de la cuadrupedia a la biped proximal d Durante el pas tacién lacadera, que a miem bro posterior, se convirtié en la articulacién de la raiz del miembro inferior, mientras que la articula- ion del miembro anterior, el hombro, se convirtio cen a del miembro superior. El miembro superior perdié su funcién de apoyo y de locomocien, para convertirse en un miembro suspendido, destinado a la prehensién gracias a la mano de la que es so- porte logistico. Simultaneamente, cl miembro inferior conservé su funeién de locomocién y, debido a este hecho, se convirtié en el miembro portador y locomotor de forma exclusiva, La cadera asumia asi en solitario esta funcién de soporte del tronco tanto en posicién esti tica como durante la locomocién. Esta funcién porta- dora la transformé en profundidad Mientras que el hombro es funcionalmente un com- plejo articular, una sola articulacién, la eadera, asume la funci6n de orientacién y de soporte del miembro inferior. En este sentido, Ia cadera, o articulacion coxo- femoral, esti dotada de una menor amplitud de movi- culacio mientos -compensada de cierta forma por el raquis lumbar is estable: es la articulacién mas difieil de luxar de todo el ‘cuerpo. Estas caracteristicas se deben a su funeién de soporte de peso del cuerpo y de locomocién. Fue en la articulacién de la cadera en la que se inau- guré la era de las prétesis articulares ¢ on la cirugia del aparato locomotor. Esta articulacién, ¢ la mas sencilla de modelar, ya que sus superficies articulares son muy parecidas a Ias de una era, plantea tod problemas: de dime sion de la esfera protésica, de naturaleza de las super~ ficies en contacto relacionada con el coeficiente de frotamiento, de resistencia al desgaste, de toxicidad obre todo, de pero, sin embargo, es mucho aparenteme ‘ocasional a residuos por el desgaste, la forma un hueso vivo sometido a la cues- tién del empotramiento o falta del mismo, 1o que pro- voca que algunas protesis puedan aleanzar una fija- cin secundaria a la re-penetracion de sus superficies. Gracias a la cadera la investi desarroll6 extraordinariamente tidad de modelos de protesis icién sobre pritesis se mergiendo gran can=La cadera es Ia articulacién proximal del miembro inferior: situada en su taiz, su funcién es orientarlo en s direcciones del espacio, para lo cual posee tres ejes y tres grados de libertad + un eje transversal XOX’, situado en el plano fron tal, alrededor del cual se ejecutan los movimientos de flexo-extension, + un eje sagital situado en el plano anteropos terion, que pasa por el centro O de Ia articulacién, alrededor del cual se efectiian los movimientos de abduceién-aducei6n, + un eje vertical OZ, que se confunde con el ee lon gitudinal OR del miembro inferior cuando la Fa esti en tna posicién de alineamiento. E Tongitudinal permite los movimientos de rotacion externa y rotaeién interna del conjunto del miem- bro inferior Los movimientos de la cadera los realiza una sola arti culacién: 1a articulacion coxofemoral, en forma de enartrosis, es decir una articulacién tipo esfér muy coaptada, Esta caracteristica se opone totalmente todas la ala de la articulacién del hombro, verdadero comple jo articular cuya articulacién escapulohumeral es una ‘enartrosis con poca capacidad de coaptacién y una gran movilidad en detrimento de Ia estabitidad. En consecuencia, la articulacion coxofemoral ti menos amplitud de movimiento -compensada, en cierta medida, por el raquis lumbar-; en cambio, este inconveniente se ve compensado por una mayor ¢sta- bilidad La articulacién coxofemoral trabaja en compresién, ya que soporta el peso del cuerpo, a diferencia de 1a arti- Culacién escapulohumeral que trabaja en elongacién. ‘Aunque, como en el caso de Ia articulacién del hom: bro, se trate de una articulacion con tres ejes y tres grados de libertad, la articulacion de la cadera no posee amplitudes io suficientemente grandes, espe- Eialmente en el caso de la abduccidn, para que pueda bservarse, a su nivel, un fenémeno equivalente a la paradoja de Codmann en [a articulacién del hombro: sta pseudo-paradoja (vEase el Tomo I) no existe en el aso del miembro inferior.Movimientos de flexion de la cadera La flexién de la cadera es el movimiento que produce el comacto de la cara anterior del musto con el ron- Co, de forma que el muslo y el resto del miembro infe- ior sobrepasan el plano frontal de la articulacién, quedando por delante del mismo. La amplitud de ia flexion varia segin distintos facto- + De forma general, la flexion activa de Ia cadera 20 es tan amplia como la pasiva. La posicion de la rodi- ila tambien interviene en la amplitud de la flexion: cuando Ia rodilla esté extendida (Fig. 2), 1a flexion ho supera los 90°, mientras que cuando la rodilla testi flexionada (Fig. 3) aleanza e incluso sobrepasa los 120°. En lo que respecta a Ia flexién pasiva, su amplitud supera siempre los 120°, pero de nuevo la posicién de la rodilla es importante: extendida ( xxién es claramente mayor que cuando esti flexiona~ da (Fig, 5): en este caso, Ia amplitud alcanza los 145° y el muslo contacta casi totalmente con el torax. Mas adelante se podré constatar (pag. 146), ‘como la flexién de rodilla, siempre que los mitscu- Jos isquiotibiales estén relajados, permite una mayor flexion de la articulacién de la cadera. Si se flexionan ambas caderas de forma pasiva y. simulténeamente, mientras que las rodillas tam- bién estan flexionadas (Fig. 6), la cara anterior de Jos muslos contacta ampliamente con el tronco, puesto que a la flexién de las articulaciones coxo- Femorales se aftade Ja bascula de la pelvis hacia cairds por enderezamiento de la lordosis lumbar (flecha).Fig. 4jembro inferior por detras del plano frontal. ‘La amplitud de la extensién de la cadera es mucho ‘menor que la de Ia flexiin, estando limitada por la ten- sién del ligamento iliofemoral (véase pag. 28). La extensi6n activa es de menor amplitud que la extensién pasiva, Cuando la rodilla esti extendida Fig. 7) la extensién es mayor (207) que cuando esta flexionada (10°) (Fig. 8), esto se debe a que los mus- culos isquiotibiales pierden totalmente su como extensores de cadera, puesto que han utilizado an parte de su fuerza de contraccién en la flexién de rodilla (véase pig. 146). La extensiin pasiva no mis que de 20° en el paso hacia delante (Fig. 9); alcanza los 30° cuando la mano homolateral desplaza eon firmeza el miembro inferior hacia arriba y atrés (F Hay que recalcar que Ia extension de la cadera aumen- ta notablemente debido a la anteversion pélvica produ cida por una hiperlordosis lumbar. Esta participacion del raquis lumbar se puede medir en las mediante el angulo entre la vertical (trazo posicién de alineacién normal del muslo (traz rruesos). Esta iltima posicin se obtiene gracias al ingulo invariable que forma el muslo con la linea que une el centro de 1a cadera con la espina iliaca anterosuperior. Sin embargo, este Angulo varia segin suijetos, ya que depende de la estitica pélvica, es decir del grado de retroversién o anteversion pélvica. Las amplitudes aqui referidas corresponden a indivi duos “normales” sin ningdn entrenamiento previo. Se pueden aumentar considerablemente gracias af ejercicio y al entrenamiento; por ejemplo, tas baila- rinas pueden realizar sin problemas la apertura de ‘ambas piernas (Fig, 11) incluso sin apoyarse cn. suelo, merced a la flexibilidad de su ligamento iio femoral: sin embargo, es necesario recalear que com- pensan la falta relativa de extensién del muslo poste: rior debido a una anteversion pélvica demasiado pro-La abduccién dirige el miembro inferior hacia fuera y a aleja del plano de simetria de\ cuerpo Si teoricamente es factible realizar la abduecion de una sola eadera, en la préctica la abduecién de una cadera se acompatia de una abduccién idéntica de la otra eadera. Esto ocurre a partir de los 30° (F amplitud en la que se inicia una basculaci pelvis mediante la inclinacién de la linea qué dos fositas sacrolumbares (que cotresponden a la proyeecién cutinea de las espinas iliacas posterosu periores). Prolongando el eje de ambos miembros inferiores, se constata que se cortan en el eje simétr o de la pelvis: por lo tanto, se puede deducir que en esta posicién ambas caderas estan en abduccion de 15° cada una. Cuando se completa el movimiento de abduceién méxima el angulo formado por los dos miembros inferiores alcanza los 90°. La simetria de pudiendo mplitud de abduccién de una reciso instan- on respecto abduccién de ambas ca deducir que la maxima cadera es de 45°. Obsérvese que, en ese f uuna inclinacién de 45° te, la pelvis i a la horizontal, del Iado de la carga. El raquis, junto, compensa esta inclinacién de la pelvis m xidad hacia el lado que ca la participacién del raguis Jos movimientos de cadera, La abduccién esté limitada por el impacto seo d cuello de! femur con la ceja cotiloidea (véase pas. 2 aunque antes de que esto ocurra intervienen los culos aductores y los ligamentos ilio y pubof (vase pai Median entrenamiento adecuados. posible aumentar Ia méxima amplitud de abducc ‘como en el caso de las bailarinas, que p alcan de 120° ) 130° (Fig. 15) de abduccion act es decir sin apoyo, En cuanto 2 la abduccién pas Jos individuos que se entrenan pueden alan: 180° de abduccion frontal (Fig. 16); en realidad, y se trata de abduccién pura, puesto que para dis Jos ligamentos iliofemorales, la pelvis bascula hac delante mientras que el raquis lumb: hiperlordosa (flecha) de forma que la cadera esta abduecidn-flexién,Movimientos de aduccién de la cadera La aduecién Tleva el miembro inferior hacia dentro y Io apraxima al plano de simetria del cuerpo. Dado que en la posicién de referencia ambos miembros inferio- res estan en contacto, no existe movimiento de aduc- cién “pura Sin embargo, existen movimientos de adueciém rela- tiva (Fig. 18) cuando, a partir de una posicién de abduccion, el miembro inferior se dirige hacia dentro. ‘También existen movimientos de aduceién combina: dos con extensién de cadera (Fig. 19) y movimien- tos de aduccién combinados con flexién de cadera (Fig. 20) Por iltimo, existen movimientos de aduecién de una cadera combinados con una abduecién de la otra cadera (Fig. 21), acompafados de una incHinacién de la pelvis y de una incurvacién del raquis. Recalcar que 1 partir del momento en el que los pies se separan -y esto es necesario para garantizarel equlibrio del cuer- po- el énigulo de aduecién de una cadera no es exac- tamente el mismo que el angulo de abduccién de la otra cadera (Pig. 2): su diferencia ¢s el angulo forma- do por los ejes de ambos miembros inferiores en la posicion simétrica de partida En todos estos movimientos de aduccién combinada, a amplitud maxima de aduecion es de 30°. De entre todos estos movimientos de aduccién combi nada, hay uno que efectia una posicién bastante fre- cuente (Fig. 23) Ia sedestacién con las plernas cru- zadas. En este caso, la aduccién se asocia a la flexién y rolacin extema de cadera y es la posicién més ines- table para Ia cadera (véase pag. 38). Esta posicién es Ja que adopta con frecuencia el pasajero copiloto en tun coche, lo que le predispone a una luxacion por Jmpacto contra el salpicadero.Movimientos de rotacién longitudinal de la cadera Los movimientos de rotacién longitudinal de Ia cade~ ra se realizan alrededor del ee meciinico del miembro inferior (eje OR, Fig. 1). En la posicion normal de ali- neamiento, este eje se confunde con el eje vertical de Ia articulacion coxofemoral (eje OZ, Fig. 1). En estas condiciones, Ia rotacién externa es el movimiento ‘que dirige la punta del pie hacia fuera, mientras que la rotacién interna dirige la punta del pie hacia dentro Cuando la rodilla esta totalmente exiendida no existe ningin movimiento de rotacién en la misma (véase pg, 130), siendo la cadera, en este caso, la tinica res- ponsable de los movimientos de rotacién. Sin embargo, ésta no es la posicién utilizada para apreciar la amplitud de los movimientos de rotacidn. Es preferible realizar este estudio con el individuo en dectibito prono, o sentado en el borde de una camilla con la rodilla lexionada en ingulo recto En deciibito prono, la posicion de referencia (Fig. 24) se obtiene cuando la rodilla flexionada en angulo recto esta vertical. A partir de esta posicién, cuando la pierna se dirige hacia fuera, se mide la rotacidn inter ha (Fig. 25), cuya amaplitud méxima es de 30 a 40° Cuando la piemna se dirige hacia dentro, se mide 1a rotacién externa (Fig, 26), cuya amplitud maxima es de 60°. En sedestacién al borde de la camilla, cadera y rodi- la flexionadas en angulo recto, la rotacion externa se mide igual que en el caso anterior, cuando la pierna se dirige hacia dentro (Fig. 27), con el muslo girando en el sitio, y la rotacién interna cuando la pierna se diri- tbe hacia fuera (Fig. 28). En esta posicin, la amplitud pmnixima de la rotacion externa puede ser mayor que en. Ia posicién de decibito prono, ya que la flexién de la cadera distiende los ligamentos ilio y pubofemorales, {ue son los principales factores limitantes de la rota- cién externa (véase pag. 40), En la posicién de sedestacion con las piernas eruza- das (Fig. 29), la rotacién externa se combina con una flexién que sobrepasa los 90° y con una abdluccién. Los adeptos al yoga Tlegan a forzar la rotacion externa. hasta tal punto que los ejes de ambas piernas quedan paralelos, superpnestos y horizontales (posicién deno- minada de “Ioto”). La amplitud de las rotaciones depende del dngulo de anteversidn del cuello femoral. Esta anteversion esta, por lo general, muy acentuada en el nifio, !o que con- leva una rotacién interna de la pierna -el nifio anda con “los pies hacia dentro” y presenta con frecuencia un pie plano valgo bilateral-. Con el crecimiento, el Angulo de anteversién recupera su valor normal, haciendo que los problemas citados_anteriormente desaparezcan, Sin embargo, es necesario citar una cir- cunstancia en la que la anteversién puede permanecer perenne e incluso exagerada: algunos nifios adquieren El habito nefasto de sentarse en el suelo entre sus talo~ nes con las rodillas flexionadas, esto conlleva una rotacién interna del fémur y, como la plasticidad del esqueleto ¢s todavia muy grande, una anteversion exa- ‘gerada de los cuellos femorales. Una forma de reme~ iar esta situacién es obligar al nifio a adoptar una actitud inversa, es decir sentarse con las piernas cruza- das, o todavia mejor, en la posicion de yoga, lo que, con el tiempo, moldea el cuello femoral en retrover- sin, La medicion del angulo de anteversiin de los cue os femorales planteaba, hasta ¢l momento, con el método radiol6gico clasico, algunas dificultades para interpretar los resultados, En la actualidad, gracias al ‘eseiiner, esta medicién se lleva a cabo de forma sim- ple y precisa. Por lo tanto, conviene utilizar este méto- do cuando se pretende diagnosticar rotaciones defec~ ‘uosas de los miembros inferiores, ya que. por lo gene~ ral, el problema se inicia en la cadera.de la cadera ‘Como en el caso de todas las articulaciones que tienen tres grados de libertad, el movimiento de circunduc~ én de la cadera se define como la combinacién simulténea de movimientos elementales efectuados alrededor de tres ejes. Cuando la circunduecién alean- za su maxima amplitud, el eje del miembro inferior describe en el espacio un cono cuyo vértie resulta ser el centro dela articulaeién coxofemoral: es el cono de circunduccién (Fig. 30) Este cono dista mucho de ser regular, puesto que las amplitudes méximas no son iguales en todas las direc- ‘ones del espacio; por lo tanto, la trayectoria descrita por la porcién distal del miembro inferior no es un cft- culo, sino una curva sinuosa que recorre distintos sec- tores del espacio determinados por la interseccién de los tres planos de referencia: A Plano sagital, en el que se realizan los movimien- tos de flexo-extensi6n. B, Plano frontal, en el que se ejecutan los movimien tos de abduecién-aduecién, C. Plano horizontal Los ocho sectores de espacio numerados del I al VITL ddemuestran que la trayectoria atraviesa sucesivamente Ios sectores Ill, I 1, IV; V y VII. Obsérvese cémo la trayectoria contomea el miémbro en carga: si este lti- mo desapareciese, la trayectora sufriria un ligero des- plazamiento hacia dentro. La flecha R que prolonga hacia abajo, adelante y afuera el miembro inferior en el sector IV representa el eje del cono de cireun- duceidn, que cortesponde a la posicién tanto fim cional como de inmovilizacién dé la cadera El movimiento de circunduccion Strasser propuso proyectar esta trayectoria sobre una esfera (Fig. 31) cuyo centro O lo ocupa el centro de la articulacion coxofemoral, cuyo tadio OL esti formado por el férmur yen la que el eje de los polos El es horizontal, En la citada esfera se pueden sefalar las amplitudes méximas gracias a un sistema de meridia- nos y de paralelos (ausentes en esta figura). Se propuso este mismo sistema de medicién para el hhomiro, aungue en este ultimo caso es ciertamente rucho mis interesante, puesto que la rotacion sobre el ae longitudinal es mayor para el miembro superior aque para el inferior ‘A partir de una posicion determinada OL del femur, fa ariculacién puede realizar movimientos de abduccin (flecha Ab) 0 de aduccién (fecha Ad) recorriendo el meridiano horizontal MH, movimientos de rotacién interna (fecha Ri) 0 de roiacidn externa Re median te rotacién alrededor del eje OL. En cuanto a los ‘movimientos de flexoextension, estos son de dos tipos segtin e efectiien en el sentido del paraleto Pe dice cntonces que la flexién FI es circumpolar- 0 en el sentido del gran cireulo C ~en cuyo caso se dice que la flexion F2 es circuncentral-. La flexin F2 se des- compone en FI, ya mencionada y F3, en el meridiano MU. Estas distinciones no parecen tener demasiada utilidad prictica Sin embargo, mas interesante parece el hecho de que fen funcién dé la amplitud imitada de la abduccién, no pueda reproducirse en la artculacién de la cadera la pseudo-paradoja de Codmann (véase Tomo 1)La articulacién coxofemoral es una enartrosis: sus superficies articulares son esféricas. La eabeza del fémur (Fig. 32: visién anterior) esti constituida por los 2/3 de una esfera de 40 a 50 mm de dimetro, Por su centro geométrico O pasan los tres ses de la articulacién: eje horizontal 1, eje vertical 2 je anteroposterior El cuello femoral sirve de soporte a la fémur a la par que garantiza su union con la diafi El eje del euello femoral (flecha A) es oblicuo hacia arriba, hacia dentro y hacia delante, formando asi el eje diafisario D, dngulo denominado de inclinacién, de 125° en el adulto; con el plano frontal 8 visién superior) forma un éngulo denominado de declinacion, de 10 a 30°, abierto hacia dentro y hacia delante y también denominado dingulo de De esta forma (Fig. 35: visién posterointerna), el plano frontal vertical que pasa por la cabeza del fémur y el eje de los eéndilos (plano P) deja tras de si, casi en su totalidad, la difisis femoral y su extremo supe- rior; dicho plano P contiene el eje mecanico MM’ del miembro inferior, que junto con el eje diafisario forma un angulo de 5 a7" (véase pag, 76). La forma de la cabeza y el cuello varia duos, esto hizo que los antropdlogos c: respondia a una determinada adaptacion funcional Por lo tanto, se distinguen dos tipos extremos (Fig, 36 segiin Paul Bellugue): * un tipo “Longilineo” donde la cabeza representa més de los 2/3 de una esfera y los dngulos cérvico-diaft- sarios son méximos (I = 125°, D = 25°), La di femoral es delgada y la pelvis pequetia y alta. Una morfologia como ésta favorece grandes amplitudes articulares y corresponde a una adapracién a la velocidad de la carrera (esquemas a y c); + un tipo “>brevilineo”: la cabeza apenas sobrepasa la hhemiesfera, los dngulas cérvico-diafisarios son pequerios (I= 115°, D= 10°), la difisis es mas ancha y la pelvis maciza y ancha, La amplitud articuls es tan grande, y lo que pierde en velocidad | en robustez (by d). Es una morfologia de fue in indivi fataran que El acetibulo ( visién externa; flecha azul C”) recibe a la cabeza del femur; esti situado en la cara externa del hueso iliaco, en la unién de tas tres partes que lo componen. Tiene forma de hemiesfera limitada fen su contorno por el limbo acetabular L. Tan solo la periferia del acetibulo esti recubierta de cartilago: es Ta cara semilunar Cs, interrumpida en su parte inferior por la escotadura acetabular. La parte central del ac sbulo esti por detris de la cara semilunar y, por lo tanto, no contacta con la cabeza del fémur: es el 1 cotiloideo TE al que una fina lémina dsea sepa- Ta superficie endopélvica del hueso iliaco 4: hueso transparente), El centro del acetdbulo localiza en la interseccién de dos diagonales (E: twherosidad iliaca, P: pubis, ELA: jero-superior, TH: tuberosidad isquitica). Més ade lante se veri (pig. 32) cémo el rodete acetabular se encaja en el limbo acetabular. El acetibulo no fuera, sino que ti orientado directamente hacia ‘mira hacia abajo y hacia delante En un corte vertical del mismo (Fig. 37) se puede ver con claridad esta orientacidn hacia abajo: cl je del acetbulo forma un éngulo de 30 a 40° grados con la horizontal, esto implica que la parte superior del acs tabulo rebasa la cabeza por fuera: este avance se mide por el dngulo de recubrimiento W, a: es de 30° (Angulo de W En el techo del aceti To es donde Ia presién de la cabeza es mayor y el ilago de la misma y de la cara semilunar es més espe so. En un corte horizontal (Fig. 38) se pone de mani- fiesto la orientacién hacia delante: el eje del ace Jo A’ forma un angulo de 30 a 40” Se distingue también el rrasfondo Tf por detr y el rodete acetabular cn el ligamento transverso del acetiublo limbo acetabular. El plano tangencial del y, paralelo a este, el plano del contorno del rodete ace~ ular Be, son oblicuos hacia delante y hacia dentro. on el plano frontal ‘cara semilunar En la prictica, para realizar estos dos tipos de corte se + en el caso del corte verticofrontal, a la tomorradio- rafia, que proporciona una imagen semejante a la + en el caso del eorte horizontal, al examen escano- grifico de la cadera, que proporciona una imi semjante a la figura 38 y permite medir el angulo de anteversién del aceidbulo y del cuello femoral, lo que es muy ail para el diagnéstico de fas displasiasNexos de las superficies articulares Cuando la cadera esti alineada (Fig. 39), lo que corresponde a la bipedestacién también denominada posicion “erguida” (Fig. 40), Ia cabeza del femur no esté totalmente recubierta por el acetibulo, toda Ia parte antera superior de su cartilago esta al descubier- to (Mlecha blanea, Fig, 39), Esto se debe (Fig. 45: visién en perspectiva de los tres planos de referen- cia de la cadera derecha) a que ef eje del cuello femoral A oblicuo hacia arriba, hacia delante y hacia dentro no esti en la prolongacién del eje del acetibu- Jo A’ oblicwo hacia abajo, hacia delante y hacia fuera Mediante un modelo de ia articulacién de la eadera (Fig. 41), se puede constaar la siguiente disposicién tuna esfera sujeta por un tallo curvo de acuerdo con los ‘ngulos de inclinacién y de declinacién, el plano D representa el plano que pasa por los ejes diafisario y transversal de los céndilos. Por otra part, un hemisfe~ rio convenientemente orientado con tespecto a un plano sagital S; un pequeio plano F representa el ‘Plano frontal que pasa por el centro del hemisferio. En la posicion erguida, la esfera queda ampliamente des- cubierta por arriba y por delante: 1a media juna negra representa la parte del cartlago que no esta cubierta, Haciendo girar de determinada manera el hemisferio- acetabulo con respecto a la esfera-cabeza del fémur (Fig. 44), se Mega a hacer coincidir totalmente las superficies aticulares de la cabeza y el acetibulo: en este caso la media luma negra desaparece totalmente. Gracias a los planos de referencia S y P es ficil cons- tatar que para hacer coincidir las superficies articul res son necesatios tres movimientos elementale + una flexion proxima a los 90° (lecha 1); + una ligera abduceisn (flecha 2); + una lgera rotacin externa (flecha 3). En esta nueva posicién (Fig. 46), cl eje del acetibulo A se ha alineado en A” con el ee del cuello En el esqueleto (Fig. 42), la coincidencia de las super- ficies ariculares puede conseguirse mediante los mis- mos movimientos de flexion, abduecién y rotacién externa: la cabeza se encaja totalmente en el acetibu Jo, Esta posicién de Ia eadera corresponde a la situs ci6n de cuadrupedia (Fig. 43), que es, porlo tanto, la auténtica posicién fisiolégica de Ia cadera. La evolu- cidn que hizo que el hombre pasara de la marcha cu dripeda a la bipeda es responsable de la no coinc- dencia de las superficies articulares de la articula- cidn eoxofemoral, Por otra parte, esta no coincidencia de las superficies articulares puede utiizarse como un argumento a favor del origen cuadnipedo del hombre. Esta posicién de no eoincidencia permanente en bipe- destacién podria considerarse el origen de la degrada cidn artrésica de la cadera, sobre todo cuando, en el Ambito de Tas displasis de eadera, las altraciones de orientacion de las superficies articulates la favorecen,Arquitectura del fémur y de la pelvis La cabeza, el cuello y la diffisis femoral form un voladizo, En efecto, el peso del cue sobre la cabeza del fémmur se transmite a la diafisis femoral a través de un brazo de palanca: el cuello femoral. Se puede observar el mismo sistema en vola- digo en una horea (Fig. $1), donde la fuerza vertical fiende a cizallar la barra horizontal en el punto de :nién con el mastil y a cerrar el dngulo que forman mbas piezas. Para evitar un accidente de ar oblicuamente una jamb nur constituye la barra superior de la horea y observando el miembro inferior en su con fo (Fig. 49) se puede constatar que cl cje mecénico (trazos gruesos) en el que se alinean las tre ciones de la cadera, rodilla y tobillo, deja por fuer hhorca femoral (obsérvese también que el eje ms co no coincide con la vertical (trazos intercalados de distinto tamafio). Se podra ver mas adelante (Fig. 129) el interés mecinico de esta disposicién Para evitar el cizallamiento de la base del cuello del fémur (Fig, 52), el extremo superior del fémur pose una estructura muy visible sobre un corte vertical de hueso seco (Fig, 47). Las laminas del hueso esponjo- 0 estin dispuestas en dos sistemas de trabéculas q corresponden a lineas de fuerza mecénicas, con + un sistema principal formado por dos haces de tra- bécuilas que se expanden sobre el cuello y la cabeza: + cl primer haz 1 se origina en la cortical externa de la difisis y se acaba en la parte inferior de la cor Gallois » liza lo que se de: El cucllo del f tical cefiliea. Es el haz arciforme d Bosquette el segundo haz 2 se expan: jesde la cortical inte na de la diifisis y la cortical inferior del cuello y se dirige verticalmente hacia la parte superior de la cortical cefalica: es el haz cefili rico de sus. tulmann demostré que si se carga exeéntricamente un, tubo de ensayo en forma de cayado o gnia (Fig. 50) se dos abanicos de lineas de fuer 2a: uno oblicuo, en la convexidad, que corresponderia fuerzas de traccidn y representa el homélogo del hi ateiforme; y otto vertical, en la concavidad, que de presiin y representa el corresponderia a fuer haz cefillico (jamba de refuerzo de la horca), + un sistema accesorio formado por dos haces qu expanden hi rocdnter mayor + el primer haz 3, a partir de la cortical interna de la didfisis: es el haz trocantéreo; + el segundo haz 4, de menor importancia, formado por fibras verticales paralelas a la cortical externa del trocanter mayor, es el haz sub-cortical. Hay que recalcar tres puntos 1* En la meseta trocanterea si ojival mediante la convergenc constituye un sistema de los haces arci- téreo 3. El cruce de estas dos pila- res forma una clave de arco mas densa que des- de la cortical superior del cuello. El pi ciende interno es menos s6lido y se debilita todavia medida que aumenta la edad, debido a la osteopo- rosis senil 2° En el cuelio y la cabeza se constituye afro sistema ojival formado esta vez por la convergencia del haz arciforme 1 y del abanico de sustentacién 2. En la interseccién de estos dos haces, una zona mas densa forma el nicleo de la cabeza. Este sistema cervico- a zona extremadamente s6li- da, Ia cortical inferior del euello, que forma el n cervical inferior de Merkel M, también denominado el arco de Adams o el ealcar. 3° Entre el sistema ojival de la meseta trocant sistema de sustentacién cervicocefalico existe una zona menos resistente que la osteoporosis senil torna todavia mas vulnerable, mis fragil: pre cisamente ésta es la zona donde se localizan las fracturas cervico-trocantéreas (Fig, 52). ictura de la eintura pélvica (Fig. 47) también se puede analizar del mismo modo. Formando un anillo totalmente cerrado, transmite las fuerzas verticales del caquis lumbar (flecha sombreada con trazos y desdo- bblada) hacia las dos articulaciones coxofemorales. Existen dos sistemas mabeculares principales que transmiten las fuerzas a través de la carilla auricular, cen direccién al acetibulo y al isquién (Figs. 47 y 48). + Las trabéculas sacrocotiloideas se organizan segiin dos sistemas: 1° El primero 5, procedemte de la parte superior de la cie auricular, se condensa en el borde pos- terior de la escotadura ciatica formando la espina cidtica Ee, sobre el que se pliega para expandirse la parte inferior del acetibulo, donde se conti- mia con las trabéculas de traccién del cuello femo- ral | E] segundo 6, procedente de la parte inferior de la superficie auricular, se condensa a la altura del estrecho superior formando la espina innominada Ei, y plegandose para expandirse en la parte supe: Abulo donde se continta con las trabi ast + Las trabéculas sacroisquidti superficie auricular con los dos haces citados ante- riormente, para descender hasta el isquidn. $ ccruzan on las trabécul nnacen en el limbo ace- tabular 8, Este sistema de trabéculas isquidticas | peso del cuerpo en sedestacidn. + Por iiltimo, las trabéculas originadas en la innominada Ei y en la espina citica Ee se in en la rama horizontal del pubis, completando de esta, ‘manera el reforzado a su vez pot las pina lo pélvi trabéculas subcorticales 4.' ei El rodete acetabular Ra es un anillo fibrocarti so que se inserta en el limbo acetabular aumentando notablemente la profundidad de la ea dad acetabular (véase pg. 36) ¢ igualando las gularidades del limbo L: extirpando la parte sup del rodete acetabular, se puede ver la escotadura ilo piibic En cuanto a la escotadune isquiopilbica p, la mas profunda de las tres, el rodete acetabular forma un puente insertindose en el ligamento trans- verso del acetébulo LT, fijo @ Tos dos bor- des de la escotadura: en el esquema se ha desmontado LT y Ra, Por arriba y por delante del acetabulo, en la espina iliaca anteroinferior, se inserta el tendon dire to TI del misculo recto femoral, mientras que el ten- én reflejo T2 se dobla por encima del borde superior del acetébulo, y el tendén recurrente T3 se dirige hacia cépsula articular, para confundirse con corte vertico-frontal de Ia cadera (Fig. te se fija con firmeza en el borde del ligamento trans- verso (véast En la parte superior del corte, por debajo del musculo ghiteo medio se halla la cApsula art ligamento iliotendino- petrocantéreo Lit y, desdoblando la capsula articular, el tendén reflejo 12 del misculo recto femoral De hecho, en el corte se puede apreciar fa forma trian- gitlar del rodete ademas de las tres earas que se des- criben a continuacién: una eara interna que se inserta totalmente en Ia ceja y el ligamento transverso; una i rode- cara cenaral (que mira hacia el centro de la articula- cién) recubierta de cartilago, continuacién de la cara semilunar, y por lo tanto en contacto con la cabeza de femur , una cara periférica en la que se inserta la cp- sula articular Ca, pero esta insercién capsular s6lo se da en la parte mas interna de la citada cara, dejando libre el bor rodete dentro de la cavidad articular; de esta forma, aparece delimitado entre e' rodete y la capsula un receso circula Rouviére), denominado pliegue perilimt E| ligamento de la cabeza del fémur antiguame denominado ligamento redondo LR es una cimilla aplanada fibrosa (Fig. 57), de 30-35 mm de l ° se extiende desde la escotadura isquioptibica (Fig. 5 a Ia cabeza del fémur y se aloja en ef trasfo aacetabulo Su inserciin en la ) se sit pequeita fosa apenas localizada por debajo y por detrés del centro de la superficie cartilaginosa; en la parte inferior de la fosita, el ligamento se limita a des- lizarse sobre ella. La cintilla se divide en tres haces + un haz posterior isquidtico hp, el de mayor longitud, que sale por la escotadura isquiopibica, pasando por debajo del ligamento transverso (Fig. 53), para nnsertarse por debajo y por detras del cuerno poste- rior de Ia cara semilunat + un haz anterior piibico ha que se fija en la misma adura, por detras del euerno anterior de la cara + um haz medio hm més delgado, que se inserta en el borde superior del ligamento transverso cn esta figura se ha desmontado tanto el ligamento transverso LT como el rodete acetdbular Ra) E] ligamento de la cabeza del fémur se localiza junto con tejido celulo-adiposo, en la cavidad posterior o trasfondo Tf, donde esta recubierto por la sinovial (Fig. $5); esta membrana se inserta, por una parte, en el borde central de la cara semilunar y en el borde superior del ligamento transverso y, por otra, en la cabeza del femur, en el borde de la fosita de cién del ligamento’ de la cabeza del fémur. Por lo tanto, la sinovial tiene, aproximadamente, una forma troncoednica, por lo que se la denomina la tienda del ligamento de la cabeza del fémur Ts. EI ligamento de la cabeza del fémur no desempeiia una funcién mecanica importante, a pesar de sei extremadamente resistente (carga de ruptura = 45 k sin embargo, contribuye a la vaseularizacién de la cabeza del femur, De hecho (Fig. 58: vision inferior segiin Rouvitre), la rama posterior de Ia arteria obtu- ratriz. 1 desprende una arteriola, la arieria del liga ‘mento de la cabeza del fémur 6, que pasa por debajo del ligamento transverso y penetra en el espesor del ligamento de la cabeza del fémur. Por otra parte, la cabeza y el cuello estin vascularizados por las arte- r ramas de las arterias circunflefas spsulares anterior y posterior 4, colaterales de la arteria f ral profunda 2. Una fractura transcervical que seccio- ne las arterias capsulares reduce la vascular la cabeza del fémur, pasando a depender exclusi mente de la arteria del ligamento de la cabeza del femurccadera tiene forma de manguito ctraido en dibolo, que se eXtien- a extremidad superior del de cuatro fibras La capsula de Ia cilindrico (Fig. 5 de desde el hueso ilfaco a fémur, Este manguito se constituye inales 1, de unién, paralelas al je 152, también de unién, pero formando tuna espinal, mais 0 menos larga, alredes 3, cuya nica insercién ¢: didas en forma de “guirnaldas” ‘tabular, forman un a parte mas promi- mhanguito. Estos arcos fibras arciformes hhueso iliaco, expand ‘de un punto a otro del limbo arco, de longitud variable, cuy nente sobresale del centro del n -qvuelven”, a modo de un ta, Ia cabeza del femur y contri ibuyen a mantenerla guna insercién 6sea centro del manguito, al ramente, Sobresalen en la cara pr0- indo el anillo de Weber © fibras cireulares 4, sin ni Sobre todo abundantes en el que retraen lige! funda de Ta cépsula format zona orbicular, que rodea y cite el Mediante su extremo interno, € fija en el limbo acetabular S, en el ligamento transver- férica del rodete acetabular 2. 24), estableciendo estrechos nexo: zcto femoral (RF, Fi a iliaca anteroinferior, parte posterior de 1a berse deslizado por tendén del mivsculo re T se fija en la espin: su haz reflejo T2 se fija en la corredera supracotiloidea tras hi tn desdoblamiento de la insercién capsul: jotendinopetrocantéreo Lit que rior de la cpsula (véase pi anterior de la cip- del ligamento il za la parte supe! hhaz recutrente T3 refuerza la parte psular no se inser: 10 de la cabeza, sino en [a ido una linea de insereién que “mo del manguito cap ta en el limite del cart ase del cuello, siguier alo largo de la linea intertro- cantérea anterior 6; 60), no en ta linea in sino en {a union del terci emos de Ia cara posterior del c sdera 9 del tendén del fjarse en la fosa digital Tos dos tercios int 8, justo por encima de Ia cor obturador externo, antes de a, en la cara interna del trocar « lalinea de insercin cruza, oblicuamente, los bordes Superior e inferior del cuello, Por abajo (Fie, $9) pasa por arriba de la fosita pretrocantiniana I 85 cm por arriba y por delante del troednter menot Time. Las fibras més profundas ascienden por [a parte inferior del cuello para fijarse en el limite del Eartilago de la cabeza. De esta forma clevan los ps ws sinoviales o frenula eapsulae 11, el més Sitiente de todos forma el pliegue pectineojaveal de Amantini 12 La utilidad de estos ffemula capsulae se hace patente te Tos movimienios de abduccién. De hecho, si en Sduccidn (Fig, 61) la parte inferior de la capsula 1 se Aistiende mientras que su parte superior 2 se tensa, Gurante la abduccién (Fig. 62) la longitud de la parte ¢Mforior de la eapsula | seria insuficiente y limitaria el ‘movimiento si las frenula capsulae 3, al desplegarse, fo aportasen una holgura adicional. Se puede ver Pema Ta eapsula se repliega hacia arriba 2 mientras Gqueel cuelo se tropieza con el limbo acetabular a ira- Tee del rodete acetabular 4 que se deforma y se aplas- Ta: este mecanismo explica que el rodete acetabular wrrmonte la profundidad del acetabulo sin limitar ef ‘movimiento En los movimientos de flexién extrema, fa poreién nterosuperior del cuello choca contra el limbo, lo que individuos deja en el cuello (Fig. 59) la justo por cn algunos ‘marca de una huella iliaca Hi localizada debajo del limite del cartilage. fafiltrando un producto opaco en la cavidad articular se puede obterer, radioldgicamente, una artrografia dde la cadera (Fig, 63), poniendo de manifiesto algu- hhos detalles de la cipsula y del rodete acetabular: el Merlo de Weber o zona orbicular 9 forma un setrac~ Gon evidente que divide la cavidad articular en dos Compartimentos: e? compartimento exierno 1 y ef compartimento interno 2, Ambos constituyen en st poreién superior los pliegues superiores 3 yen su por Pin inferior los pliegues inferiores 4. En la porcion Superior del compartimento interno, se ramifica un espolon, cuyo vértice se micnta en direecion al limbo seetabular: se trata del pliegue supralimbico § (com frese con la Fig. $4); de su porcién inferior se des- prenden dos pequecios “islotes” redondeados separa- {os por un profundo “golfo™: son los dos pliegues ace- tabulares 6 y Ia buella de parte del ligamento de la aibeza del femur 7. Finalmente, entre la cabeza y ¢l ‘ectabulo se dibuja la interlinea articular 8 ax AG \\\\La cipsula de Ia articulacion coxofemoral esté refo zada por potentes ligamentos en sus caras anterior y posterior: Fn la cara anterior de la articulacién de la cadera con el exttemo superior del femur, sobre la que se insertan el miisculo vasto Interal VL y el misculo ghiteo menor Gm (Fig. 64), se hallan dos ligamentos: ‘el ligamento iliofemoral 1a y 1b, abanico fibroso cuyo vértice se inserta en el borde anterior del hueso iliaco por debajo de la espina ilfaca anteroinferior (donde se inserta el misculo recto femoral: RF) y cuya base se adhiere al femur, a lo largo de toda ia Tinea intertrocantérea anterior. Este abanico es mis delgado en su porcién media te, mientras que sus dos bordes estén engrosados por: el haz superior 0 iliopretrocantérco 1a, el mais fuerte de los ligamentos de ta aticulacién (8 2 10 mm de espesor), que se termina por fuera en el jubérculo pretocantéreo y en la parte superior de Ta linea intertrocantérea. Esté reforzada, por arri- ba, por el ligamento iliotendinotrocantereo 4, ¢1 cual, segin Rouviére, esti formado por la union del tendén recurremte del miisculo recto femoral e ¥ de una ldmina fibrosa que surge del limbo ace- tabular f. La cara profinda del gliteo menor Gm desprende una expansi6n aponeurética g que s€ fusiona con la parte externa del ligamento iliopre- tocantéreo;, cl haz inferior o iliopretocantiniano 1b, cuyo frigen se confunde con el del precedente, se inserta mas abajo, en la parte inferior de la linea intertrocantérea anterior el figamento pubofemoral 2 se inserta arriba, en la parte anterior de la eminencia iliopectinea y el labio anterior de la corredera infraptibica, donde sus fibras se entreerazan con Ta insercién del miis- ‘culo pectineo, Por abajo, se fija en la parte anterior de Ia fasa pretocantiniana Los ligamentos de la cadera En conjunto (Fig. 65), estos dos ligamentos forman cen la cara anterior de la articulacién una N tumbada (Weloker) o, todavia mejor, una Z. cuyo truzo superior Ta, el haz iliopretocantéreo, es casi horizontal, cuyo ‘nazo medio Yb, el baz. iliopretrocantiniano, es casi vertical y cuyo irazo inferior 2, el ligamento pubofe- moral, es horizontal y completa la Z. Entre el liga- rento. pubo-femoral y el ligamento iliofemoral, Ia ‘psilla mas delgada corresponde a a bolsa serosa que [a separa del tendén del miisculo iliopsoas Mp; 3 veces, Ia cépsula esté perforada a este nivel, lo que hhace que la cavidad articular y Ia bolsa serosa del imisculo psoas iliaco Se comuniquen. En la eara posterior (Fig, 66) existe un nico liga- mento, ef Hgamento isquiofemoral 3: su insercién interna ocupa la parte posterior del limbo y del rodete acetabular; sus fibras se dirigen hacia arriba y hacia fuera, cruzando la cara posterior del cuello h para fijarse en la cara interna del trocanter mayor por delante de la fosa digital; en esta fosa finaliza el mis ‘culo obturador externo cuyo tendon se desliza (flecha blanca) por una corredeta que bordea la insereion capsular; también se pueden distingur (Fig. 67) nas fibras ique se dirigen directamente ala zona orbi- cular j En el paso de euadrupedia a bipedestaci6n, donde la pelvis se extiende sobre el femur (véase pag. 20), {ordos los ligamentos se enrollan, en el mismo senti- do, alrededor del cuello (Fig. 68): en una cadera deveeha vista desde su cara externa, piran en el senti- ddode las agujas de un reloj(dirigiendose del hueso ii- aco hacia el fémur), est significa que Ia extensién los enrolla alrededor del cuello, tensindolos, en tanto {ue la flexidn los desenrolla, destensindolos.Funcién de los ligamentos en la flexoextension En Ja posicién de alineacién normal (Fig. 69) los ligamentos estin moderadamente tensos. En Ia figu- ra, pueden observarse de forma esquematizada los ddos haces del ligamento iliofemoral IF y del ligamen- to pubofemoral PF; el ligamento isquiofemoral, loce- lizado por detris no es visible, En el diagrama (Fig. 70), la corona periférica azul representa el acetabulo y ei cireulo central representa la cabeza y el cuello Femoral: los ligamentos, que aparecen representados por muelles, estin dispuestos entre la corona y el cit ulo central, y tambien se pueden ver, por delante, el ligamento iliofemoral IF y, por detras, el ligamento isquiofemoral IsF (el ligamento pubofemoral no se ha representado en In figura para no sobrecargar el dibujo), En Ja extension de cadera (Fig. 71: el hueso ilin gira por detrés en extension sobre el fémur fijo). todos [os ligamentos se tensan (Fig, 72), puesto que se cenrollan en el cuello femoral. Sin embargo, de entre todos ellos, el haz iliopetrocantiniano Ip del ligamen- to iliofemoral es el que mas se tensa, debido a su posi- cién casi vertical (Fig. 71): por lo tanto, es esencial- mente éste ef que limita la retroversion pélvica En la flexion de cadera (Fig. 73: el hueso iliaco bas- cula hacia delante en flexion sobre el fémur fijo) fcutre todo lo contrario (Fig. 74): rados los ligamen- tos se distienden, tanto el isquiofemoral como el pubofemoral como el iliofemoral. En esta posicién, la Telajacién de los ligamentos es un factor de inestabili- dad de la cadera.ry Fig. 70 @ e Fig. 74Funcion de los ligamentos en la rotacion externa-rotacion interna Cuando la eadera realiza una rotacién externa (Fig, 75) la linea intertrocantérea anterior se aleja del limbo a forma que todos los | res de la cadera estin tensos, y que, por tanto, la ten sion es maxima en los haces cuya direcci6 i zontal, es decir el haz iliopretrocamtéreo IP y el liga~ ‘mento pubofemoral PF. Esta puesta en tension de los Tigamentos anteriores se observa tanto en un corte horizontal visto desde arriba (Fig. 76) como en una visién posterosuperior de la articulacién (Fi demostrando que la rotacion externa distiende el liga- ‘mento isquiofemoral IsF Por el contrario, en la rota todos los ligamento jon interna (Fig. 78), : rrocantéreo IP y el lig nientras que el ligamento isquiofe- Figs. 79 y 80). pubofemoral PE ‘moral IsF se tenFuncién de los ligamentos en la aduccién-abduccion En la posicién de alineacién normal (Fig. 81), en la + {que Ios ligamentos anteriores y el ligamenta iliofemo: ral, con sus dos haces iliopreirocantéreo TP e iliopre= trocantiniano Ip y el li 1 moderadament iensos sen los movimientos de aduceién (Fig. 82), el haz illopretrocantéreo IP se tensa y el ligamento pubo- femoral PF se dist to al haziliopretro- cantiniano Ip, se tensa ligeramente; cen los movi lo contrario: tos de abducei6n (Fig. 83) sucede mento pubofemoral PF se tensa ‘sible en una vision posterior, se distiende ‘aduccion (Fig, 84) y se tensa durante la (Fig, 85)Fisiologia del ligamento de la cabeza del fémur El ligamento redondo representa una reliquia anaté- nica y desempefia un papel bastante inadvertido en la Timitacién de los movimientos de la cadera En la posicién de alineaeién normal (Fig. 86: corte \erticofrontal) esti ligeramente tenso y su insercin Femoral ocupa en el trasfondo acetabular (Fig. 87: dia- grama del trasfondo acetabular con fas distinias posi Ciones de la fosa del ligamento de la cabeza del omur) su posicién media 1, un poco por debajo y por etris del centro + En la flexion de la cadera (Fig. 88), el ligamento de la cabeza del fEmur se dobla sobre si mismo y Ia fos (Fig. 87) acaba situindose por arriba y por delante del centro del tasfondo 2, Por lo tanto, el ligamento de la ceabeza del femur no interviene fo més minimo en ta limitacton de la flexin En la rotacién inferna (Fig. 89: corte horizontal, ision, superior), Ia fosa se desplaza hacia la parte posterior y la insercién femoral del ligamento contac- ta con la parte posterior de la cara semilunar 3. El ligamento permanece ligeramente tenso. En [a rotaeién externa (Fig. 90), la fos hhacia delante y el ligamento contacta con la parte anterior de la cara semilunar 4. De nuevo, el ligamen- to no aparece mas que ligeramente tenso. Obsérvese el tope de la cara posterior del cuello en el limbo aceta- bular, debido al rodete acetabular desplazado y aplas- tado. En la abduecién (Fig. 91), la fosadessiende en direc- Cid ala escotaduraisquiopabica Sy el Higamento se halla plegado sobre si mismo. Elrodete acetabular esta aplastado entre el borde superior del evel el limbo acetabular Finalmente, la aduecién (Fig, 92) desplaza la fosa hacia arriba 6 contactando con el limite superior del trasfondo, Esta es la tnica posicion en la que el ign- mento esti realmente tenso. La parte inferior del cue- ilo empuja Tigeramente tanto el rodete acetabular com o igamento tansverso ‘As parece quel trasfondo acetabular representa el emplasaniento en todas las psicionesposibes de la fosa det Tigamento de la cabeza del femur, ineluidas fas escotaduras posterior 7 y anterior 8: de hecho, en ellas se localiza la fosa durante los movimientos de stn-votecion externa 8, Entre ambas escoraduras la parte prominente y redondeada del cartilago corres- Timitada, eh el plano frontal por el obsticulo que represenia el mizmoro inferior, Por To tanto, el perfil interno dela cara seminar no se debe al azar sino gue representa la linea de las pasiciones exiromas de fa fosa del igamento dela cabeza del femurFactores de coaptaci6n de la articulacion coxofemoral Al contrario de la articulacién escapulobumeral, a la que la gravedad tiende a dislocar, la articulacién de la cadera se beneficia de la misma, al menos en la posi- cion de alineacion normal (Fig. 93): en la medida en que el techo del acetaibulo recubre la cabeza del fémur, ésta se encaja en el acetébulo mediante la fuerza de reaccidn (fecha blanea aseendente) que se opone al peso del cuerpo (flecha blanca descendente) Se sabe que la cavidad acetabular dsea representa, tan s6lo, una hemiesfera; por lo tanto, no existe lo que en mecinica se denomina par de acoplamiento de retenci6n: desde un punto de vista meciinico, el ace~ tabulo 6se0 no puede retener, debido a su forma hemiesférica, I cabeza del fémur. No obstante, el rodete acetabular prolonga la superficie del acetabulo proporciondndole mas profundidad, de modo que la totalidad de la cavidad acetabular sobrepase la hemiesfera (fleehas negras), creando un par de aco- plamiento fibroso y de retencion: el rodete acetabu- lar reriene la cabeza con ayuda de la zona orbicular de la cépsula cuyo corte (flechitas azules) citfe el cue To, La presién atmosférica es un factor importante en la ‘coapiacin de la cadera, tal como ha demostrado el experimento de los hermanos Weber. De hecho, cons tataron que si se seccionaban todas las partes blandas {que unen el hueso ilfaco al femur (ineluida la eépsu- Ia), la cabeza del fémur no salia esponténeamente del acetibulo, y que, incluso, se precisaba una gran fu za (Fig. 94) para conseguir extraerla de su emplazamiento, Sin embargo (Fig. 95), si se realizara tun pequetio orificio en el fonda del acetibulo, la cabe- za del fémur y el miembro inferior caerian por su pro: pio peso. El experimento contrario, que consistia en taponar el orificio después de haber reintegrado Ia cabeza en el acetébulo, demostraba que, como al prin- cipio, la cabeza permanecia en el acetibulo, Este experimento es comparable con la clisica experienc de los hemisferios de Magde rg, en la cual es impo- sible separar los hemisferios cuando se ha hecho el vacio en su interior (Fig. 96), mientras que es muy facil separarlos cuando se ha dejado penetrar aire a través de un grifo (Fig. 97); lo que demuestra a la per feccin la accidn de la presién atmosterica. Los ligamentos y los misculos desempefan un pap esencial en la sujecién de las superficies articulares. Es necesario recalcar (Fig, 98: corte horizontal) que existe un determinado equilibrio entre sus respectivas funciones: en la cara antevior de la articulacién no hay demasiados miisculos (flecha azul), pero los ligame tos son muy potentes (flecha negra), mientras que en la cara posterior sucede todo lo contrario: los miseu- los (fecha roja) predominan. Su accién coordinada cencaja 1a cabeza (flecha verde) en el acetabulo. ‘También es necesario recalear que la accién de los ligamentos es diferente segiin la posicin de la cade- ra: en alineacién normal o en extension (Fig. 99), los Tigamentos estin tensos y la coaptacién ligamentosa es eficaz; sin embargo, en flexién (Fig. 100) los lig mentos estan distendidos (véase pig. 38) y la cabeza i coaptada en el acetébulo con Ia misma fuerza. cil entender este mecanismo mediante un mode- lo (Fig. 101): entre dos cireulos de madera se tensan hilos paralelos a, de forma que cuando se hace girar uuno de los circulos con respecto al otro b se aproxi Por io tanto, la posicién de flexidn de la cadera es, debido a la relajaci6n ligamentosa, una posicién ines le para la articulacién de Ia cadera. Cuando se ailade aduccion, como en la posicién de sedestacion con las piemnas eruzadas (Fig. 102), basta con un golpe relativamente poco importante en la direecién el eje del femur (flecha roja) para provocar una luxa- cin posterior de la cadera con o sin fractura det borde posterior del acerdbulo: se trata del golpe con tra el cuadro de mandos 0 el salpicadero en los acci- dentes de automévilLos miisculos tienen una funcién esencial en Ia esta bilidad de la cadera, a condicién de que su direccidn ‘ransversal. De hecho (Fig. 103), los misculos ya direccién es parecida a la del cuello swjetan la cabeza al acetébulo; esto es rigurosamente cierto en el caso de los nvisculos pelvitrocantéreos (aqui est representados el miisculo piriforme 1 y el misculo obturador externo 2; lo mismo ocurre con los miscu Ios gliteos, sobre todo el miisculo ghiteo menor y el isculo ghiteo medio, cuya componente de coapta- cién (fe no solo es muy importante, sino due gracias a su poteneia desempellan una funeién primordial, por lo que se les denomina los muisculos sujetadores de la cadera Sin embargo, los misculos que tienen una direccin Tongitudinal, como es el caso de los misculos aducto res 4, tienden a lusar Ia cabeza del femur por arriba del acetébulo (lado derecho de la sobre todo sil techo del acetabulo esté aplanado; esta malforma cidn del acetabulo se puede observaren las luxaciones ‘ongénitas de cadera y se puede identificar con facil dad en una radio 104): normalmente el dngulo de Hilgenreiner Tocalizado entre la linea horizontal que pasa por los cartlagos en Y (denominado as Y") y la Hine ta I tect 25% en el recién nacido y de 15° al final de su primer afo; cuan do este dngulo sobrepasa los 30° se puede afirmar que existe una malformacién congénita del acetibulo, La Tuxacién se puede diagnostic: scenso del niicleo cefélico por encima de la Tinea de las ¥ (signo de Putti) y por la inversion del dngulo de Wiberg (véase Fig: 37 pig. 19). Cuando existe una mal cién del acetibulo, la accion luxante de los misculos aductores 4° esta mas acentuada cuando el muslo esti en aduccion (Fig. 103), sin embargo, la componente de luxacién de los misculos aductores disminuye con Ia abduecion ) de forma que acaban siendo coaptadores en abduccin maxima. La orientacin del euello femoral interviene, cua tiosamente, en la estabilidad de la cadera, consideran. do su orientacién tanto en el plano frontal como en el plano horizontal. Ya se ha visto (pig. 18), que en el plano frontal, cl eje del cuello del fémmur forma un lode inclinacidn de 120-125* con en Ia Juxacién congénita de cadera existe una apertura det éngulo de inclinacién (coxa valga) que puede aleanzar los 140° b; durante la aduccién¢, el del cuello estar, pues, adelaniado 20° en relacion a su posicién normal: una aduecién de 30? en el caso de a P corresponderi, por lo tanto, a uuna aduecion de 50° en una cadera normal; sin embar- 0, como se ha podido ver anteriormente, una aduc- ién de este tipo refuerza la componente de lu de los misculos aductores. La coxa valga favorece 1a luxacién patologica, Por el contrario, esta cadera mal- formada estard estabilizada por una posicion en abduccién, 10 que explica las posiciones utilizadas uxacion congéni- una cadera patolé; para el ratamiento ortopédico de la fa de cadera, cuya primera maniobra consiste en una abduccién de 90 (Fig. 1 En el plano horizontal 08: diagra in superior), el valor medio del dngulo de a, debido a la orientacién diver- del acetébulo en la posicién de bipe- destacién, tal como se vio anteriormente (pag. 28), parte anterior de la cabeza del femur no esté cubierta por el acetébulo; si el cuello esti todavia mis orienta do hacia delante por un aumento, por ejemplo, de 40° del dngulo de declinacién h, se dice que existe una mnreversién del cuello y la cabeza se halla todavia més a la luxacién anterior. De hecho, en una rota- cl eje de un cuello normal ain sae en el acetibulo N, mientras que el eje del cucllo en anteversién P, situado 20° por delante del cuello normal, cae en el limbo acetabular: la eadera esta pre parada para una luxacién anterior. La anteversién del euello favorece la luxacién patoldgica. Por el contra rio, la retroversién del cuello femoral es un factor de estabilidad, al igual que la rotacién interna d; esto explica por qué Ia posicién 3 de reduccién ortopédi de la luxacion congénita (Fig. 107) se establece en ali neacién normal y ro‘acién inte Estos factores arquitect6nicos y musculares son muy importantes en la estabilidad de las prétesis. En una sroplastia total de la eadera, el cirujano debe vigilar sspecificamente: + la orientacién correcta del anteversién, sobre todo si opera por via anterior y declinacién es de gente del euello expuest cidn externa de 25° + la orientacién correcta del acetébulo protésico que, como el acetabulo natural, debe mirar hacia (inclinacién maxima sobre la horizontal: ligeramente hacia delante (15°) + el restablecimiento de una “/ongitud fisiolégica” del cuello femoral, ¢s decir un brazo de palanca normal de los misculos gliteos, que desempefian una fun- cién esencial en la estabilidad de las pritesis. ‘También se debe tener en cuenta Ia importancia de la eleccién de a via de abordaje, que debera perturbar lo ‘menos posible el equilibrio muscular.Fig. 105articulacion la cadera Los miisculos lexores de Ia eadera son aquellos situadas por delante del plano frontal que pasa por el centro de la articulaciin (Fig. 109), todos ellos pasan por delante del eje de fllexoextension XX" incluido en este plano frontal, Los miisculos flexores de la cadera son muchos, pero Jos mas importantes son (Fig. 110) + el misculo psoas 1 y el musculo ilfaco 2, cuyos ten- ones, unidos, se fijan en ef trocdnter menor tras, replegarse en la eminencia iliopectinea. Es el mis potentc de todos los flexores y en todo easo el que tiene un recorrido mas largo (las fibras mas su Fes del miisculo psoas se insertan en D12). Aunque ndon pase por dentro del eje anteroposterior, ‘numerosos autores discuten su accién aduetora; esta, ausencia de aduccion se podria explicar por el hecho de que el vértice del trocénter menor se proyecta sobre el eje mecinico del miembro inferior (véase Fig. 49 pig. 23). Sin embargo, en favor de su accién aduciora se puede constatar, en el esqueleto, que en flexién-aduccién-rotacién externa la distancia entre el trocanter menor y la eminencia iliopectinea es menor. El misculo iliopsoas también es rofador iisculo sartorio 3 es, sobre todo, flexo nay actia como accesorio en la abduccién y rota ién externa (Fig. 111); también participa en la rodilla, (Mlexién-rotacién interna; véase Fig. 253, Pag. 149). Su potencia (2 kgm) no es nada despre- ciable, y el 90% se absorbe durante la flexién: el misculo recto femoral 4 es un potente flexor (5 kgm), aunque su la articulacién de Ia cadera depen més flexion de ésta recto femoral en la cadera (véase pig Interviene, sobre todo, en los movimientos qi cian la extensidn de rodilla con la flexién de cadera, como en la fase de oscilacion de la marcha cuando el miembro inferior avanza (Fig. 112); cade- del grado de flexién de la rodilla:« mayor eficacia del muisculo 145), Los musculos flexores de la + el misculo tensor de la fascia lata $. ademas de su accion estabilizadora de la pelvis (véase pag, 50) y su potente accién de abduccién, posee una gran onente de flexién, Algunos miiseulos poseen, de modo accesorio, una componente de flexién sobre la eadera, accién coad: yuvante que no se debe menospreciar; son los que a ‘ontinuacién se exponen: + el misculo peetineo 6 sobre todo aductor, al igual isculo aductor largo 7, que flexiona hasts un determinado punto (véase pig. 68), + el misculo grécl 8 y, por tiltimo, + los haces mas anteriores de los miseulos ghiteo menor y ghiteo medio 9. Todos los miseulos flexores de acciones secundarias, abduccion 0 que desde adera tienen, como componentes de aduccion- n externa-interna, de forma punto de vista se pueden clasificar dos grupos! En el primer grupo se incluyen los haces anteriores de tos miisculos gliteos menor y medio 9 y el mis culo tensor de la fascia lata 5: son fos mus. xores-abductores-rotadores internos (muslo deréche de la Fig. 110), cuya contraccién aislada o predomi- nante determina el movimiento del j (Fig. 113 En el segundo grupo se incluyen el miisculo ilio- psoas 1 y 2, el misculo pectineo 6 y el misculo aduc tor largo, que realizin el movimiento de flexién- aduecién-rotacién externa (muslo izquierdo de la Fig. 10), como en el futbolista de la Fig, 114. Durante la flexién directa, como ocurre en la marcha (Fig. 112), es necesario que ambos grupos realicei luna contraccién antagonista-sinéreica equilibrada La flexién-aduccién-rotacién interna (Fig, 115) cesita que predominen los miisculos aductores y el isculo tensor de la fascia lata, asi como los mii los ghiteos menor y medio en calida de rotadoresLos misculos extensores de la cadera estin situados por detrés del plano frontal que pasa por el centro de la articulacién (Fig. 116), plano que contiene el ¢} transversal XX" de flexoextensién. Se distinguen dos grupos de miisculos extensores segiin se inserten en el extremo superior del femur 0 alrededor de la rodilla (Fig. 117) En el primer grupo, localizado en la ratz de la extre- midad, el misculo mas importante es el miisculo git teo mayor I y 1°, Es el miisculo mds potente del cuer- po (34 kgm para una longitud de 15 cm), y también es el de mayor tamario (66 em de secci6n) y, por supues to, el mas fuerte (238 kg), Su avcién la complementan los haces més posteriores de los misculos ghiteos medio 2 y menor 3. Estos misculos son, ademas, rotadores externos (véase pig. 58). En el segundo grupo se inclayen fundamentalmente los muisculos isquiotibiales: porcién larga del mis- culo biceps femoral 4, misculo semitendinoso 5 y isculo semimembranoso 6, cuya potencia total no es mis que de 22 kgm (es decir, el 66% del misculo shiteo mayor). Se trata de musculos biarticulares y su eficacia en la cadera depende en gran medida de la posicién de la rodilla: e\ bioqueo de Ia rodilla en extensién favorece su accién de extensora sobre la cadera; existe, por lo tanto, una relacién de antagonis- sinergia entre los miisculos isquiotibiales y el sculo cusdriceps femoral, sobre todo com el misct- lo recto femoral. Parte de los miisculos aduetores deben incluirse entre estos miisculos extensores (éase pag. 54) y especificamente el aduetor mayor cuya fincién accesorta es la extensién de cadera Los misculos extensores de eadera poseen acciones secundarias dependiendo de su posicion con respecto al eje anteroposterior YY" de abduccién-aduecién: + aquéllos euyo trayecto pasa por arriba del eje \ determinan una abduccién simulténea a la. exten- sién, como en el movimiento de danza de la Fig. 18: son los haces mas posteriores de Tos misculos zliteos menor 3 y mediano medio 4 y los haces mis elevados del misculo gliteo mayor 1 + aquellos cuyo trayecto pasa por debajo del eje YY son tanto extensores como aductores, ‘muestra en la Fig, 119: son los miisculo biales, los maseulos aduetores (los que estin sit dos por detras del plano frontal) y la mayor parte del misculo gliteo mayor Cuando se quiere obiencr un movimiento de exten- sion directa (F es decir sin componente de abduceién ni de aduccién, es necesario que estos dos grupos musculares intervengan en contruccién anta gonista-sinérgica equilibrada, Los extensores de cadera tienen una funcién esencial en la estabilizacién de Ia pelvis en sentido antero- posterio * cuando la pelvis bascula hacia detras ( decir en el sentido de la extensién, la estabilidad se consigue tinicamente mediante la ‘ensién del liga ‘mento iliofemoral LF ~que limita la extensién (véase Fig. 71 pag. 31); existe una posicién (Fig, 122) donde el centro de gravedad C se localiza exactamente por arriba del centro de la cadera: ni los misculos flexores ni los miisculos extensores intervienen, pero el equiibrio es inestabl cuando la pelvis bascula hacia delante (Fig. 128), el centro de gravedad C pasa por delante de la linea de las caderas y los masculos isquiotibiales IT son los primeros en iniciar Ia accién para enderezarla: en los esfuerzos de extension en una pelvis muy basculada (Fig. 124) el misculo ghiteo mayor GM se contrac enérgicamente, al igual que los miisculos isquiotibiales, cuya eficacia aumenta si la rodilla estd en extensin en bipedestacién, con el tronco inclinado hacia delante y las manos tocando los pies. Durante la marcha normal, los misculos isquiotibia- Jes realizan la extensién, el miisculo gliteo mayor no interviene. No pasa lo mismo al correr,saltar 0 cami- nar cuesta arriba, donde el miseulo gliteo mayor no sélo es indispensable sino que su funcién desempeia un papel principal, lo que explica su desarrollo eT a ce TERENUDBt TH 4 Torr Bate FRR FE de Fig. 121 Fig. 122 Fig. 123 Fig. 124 45Los musculos abductores de la articulaci6n de la cadera Los miisculos abduetores de la cadera son miisculos ‘generalmente situados por fuera del plano sagital gue pasa por el centro de la articulacién (Fig. 125) y cuyo irayecto discurre por fuera y por arriba del je anteroposterior YY" de abduccién-aduecién incluido en este plano. Elprincipal misculo abductor de Ia cadera es el mis- culo ghitteo medio 1: con sus 40 cm? de superficie de seecion y 11 em de longitud, despliega una potencia de 16 kgm. Es de una gran eficacia, puesto que su ireceién es casi perpendicular a su brazo de palanea OT (Fig. 126). También se puede constatar que des- empefia una funcién esencial junto al misculo ghiteo ‘menor, en la estabilidad transversal de la pelvis (véase pig. $8) El misculo ghiiteo menor 2 es principalmente abduc~ tor (Fig, 127), su seccién de 15 cm: y su longitud de 9 ¢m le confieren una potencia tres veces menor que la del misculo ghiteo medio (4,9 kgm). El misculo tensor de Ia fascia lata 3 es un potente abductor con la cadera en alineacién normal; su potencia es aproximadamente Ia mitad de Ia del mis- culo gliteo medio (7,6 kgm), aunque su brazo de palanca es mucho mas largo. También estabiliza la elvis EI misculo ghiteo mayor 4 s6lo es abductor a través de sus haces mis superiores (en su mayor parte, este miisculo es aduetor). En cuanto a su porcién’ mis superficial, que forma parte del miseulo ghiteo mayor Fig. 131) es abductor. EI masculo piriforme 5 posee una accién abductora innegable aunque dificil de apreciar experimental- mente debido a su profunda localizacién, De acuerdo con sus funciones secundarias en la flexo- extensidn y abduccién-aduccién, se pueden clasificar los miisculos abductores en dos grupos. En el primer grupo se incluyen todos los misculos abduetores situados por delante del plano frontal que pasa por el centro de In articulacidn: el masculo tensor de la fascia lata, casi la totalidad de los haces anterio- res de los misculos ghiteos mediano y menor. Estos riisculos determinan, por su contraccién aislada 0 predominante, un movimiento de abduccidn-flexion- rotacién interna (Fig. 128) En el segundo grupo se incluyen los haces posterio- res de los miiseulos gliteos menor y medio (los situa- dos por detris del plano frontal), asi como los haces: abduetores del misculo ghiteo mayor. Estos musculos, determinan, por su contraccién aislada o predominan- te, un movimiento de abduccidn-extensién-rotacién externa (Fig. 129) Para obtener una abduccién directa (Fig, 130), es decir sin ninguna componente parésito, es necesario, que ambos grupos realicen una contraccién antago- nista-sinérgica equilibrada.La abduccioén El miisculo deltoides ghiteo, como lo denoming Farabeuf, constituye un amplio abanico muscular (Fig. 131) en la cara externa de la cadera, Su denomi- nacién se debe a su forma triangular con una punta inferior y a su analogia tanto anatémica como funcio- nal con el misculo deltoides braquial. Sin embargo, no esta formado por una capa muscular continua, sino por dos cuerpos musculares que ocupan los bordes anterior y posterior del tridngulo; por delante, el miis- culo tensor de la faseia lata 1, que se inserta en | espina iliaca anterior y superior 2, se dirige oblicua~ mente hacia abajo y hacia atris; por a porcié superficial del misculo ghiteo mayor 3 que se fija en el tervio posterior de la cresta iliaca y cresta sacra para dirigirse hacia abajo y hacia delante. Ambos iisculos finalizan con un desdoblamiento del bi anterior y del borde posterior de la cintilla ‘moral 4, engrosamiento longitudinal de la fascia lat formado por la porcién externa de la aponeurosis eru- ral, De este modo, del ghiteo superfi jal, esta cintilla se convierte en tendon terminal del masculo gliteo mayor 5 que se de Ia tuberosidad tibial exter na, en el tubérenlo infracondilco 6. Entre el tensor y cl iteo mayor, la aponeurosis ghitea 7 recubre al mis- Culo gliteo medio. Naturalmente, las dos porciones muse fijard en Ta cara extern ares del misculo gliteo mayor se pueden con traer de forma aislada, pero cuando actiian de manera cequilibrada \a traccion sobre el tendén se efectia en el eje longitudinal y el misculo ghiteo mayor realiza una abduccién pura, La eficacia de los misculos ghiteos medio y menor esti condicionada por la longitud del cuello femoral (Fig. 132), De hecho, suponiendo que Ia cabeza del fémur esté “colocada” dir diéfisis, Ja amplitud total de la abduecién aumentaria conside- rablemente, pero el brazo de palanca OT" del miiscu- lo gliteo medio seria casi tres veces mais corto, lo que dividitia por tres su potencia muscular. De esta forma se puede “explicar” racionalmente cabeza del femur en “voladizo” (v 23), solucion mecdnica més frigil que limita mas ripi- damente la abduecién, pero que refuerza la accién del mmiisculo ghiteo medio, indispensable para la estabili dad transversal de fa pelvis. La accion del masculo gliteo medio sobre el brazo de palanca del cuetlo femoral varia de acuerdo con el ado de abduccién en la posicién de alineacién nor ml de la cadera (Fig, 133), La fuerza del mésculo F no es perpendicular al brazo de palanca OT; de forma que se puede descomponer en un vector f* dirigido hacia el centro de la articulacién y por lo tanto centri o, componente coaptadora del miisculo gliteo ‘medio (Fig. 133) y un vector perpendicular fy por lo tanto tangencial, que representa la fuerza efica: del miisculo al comienzo de la abduccién. Por esto, a medida que la abduccién aumenta (Fig. 134), tor f® tiende a disminuir, mientras que el aumenta, Por consiguiente, el misculo ghiteo medio oaptador y mis abductor. Su mxima eficacia se desarrolla en abduccién de 35 aproximadamente: en este momento, la direccién de su fuerza es perpendicular al brazo de palanca O12 y f se confunde con F -toda la fuerza del miisculo se utiliza para realizar la abduectén. El misculo se ha acortado una longitud T1T2, que representa aproxi- ‘madamente un tercio de su longitud: pero todavia con- serva dos tervios de la misma. La accion del misculo tensor de la fascia lata (Fig. 135) se puede analizar del mismo modo. Su fuerza F aplicada en la espina iliaca C1 se descompone en dos vectores: f1” centripeto y f1” tangencial que hace bas- cular a pelvis. A medida que la abduccién se consoli es cada vez menos da (Fig. 136) ia componente £2” aumenta, pero nunca Podré ser igual a la fuerza global F del misculo. Por otra parte, es fil ver en este esquema que el acorta miento C1C2 del masculo representa una fraccin minima de su longitud total, desde la espina al tubér- culo: esto explica que el cuerpo muscular sea corto en relacin a Ja Tongitud del tendén, puesto que se con ce que la longitud maxima de un misculo no sobrepa sa la mitad dé Ta longitud de sus fibras contractilesCuando Ia pelvis esta en apoyo bilateral, su equil brio transversal esté garantizado por la accién simul- tinea y bilateral de los miisculos aductores (flechas rojas) y abduetores (flechas azules). Cuando estas acciones antagonistas estan equilibradas (Fig. 137), la pelvis es estable en una posicién simétvica, coro en la posicién de “;Firmes!” por ejemplo. Si por un lado Jos misculos abductores tiran, mientras que. por el ctto predominan los misculos aductores (Fig, 138), a pelvis se desplazard lateralmente hacia el lado donde predominan los misculos aductores; sino se resta- blece el equilibrio muscular, se produci la caida late- ral Cuando ta pelvis esta en apoyo unilateral (Fig. 139), el equilibrio transversal se asegura Gnicamente ‘mediante la accién de los misculos abductores del lado del apoyo: solictado por el peso del cuerpo P aplicado al ceniro de gravedad, la pelvis tiende a bas- cular en tomo a la cadera que carga, En este caso se puede considerar la cintura pelvica corno un brazo de palanca de primer género (Fig. 141), cuyo punto de apoyo esté constituido por la cadera que carga O, la resistencia por el peso del cuerpo P aplicado al centro de gravedad G y la potencia por fa fuerza del miscu- Jo ghiteo medio Gmo aplicada ala fosailiaca externa E, hacia el trocinter mayor Tma. Para que la linea de las caderas permanezca horizontal en apoyo unilateral es necesario que la fuerza del misculo ghiteo medio sea sufieiente para equilibrar el peso. del cuerpo teniendo en cuenta Ia desigualdad de los brazos de palanca OE y OG. En este equlibrio dela pelvis, los El equilibrio transversal de la pelvis ‘miisculos gliteos medio y menor Gmo no estén solos, ccuentan con la poderosa ayuda (Fig. 139) del misculo, tensor de ta fascia lata TFL Si uno de estos miisculos se debilita (Fig. 138), la accion de la gravedad ya no est contrarrestada y se ve cémo la pelvis se “inclina” del lado opuesto de un lo aque aumenta segiin la importancia de I patdlisis. EI misculo tensor de la fascia lata no sélo estabiliza Ia pelvis sino también la rodilla: como se demostrara mas adelante (véase Fig. 54, pig. 113), e5 n verdadero ligamento colateral peroneo activo, $0 debilidad puede entonces, y a la larga, favorecer un bastezo externo de Ia intertinea articular de la rodilla (ngulo b). La estabilizacin de Ia pelvis a través de los misculos gliteos mediano y menor y el misculo tensor de la fascia lata es indispensable para una marcha normal Fig. 142), De hecho, durante el apoyo unilateral, la linea de la pelvis, representada por la linea bi-iliaca, permanece horizontal y sensiblemente paralela a la linea de los hombros. Si se paralizan los miisculos del lado del apoyo unilateral (Fig. 143), la pelvis bascula hacia el lado opuesto, lo que provocaria la caida si el tronco no se trasladara en bloque hacia el lado del apoyo junto con una inclinacién inversa de la linea de los hombros. Esta actitud caracteristica del apoyo uni- lateral, asociada a la basculacion de la pelvis hacia el lado opuesto y la inclinacién de la parte superior det fronco, constituye el signo de Duchenne-Trende- Tembourg, caracteristico de la parilisis 0 debilidad de los misculos ghiteos menor y mediano.de la cadera Los miisculos aduetores de la cadera se localizan generalmente por dentro del plano sagital que pasa por el centro de la articulacién (Fig. 142), En todo caso, la diteccién de estos musculos pasa por debajo y por dentro del eje anteroposterior Vy" de abduccion-aduc~ cidn, situado en dicho plano sagital. Los miisculos aductores son especial merosos y potentes, En una vision posterior (Fig. 143), forman lun amplio abanico que se extiende por todo el fémur E] misculo aduetor mayor I es el mds potente (13 kgm); su configuracién tan particular (Fig. 144) se debe a que sus fibras mas internas de la rama isquiopibica se insertan en la porcién superior del fémur y las més externas en el hueso iliaco, terminan ‘més abajo, en la linea aspera. Por consiguiente, sus haces superior 2 y medio 1 forman una corredera de concavidad posteroexterna que se puede ver gracias a cia del haz superior y a la desarticulacion coneavidad de ambos haces (recuadro represen- tando el corte indicado por la flecha) se halla tenso el tercer haz, el inferior, denominado tambien tercer aduetor 3, que forma un cuerpo muscular fusiforme distinto, Esta disposicion de las fibras musculares produce una disminucién de la elongacién relativa durante la abduccién, por lo que permite una mayor amplitud de abduccién conservando la eficacia del misculo, tal como muestra la Fig. 145, que muestra en el lado fa direccién real de las fibras; en el lado B, la direc Los musculos aductores de la articulacion cién real de las fibras y Ia direccién en abduccién (trazos); las fibras mis internas y mis baja as fibras mis externas y mis alias (disposicién inversa a la real). Estas dos posiciones estin representadas en aduccién Ad y abduccion Ab. El alargamiento di fibras entre la abduceidn y Ta aduccion, aparece con clatidad, apreciéndose por la separacién entre tos cir caulos de barrido, Se observa en u las fibras de inser- ion pibica y en ¥ las fibras de insercién isquiitica La elongacién se aprecia en z, en el caso de las fibras de insereion trocantérea. Retomando la Fig. 143, puede reconocerse los otros miseulos que tienen una componente de aduccién: + el miseulo grill 4 comforma el borde interno del abanico muscular + los misculos semimembranoso 5 y semitendinos 6 y la porcidn larga del biceps femoral 7, aun sean miisculos isquiotibiales esencialmente ext sores de cadera y flexores de rodilla, tienen una importante componente aduetora, cl miisculo ghiteo mayor 8 es aductor en su casi totalidad (todos sus haces pasan por debajo del yy”) + el misculo euadrado femoral 9 es aductor y rotador extemo; al igual que el misculo peetineo 10: el misculo obturador interno 11 ayudado por los msculos gémelos superior e inferior (sin represen- tar) y el muisculo obturador externo 12 poseen una componente de aducciénae PANE foe eee ree ere tiLos musculos aductores de la articulacion de la cadera (continuacion) El esquema frontal de los aductores (Fig. 146) muestra + el misculo aductor largo 13. cuya potencia (5 kgm) aleanza a duras penas la mitad de la del aductor + el masculo aductor corto 14, cuy ertos por el masculo ai lo pectineo 10, por atriba gracil 4 limita, por dentro, el comparti- 1, los miisculos aductores sroextension y de rotucién poseen componentes de axial. Su funcién en Ta flexoextension (Fig. 147, vision interna) depende de la localizacién de su insercién superior. Cuando esta insercion se encuentra en la tama isquiopibica, por detris del plano frontal que 0 de los haces inferiores del musculo at y por supuesto, de los musculos isquiotibiales. indo la insereién superior se localiza por delante del plano frontal, los musculos aduetores son tambien flexores, es el caso del musculo pectinco, de tos mis: culos aduetores corto y largo, del haz miisculo aductor mayor y del mésculo embargo, esta compo je flexoextensioi tambien de la posicién de Como se expuiso anteriormente, los miiscul tes son indispensables para el equilibrio de fa fen apoyo bilateral; ademas, desempeiia esencial en cie vos, como la pri tacion (Fig. 149). un papel s actitudes o movimientos deport adel esqui (Fig. 148) 0 de la equiLos musculos rotadores externos de la articulacion de la cadera Los miisculos rotadores externos de la cadera son numerosos ¥ potentes. Su trayecto cruza por demas del jeal de la cadera, Esta caracteristica apare ce claramente en un corte horizontal de 1a pelvis que, practicado ligeramente por arriba del centro de la articulacién (Fig. 150, vision superior), muestra el conjunto de los miisculos rotadores externas. Estos * los masculos pel el papel principal: + el misculo piriforme 1, que se fija en el borde superior del trocanter mayor, se dirige hacia dentro y atras, penetra en la escotadura citica mayor (Fig, 151: visién posterosuperior) para insertarse en la ccara anterior del sacro: el misculo obturador interno 2, que sigue primero un trayecto sensiblemente paralelo al misculo piri- forme, pero pronto se refleja en angulo recto en el borde posterior del hueso iliaco, por debajo de la spina ciatica (Fig. 151). La segunda parte de su tr yecto 2 es endopélvica y le conduce hasta sus inser- ‘iones en el borde interno del agujero obmurador. En la primera parte de su trayecto le acompafian los miusculos gemelos superior e inferior, pequenios riisculos que se extienden a lo largo de sus bordes superior ¢ inferior y se insertan (Fig. 151: véanse los dos puntos rojas) en las proximidades de la espina clitica y de la tuberosidad isquidrica respes tivamente. Finalizan en la cara interna del trocanter mayor por medio de un tendén comiin con el del muisculo obturador interno. Su aecidn es idéntica, + el miisculo obturador externo 3 se inserta en el fondo de la fosita digital, en la cara interna det tro contintiacién su. tendén rodea ta trocantéreos, que desempefian cara posterior del cuello femoral y la cara inferior de la articulacién, sus fibras carnosas se fijan en la cara externa del contorno del agujero obturador. En. conjunto, se enrolla alrededor del cuello y para poder distinguirlo en su totalidad es necesatio fle- ral maximo la pelvis sobre el femur (Fig. 152: n posteroinferoexterna de Ia pelvis, con la ceadera flexionada), De esta forma se pueden enten- su acci6n: €s sobre todo externo con la cadera flexionada (véase la jiente) y es ligeramente flexor de la cad én, enrollado en torno al pagina sig ra debido a su dispo’ cuello; + algunos misculos aductores son también rotadores externos: + el miisculo enadrado femoral 4, que se extiende desde a linea intertrocantérea posterior (Fig. 151) hasta la tuberosidad isquidtica. Ademis, es extensor ndo de la posicién de la cadera © flexor depe (Fig. 150); + el masculo pectineo 6, que se expande desde la Tinea media de trifurcacién de la linea dspera (Fig. 152) hasta la rama horizontal del pubis, es aductor flexor y rotador externo; + Jos haces mas posteriores del musculo aductor ‘mayor poscen una componente de rotacin extern: al igual que los misculos isquiotibiales (véase 153, pig. $9) * Jos mis + el masculo ghiteo mayor en su totalidad, tanto su porcion superficial 7 como su porcién profunda 7 + los haces posteriores del ghiteo misculo menor y sobre todo, el misculo ghiteo medio 8 (Figs. 150 y 151).de la cadera El corte horizontal (Fig. 153) practicado ligeraments por debajo de la eabeza del femur muestra Ta compo: nente de rotacién de los miisculos isquiotibiales y faductores. La proyeccién horizontal de la. porcién targa del ps femoral 1, del misculo semi- tendinoso, arnoso 2 y del mis Culo aductor mayor 3¢ incluso de los misculos aduc {ores mediano y menor 4 pasa por detris del eje vert cal por fo tamto dichos miseufos son rotadores exter nnos Re cuando el miembro inferior gira alrededor de Su eje mecainico longitudinal (Fig. 49), es decit, con la rodilla extendida, y la cadera y el pie a modo de pivo- te, Ademas es necesario recalear que en Ia rotacién interna Ri el recorrido de parte de los mvisculos adue tores 4 pasa por delante del ee vertical, por lo que convierten en rotadores internos. Los miisculos rotadores internos son sos que los externos y su potencia es tres veces menor (54 kgm los rotadores internos frente alos 146 kam de Tos roiadores externas). La trayeetoria de estos mise los pasa por defame del eje vertical de la cadera. El corte horizontal (Fig. 154) muestra los tres miisculos rotadores internos de la cadera el misculo gliteo medio 5, ‘inicamente en cuanto a sus haces anteriores: el misculo gliteo menor 6, rotador interno en su «asi totalidad el misculo tensor de la fascia lata 7, que se dirige hhaca la espina iliaca anterosuperior E Los musculos rotadores de la articulacion En una rotacién interna moderada de 30 a 40° (Fi ) el trayecto del misculo obturador externo 8 y del miisculo pectineo 9 se proyeeta exactamente por debajo del centro de la articulacién; estos dos miiscu- los ya no son pues rotadores externos. Los miisculos ghiteos menor y medio 6 continian actuando como rotadores internos. Sin embargo, si la rotacion interna es total ( 156), el misculo obturador externo 8 y el misculo pectineo 9 se convierten en rotadores internos, ya que ahora su trayecto pasa por delante del eje vertical, ‘mientras gue el misculo tensor de la fascia lata 7 y los miisculos gliteos menor y medio 5 se convierten en rotadores externos. Esto no es valida més que cuando la rotacién intema alcanza su maxima ampli tud; éste es un ejemplo de la inversidn de las acciones musculares en funcién de Ia posicién de la articula- cidn, Esta inversién de las acciones musculares se debe a un cambio en la orientacién de las fibras mus- culares, cuya visién en perspectiva anterosupe- roextema (Fig. 157) demuestra que con la cadera en mxima rotacién interna, los miisculos obturador externo 8 y pectineo 9 pasan por delante del eje ver- tical (linea doble), mientras que los misculos glateos menor y medio 5 toman una direccién oblicua hacia arriba y hacia detras,La inversion de las acciones musculares Los miisculos motores de una articulacién con tres rados de libertad no poseen la misma accién, depen- diendo de la posicién de la articulacion; las acciones secundarias pueden cambiar e incluso invertirse. E] ejemplo mas tipico es la inversin de la componente de flexién de los miisculos aductores (Fig. 158): a partir de una posicién de alineacion normal 0°. odes Jos miisculos aductores se convierten en flexores excepto los haces posteriores del muisculo aductor mayor AM+ que es y contintia siendo extensor hasta una extension de -20°. Pero Ia componente de flexién s6lo persiste mientras no se sobrepase Ia insercién superior de cada misculo: asi, el misculo aductor largo AL es flexor hasta los +80°, pero a partir de 70° se convierte en extensor. Del mismo modo, el miisculo aductar corto es flexor hasta los +50°, tras los cuales se transforma en extensor: en cuanto al miisculo grécil, el limite de Ia flexién es de +40". Eneste esquema se refleja claramente que solo los fle- xores pueden Tlevar el movimiento de flexién hasta el limite: para +120° el misculo tensor de la fascia lata TFL agota su longitud, puesto que se ha acortado Ia distancia aa’ que cs igual a la mitad de la longitud de sus fibras, en cuanto al misculo psoas Ps, también alcanza el limite de su eficacia, ya que su tendon tien- de a “despegarse” de la eminencia itiopectinea. Este esquema permite comprender “por qué” el trocénter menor Tme esti situado fan arrds: el tendén del mis- culo psoas posee asi una Jongitud adicional equivalen- te al grosor de la didfisis femoral Con respecto al miisculo cuadrado femoral, la inver- sién de la componente de flexion también esta clara Figura 159: el hueso iliaco, transparente, permite ver el fémur y el trayecto del miiseulo cuadrado femoral): en extensién E, el misculo cuadrado femo- rales flexor (flecha azul), mientras que en flexion F se convierte en extensor (flecha roja), el punto de transicién corresponde a Ia posicién de alineacién normal. La propia eficacia de los miisculos depende, en gran medida, de la posicién de la articulacion. La flexién previa (Fig, 160) pone en tensién los misculos exten- es de Ia cadera: en una flexion F de 120°, el alar~ gamiento pasivo del misculo glitteo mayor corres ponde a una longitud ff” que en algunas fibras alcan- za el 100%, por su parte el alargamiento de los mt culos isquiotibiales corresponde a una longitud jj proxima al 50% de su longitud en alineacion normal, pero a condicion de que la rodilla permanezca en extensidn, Esto explica la posicién de partida de los corredores (Fig. 161): maxima flexion de cadera guida de una extension de rodilla (segundo tiempo {que aqui no se ha representado), que dispone los mi culos extensores de cadera en un estado de tension favorable a la potencia del impulso de salida, Esta ten- sidn de los miisculos isquiotibiales es la que limita la flexién de la cadera cuando Ia rodilla esti extendida. El esquema (Fig. 160) muestra, ademis, que desde la posicién de alineacién normal a la posicidn de exten- sidn a -20°, Ia variaci6n de Ia longitud jj” de los mis- culos isquiotibiales es relativamente escasa; esto con- firma el concepto de que fa eficacia dptima de los ‘misculos isquiotibiales es en la posictén de semifle- xin de caderayeauusLa inversion de las acciones musculares (continuacién) En Ia posicién de flexiém acentuada de Ia cadera (Fig. 162), el lo piriforme nes (Fig. 16 sxterna); mientras que en alin acién normal 60°, en la que no es max que abductor En flexidn siempre acentuada (Fig, 164: vision pos- teroexterna de Ia cadera flexionada), no sélo el miisculo piriforme es abductor 1, sino que también el miisculo obturador interno se comporta como tal 2, al I que la totalidad de! misculo gliteo mayor 3, de .cidn de estos rmisculos permite, con das a 90), separar las rodillas wna a (flecha azul) y realizar una rotacién externa (fecha verde). EI misculo glitteo menor 4 es un rota dor interno evidente (fecha roja) y se convierte en aductor (Fig. 165), al igual que el misculo tensor de la fascia lata 5, E] movimiento global realizado es una flexion-a -rotacién interna (Fig. 166).Intervencién sucesiva de los musculos abductores do de flexin de la cadera, la pel- Dependiendo del gr: bilizada por distin- vis, en apoyo unilateral, esti tos misculos abductore Con la cadera en extensién completa (Fig. 167). el centro de gravedad cae por detris de la linea de las caderas y no se puede realizar la bascula posterior de la pelvis debido a la tension del ligamento iliofemoral (véase también pag. 38) y la contraccién del muisculo tensor de la fascia lata 1 que, al mismo tiempo, es fle- xor de cadera: por lo tanto, ef misculo tensor de la ge a la vez la biscula lateral y la bas- e la pelvis. Como abductor, el miiseu- sia sinérgicamente con el eo mayor 2, con el. ‘cula posterior lo tensor de la fascia lata haz superficial del misculo recuérdese, conforma el delioides Cuando la’pelvis esti algo menos basculada hacia atras (Fig, 168), el centro de gravedad sigue cayendo por detris de Ia linea de las caderas y el masculo gli teo menor 3 empieza a actuar: no debe olvidarse que este miisculo también es abductorflexor, como el miisculo tensor de la faseia lata Cuando la pelvis esti en equilibrio en el plano ante~ roposterior (Fig, 169), el centro de gravedad eae en la linea de las caderas, y en este caso sera cl misculo titeo medio 4 el que estabilice Ia pelvis lateralmen- te A partir del momento en el que la pelvis bascula hacia delante, el misculo gliteo mayor interviene, a éste se le suman sucesivamente el haz profundo del imiisculo ghiteo mayor 5, el muisculo piriforme 6 (Fig. 170) y el miisculo obturador interno (Fig, 171). En todo momento del citado proceso, incluido en méxima flexion de cadera (Fig. 172), el misculo gliteo mayor 2 actiia en antagonismo-sinergia con el misculo ten: sor de la fascia lata 1, como abductor, asi como regu: lador de la flexién de cadera Tambien puede obse: varse la accién del misculo obturador externo 7,acién intermedia del miembro inferior, Prineipalmente, es una articulacion de un solo grado de libertad -Ia flexoextension-, que le pet- mite aproximar 0 algjar, en mayor 0 menor medida, el ‘extremo del miembro de su raiz 0, lo que viene a set lo mismo, regular fa distancia del cuerpo con respecto al suelo, La rodilla trabaja, esencialmente, en compre- n bajo la accion de la gravedad De manera accesoria, la articulacion de la rodilla un segundo grado de libertad: Ia rotacion sobre el eje longitudinal de la pierna, que sélo aparece cuan- do la rodilla esti flexionad La rodilla es la arti rodilla es un caso sorprendente, ya que dos imperativos coniradictorios. + poser una gran estabilidad en extension mixima, posicién en la que la rodilla hace esfuerzos impor- tantes debido al peso del cuerpo y a la longitud de Jos brazos de palaneas + adquitir una gran movilidad a partir de cierto angulo de flexién, movilidad necesaria en Ia carrera y para la oriemacién dptima del pie en telacién a las irregularidades del terreno. La rodilla resuelve esas contradicciones gracias a dis- positivos mecinicos extremadamente ingemiosos; sin embargo, el poco acoplamiento de las superficies, con- dicion necesaria para una buena movilidad, la expone a esguinces y Iuxaciones En flexién, posicién de inestabilidad, la rodilla est expuesta al miximo a lesiones ligamentasas y menis- ales, En extensién es mis vulnerable a las fr @ las rupturas ligamentosas: turas articu- laresEl primer grado de libertad esta condicionado porel eje transversal XX? (Fig. 4, vision anterointerna y Fig. 2: vision anteroexterna de Ia rodilla semiflexio- nadia), alrededor del cual se efectian movimientos de flexoextensién en un plano sagital. Dicho ej XX’, ineluido en un plano frontal, atraviesa horizontalmen: te los condilos femorales, TTeniendo en cuenta la forma “en voladizo” del cuello femoral (Fig. 3, visiin en conjunto del esqueleto de nbos miembros inferiores), ]eje longitudinal de la difisis femoral no esti situado, exactamente, en la prolongacién del eje del esqueleto de la piema, y forma con este ultimo un angulo obtuso, abierto hacia fuera, de 170-175°: se trata del valgus Fisiolégico de la rodilla, Sin embargo, los tres centros articulares de la eadera (C), de la rdilla (O) y del tobillo (T) estén alineados en tina misma recta COT, que representa el eje mec nico del miembro inferior. En la picrna, este eje se confunde con el eje del esqueleto; sin embargo, en el ‘uslo, el eje mecdnico CO forma un éngulo aprox mado de 6° con el eje del femur Por otra parte, cl hecho de que las caderas estén mis separadas entre si que los tobilles, hace que el eje mecinico del miembro inferior sea ligeramente obli- ceuo hacia abajo y adentro, formando un angulo de 3° con la vertical, Este angulo seri mis abierto cuanto ‘is amplia sea la pelvis, como es el caso de la mujer Esto explica por qué e! valgo fisioldgico de ta rodilla estd mas acentuado en la mujer que en ef hombre A ser horizomzal, el eje de flexoextensién XX°, no constituye la bisectriz (Ob) del ngulo de valgus: se miden 81° entre XX° y el eje del femur, y 93° entre Los ejes de la articulacion de la rodilla XX" y el eje de la pica. De lo cual se deduce que, en maxima flexin, el eje de Ia pierna no se sittia exacta- mente detras del eje del femur, sino por detrés y un poco hacia dentro, lo que desplaza el talon hacia el plano de simetria: la flexign maxima hace que ef talén contacte con ta nalga, a la altura de ta tuberosidad isquidtica El segundo grado de libertad consiste en la rotacién alrededor del eje longitudinal YY" de la piemna (Figs. 1 y 2), claramente individualizado con la rodilla en flexion. La estructura de la rodilla hace esta rotacién je cuando la articulacion esta en maxima ; el eje de Ia picena se confunde entonces con el eje mecénico del miembro inferior y fa rotacién ‘axial ya no se localiza en la rdila, sino en la cadera (que la suple En las figuras 1 y 2, se ha dibujado un eje ZZ” ante- roposterior y perpendicular a los dos precedentes. Este eje no presupone un tercer grado de libertad, pero, gracias al juego mecénico, debido a la holgura de los, ligamentos colaterales, permite, cuando la rodilla esta feexionada, leves movimientos de lateralidad de \ a 2 ‘em en el tobillo; por el contrario, en extensién com- pleta, estos movimientos de lateralidad desaparecen totalmente: si los hubiera, deben considerarse patol6- gicos y traducirse en una lesién de los ligamentos colaterales, Por lo tanto es necesario saber que los movimientos de lateralidad aparecen normalmente tan pronto sc fle- xiona minimamente la rodilla; para saber si son pato- logicos, es indispensable compararlos con los del otro lado, con la condicidn claro esta, de que la rodilla estérodilla Ademas de sus variaciones fisiologicas segan cl sexo, el angulo de valgus sufie variaciones patolégicas cin los individuos (Fig. 4: vision frontal del esque- leto de ambos miembros inferiores). Cuando el citado angulo se invierte se trata de un genu varum (lado izquierdo: Var de la Fig. 4) habitualmen- te se dice que el individuo es patiruerto (Fig. 6); el centro de la rodilla, representado por la fosa interespi- nosa de la tibia y la fosa inteteondilea del femur, se desplaza hacia filera. EI genu varum se puede apre- ciar de dos formas: + por Ia medicién del Angulo entre el eje diafisario del femur y el de la tibia: ex més grande que su valor fisiol6gica de 170°, par ejemplo, 180 0 185°, lo que representa una inversién del éngulo obtuso; + por Ia medieion del desplazamiento externo © (Fig, 5) del centro de la rodilla con respecto al eje mecanico del miembro inferior, por ejemplo 10- 6.20 mm. Se anota DE = 15 mm. Por el contrario, el genu valgum correspond re del dngulo de v splazamiento interno flecha azul), se puede ver en Ia rodilla derecha de la figura 4: se dive entonces que el individuo es “pati- zambo” (Fig. 8). También hay dos métodos posibles para detectar el nu valgum: ppor la medicién a forman el femur y la tibia, cuyo valor esté entonces por debajo del angulo fisiologico de 170°: por ejem= plo 165: + por la medieién del desplazamiento interno i (Fig, 7) del centro de la rodilla con respecto al eje nico del miembro inferior, por ejemplo 10-1 mm. Se anota DI = 15 mm. a medicion del desplazamiento externo o interno es mas rigurosa que la del angulo de valgus, pero requiere excelentes radiografias de conjunto de los miembros inferiores denominadas “de goniometria” (Fig. 4). En este esquema, colmo de 1a mala suerte, el individuo presenta un genu ‘gemu varum ala izquierda. Esta gum a la derecha y un scunstancia es extra- Los desplazamientos laterales de la 0s la deformacion fa, ya que en la mayoria de los es parecida y bilateral, pero no obligatoriamente simé- trica, puesto que una Fodilla puede estar més desviada que ia otra; sin embargo, existen casos muy raros de desviacién en “rifaga”, las dos rodillas del mismo Jado, como se muestra’ en el esquema: ésta es una situacion muy incémoda, provocando un desequilibrio del lado det genu. valgum; se puede encontrar este caso, cuando tras una osteotomia, se ha hiper- corregido un genu varum en genu yalgum; es preciso entonces operar rpidamente el otro lado para resta- blecer el equilibrio. Las desviaciones laterales de las rodillas no son ano- dinas, puesto que con el tiempo pueden generar una artrosis; de hecho, las cargas ya no estin repartid: con igualdad entre los compartimentos externo ¢ interno de Ia rodilla, resultando un desgaste prematu- ro del compartimento interno, artrosis femorotibial interna, en el genu varum, 0 mediante el mismo mecanismo, una artrosis femorotibial externa en el genu valgum; esto puede Tlevar a realizar, en el primer nte tibial (0 femoral) de caso una osteotomla vale en el segundo caso, una osteot valgizacion y tibial (o femoral) de varizacién, En la actualidad, en prevision de tales problemas, se le da mucha importancia a Ia vigilaneia de tas desvia- cciones laterales de las rodillas en los nifios peque- fios. Esto obedece a que el genu valgum bilateral es muy frecuente en los nifios, y aunque desaparece pro- gresivamente durante el crecimiento, es necesario esta evalucién favorable fias de conjunto de los miembros inferiores, ya que si persistiera una desviacién impor- tante al finalizar la infancia, convendria valorar una tibiofemoral interna on varum, que se deberia realizar antes de que fina el crecimiento, puesto que estas operaciones interrum- pen el crecimiento de un lado de la rodilla en benefi cio del lado “mas desviac