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Marcapaso

Los marcapasos son dispositivos elctricos capaces de suministrar impulsos intermitentes a una frecuencia determinada, con un potencial suficiente para producir la despolarizacin (contraccin) artificial de las clulas cardiacas y la posterior contraccin ventricular. El corazn tiene un "marcapasos natural" denominado ndulo sinusal o sinoauricular (SA). El ndulo SA es un grupo de clulas especializadas ubicadas en la parte superior de la cavidad superior derecha del corazn (la aurcula derecha). El ndulo SA enva impulsos elctricos por el corazn, entre 60 y 100 veces por minuto, para estimular el latido (contraccin). Cuando el ndulo SA enva un impulso elctrico, ste primero pasa por las cavidades superiores del corazn (las aurculas) y, a continuacin, pasa por un pequeo grupo de clulas denominado ndulo auriculoventricular (AV). El ndulo AV detiene el impulso y lo enva por una va de conduccin denominada haz de His. El haz de His se divide en una rama derecha y una rama izquierda que conducen a las cavidades inferiores del corazn (los ventrculos), por las redes de Purkinge. Las alteraciones del sistema de conduccin cursan habitualmente con bradicardia (< 60 lpm.) ya sea debido a una depresin del automatismo sinusal, o por bloqueo de la conduccin a nivel del sistema His-Purkinge cuya manifestacin ms frecuente es el bloqueo A-V (Fig.1.) con el consecuente deterioro hemodinmico del paciente. En estos casos la instauracin de un marcapasos temporal supone el gold standard del tratamiento para el paciente. Modalidades de Marcapasos 1. Marcapasos temporales 1.1.Marcapasos transcutneos (llamados externos): la energa se suministra a travs de la pared torcica mediante electrodos de superficie. Se utiliza en emergencias extrahospitalarias , en situaciones urgentes intrahospitalarias, cuando no se ha insertado un electrocatter o estn contraindicados los procedimientos invasivos.

1.2.Marcapasos endocavitarios (tambin llamados transvenosos): insercin de un electrocatter a travs de una vena central hasta la aurcula derecha (AD): (marcapasos auricular) o en la gran mayora de las ocasiones en el ventrculo derecho (VD) en contacto con el endocardio. Posteriormente se conecta el electrocatter a un generador de impulsos. Es la va de eleccin en la estimulacin cardiaca provisional ya que es segura y con pocas complicaciones.
1.3.Marcapasos transesofgicos: se coloca un electrodo en esfago y otro precordial. Es una tcnica difcil, y slo se usa para diagnosticar taquicardias. 1.4.Marcapasos epicrdicos: colocados durante la ciruga cardiaca, en este tipo se sutura un alambre en epicardio y se lleva a travs de la pared del trax; posteriormente se inserta en la piel y los dos alambres se colocan en los bornes del generador de impulsos. 2. Marcapasos definitivos: El eletrocatter se inserta por medios quirrgicos en el VD utilizando la va transvenosa y se coloca en el endocardio. Este catter se une a un generador de impulsos elctricos, sellado y accionado por bateras, que se inserta en la pared torcica, bajo la fascia pectoral. Componentes de un Marcapasos Temporal Transvenoso [5]: 1. Generador de impulsos elctricos: sistema capaz de producir impulsos elctricos destinados a estimular el corazn. Est formado a su vez por un circuito elctrico y una batera. 2. Electrocatter: elemento conductor capaz de transmitir los impulsos liberados por el generador para estimular al corazn. En el frontal del generador se distinguen 6 elementos: 2.1. Interruptor de encendido. 2.2. Battery test: luz que indica la carga de la batera. 2.3. Rate/pm o control de FC: viene expresada en latidos por minuto, con una escala de 30 a 180 lpm. Se suele programar un FC mn. que proporcione un gasto cardiaco til, aprox. 70 lpm. Si el paciente supera esa frecuencia mnima el dial de la sensibilidad captar la onda R y se inhibir el mcp. Si por el contrario la sensibilidad est muy baja, el generador ignorar la onda R del latido propio del paciente y marcar un ritmo fijo de 70 lpm. 2.4. Amplitud (output o salida): cantidad de energa necesaria para provocar la despolarizacin miocrdica. Su unidad de medida son volts (V) o miliamperios (mA). Inicialmente se programa una cantidad suficiente de energa (mA) para provocar la captura ventricular (10 mA.), verificndolo mediante la aparicin en el electrocardiograma de una espcula seguida de un complejo QRS, posteriormente se va disminuyendo progresivamente la amplitud de corriente hasta perder la captura (desaparece la espcula), la mnima cantidad de energa necesaria para

estimular el ventrculo corresponde al Umbral de estimulacin*. La amplitud se programa mnimo al doble del valor del umbral. 2.5. Sensibilidad: Capacidad del marcapasos para detectar el latido intrnseco del paciente. Se mide en miliVolts (mV). Cuanto ms sensible es el marcapasos, ms detecta. Ello implica que puede detectar registros que en realidad NO son latido (SOBRESENSADO), se deber subir el Umbral de sensibilidad. Pero cuanto menos sensible es el marcapasos, menos detecta. Ello implica que podra no detectar los latidos propios del paciente (INFRASENSADO), debindose entonces bajar el Umbral de sensibilidad. 2.6. Medidor de pasos o dial: registra los estmulos enviados al corazn e indica que el mcp est funcionando. Principales indicaciones de colocacin del Marcapasos Temporal Transvenoso
A) En el contexto de un Infarto Agudo de Miocardio:

1. Asistolia 2. *Bradicardia sinusal sintomtica / Slo si: pausas sinusales > 3-4 seg. (*FC < 40 lpm + signos de compromiso hemodinmico sistmico). 3. Bloqueo Auriculo-Ventricular Completo o Mobitz tipo II (con signos de compromiso hemodinmico sistmico).
B) Fuera del Infarto Agudo de Miocardio:

1. Asistolia 2. *Bradiarritmias sintomticas: - BAV Completo. - BAV 2 Grado Mobitz tipo II. - Bradicardia sinusal < 40 lpm. secundaria a intoxicacin por drogas (amiodarona, digoxina, betabloqueantes). - Pausas sinusales > 3-4 seg. * Slo si: sntomas persistentes; repercusin hemodinmica (hTA, bajo gasto, insuficiencia cardiaca, repercusin sistmica: Insuf.Renal). (En espera de MCP definitivo). 3. Taquiarritmias: - Taquicardia ventricular que no responde a tratamiento convencional. - Taquicardia polimrfica por Torsade de Pointes / Sndrome del QT prolongado; congnito o secundario a administracin de frmacos, anomalas metablicas: (Hipomagnesemia, Hipocalcemia e Hipopotasemia), AVC o cocana [11]. Vas de Insercin [4]: El lugar ideal de estimulacin es el pex del VD, por lo que la va de acceso deber ser una vena central. Las vas utilizadas con mayor frecuencia son las venas femoral, yugular interna, yugular externa, subclavia y antecubital. Aunque en todas ellas se puede acceder por va percutnea (tcnica Seldinger), en la utilizacin de la vena braquial o yugular externa, puede ser necesario realizar una pequea diseccin quirrgica. Independientemente de la tcnica de insercin del MCP, una vez finalizada la tcnica, se realizar una RX de trax para observar la posicin del catter y detectar complicaciones relacionadas con la insercin. Se registrar la captura ventricular y morfologa mediante un ECG. Si el cable est en posicin adecuada (pex del VD), el patrn de estimulacin es de bloqueo de rama izquierda del Has de His con eje elctrico izquierdo. Es normal que en las precordiales se registre un patrn rs o QS hasta V6 y V1 con complejo positivo puede indicar situacin en seno coronario. Complicaciones y cuidados de enfermera 1. Complicaciones durante la colocacin: 1.1. Derivadas de la cateterizacin de la va: trombosis venosas, puncin arterial, neumotrax y hemotrax cuando el punto de insercin es la vena subclavia. 1.2. Perforacin de la pared del VD. Taponamiento cardiaco. Especial cuidado con pacientes anticoagulados - Cuidados de enfermera: - Informar al paciente del procedimiento que se le va a realizar. - Vigilancia de las constantes vitales del paciente mediante el monitor. - Garantizar la mxima asepsia durante el procedimiento. - En caso de hemorragia del punto de insercin realizar compresin local. - Asegurar la posicin del electrocatter, fijndolo con sutura a la piel. El generador tambin se inmovilizar con mxima precaucin con apsitos y/o vendaje. 2. Complicaciones durante el tiempo de permanencia del MTT: 2.1. Desplazamiento del electrodo: se manifiesta normalmente por una prdida continua o intermitente de la estimulacin o sensibilidad; el desplazamiento se confirma con una Rx de trax.

2.2. Infeccin: si se presenta una infeccin local o sistmica de deber de insertar un segundo electrodo en un lugar separado. El electrodo y la herida se cultivarn y posteriormente se administrarn antibiticos en presencia de sepsis. (Prevenir la endocarditis bacteriana). 2.3.Tromboflebitis: es ms comn cuando la insercin es femoral o braquial. Se insertar un catter nuevo y sacar el otro. 2.4.La estimulacin del msculo diafragmtico puede anunciar una perforacin miocrdica. El tratamiento de esta complicacin incluye la retirada y nueva colocacin de la punta del catter y cuidadosa observacin para comprobar que no existe un taponamiento cardiaco. 2.5. Arritmias: puede pasar que el electrodo irrite la pared del ventrculo donde est insertado y provocar una actividad ectpica (Riesgo de inducir una Fibrilacin Ventricular).
- Cuidados de enfermera:

1. Prevencin de infecciones: control diario del punto de insercin. Signos de alerta: enrojecimiento, edema, dolor o hemorragia anormal. Se curar a diario el punto de insercin y se tapar con un apsito estril. 2. Vigilar que el paciente se mantenga inmovilizado para evitar decolocaciones del electrodo. La movilizacin del paciente para los cuidados diarios se harn en bloque. 3. Vigilancia del ECG del paciente. 4. Comprobar diariamente los parmetros del MCP (FC, umbral de estimulacin) y comprobar la batera. 3. Complicaciones derivadas del funcionamiento inapropiado del MCP: 3.1. Agotamiento de la batera. 3.2. Generador o electrodos defectuosos. 3.3. Mala conexin del electrodo al generador, produciendo un mal funcionamiento en la estimulacin cardiaca: error en la estimulacin propiamente dicha (espcula sin estimulacin ventricular) y error en la sensibilidad (la espcula del MCP es independiente del ritmo del paciente) 3.4 El umbral ventricular alto puede generar la interrupcin repentina de los estmulos fisiolgicos. - Cuidados de enfermera: 1. Comprobar que la batera est cargada. 2. Comprobar las conexiones. 3. Comprobar que el cable est en buenas condiciones. 4. Comprobar que los indicadores PACE y SENSE funcionen correctamente. ARRITMIAS Bradicardia sinusal Esta es una situacin en la que los latidos del corazn se originan y se transmiten de forma normal, pero son ms lento de lo necesario. La bradicardia sinusal puede darse en diferentes situaciones: puede ser totalmente normal y fisiolgica, como es el caso de deportistas; puede ser debida a ciertos medicamentos Fibrilacin Ventricular En esta arritmia la actividad elctrica del corazn est totalmente desorganizada, de forma que no hay ningn latido efectivo. Esta situacin lleva a paro cardaco, si no se consigue revertir con las maniobras de reanimacin cardaca, es irreversible provocando la muerte.

Fibrilacin ventricular: Desorganizacin de la actv. electrica

taquicardia ventricular

Fibrilacin auricular el 50% de las crisis de FA aguda, pasan espontneamente a ritmo normal o sinusal en pocas horas Si esto no ocurre, pueden administrarse frmacos antiarrtmicos. Si a pesar de la administracin de frmacos la crisis de FA no cede, puede realizarse cardioversin elctrica, que debe de hacerse con sedacion (mtodo para devolver los latidos rpidos del corazn de nuevo a la normalidad, utilizando un desfibrilador) Taquicardia paroxstica supraventricular TPSV *PAROXSTICO: Adj. Recurrente en forma de paroxismos Paroxismo. Maxima intensidad de un dolor. Se trata de episodios de taquicardias que: suelen iniciarse de forma brusca, sin ningn desencadenante especifico o puede iniciarse con el ejercicio o al agacharse. Los episodios pueden tener una duracin variable, que puede ir desde minutos hasta varias horas. Los sntomas son (TPSV) palpitaciones rpidas y regulares, Sncope (prdida transitoria del conocimiento), dolor en el pecho otras molestias. Existe un tipo especfico de TPSV en el que los pacientes refieren la sensacin de palpitaciones localizada en el cuello. Tto crisis agudas TPSV: La mayora de TPSV, ceden de forma espontnea tras varios minutos. Si persisten La primera medida que debe de ensayarse para cortar una crisis son las llamadas maniobras vagales (aumentan el tono vagal (parasimptico desacelera el corazon): masaje del seno carotdeo, induccin del vmito, compresin ocular (debe descartarse por el alto riesgo que presenta de producir desprendimiento de retina), inmersin brusca de la cabeza en agua fra, maniobra de Valsalva ) Si no cede, debe de administrarse tratamiento antiarrtmico endovenoso. Extrasstoles Los extrasstoles o extrasistolia son latidos aislados que tienen un origen distinto al ritmo sinusal y que aparecen antes de tiempo. En principio los extrasstoles no deben de tratarse. tto: Lidocaina : Agente antiarrtmico que aumenta el umbral de estimulacin ventricular, Administrar oxigeno. Bloqueos cardiacos 1grado no da sntomas y se obtiene como hallazgo electro cardiografico. 2grado algunos impulsos no pasan al ventrculo y el resultado es un pulso irregular. Se puede tratar la causa o uso de marcapaso. 3grado el impulso no llega a los ventrculos y tenemos latidos muy bajos con compromiso de conciencia .USO DE MARCAPASO Tto: Atropina (Anticolinrgico-deprime el vago aumt.la FC Antiespasmdico) Isoproterenol (Isuprel) Antiasmtico. (Agonista beta-adrenrgico -aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la contractilidad de la conductibilidad y de la excitabilidad, as como relajacin del msculo liso bronquial y uterino ). Indicaciones: Como broncodilatador, en bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grado y en el paro cardaco. Marcapasos temporal Marcapasos permanente. Flutter auricular Esta es una arritmia que se asemeja a la fibrilacin auricular, pero las aurculas se activan de forma regular pero a frecuencias extremadamente elevadas, los latidos cardacos suelen ser rpidos (frecuentemente entre 100 y 150 lpm) y habitualmente regulares Crisis aguda flutter auricular administrar frmacos antiarrtmicos. Si no cede, puede realizarse cardioversin elctrica, que en estos casos debe de hacerse con sedacin . Taquicardia sinusal ECG: Es un aumento de la frecuencia del ritmo sinusal superior a los +100 latidos por minuto y que casi nunca supera los 170 lat/min. Tratamiento: No suele precisar de tratamiento y lo fundamental es tratar la anomala de base. En caso de ser necesario se administraran preferentemente b-bloqueantes (propanolol,)

Desfibrilacin Es un procedimiento de emergencia y es la nica terapia efectiva para el manejo de la fibrilacin ventricular. Libera corriente en gran cantidad al miocardio, despolarizndolo y terminando la fibrilacin ventricular y otras arritmias Las paletas se colocan en el trax del paciente, de modo que la lnea imaginaria que las una atraviese el corazn y que la distancia entre las mismas sea al menos de 10 cm, con el objeto de optimizar la corriente de desfibrilacin. La dosis inicial de desfibrilacin en un adulto con fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso es de 200 joules. La respuesta debe ser inmediata; de lo contrario, se aplica una segunda dosis con 200 300. La tercera y subsiguientes descargas se deben hacer con 360 joules.

Valoracin
CSV: FC y pulso (monitor) E conciencia Consumo farmacologico: salbutamol, propanolol, digoxina, aminofilina-dismFC Antec.morbidos: tabaco(estm), OH(depresor), actv.fisica .dolor precordial en taquicardia ventricular y paroxistica. .disnea Hipotencion Mareos: en arritmias severas mantenidad en el tiempo
.Ingurgitacin yugular (taquicd) .sincope Frialdad de piel Sudoracin Palidez Taquipnea Valorar ansiedad y conociemiento Rx torax en HTA Prueba de enfuerzo(sospexa IAM) Monitor Holter: ayuda a definir tipo de arritmia

VALORACIN EN ARRITMIAS signos y sntomas varan desde unos de carcter leve como las palpitaciones hasta la parada cardiaca -Palpitaciones. Molestias retroesternales o dolor sordo. Frialdad, palidez, sudoracin. Mareo, colapso. Taquipnea, disnea. Shock: sntomas de menor gasto cardiaco hipotensin, pulsos dbiles. Perdida de conciencia. Parada cardiaca