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Desenvolvimento da promoo da sade no Brasil nos ltimos vinte anos (1988-2008) Development of health promotion in Brazil in the last twenty years (1988-2008)

ARTIGO ARTICLE

Paulo Marchiori Buss 1 Antonio Ivo de Carvalho 1

Abstract This paper examines the institutionalization of health promotion (HP) in Brazil in the twenty years following the proclamation of the 1988 Brazilian Constitution. The legal and institutional foundations of HP are delineated, as well as its recent reassertion as a national policy. Moreover, the praxis of HP within the health system and other instances are analyzed, and the institutional capacity building by means of research and training of human resources is examined. Around 100 papers were revised, including institutional policy documents, decrees, laws, and annals of congresses and other events. The authors personal experience in the ideational conception of the area and in the institutionalization of health promotion as a public policy in the country was also drawn upon. Finally, major restrictions to the theoretical and practical development of health promotion are criticized and a few ideas that might benefit such development are presented. Key words Health promotion in Brazil, Health system, Brazilian Constitution

1 Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz. Rua Leopoldo Bulhes 1480/7 andar, Manguinhos. 21041-210 Rio de Janeiro RJ. buss@fiocruz.br

Resumo O presente artigo examina o desenvolvimento da institucionalizao da promoo da sade (PS) no Brasil nos ltimos vinte anos, desde a Constituio Federal de 1988. Aborda, inicialmente, o arcabouo jurdico-institucional sobre o qual repousa a institucionalizao da PS no pas. A seguir, trata de sua afirmao recente como poltica nacional, da anlise de suas prticas segundo se desenvolvam no interior do sistema de sade ou em outras instncias e, finalmente, da construo da sua capacidade institucional, atravs da pesquisa e da formao de recursos humanos. Foram revisados cerca de cem referncias bibliogrficas, entre documentos de poltica institucional, decretos e leis, anais de congressos e outros eventos. A vivncia pessoal dos autores no processo de desenvolvimento terico-conceitual da rea e do processo de institucionalizao da promoo da sade como poltica pblica no pas tambm foi aproveitada na produo desta reviso. O artigo finaliza com uma crtica sobre as principais restries ao seu desenvolvimento terico-prtico e a indicao de algumas perspectivas que favoreceriam tal desenvolvimento. Palavras-chave Promoo da sade no Brasil, Sistema de sade, Constituio brasileira

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Introduo
O presente artigo aborda a institucionalizao da promoo da sade (PS) no Brasil nos ltimos vinte anos, aps a Constituio Federal de 1988. Surgidos vigorosamente a partir da I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade1, realizada em Ottawa, em 1986, conceitos e prticas de PS passaram a ser divulgados e implementados desde ento em sistemas de sade e espaos acadmicos de todo o mundo, bem como no Brasil2-17. Contudo, raros esforos18-20 foram feitos para avaliar a forma que tal conceito e suas prticas dominantes adquiriram no Brasil, o que pretendemos fazer no presente trabalho. O artigo analisa a trajetria da PS como poltica nacional, examina suas prticas no interior do sistema de sade e em outras instncias e aborda a construo da sua capacidade institucional, atravs da pesquisa e da formao de recursos humanos. Finaliza com uma crtica sobre as principais restries ao seu desenvolvimento tericoprtico e a indicao de algumas perspectivas que poderiam favorecer tal desenvolvimento. Os marcos legais e institucionais da PS no Brasil so contemporneos I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, realizada em Ottawa, no Canad, em 1986. Nesse mesmo ano, realizou-se no pas a VIII Conferncia Nacional de Sade que, no contexto da redemocratizao, aps a ditadura militar, envolveu grande participao de profissionais, gestores e cidados e props as bases do que se viria denominar reforma sanitria brasileira, cujos princpios e diretrizes muito prximos aos conceitos centrais da PS foram incorporados na Constituio Federal de 1988, outorgada pela Assemblia Nacional Constituinte21,22.

A promoo da sade como poltica nacional

Em 1992, num contexto de expanso e qualificao da ateno bsica, inicia-se o primeiro programa, depois transformado em poltica estruturada, a se inspirar e operar com preceitos de PS. Trata-se do Programa Sade da Famlia (PSF)23,24, que nesta poca o Ministrio da Sade (MS) formula e comea a implementar ainda timidamente, entendendo-o como uma estratgia de reorientao do modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantao de equipes multiprofissionais em unidades bsicas de sade. As equipes atuam com aes de promo-

o da sade, preveno, recuperao, reabilitao de doenas e agravos mais frequentes, e na manuteno da sade da comunidade. Entre 1998 e 1999, a PS ganha alguma institucionalidade no MS com a formalizao do projeto Promoo da Sade, um novo modelo de ateno, em cooperao com o Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD)25. Inicia-se, assim, um esforo de introduo formal do tema no debate da sade no pas, o que inclui o lanamento da revista Promoo da Sade (da qual se publicam sete nmeros, infelizmente esgotados, entre 1999 e 2002) e a publicao das Cartas da Promoo da Sade3, com artigo introdutrio de um dos autores do presente trabalho4. Nessa poca, a partir do sucesso do seu programa de controle do tabagismo, o Brasil teve papel destacado, no contexto mundial da PS, na elaborao do Tratado Internacional para o Controle do Tabaco, desenvolvido no mbito da OMS; assumiu, em 2000, a presidncia do rgo de Negociao Internacional, funo que manteve no transcorrer de todo o processo, que culminou com a aprovao da Conveno Quadro pela 56 Assemblia Mundial de Sade, em 2003, ao qual o Brasil adere no mesmo ano. Em 2002, o MS elaborou o documento intitulado Poltica Nacional de Promoo da Sade26, que nunca teve vigncia integral real no interior do sistema de sade; contudo, trata-se de um registro importante de proposta formal de poltica de promoo da sade na esfera federal. Neste contexto, foram elaborados diversos documentos, nas reas de alimentao saudvel e atividade fsica27; violncia no trnsito28; o projeto Agita Brasil29, a proposta de promoo da sade na escola, entre outros. O projeto de PS desta poca teve apoio do PNUD e enquadrou-se nos esforos de implementao do programa Comunidade Solidria, que reunia esforos de diferentes ministrios relacionados com o desenvolvimento local integrado e sustentvel, como Alfabetizao Solidria, TV Escola, Salto para o Futuro, Agricultura Familiar, Projeto Alvorada e o DLIS, propriamente dito. Logo aps o lanamento da Estratgia Global para Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade, pela OMS30, e diante do quadro epidemiolgico e de fatores de risco vigentes (taxas de mortalidade por doenas crnicas no-transmissveis elevadas, altos ndices de inatividade fsica e padres alimentares dominantes inadequados), o MS decide, em abril de 2004, instituir e iniciar a

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difuso da Estratgia no pas31. O MS inicia o programa Pratique Sade32. Em julho de 2005, atravs da Portaria MS no 1.190, foi institudo o Comit Gestor da Poltica Nacional de Promoo da Sade (CGPNPS), composto por representantes dos diversos segmentos do MS, mas apenas deste, sem a participao das outras esferas de governo ou da sociedade civil. Alm de propor a poltica, o comit deveria consolidar a Agenda Nacional de Promoo da Sade 2005-200726. Em maro de 2006, atravs da Portaria MS no 33 687 , o MS formalizou a poltica de PS no SUS, a partir da formulao feita pelo mencionado comit, articulando e reforando diversas iniciativas promocionais, definindo como diretrizes: . Consolidar a proposta da PNPS e de sua agenda nacional; . Coordenar sua implantao e articulao com os demais setores governamentais e nogovernamentais; . Incentivar estados e municpios a elaborar planos de PS; . Articular e integrar aes de PS no SUS; . Monitorar e avaliar as estratgias de implementao da PNPS e seu impacto; . Reconhecer a importncia da PS para a equidade; . Estimular as aes intersetoriais; . Fortalecer a participao social (empoderamento); . Adotar prticas horizontais de gesto e estabelecimento de redes de cooperao intersetoriais; . Incentivar a pesquisa e avaliao em PS; . Viabilizar iniciativas de PS junto aos trabalhadores e usurios do SUS, considerando metodologias participativas e o saber popular e tradicional. Tambm em maro de 2006, apenas um ano depois do lanamento da Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade pela OMS34, o prprio Presidente da Repblica instituiu a Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (CNDSS), no mbito do MS, a primeira a se constituir no mundo. A CNDSS foi composta por dezesseis personalidades de diversas reas da vida social nacional e de um grupo interministerial, envolvendo dezesseis ministrios das reas econmicas e sociais, alm de representantes das SES e SMS e da OPS/Brasil, e apresentou, em abril de 2008, seu relatrio final, intitulado As causas sociais das iniquidades em sade no Brasil35. O relatrio ficou em consulta pblica entre fevereiro e maro de 2008, recebendo diversas contribuies.

As principais recomendaes da CNDSS incluem a criao de uma Cmara de Polticas Sociais no Gabinete Civil da Presidncia da Repblica para realizar a necessria articulao intersetorial, no plano federal, das polticas pblicas que tm reconhecidas influncias sobre a sade. Uma secretaria executiva na forma de Secretaria Nacional de Promoo da Sade e Ateno Bsica seria criada no MS, outorgando a este campo devida prioridade. De fato, a coordenao da rea da PS tinha sua localizao na diviso de doenas crnicas no-transmissveis, no interior da Secretaria de Vigilncia em Sade, estrutura responsvel, no MS, pela poltica de controle de doenas. Esta era, possivelmente, uma das causas para a baixa prioridade atribuda at ento PS no MS e uma viso reducionista que a mantinha restrita ao mbito da preveno de riscos ou doenas. Toda esta nova estrutura encontra-se em pleno processo de montagem, esperando-se que surta os efeitos devidos no transcorrer de 2010 e anos seguintes. Com o lanamento do programa Mais Sade: Direito de Todos, 2008-201136, o campo da PS recebeu extraordinrio destaque, constituindo-se num dos sete eixos de interveno, ao lado da ateno sade, complexo industrial da sade, fora de trabalho em sade, qualificao da gesto, participao e controle social e cooperao internacional. A maioria das aes e iniciativas de PS apresentadas e discutidas a seguir, entretanto, por terem sido formuladas e implementadas at 2007, desenvolveram-se ainda fora das propostas da PNPS e da CNDSS e tambm do Mais Sade. Em artigo futuro, os autores analisaro os desdobramentos da PS no contexto da poltica de sade proposta pelo Mais Sade, em implementao pelo MS no ltimo ano (2008), com expectativas de resultados em 2009-2010.

Promoo da sade como servios, aes, estratgias

As aes de PS no Brasil so muito diversificadas, como ocorre em qualquer pas ou sistema de sade. Em termos de foco podem estar dirigidas a indivduos, grupos de populao especficos ou a toda populao. Quanto ao objeto, podem abranger um nico problema de sade, sensvel s aes de promoo, ou serem abrangentes, propondo-se, por exemplo, a enfrentar os determinantes sociais da sade como um todo. Em termos de campo de ao, podem

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mobilizar um nico dos campos propostos na Carta de Ottawa ou incluir simultaneamente vrios deles. Com respeito nfase conferida, podem identificar-se apenas com aes educativas ou com aes mais abrangentes de sade, qualidade de vida e desenvolvimento. Podem ser implementadas no mbito de polticas pblicas universais do sistema de sade ou por organizaes privadas, exclusivamente para seus membros. No caso da poltica pblica, podem ser uma iniciativa do governo federal ou de um governo estadual ou local. Alm dessas, muitas outras categorias poderiam ser invocadas para caracterizar a PS no Brasil. Para apresentar de forma didtica a complexidade e abrangncia destas aes, optamos por alinhar de forma crtica as iniciativas conhecidas, conforme se situem: . No espao dos servios de sade . No espao das polticas intersetoriais e de desenvolvimento No espao dos servios de ateno sade, individuais ou coletivos Como foi dito, a prpria configurao institucional do SUS atende a diversos preceitos da PS; entretanto, o seu funcionamento na prtica ainda carece de maior expanso de prticas promocionais. Ressaltamos, a seguir, a iniciativa que consideramos paradigmtica da reorientao e inovao do SUS, luz de estratgias promocionais, que tende a se universalizar no sistema de sade do pas: o Programa Sade da Famlia23,24. Programa Sade da Famlia (PSF) O PSF iniciou em 1992, com o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), visando implementar aes bsicas custo-efetivas em populaes pobres (reidratao oral, aleitamento materno, educao, etc.), com o objetivo fundamental de reduzir a mortalidade infantil. Evoluiu, graas ao reconhecido xito do programa, para o que hoje conceituado como estratgia da sade da famlia que, segundo seus condutores polticos, visa converso do modelo assistencial do sistema de sade, atravs da expanso do PSF e da induo da oferta de mdia e alta complexidade adequada aos preceitos da integralidade e da qualidade da ateno. Segundo dados do MS, o PSF estava constitudo, em dezembro de 2008, de 29,3 mil equipes em cerca de 5.235 municpios, cuja populao total de cerca de 89,3 milhes de habitantes37. Cada equipe composta, no mnimo, por um mdico

de famlia, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e um nmero varivel de agentes comunitrios de sade (ACS). No final de 2008, o MS registrava a existncia de 230,2 mil ACS e o PACS estava presente em 5.354 municpios. Quando ampliada com a sade oral, a equipe de SF conta ainda com dentista, auxiliar de consultrio dentrio e tcnico em higiene dental. As equipes de sade oral eram cerca de 17,8 mil, no final de 2008. Todos os trabalhadores tm jornada de trabalho de quarenta horas semanais. Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento de cerca de 3 a 4,5 mil pessoas ou de mil famlias de determinada rea. A atuao das equipes ocorre principalmente nas unidades bsicas de sade, nas residncias e na mobilizao da comunidade, caracterizando-se24: como porta de entrada de um sistema hierarquizado e regionalizado de sade; por ter territrio definido, com uma populao delimitada, sob a sua responsabilidade; por intervir sobre os fatores de risco aos quais a comunidade est exposta; por prestar assistncia integral, permanente e de qualidade; por realizar expressivo conjunto de atividades de educao e promoo da sade. E, ainda24: por estabelecer vnculos de compromisso e de corresponsabilidade com a populao; por estimular a organizao das comunidades para exercer o controle social das aes e servios de sade; por utilizar sistemas de informao para o monitoramento e a tomada de decises; e por atuar de forma intersetorial, por meio de parcerias estabelecidas com diferentes segmentos sociais e institucionais, intervindo em situaes que transcendem a especificidade do setor sade e que tenham efeitos determinantes sobre as condies de vida e sade dos indivduos-famlias-comunidade, o que so, conceitualmente, aes de PS. O controle do crescimento e desenvolvimento infantil, o atendimento ao calendrio de imunizaes, o acompanhamento pr-natal, o estmulo ao aleitamento materno, a promoo de melhores condies de higiene domiciliar e pessoal, bem como do acesso aos recursos de gua, esgoto e destinao do lixo esto entre as principais aes de PS do PSF, voltadas para as pessoas e o ncleo familiar. Inmeros trabalhos ainda no publicados tm realado os efeitos positivos da sade da famlia e das aes de PS sobre determinados indicadores de sade, com reduo da mortalidade infantil, da desnutrio infantil e dos partos prematuros, assim como do aumento dos partos normais versus o parto por cesarianas e da amamentao ao peito, entre outros.

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Dos 3.665 trabalhos apresentados na III Mostra Nacional de Produo em Sade da Famlia38, realizada em agosto de 2008, em Braslia (DF), 185 diziam respeito s aes intersetoriais, 168 integralidade do cuidado, 266 vigilncia em sade, 88 ao controle social, 867 promoo da sade e 419 s tecnologias do cuidado. Pelas razes antes expostas e pela produo dos profissionais de SF apresentadas nesta mostra de 2008 (e nas anteriores), mister concluir pela ntima relao entre Promoo da Sade e Sade da Famlia e a importncia desta ltima na implementao de aes e prticas, bem como na gerao de conhecimentos em PS. Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN) Como pano de fundo da PNAN39, o Brasil adotou o conceito de segurana alimentar e nutricional, entendido como a garantia, a todos, de condies de acesso a alimentos bsicos de qualidade, em quantidade suficiente, de modo permanente e sem comprometer o acesso a outras necessidades bsicas como sade, educao, moradia, trabalho, lazer [...], com base em prticas alimentares que contribuam para uma existncia digna, em um contexto de desenvolvimento integral da pessoa humana39. Atravs desta poltica implementada em estreita articulao com o PSF tem havido grande estmulo s seguintes prticas de PS: . aleitamento materno exclusivo at os seis meses de vida e at os dois anos intercalado com outros alimentos; . implementao do cdigo internacional de regulao do marketing de substitutos do leite materno, rea na qual o Brasil possui ampla experincia e um razovel sucesso, com sua regulamentao em 1988 e revises em 1992 e 200140; . introduo, no mbito do programa de escolas promotoras da sade, da educao alimentar de escolares e do fomento a cantinas saudveis nas escolas; . regulao da propaganda de alimentos para crianas nos meios de comunicao, principalmente a televiso; . obrigatoriedade da rotulagem nutricional de produtos industrializados e embalados, iniciada no Brasil em 2002, com o objetivo de garantir o direito informao do cidado-consumidor e auxiliar na seleo e aquisio de alimentos saudveis41; . suplementao de vitamina A42; . obrigatoriedade de adio universal de iodo ao sal de cozinha e de ferro e cido flico s fari-

nhas consumidas pela populao43, o que resultou na eliminao do bcio endmico e na expressiva reduo da anemia ferropriva e outras no pas; . publicao do Guia Alimentar para a Populao Brasileira44, com distribuio para as equipes de sade da famlia, ONGs, imprensa, etc. A PNAN, como parte essencial da poltica nacional de PS, continua em evoluo e aperfeioamento. A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) do MS colocou em consulta pblica45 a proposta de resoluo com regras para propaganda, publicidade, promoo e informao de alimentos, cujo objetivo diminuir o avano das doenas crnicas no transmissveis, em especial junto ao pblico infantil, a partir da restrio da publicidade de alimentos potencialmente prejudiciais sade (comidas ricas em acar, sal e gorduras, alm de refrigerantes e refrescos artificiais). Outras iniciativas Diversas outras iniciativas desenvolvem-se sob a coordenao da PNPS e seguindo suas diretrizes, algumas em mbito intersetorial e outras exclusivamente no interior da poltica e do sistema de sade, visando s situaes especficas de sade e levando em conta o risco diferencial que representam segundo os determinantes sociais. Os campos alcanados esto relacionados abaixo e uma viso completa dos documentos a eles referidos est disponvel nos diversos segmentos do site do MS46, aos quais remetemos os leitores interessados: . promoo da prtica corporal e da atividade fsica27,29; . preveno e controle do tabagismo47,48; . preveno do uso abusivo de lcool e outras drogas49; . preveno dos acidentes de trnsito e suas consequncias28; . promoo da cultura da paz e preveno da violncia28,91; . educao em DST/aids50-52; . aes de comunicao como estratgia para a PS53; . participao social e empoderamento54-57; . promoo de equidade e qualidade de vida; . desenvolvimento sustentvel e sade ambiental58; . avaliao da PS13. Uma rea que merece especial referncia pela sua tradio nos servios de sade no Brasil a da educao em sade que, por muito tempo, foi uma das poucas atividades organizadas de PS no

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pas, confundindo-se com o prprio campo. Manifesta-se por duas vertentes principais, a educao em sade clssica e mais tradicional, praticada em servios de ateno bsica como os da antiga Fundao SESP, e a que se vincula ao campo da chamada educao popular em sade. Esta surge na virada da dcada de oitenta para noventa, quando criada a Articulao Nacional de Educao Popular em Sade. Alguns livros publicados sobre esta vertente59,60 foram decisivos para a formulao de projetos acadmicos e de prticas em servios de sade, bem como para a construo terico-conceitual da rea. No espao das polticas pblicas de desenvolvimento, da intersetorialidade e da ao comunitria Descrevemos, neste tpico, diversas iniciativas de PS, de natureza intersetorial, envolvendo a participao de diversas reas governamentais e da sociedade. Programa Bolsa Famlia (PBF) O PBF61 um programa de transferncia direta de renda com condicionalidades, que beneficia famlias pobres (renda mensal por pessoa de R$ 60,01 a R$ 120,00) e extremamente pobres (renda mensal por pessoa de at R$ 60,00). Resulta da pactuao entre Governo Federal, estados e municpios, com a inteno de potencializar a ao de todos no combate pobreza. A deciso de que famlias vo receber o benefcio do Bolsa Famlia de um conselho ao nvel dos municpios. A concesso do carto bancrio que d acesso aos recursos por parte da famlia entregue mulher, pois ela, em geral, que se responsabiliza pelos cuidados prole e pela gesto da economia domstica. Ao entrar no PBF, a famlia se compromete a manter crianas e adolescentes frequentando a escola e a cumprir cuidados bsicos em sade: calendrio de vacinao, para crianas entre zero e seis anos, e agenda pr e ps-natal para gestantes e mes em amamentao. Dados recentes61 informam que o PBF est presente em todos os municpios brasileiros; que seus gastos anuais ascendem cerca de R$ 10,3 bilhes (cerca de USD 5 bilhes); e que cerca de 11,1 milhes de famlias e 45 milhes de pessoas esto cobertas, o que o transforma num dos maiores programas de transferncia de renda da Amrica Latina. Contudo, no possvel estimar quantas famlias e pessoas vulnerveis e elegveis para o programa ainda esto por ser cobertas.

O PBF operado pelo Ministrio do Desenvolvimento Social, no tendo relaes formais com o MS ou com outros ministrios setoriais. Contudo, so ntidas as relaes entre o PBF e a PS, no s pelas condicionalidades exigidas, como pelo asseguramento de alimentao mnima para a famlia e o impulso que tais recursos tm trazido ao desenvolvimento local de inmeras regies pobres do pas, com evidentes externalidades nos campos da sade e da qualidade de vida. Estudos recentes61 mostraram que o PBF est bem focalizado, ou seja, efetivamente chega s famlias que dele necessitam e que atendem aos critrios da lei e que contribui de forma significativa para a reduo da extrema pobreza e da desigualdade e para a melhoria da situao alimentar e nutricional das famlias beneficirias. H, por outro lado, o esforo de articular, no plano local, o PBF com iniciativas setoriais como, por exemplo, nas reas rurais pobres do pas, com a agricultura familiar ou o desenvolvimento territorial integrado e sustentvel, ambos gerenciados pelo Ministrio do Desenvolvimento Agrrio (MDA) e municpios; estas iniciativas buscam estimular a produo de alimentos por meio da prtica da agricultura familiar e de subsistncia versus a agroindstria voltada para a exportao, bem como integrar polticas pblicas em territrios rurais. Estabelece-se, assim, um crculo virtuoso, pelo qual os recursos do PBF estimulam o consumo alimentar, asseguram um melhor nvel de sade e nutrio e garantem a sustentabilidade da agricultura familiar e do desenvolvimento nos locais onde este arranjo se estabelece. Cidades/comunidades saudveis Cidades/municpios/comunidades saudveis estratgia de implementao da PS reconhecida em todo o mundo62-64. Apesar de tal relevncia, apenas iniciativas limitadas de cidades/ comunidades saudveis esto em curso no Brasil sem, contudo, organizarem-se nacionalmente. So iniciativas localizadas em microrregies, que em geral renem como parceiros principais as prefeituras e universidades, s quais podem se agregar outros atores sociais. Contudo, o tema cidades saudveis ainda no ganhou realce no Brasil e, tampouco, alcanou instncias politicamente mais relevantes, como o MS e o Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS) ou, o que seria mais indicado, organismos que renem prefeituras e/ou prefeitos do pas. A seguir, descrevemos algumas destas iniciativas. Uma das primeiras referncias consistentes sobre municpios saudveis no Brasil, relacionan-

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do-os com uma agenda para a sade e o SUS, encontra-se no trabalho de Mendes65, quando prope a necessidade de um novo paradigma sanitrio e, neste contexto conceitual, uma mudana da ordem governativa nas cidades e a PS como uma das estratgias de interveno da vigilncia da sade. O mesmo autor aprofunda suas propostas em obras subsequentes66,67. Ferraz68, tambm na dcada de noventa, publica livro sobre cidades saudveis, com elementos conceituais e breve descrio de experincias nacionais. A Rede Brasileira de Municpios Potencialmente Saudveis69,70, criada em 2003, conta hoje com 27 municpios do Estado de So Paulo, nos quais vivem cerca de 2 milhes de habitantes. As prioridades dos governos municipais ligados rede esto agrupadas em cinco eixos temticos (sade, meio ambiente, participao social, gerao de renda, segurana), que so pontos de partida ou de foco, a partir dos quais os municpios desenvolvem suas polticas pblicas. A rede visa apoiar os municpios em: ( desenvolver aes interse(1) toriais e transetoriais; (2) fortalecer os diferentes atores sociais no sentido da participao transformadora e busca da autonomia;( 3) construir prticas que firmem os valores e desejos dos atores sociais em relao ao seu territrio, para que assim colaborem para o desenvolvimento local saudvel e sustentvel, respeitando os critrios de equidade social; (4) divulgar experincias de sucesso nos municpios dentro e fora da rede. Tambm no Estado de So Paulo, sob a liderana da Faculdade de Sade Pblica da USP, constituiu-se desde o ano 2000 o Movimento por Cidades e Municpios Saudveis71,72, uma rede de seis municpios (Bertioga, Itaoca, Lins, Motuca, Ribeira e So Paulo) reunidos em torno do conceito e prticas das cidades saudveis. Os projetos de cada um dos municpios tm caractersticas prprias e de varivel teor (descritos em http:/ /www.cidadessaudaveis.org.br). Em Pernambuco, a UFPE e parceiros lanaram, em 2005, a iniciativa Municpios Saudveis no Nordeste do Brasil73, com cinco municpios. Uma experincia pioneira e muito consistente vem sendo desenvolvida j alguns anos em Curitiba (PR)74. Esta experincia e a de Fortaleza (CE) foram exaustivamente analisadas por Andrade75 em livro recente. Existem tambm outras iniciativas inspiradas em princpios da PS, em geral de mbito local ou sub-regional, as chamadas comunidades saudveis. Um exemplo a Rede de Comunidades Saudveis do Rio de Janeiro76,77, criada em 2005 e reunindo hoje cerca de 106 comunidades.

Escolas promotoras da sade A estratgia das escolas promotoras da sade est em expanso no pas, com a multiplicao de projetos e programas orientados para o fomento de prticas saudveis entre professores e alunos da rede escolar. Tais programas envolvem parcerias entre diversas reas do MS com o Ministrio da Educao, universidades, estados e municpios. Experincias auspiciosas vm sendo implementadas pelas prefeituras do Rio de Janeiro78 e Santos79, ao lado de muitas outras implementadas por estados e municpios. Por outro lado, a Sociedade Brasileira de Pediatria tem sido ativa na difuso da matria, tendo editado cadernos sobre as escolas promotoras da sade80, assim como a OPS, atravs de tradues de documentos da Rede Latino-americana de Escolas Promotoras da Sade, da qual fazem parte inmeras experincias brasileiras. Outras experincias de desenvolvimento local Desenvolveram-se no Brasil, nos ltimos anos, experincias de desenvolvimento local que ganharam identidades variveis; muitas delas inspiram-se e tomam como ponto de partida os princpios da PS. Em 2003, a ABRASCO criou o Grupo de Trabalho sobre Promoo da Sade e Desenvolvimento Local, Integrado e Sustentvel81, que exerce o papel de articulador e impulsionador dessas experincias, agregando hoje cerca de cinquenta grupos. Os dois informes j publicados pelo GT82,83 concluram que estas experincias desenvolvem-se de forma desigual no pas, dependendo, para o seu xito, da articulao local de atores da gesto pblica, das universidades, da mobilizao comunitria e, eventualmente, de empresas. Carecem tambm de uma articulao mais abrangente, no havendo nenhuma iniciativa governamental nacional propiciadora dessa estratgia de PS. O tema da sade e desenvolvimento local foi alvo de anlise no contexto latino-americano, que incluiu o Brasil84. Entre as experincias mais significativas, encontra-se o DLIS Manguinhos6,10,85, desenvolvido a partir de meados dos anos noventa numa comunidade carente de cerca de 50 mil moradores, nos arredores da Fiocruz, no Rio de Janeiro. O projeto, liderado pela ENSP/Fiocruz e apoiado pela cooperao canadense (CIDA-CPHA), rene gestores governamentais, empresas, instituies civis e organizaes comunitrias em torno de projetos locais em sade, saneamento, educa-

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o, habitao, gerao de emprego e renda, esporte e lazer. O projeto logrou importante mobilizao da comunidade, o que certamente influenciou na escolha de Manguinhos como uma das reas do PAC (Programa de Acelerao do Crescimento) em 2008 no Rio de Janeiro e a conduziu a participao formal no comit local do PAC. Construo de capacidade institucional para a promoo da sade: pesquisa e formao S muito recentemente, foram criadas iniciativas mais slidas e de carter nacional de ampliao da capacidade institucional para o trabalho com as diversas dimenses da PS. Um exemplo significativo foi a realizao, em 2006, do I Seminrio sobre a Poltica Nacional de Promoo da Sade86, que reuniu cerca de quatrocentos gestores das trs esferas governamentais e props desencadear um projeto nacional de formao em larga escala de profissionais em PS, utilizando inclusive metodologias de educao distncia. Por iniciativa da CNDSS, a SCTIE/MS fez, em 2006, uma indita chamada pblica para pesquisa sobre determinantes e iniquidades em sade87, visando consolidao de uma agenda de investigaes focada em PS e que aprovou 25 projetos, com nfase na produo de subsdios e evidncias para a conformao de polticas para a produo da sade e reduo das iniquidades. Para orientar as aes de controle das doenas no-transmissveis e dos acidentes e violncia, o MS realizou estudos nacionais de base populacional, como o Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenas e Agravos No-Transmissveis88 (em 2003 e 2005) e o Inqurito de Fatores de Risco para Doenas Crnicas No-Transmissveis por Telefone (VIGITEL)89, em 2006. Peso e condies nutricionais, exposio ao sol, tabagismo, consumo de lcool, dieta e atividade fsica so alguns dos fatores pesquisados, que ficam disponveis em bases nacionais e estaduais, permitindo seu uso para o desenho de intervenes moduladas localmente. Um estudo recente90 disponibiliza dados sobre violncia, que podem auxiliar no desenho de intervenes em prol da cultura da paz e de preveno da violncia. O MS est financiando uma srie de catorze estudos de avaliao da PS no pas, que objetivam a anlise e validao de desenhos metodolgicos e indicadores adequados avaliao de efetividade de estratgias de promoo da sade, a partir

da troca e da produo de informaes entre pesquisadores brasileiros, da aproximao crtica de experincias existentes no pas e dos marcos e diretrizes definidos na PNPS91. O Brasil constitui-se numa sub-regio dentro da Oficina Regional Latino-Americana (ORLA) da IUHPE. Rene profissionais de promoo da sade e algumas instituies. Realiza oficinas sobre educao em sade de mbitos nacional e estadual. Publicou, em 1998, o Diagnstico das Aes de Educao em Sade no Brasil92. Em 1996, realizou o Seminrio de Formao de Recursos Humanos para a rea da Educao em Sade93. Em 2002, a ORLA realizou no Brasil a III Conferncia Regional Latino-americana de Promoo da Sade e Educao para a Sade, cujos resumos de trabalhos apresentados94 oferecem um panorama abrangente do que vem sendo implementado no pas sob o rtulo de promoo e educao em sade. Em 2005, realizou o I Seminrio Brasileiro sobre Efetividade da Promoo da Sade95, com expressiva participao de profissionais nacionais e estrangeiros, buscando aperfeioar esta dimenso fundamental da PS. A ABRASCO, articulando instituies acadmicas no campo da sade coletiva, inicia levantamento da produo acadmica sobre PS e organiza diretrio nacional de cursos, para reforar a articulao e o intercmbio de instituies entre si e com a sociedade. Em parceria com a ENSP/Fiocruz e CIDA/ CPHA, a mesma instituio desenvolve o projeto Aes Intersetoriais para a Sade96, com foco no intercmbio entre grupos de distintas regies do pas, com vistas produo coletiva de conhecimento e ampliao da capacidade institucional para o exerccio ampliado das funes da PS. Esta a segunda etapa do programa de cooperao entre as mesmas instituies que, com financiamento da CIDA, desenvolve-se desde 199897. Um conjunto muito expressivo de livros, captulos de livros, artigos em peridicos e teses de mestrado e doutorado sobre PS e reas correlatas e afins (ver referncias) foi publicado nos ltimos dois a trs anos no pas, representando a maturidade de pesquisadores, grupos de pesquisa e instituies neste campo. Quando se comparam os dois ltimos quinqunios, fica ainda mais flagrante o boom de publicaes que a rea teve mais recentemente no pas. Os Congressos Brasileiros de Sade Coletiva promovidos pela ABRASCO a cada quatro anos so um espao privilegiado para a amostragem sobre a robustez das reas integrantes da sade pblica. Um exame sumrio de seus anais, que

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vem sendo feito por equipe liderada por um dos autores deste texto para ulterior publicao, demonstra crescente participao de trabalhos e psteres, alm de oficinas de trabalho, mesas e conferncias sobre PS. A abordagem da PS tem variado de campo conceitual at a descrio e anlise de prticas, passando pelos campos de mtodos e tcnicas de PS, legislao, formao de recursos humanos etc. Quanto origem dos profissionais autores dos trabalhos, observa-se que cerca de metade deles esto vinculados a servios de sade e outros tantos provm do espao acadmico.

Viso crtica e dificuldades a superar

Alm dos comentrios crticos j feitos ao longo do texto, cabe observar que, no Brasil, as estratgias promocionais, assim como o desenho e implementao de polticas pblicas para a sade, tm esbarrado na estrutura administrativa segmentada e burocrtica do Estado, no predomnio da cultura setorial e competitiva, na ausncia de uma poltica estratgica de desenvolvimento social e no predomnio da racionalidade biomdica nas arenas da sade. A intersetorialidade pela sade nas polticas pblicas, na verdade, supe uma deciso suprasetorial, expressiva de um pacto pela sade/qualidade de vida como deciso poltica, a ser operacionalizada nos planos institucional, programtico e oramentrio.

No plano institucional, estabelecendo um locus no aparelho estatal, acima das agncias setoriais (ministrios, secretarias, etc.), explicitamente encarregado de produzir e conduzir as iniciativas transversais orientadas produo de sade e bem-estar, atravs do dilogo com os diversos segmentos da sociedade e do aparelho de estado, como prope a CNDSS35. No plano programtico, cuidando para que a intersetorialidade no se esterilize nas intencionalidades retricas e em frgeis acordos, e esteja encarnada em programas concretos dirigidos a populaes concretas, com objetivos, gesto e oramentos prprios, submetidas a procedimentos de avaliao que permitam dimensionar seus impactos sobre a sade e a qualidade de vida. No plano oramentrio, para sublinhar que no haver programas intersetoriais efetivos sem alocao de recursos especficos; financiar essas iniciativas somando parcelas oramentrias de diversos rgos induz competio intersetorial e no cooperao. Contudo, como se mostrou, os progressos so evidentes nos ltimos dez anos. E pelas bases polticas e de conhecimento que esto sendo construdas no presente, existem fortes indicaes de que o campo da PS continuar em trajetria ascendente no pas, nos campos da poltica pblica, da cincia e tecnologia, assim como dos movimentos sociais.

Colaboradores
PMB e AIC tiveram idntica participao na elaborao do artigo.

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Artigo apresentado em 02/07/2009 Aprovado em 18/08/2009 Verso final apresentada em 30/09/2009