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Disorders of consciousness: What’s in a name?

Traducción al español

TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA ¿QUE HAY EN UN NOMBRE? Resumen. Después de un coma, algunos pacientes suelen despertar sin la intervención voluntaria o la comunicación con el medio ambiente. Hace más de 40 años, esta condición fue denominada coma vigilia o síndrome apalico y mas tarde se convirtió en el termino que todo mundo conoce como “estado vegetativo persistente”. Hace unos 10 años se hizo evidente que algunos de los pacientes que habia mostrado recuperación verbal o no verbal mostraban algún grado de conciencia, una condición llamada “estado minimamente conciente”. Algunos autores cuestionan la inutilidad de diferenciar en pacientes el “estado vegetativo” de “estado minimamente conciente” pero los estudios de neuroimagen han puesto objetivamente las diferencias en el procesamiento cerebral residual, por lo tanto, nosotros pensamos, conciencia. Estos estudios de neuroimagen tiene también demostrado que un pequeño subconjunto “vegetativo” en el paciente pueda mostrar signos inequívocos de conciencia y el siguiente comando inaccesible a la cabecera de la exploración clínica. Estos hallazgos, junto con las asociaciones negativas intrínsecas a la expresión “estado vegetativo”, asi como los errores del diagnostico y su efecto potencial en el tratamiento y el cuidado de estos pacientes dio lugar a la reciente propuesta de una alternativa neutral y nombre mas descriptivo: El síndrome de vigilia no responsivo. Estamos aquí para dar una visión general de la PET y la funcionalidad de estudios de resonancia magnetica realizados en estos pacientes difíciles y remarcar la necesidad de una ICD-9-CM código de diagnostico y la entrada MEDLINE MeSH de “estado minimamente conciente”, como la falta de distinción clara entre estado vegetetivo y el síndrome de la vigilia y que no responde al estado de conciencia minima puede agravar los estudios científicos en el campo de los trastornos de la conciencia. 1. Introducción Desde la invención del respirador artificial en la década de 1950 por Bjorn Ibsen en Dinamarca, muchos pacientes que antes no sobreviven a su daño cerebral y coma, ahora pueden ser tener un respirador artificial y tener su circulación cardíaca sostenida. Esto condujo a la redefinición de la muerte sobre la base de criterios neurológicos (muerte cerebral) y la noción de obstinación terapéutica (es decir, la continuación o inicio del tratamiento en ausencia de cualquier esperanza de recuperación). También conduce a una mayor incidencia de pacientes "despiertos" del coma agudo sin dejar de ser algún signo de la interacción voluntaria con el medio ambiente. Algunos días o semanas después de la lesión cerebral agudo (a menudo también después de un período de sedación o anestesia / coma farmacológico) estos

la conciencia es una experiencia subjetiva en primera persona y de su evaluación clínica se basa en la evaluación de la capacidad de respuesta motora. que a menudo se usa dos cuestiones éticas y jurídicas. Es a estos últimos casos. preferimos evitar el uso de los términos "persistente" y "permanente" a favor de la simple especificación de la etiología y la longitud de tiempo que los pacientes pasaron en un estado vegetativo / no responsivo. la digestión o la termorregulación. Muy recientemente.pacientes clásicamente abren los ojos. El término "persistente" se añadió para indicar que la situación se mantuvo durante al menos un mes después del daño. En 1994. lo que significa que estos pacientes tienen (variable) conservados los ciclos de sueño vigilia. En consonancia con las recomendaciones del Congreso Americano de Medicina de Rehabilitación. "Síndrome" hace hincapié en que estamos evaluando una serie de signos clínicos. Una rosa con cualquier otro nombre olería igual de dulce. la abreviatura de estado vegetativo persistente (es decir. El nombre estado vegetativo (VS) fue elegido para referir a la conserva del funcionamiento nervioso vegetativo. Esta condición fue llamado inicialmente el síndrome de apálico o coma vigilia y en 1972 se acuñó el "estado vegetativo persistente (EVP)". la EVP) es una y otra vez confundido con la abreviatura de estado vegetativo permanente. La Tabla 1 muestra una lista de traducciones de "insensibilidad" o UWS permite al personal de salud un nombre alternativo para "vegetativo ". ¿Cuán difícil es hacer el diagnóstico clínico de VS / UWS? . sino también por los problemas de la cuantificación de la conciencia en el lado de la cama (como se ilustra en los estudios clínicos que evaluaron el posible diagnóstico equivocado) y por los estudios de neuroimagen que muestran en algunos casos raros un examen de comportamiento de cognición residuales inaccesibles. Por desgracia. la estimulación sensorial pasiva y paradigmas activos "comando" y "comunicación". La razón para cambiar el nombre se justifica principalmente por la connotación intrínseca negativa de la palabra "vegetal" (sin querer comparar a los pacientes a las verduras). el Grupo de Acción Europeo sobre Trastornos de la Conciencia ha propuesto un término más descriptivo y neutral para VS: "Síndrome de vigilia no responsivo” (UWS). la hidratación y nutrición artificial). resonancia magnética (RM) en "estado de reposo". un término ahora también llamado "síndrome de la vigilia no responsivo" (UWS). la respiración. más de un año de trauma y tres meses no traumática (anoxia)) e introdujo el concepto de estado vegetativo permanente. comienza a respirar sin ayuda y mostrar un estimulo “reflejo" espontáneo o inducido y movimientos "automáticos". En efecto.espontánea o inducida por la estimulación . "No responde o no responsivo" fue elegido para ilustrar que estos pacientes sólo muestran movimientos reflejos sin respuesta a los comandos. Nosotros aquí discutimos los retos diagnósticos encontrados en los pacientes con trastornos de la conciencia (DOC) y las lecciones aprendidas de la tomografía por emisión de positrones (PET). 2. de retención y retirada de los tratamientos para prolongar la vida (es decir. "Vigilia" se refiere a la presencia de apertura de los ojos .nunca observado en estado de coma. la sociedad de multiples tareas de la fuerza sobre el PVS define los criterios temporales de irreversibilidad (es decir.

Es importante que las evaluaciones se repitan a tiempo y se realicen por personal entrenado y experimentado. En nuestra opinión. o mediante el uso agudo de “escalas del estado de coma”. debe ser evaluada mediante el uso de un espejo en movimiento. Desde el proceso funcional de la neuroimagen. y a pesar de la publicación de criterios de diagnostico de MCS. Por último. la ausencia de la prueba de la conciencia no es absoluta prueba de la ausencia de la conciencia. a pesar de la mejor evaluación clínica. ha sido demostrado que el uso de escalas validadas como la escala de coma de recuperación-Revisado (CRSR) o la evaluación de modalidad sensorial y Rehabilitacion técnica (SMART) permiten identificar pequeñas fluctuaciones y a menudo signos motores de conciencia que se pueden perder en la estructuración de la evaluación clínica. visual o de respuesta orientada al estimulo nocivo) y el siguiente comando de una manera bien definida. la búsqueda. los signos como el visual intermitente ante la amenaza y la fijación visual se demostró recientemente que no reflejan necesariamente conciencia y por lo tanto pueden ser incompatibles con el diagnostico de VS/UWS. por ejemplo. Por lo tanto. es una cuestión difícil el abordaje directo de la medición de la actividad cerebral en reposo y durante la estimulación sensorial en estos pacientes. Escalas como CRSR y SMART ofrecen la ventaja de la búsqueda sistemática de signos de comportamiento no reflejo (por ejemplo. pero lo jara cuando se utiliza un estimulo autorreferencial. como se ha demostrado que un numero considerable de pacientes no mostrara el seguimiento de los ojos de un objeto en movimiento o persona. como la afasia. Hacer el diagnostico de noche Los estudios clínicos realizados a principios de 1990 ilustran la dificultad de desentrañar un comportamiento de carácteristica vegetativa (paciente que no responde) de un comportamiento intermitente voluntario (característica de los pacientes mínimamente conscientes) un problema que potencialmente puede conducir a errores de diagnostico en hasta un 40% de los pacientes. existen altos índices de error en el diagnostico que aparentemente se mantienen sin cambios cuando el diagnostico se basa en la evaluación neurológica no estructurada. antiepilépticos) o la presencia de infección y otras complicaciones medicas que deben contabilizarse. . las lecciones a aprender sobre estos estudios de “diagnostico erróneo” de VS/UWS ilustran la necesidad de normalizar “las escalas de conciencia”. Existen factores que pueden provocar confusión como los medicamentos con efectos secundarios sedantes (por ejemplo. De hecho. Ha demostrado que a pesar de la publicación de numerosas guías clínicas sobre los criterios de diagnostico de VS. tal como el propio rostro. algunos pacientes pueden responder conductualmente. se subestiman los términos de la cognición residual o la conciencia. Por el contrario. Un estudio reciente realizado por Schnakers et.3. La búsqueda visual. la agnosia o apraxia. Esta situación es aun mas problemática cuando los pacientes tienen déficit subyacente en las funciones de comunicación. como la escala de coma de Glasgow.

pero más detallado las diferencias regionales en la actividad metabolica distintivo de VS/UWS. pero que ilustra la traducción del conocimiento científico del banquillo a la cabecera. parece ser un “centro vital”. que muestra una disminución global y masiva en la actividad cerebral en VS/UWS. Sin embargo. El surgimiento de bases de datos mas sofisticadas (es decir. informa la disminución del metabolismo de la corteza cerebral global mostrando cierta variabilidad con reducciones de 25-72% de los valores normales (obtenidos en voluntarios sanos de vigilia). basadas en voxel) y herramientas de análisis estadístico permiten reconocer no solo cambios globales en la función cerebral. las aéreas que relativamente están preservadas se limitan a un área subcortical del mesencéfalo y estructuras del tronco cerebral que se sabe están involucradas en funciones autónomas tales como los ciclos de sueño-vigilia. la recuperación a finales de MCS fue paralela a la regeneración axonal en esta región. midiendo por resonancia magnetica la proyección de la imagen con un tensor de difusión. Estos primeros estudios son métodos invasivos necesarios para calcular las tasas metabolicas cerebrales del metabolismo de la glucosa (expresada en mg de glucosa por cada 100 gr de tejido cerebral por minuto). la corteza cingulada posterior. los primeros estudios fiables empleados fue la tomografía por emisión de positrones (PET). debemos no cometer el error de reducir la función cognitiva a un area del cerebro . la cuantificación del metabolismo del cerebro en condiciones de reposo por el uso de 18 fluorodesoxiglucosa (FDG). Estas observaciones nos hacen postular que la conciencia no debe ser vista como algo emergente en las propiedades de la función cerebral.4. Las primeras bases de voxel. esta zona es la mas activa en condiciones de reposo consciente y parece la mas afectada en los estados alterados de conciencia. Estudios posteriores de neuroimagen funcional en la percepción conciente de voluntarios sanos asi como los datos obtenidos en el sueño y la anestesia general han confirmado este “espacio de trabajo frontoparietal” como hipótesis de conciencia. Como era de esperar. Usando independientemente “clasificadores de conciencia” se pueden utilizar FDG PET para exploración de cerebro en los paciente. Como se resume en la tabla 2ª. cíngulo anterior/singulada mesofrontal y posterior) y lateral (prefrontal y parietal posterior) de las cortezas asociativas. Estudios recientes realizados por nuestro y otros grupos han confirmado estos resultados. sino más bien depende fundamentalmente de la integridad funcional de la neuroanatomía en términos generales pero bien definida por la red frontoparietal. hacen comparaciones entre pacientes y apareados con controles sanos demostrando que VS/UWS sistemáticamente muestra una disfucion metabolica en una amplia red frontoparietal que va desde la línea media (es decir. La medición del cerebro “en reposo” Históricamente. de forma automática se puede valorar la integridad funcional de la red frontoparietal y calcular una probabilidad de ser VS/UWS o conciente “loked in”. Es importante destacar que la recuperación de VS/UWS parece ser paralela a la restauración de la actividad metabolica en la región cingular posterior. dentro de esta “red de conocimiento” frontoparietal. De hecho. Del mismo modo. diferenciar VS/UWS de MCS. la termorregulación y la respiración. Sin embargo.

se cree que reflejan lo interno o la autoconciencia (es decir. evaluar los cambios hemodinámicos). . Este “modo por defecto de red”. La conectividad funcional en estudios PET (adquirida en reposo y durante el estimulo auditivo externo y somatosensorial) nos proponemos considerar VS/UWS como desconexión corticocortical y síndrome talamo-cortical. En los enfermos de SQM mostro un patrón intermedio con una conectividad superior funcional de la corteza cingulada posterior en comparación con pacientes que no responden. en serie de tiempo) clásicamente obtenidos durante unos 10 minutos que representan una medida más indirecta de la función neuronal (es decir. lenguaje interiorizado y pensamientos incoherentes. que abarca la línea media de la corteza. confirmando los resultados FDG PET discutidos.o de la red. En contraste con FDGPET donde se obtiene una imagen que representa la actividad metabólica media de aproximadamente 30 minutos. Cuando un paciente no responde en cuanto a su comportamiento en varias ocasiones muestra la activación de la corteza premotora robusta si y sólo si ella o él se lo pide. los pensamientos espontaneos. Las imágenes mentales como tareas (como imaginar jugando tenis) activarán algunas áreas específicas del cerebro (corteza premotora para imágenes motrices) que puede ser fácilmente pickedup por blockdesign fmri [ 12]. Recientemente se hizo posible medir el "estado de reposo" de la actividad cerebral mediante resonancia magnética no ionizantes funcional (fMRI). Estudios de resonancia magnetica del estado de reposo han demostrado que esta red desaparece en el necrosis cerebral y diminuye en VS/UWS. esto constituye una evidencia objetiva de que el paciente ha entendido y obedecido la orden y por lo tanto . Además de los conceptos de segregación funcional cerebral hacemos hincapié en la importancia de la integración funcional o la conectividad. PARTE DE VIOLETA 6. Estos datos obtenidos en la resonancia magnética funcional "en descanso" (es decir sin ningún tipo de estimulación en contraste con los clásicos estudios de activación fMRI discutido más adelante) permiten extraer (con una multitud de nuevas y preprocesamiento metodológicamente complicado y herramientas de análisis) la actividad llamada "red en modo automático". Curiosamente. 5.Demostrando la conciencia sin movimiento Además de lo expuesto anteriormente como el "estado de reposo" y "estimulación pasiva" se han hecho estudios de neuroimagen funcional recientes (fmri ) y se ha demostrado paradigmas orientados al mostrar pruebas de comando en el escáner. los autores también mostraron una correlacion lineal entre CRSR en las puntuaciones totales y la conectividad en el “modo por defecto de la red”. la tarea mental de imaginar. especialmente sus proyecciones talamicas. El estudio VS/UWS en pacientes que posteriormente se recuperaron ofrece una relación de causalidad adicional entre la conciencia y la integridad funcional de esta red frontoparietal y su conectividad de largo alcance cortico-talamico. la fMRI en estados mentales de descanso ofrece una serie de análisis (es decir. El papel fundamental de estos núcleos de proyección difusa del talamo en la conciencia fue corroborada por Schiff. La estimulación cerebral profunda en el estudio de MCS.

es que en este estudio fMRI demuestra que se puede utilizar como una vía de comunicación a través del sí o no. que son transportables. La similitud de estas 2 tecnicas. el 21% (3 / 14) de los pacientes mostró una prueba de ERP demostraron un comportamiento imposible de demostrar durante el comportamiento repetido [95]. llamado interfaces cerebro-ordenador o BCIs. y la información estuvo documentada basada en mediciones de la actividad neuronal. En esta versión de ERP la "imagen de jugar al tenis" el fMRI hace el enfoque en los pacientes que se les pidió que "la cuenta de un nombre" que conduce a una onda P3 en el registro del EEG. La técnica fue rápida y electroencefalografía. Un estudio multicentrico de fMrI llego a estudiar a 54 pacientes en la universidad de Cambringe y Li’ege .debe ser consciente. la comunidad médica junto con las diferentes escolaridades necesitan prepararse para un mejor futuro clínico usando ciertas guías que lleguen a definir como hacer lo mejor posible para usar la comunicación asistida de la tecnología en el contexto de DOC. Desde entonces han demostrado su utilidad en la rutina clínica. sin embargo. en este caso 17% de estas personas demostraron seguir ordenes. Después de que definamos cuando confiar en las medidas. El reto ahora es pasar de los informes de casos individuales e informes pequeños y crear grandes multicéntricos más estudiados. En nuestra opinión. análisis adecuados y futuros desarrollos Está claro que nuestra comprensión de la conciencia y los trastornos de la conciencia después del coma es actualmente un paradigma. La técnica también permite identificar un caso completo del sindrome locked in [94]. EEG ha tenido alternativas. Retos pendientes. necesitamos definir o considerar cuando los pacientes competentes y capaces de expresar ya sea él o ella la calidad de la vida para ejercitar el derecho de la autodeterminación. más baratos y menos sensible a los movimientos involuntarios. sobre todo gracias a los resultados obtenidos en neuroimagen funcional [51.79]. Hay que destacar que estas técnicas tienen una baja sensibilidad del 3%. Evidentemente. hacer frente a la sensibilidad y la especificidad de lo discutido a la "alta tecnología" se adaptó al . lo que significa que los resultados negativos no pueden llevar a conclusiones firmes como muchos (mínimamente) pacientes con el consciente del cerebro dañado Lo más interesante de esto. como lo es ERP y la electromiografía (EMG) se han desarrollado respectivamente de un 20 al 17% en los pacientes DOC demostrando cierta voluntad en respuesta al mandato. ahora debe ser probado el DOC en pacientes. 7. En la serie. esta primera aproximación ilustra su potencial a mostrar ciertos signos de consciencia fMRI disponible a la evaluación clínica [76]. En el 2006.

vegetativo o pacientes que no responden por la presencia de ningún reflejo. Tenga en cuenta que también el síndrome de locked-in no es un término MeSH. Las zonas grises entre las diferentes entidades clínicas en el espectro siguientes como el coma están empezando a entenderse mejor y en definitiva por un incremento de la neuroimagen cada vez más potente en la tecnología. que se define como "no comunicativa” con los pacientes despiertos incompatible pero claramente perceptible pruebas de comportamiento de conciencia para distinguir entre estado de coma. Muchos de los que figuran los estudios fueron publicados antes del reconocimiento formal ante los criterios de diagnósticos ofMCS [36]. estandarizar la Códigos morbilidad y mortalidad de de los ICD estudios. Sin duda. . Desafortunadamente. por lo tanto no pueden formalmente ser excluidos que algunos de estos pacientes podrían o han sido mínimamente conscientes. Modificación Clínica. Nosotros hemos propuesto un ICD9CM 2011 Diagnóstico Código de 780. En presente "MCS" es un término de entrada incluido en el MeSH término "Estado vegetativo persistente" (introducido en 1995. Del mismo modo. en MEDLINE (Análisis es decir. la literatura médica y recuperación del sistema en línea copilado por las Naciones Unidas Estados de la Biblioteca Nacional de Medicina y Nacional Institutos de Salud) no ofrece un término MeSH (es decir. fMRI muestran signos o ERP basados en la conciencia que son inaccesibles a una respuesta motora. la orientación al dolor) o comandos siguientes”. Como hemos discutido aquí brevemente una minoría todavía pretende determinar si los pacientes que son actualmente se considera "vegetal" o simplemente no responden.04 estado consciente.como lo son estudios o herramientas clínicas. es una época emocionante para el campo de la investigación de las lesiones del cerebro y los trastornos de la conciencia. mientras que la entrada MEDLINE indexados "Mutismo acinético" en 1971 (Cuadro 5). Con el fin de proponer cierta evidencia valida como algoritmos basados en la evidencia que especifica cuándo y qué investigación debe ser realizada por los pacientes con fines de diagnóstico o pronóstico. neuroimagen o electrofisiológicos. los esfuerzos y la financiación son obligatorios. movimientos (por ejemplo. la Organización Mundial de la Salud aún no reconoce el estado de mínima conciencia en su Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades (9 ºRevisión. previamente indexados en "Coma"). el clasifican reembolso y síntomas. ICD9CM) los códigos de diagnóstico y las relacionadas con la terminología actual de procedimiento (CPT) los códigos de procedimiento médico (mantenida por el American Medical Association). Medical Subject Heading permite vocabulario controlado para la indexación y búsquedas de bases de datos) para el SCV. La falta de un código único MCS dificulta la comparación con VS / prevalencia UWS y el pronóstico y las estadísticas internacionales (Tabla 4). enfermedades o lesiones en categorías con códigos exclusivos que permitan epidemiológica la toma de decisiones médicas.

James S. En nuestra opinión. sería preferible tener pronto una ICD9CM separados. demográfica y análisis internacional en el que cambia rápidamente y desafiante el campo de los trastornos de la conciencia.Los medios tecnológicos están cambiando la actual clínica. Diagnostico Código y MeSH dan entrada de MCS como falta de claridad entre la distinción de VS y MCS / UWS puede gravar estudios científicos.63] corresponden a los pacientes con pensamientos. DECODER y COST) Investigación y Acción Concertada (ARC 06/11340). Comision Europea (Mindbridge. recuperación de información médica. Agradecimientos Este estudio fue apoyado por los Fondos de la Investigación Científica (FNRS). SL es Investigador Superior Asociado en FNRS. . AV y CS son Miembros postdoctorales en FNRS.40. deseos y estos llegan a controlar su entorno a través de una vía no motora. OG. [19. McDonnell Fundación. DISCOS. Fundación Mente Ciencia. el MAB y CC son Miembros de Investigación en FNRS.