061015atlas de Tecnicas Quirurgicas

Atlas de
técnicas quirúrgicas
del tracto digestivo superior
y del intestino delgado
ERRNVPHGLFRVRUJ
Atlas de
técnicas quirúrgicas
del tracto digestivo superior
y del intestino delgado
Volumen de la serie de Atlas de técnicas quirúrgicas
Editores
Jeffrey R. Ponsky, MD
Chairman, Department of Surgery
Case Medical Center
University Hospitals of Cleveland
Cleveland, Ohio, USA
Michael J. Rosen, MD
Chief, Division of Gastrointestinal and General Surgery
Director, Case Comprehensive Hernia Center
Assistant Professor
Case Medical Center
Editores de la serie
Courtney M. Townsend, Jr., MD
Professor and John Woods Harris Distinguished Chairman
Department of Surgery
The University of Texas Medical Branch
Galveston, Texas, USA
B. Mark Evers, MD
Director, Lucille P. Markey Cancer Center
Professor and Vice-Chair for Research, UK Department of Surgery
Markey Cancer Center Director Chair
Physician-in-Chief, Oncology Service Line
University of Kentucky
Markey Cancer Center
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lexington, Kentucky, USA
Edición en español de la primera edición de la obra original en inglés
Atlas of Surgical Techniques for the Upper Gastrointestinal Tract and Small Bowel
Copyright © MMX Elsevier, an imprint of Elsevier Inc.
Revisión científica:
Dr. Miguel Ángel López-Boado Serrat
Consultor de Cirugía General, Endocrina y Digestiva
Hospital Clínic, Barcelona
© 2012 Elsevier España, S.L.

Travessera de Gràcia, 17-21 – 08021 Barcelona, España
Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.)

Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correc-
tores, impresores, editores…). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.
Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de
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Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los
límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular
a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de
información.
ISBN edición original: 978-1-4160-5278-4

ISBN edición española: 978-84-8086-888-4
Traducción y producción editorial: DRK Edición
Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad están-
dar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que intro-
ducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen
los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía
y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar
la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del conocimiento de
cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran
generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El editor
Colaboradores
Alfredo M. Carbonell, DO, FACS, FACOS Julian A. Kim, MD, FACS
Assistant Professor of Clinical Surgery Professor and Chief, Surgical Oncology
Division of Minimal Access and Bariatric Surgery Department of Surgery
Greenville Hospital System University Medical Center Case Western Reserve University Hospitals
University of South Carolina School of Medicine Cleveland, Ohio, USA
Greenville, South Carolina, USA
Philip A. Linden, MD, FACS, FCCP
Bradley Champagne, MD Associate Professor of Surgery
Assistant Professor Case Western Reserve University
General Surgery, Division of Colorectal Surgery Chief, Division of Thoracic and Esophageal Surgery
Case Medical Center Case Medical Center
Cleveland, Ohio, USA Cleveland, Ohio, USA
William S. Cobb IV, MD Michael J. Rosen, MD

Associate Professor Chief, Division of Gastrointestinal and General Surgery
Department of Surgery Director, Case Comprehensive Hernia Center
University of South Carolina School of Medicine Assistant Professor
Greenville, South Carolina, USA Case Medical Center
Matthew O. Hubbard, MD Cleveland, Ohio, USA
Dudley P. Allen Research Fellow
Resident in General Surgery
Department of Surgery
Case Western Reserve University
Case Medical Center
Leena Khaitan, MD, MPH

Associate Professor of Surgery
Case Western Reserve University
Cleveland, Ohio
Director of Bariatrics and Minimally Invasive Surgery
Geauga Medical Center
Chardon, Ohio, USA
Prólogo
«Una imagen vale más que mil palabras»
Anónimo
Este atlas está dirigido a cirujanos en ejercicio, residentes de cirugía y estudiantes de medicina
para la revisión y preparación de los procedimientos quirúrgicos. A medida que se producen
avances tecnológicos y farmacológicos, se desarrollan nuevas técnicas y se sustituyen las anti-
guas. Los temas que se presentan son intervenciones quirúrgicas contemporáneas con ilustra-
ciones paso a paso, consideraciones preoperatorias y postoperatorias, y consejos y dificultades,
todo ello tomado de la experiencia personal y la práctica quirúrgica de los autores. Sus resultados
han sido validados en sus centros quirúrgicos, en los que se atiende a muchas pacientes. La
cirugía sigue siendo un arte manual en el que el conocimiento, el juicio y la habilidad técnica
del cirujano se aúnan en beneficio del paciente. Una operación técnicamente perfecta es la clave
del éxito. La rapidez en la intervención viene dada por la organización previa del tiempo y la
consecución de los pasos, uno después de otro, en orden. El cirujano debe invertir tiempo en
hacerlo bien la primera vez; si no, nunca habrá tiempo suficiente para volver a hacerlo en ningún
otro momento. Utilice este atlas; prepárese para sus pacientes.
«Un aficionado practica hasta que lo hace bien; un profesional practica hasta que no puede
hacerlo mal».
Anónimo
Courtney M. Townsend, Jr., MD

B. Mark Evers, MD
Prefacio
La cirugía del tracto digestivo superior proporciona al cirujano general la capacidad extraordi-
naria de tratar numerosas enfermedades digestivas, como trastornos funcionales del esófago,
neoplasias malignas, obesidad mórbida, enfermedad por reflujo gastroesofágico y úlcera péptica.
Los abordajes quirúrgicos de estas afecciones han evolucionado en los últimos años gracias a la
rápida aportación de las técnicas mínimamente invasivas. Hay que señalar que muchos trastor-
nos del tracto digestivo superior requieren una evaluación médica compleja y unos algoritmos
de decisión preoperatorios considerables que no se detallan en este atlas. El Atlas de técnicas
quirúrgicas del tracto digestivo superior y del intestino delgado se centra en los aspectos técnicos
de la cirugía digestiva. Hemos prestado especial atención a los pasos quirúrgicos de los respec-
tivos procedimientos. Esperamos aportar una estrategia para evitar los errores habituales del
quirófano y para enfrentarse a las dificultades técnicas cuando aparezcan. En este libro, se
describen de forma detallada tanto los abordajes laparoscópicos como los abiertos para permitir
que el cirujano se encuentre cómodo con ambas técnicas y para ofrecer a los pacientes los
mejores resultados. Aunque suele haber muchas formas de completar una intervención con
éxito, en este libro se ofrecen ejemplos de estrategias seguras y eficaces indicadas por varios
expertos en este campo para enfrentarse a estos problemas frecuentes. Esperamos que los
siguientes capítulos se conviertan en una guía útil para los cirujanos en ejercicio que se ocupan
de las enfermedades digestivas del tracto digestivo superior.
Michael Rosen, MD
Capítulo
1
Esofagectomía mediante
triple abordaje
Philip A. Linden, MD, FACS, FCCP y Matthew O. Hubbard, MD
Paso 1: Anatomía quirúrgica
◆ El estómago normal puede alcanzar el cuello cuando se encuentra in situ en casi todos los pacientes.
En caso de cirugía gástrica previa, es posible que esto no sea así.
◆ El acceso a los tercios superior y medio del esófago es más fácil a través de una toracotomía derecha,
pues el esófago se desvía a ese lado y no se interpone el cayado aórtico.
◆ La vena ázigos cruza el esófago aproximadamente en la unión del primer y segundo tercios del esó-
fago. Si esta vena tiene un tamaño mayor de lo normal, debería conservarse. En pocas ocasiones, la
vena ázigos es la continuación de una vena cava inferior interrumpida.
◆ El nervio recurrente izquierdo hace un bucle alrededor del cayado aórtico y asciende por el surco
traqueoesofágico del tórax. El nervio recurrente derecho hace lo propio alrededor de la arteria sub-
clavia derecha y asciende por el surco traqueoesofágico. El mejor modo de evitar ambos nervios es
mantener la disección de los nervios vagos por encima de la vena ázigos.
Paso 2: Consideraciones preoperatorias
◆ Es conveniente realizar la limpieza mecánica del intestino si existe la posibilidad de requerir una
interposición del colon en lugar de un manguito gástrico.
◆ Se deben administrar antibióticos intravenosos preoperatorios. Aunque muchos autores prefieren
antibióticos i.v. de amplio espectro, no existen datos que demuestren su superioridad respecto a los
antibióticos preoperatorios dirigidos sólo contra los microorganismos grampositivos.
◆ Todos los pacientes que vayan a someterse a una esofagectomía tienen un riesgo elevado de trombosis
venosa profunda y embolia pulmonar, por lo que deberían recibir heparina subcutánea perioperato-
ria y utilizar dispositivos de compresión secuencial.
◆ Los pacientes con capacidad limitada para el ejercicio y que tengan factores de riesgo de arteriopatía
coronaria deberán someterse a un estudio cardíaco antes de la intervención. Los que hayan experi-
mentado cambios recientes de sus síntomas cardíacos, modificaciones del ECG, padezcan una posi-
ble estenosis aórtica o tengan signos o síntomas de insuficiencia cardíaca también deberán someterse
a una evaluación cardíaca.
© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 1

2 Sección I l Esófago
◆ Muchos factores, como la localización del tumor, la extensión de la displasia, la experiencia del ciru-
jano, la función respiratoria y cardíaca, así como la anatomía del paciente, intervienen en la elección
de la vía de abordaje y del método de esofagectomía.
◆ El mejor tratamiento de los pacientes con tumores voluminosos del tercio medio del esófago, sobre
todo los que se han sometido a quimiorradioterapia neoadyuvante, se realiza mediante un abordaje
transtorácico.
◆ En los pacientes con función respiratoria muy mala (es decir, VEMS <40% del valor teórico) puede
que la mejor opción sea una disección mediante toracoscopia o un abordaje transhiatal.
◆ El cirujano debería realizar una broncoscopia con visualización de la porción membranosa de la tráquea
y del bronquio principal izquierdo en todos los tumores de los tercios medio y superior del esófago.
◆ El cirujano debe realizar una esofagogastroduodenoscopia antes de la incisión.
◆ La anestesia epidural a nivel torácico es muy útil para el control del dolor perioperatorio y para mini-
mizar la incidencia de complicaciones pulmonares después de la toracotomía.
◆ Las ventajas de la esofagectomía mediante abordaje triple son: la resección esofágica completa, la
disección segura de los tumores voluminosos en el tórax bajo visión directa y la realización de una
anastomosis extratorácica.
◆ Los inconvenientes son la necesidad de una incisión torácica y la mayor incidencia de lesión del ner-
vio recurrente con la anastomosis cervical.
◆ Los pacientes con tumores en la carina o por encima de dicho nivel suelen requerir un abordaje triple
con una anastomosis cervical.
Paso 3: Etapas quirúrgicas
1. Toracotomía derecha
◆ El paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo con una inclinación aproximada de 30 grados
hacia delante.
◆ Se realiza una toracotomía posterolateral derecha corta, comenzando por debajo de la punta de la
escápula y dirigiéndose en sentido posterior unos 10 cm, que suele ser la longitud que permite intro-
ducir la mano del cirujano.
◆ El dorsal ancho se secciona y el serrato se respeta y se rechaza en sentido anterior. La entrada en
el tórax se realiza en la parte alta de la sexta costilla, en el quinto espacio intercostal. Se reseca una
porción de 2 cm de largo de la zona posterior de la sexta costilla para facilitar la separación de las
mismas. El pulmón se separa en sentido anterior y el ligamento pulmonar inferior se secciona con
electrobisturí.
◆ Se realiza una incisión en la pleura, comenzando en la región esofágica alejada del tumor, justo por
delante de la vena ázigos. Se efectúa una disección posterior con una pinza grande roma de ángulo
recto o de Harken del n.° 1. A nivel medial, la zona de reflexión pleural se despega del pericardio y
la disección se continúa en sentido posterior. La disección se prosigue con el electrobisturí hasta que
se pueda rodear el esófago con un dedo, tras lo que se coloca un drenaje de Penrose a su alrededor.
Todo el tejido lateral al pericardio se engloba con la pieza (fig. 1-1).
◆ Para los tumores de la unión gastroesofágica, se puede optar primero por realizar la disección en sen-
tido craneal. A la derecha del esófago, todo el tejido medial a la vena ázigos se engloba en la pieza,
las ramas de la aorta se pinzan en el lado aórtico y se cauterizan en el lado esofágico. Todo el tejido
se diseca separándolo del pericardio y se incluye con la pieza. Se utiliza un drenaje de Penrose para
separar la pieza del tejido circundante.
◆ En el lado izquierdo, el esófago se diseca del pericardio y se separa del bronquio principal izquierdo.
En el lado derecho y en la parte posterior, el esófago se diseca de la aorta, pinzando con clips todas
las ramas de gran calibre.
Capítulo 1 l Esofagectomía mediante triple abordaje 3
Figura 1-1 Figura 1-2

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
◆ El nervio vago anterior se secciona a este nivel y la disección se continúa entre el nervio vago y el
esófago (fig. 1-2).
◆ El nervio vago posterior (izquierdo) también se identifica y se diseca del esófago.
◆ La vena ázigos se secciona con una grapadora endovascular (grapas de 2,5 mm).
◆ Con el electrobisturí ajustado a baja potencia, se diseca el esófago de la carina y de la tráquea. Parte
de la disección puede realizarse mediante disección roma con el dedo.
◆ La porción apical de la pleura mediastínica se conserva para minimizar el riesgo de contaminación
por una fístula cervical.
◆ La disección en la unión cervicotorácica se realiza con técnica roma mediante la punta del dedo, con-
servando la pleura apical.
◆ El drenaje de Penrose se anuda y se dispone a lo largo de la columna cervical para recuperarlo
durante la fase cervical de la intervención.
◆ Se coloca otro drenaje de Penrose alrededor del esófago y la disección continúa en sentido caudal.
◆ La disección medial separa el esófago y el tejido periesofágico del pericardio.
◆ El esófago se diseca lateralmente separándolo de la aorta y de la vena ázigos. Las ramas arteriales de
gran calibre deben pinzarse con clips en el lado aórtico.
◆ Una disección extensa a la derecha y por detrás del esófago penetra en la región del conducto torá-
cico, pero es obligatoria en los tumores voluminosos.
◆ En los tumores de la unión gastroesofágica, se incluye un anillo de diafragma en la pieza. El anillo se
eleva separándolo de las estructuras intraabdominales con una pinza grande de ángulo recto.
◆ La ligadura en masa del conducto torácico se realiza a nivel del hiato esofágico.
▲ La pleura que recubre el cuerpo vertebral lateral a la aorta se incide.
▲ Se usa una pinza de ángulo recto y de punta roma para abarcar todo el tejido situado por delante
del cuerpo vertebral y la aorta.
▲ Se utiliza una ligadura de seda del n.° 1 para ligar el tejido; hay que procurar no anudarla dema-
siado apretada, pues podría desgarrar el conducto (fig. 1-3).
▲ Se puede realizar una ligadura con sutura, pero el riesgo de lacerar el conducto es mayor.
◆ El drenaje de Penrose se anuda y se coloca en el abdomen para recuperarlo durante la fase abdominal
de la intervención.
◆ Se explora el lecho esofágico en busca de hemorragias o de la salida de un líquido transparente, que
puede indicar un desgarro del conducto torácico en un paciente en ayunas.
◆ Se coloca un tubo de drenaje torácico recto del calibre 28 en el vértice pulmonar derecho, realizando
un orificio adicional para drenar el líquido de la base pleural derecha.
◆ El tórax se cierra con suturas paracostales de poliglactina del n.° 1 o 2.
◆ El dorsal ancho se reaproxima con una sutura continua de poliglactina del 0.
◆ La capa subcutánea se cierra con una sutura continua de poliglactina de 2/0.
◆ La piel se cierra con una sutura intradérmica continua de poliglecaprona o poliglactina de 3/0.
Figura 1-3
2. Laparotomía
◆ Se realiza una laparotomía medial alta desde la base de la apófisis xifoides hasta 2 cm por encima del
ombligo. Si la apófisis xifoides es demasiado grande, puede extirparse.
◆ El epiplón, el hígado y las superficies serosas del abdomen se exploran en busca de metástasis. Si hay
una elevada sospecha de enfermedad metastásica abdominal, como en los pacientes con adenopatía
celíaca, una mínima respuesta al tratamiento neoadyuvante o presencia de células en anillo de sello
en la anatomía patológica, se debería realizar una laparoscopia en primer lugar. La arteria gastroepi-
ploica derecha se palpa y debe apreciarse un pulso intenso.
◆ El separador que se sujeta con la mano superior se coloca a nivel de los pezones. Además, se usa un
separador de Balfour. Como alternativa, se puede emplear únicamente un separador de tipo Omni.
El paciente se coloca en posición de anti-Trendelenburg.
◆ Las adherencias entre el lóbulo izquierdo del hígado y el diafragma se seccionan, procurando no
lesionar la vena hepática izquierda. El lóbulo izquierdo del hígado puede plegarse hacia abajo y sepa-
rarlo si es delgado, intentando no lacerar la superficie hepática. Si dicho lóbulo es grueso, debería
elevarse en sentido anterior.
◆ Se utiliza el electrobisturí para penetrar y seccionar las áreas más finas del ligamento gastrohepático.
Las áreas más gruesas se seccionan con el bisturí ultrasónico. La disección se continúa en sentido
superior hasta el pilar derecho del diafragma.
◆ Si se ha colocado un drenaje de Penrose durante la fase torácica de la intervención, en esta etapa se
localiza y se sujeta. En caso contrario, se incluye un reborde de diafragma con el esófago en el hiato,
procurando no ligar con sutura la vena frénica, que lo cruza por su parte anterior.
◆ Aproximadamente en el punto medio de la curvatura mayor, se entra en la transcavidad de los epi-
plones, a varios centímetros de la arteria gastroepiploica. La disección craneal se prosigue con el
electrobisturí a través de las áreas más delgadas y con el bisturí ultrasónico o pinzando y ligando las
áreas de tejido más grueso. El cirujano situado a la derecha del paciente sujeta la curvatura mayor
del estómago (procurando no comprimir ni manipular la arteria gastroepiploica derecha) y la separa
en sentido medial. El cirujano situado a la izquierda aleja con una mano el contenido abdominal del
área de disección y con la otra mano separa el tejido en sentido lateral.
◆ La disección se continúa a lo largo de la curvatura mayor, procurando mantenerse al menos a 2 cm
de la arteria gastroepiploica, cuyo recorrido finaliza y las arcadas laterales que irrigan el estómago se
convierten en las arterias gástricas cortas.
◆ Las capas anterior y posterior de las arterias gástricas cortas pueden seccionarse con el bisturí ultra-
sónico, o se pueden dividir de forma secuencial con una grapadora endoscópica (grapas de 2 mm). A
menudo, las arterias gástricas cortas más altas entran en el cardias justo adyacentes al pilar izquierdo
del diafragma. Se debe evitar proseguir la disección hacia la arteria esplénica o hacia el páncreas. La
presencia de adherencias densas en esta zona puede dificultar la disección.
◆ Suele haber adherencias laxas entre la cara posterior del estómago y el páncreas, que se seccionan con
el electrobisturí.
◆ El estómago se separa en sentido anterior y el pedículo de la arteria gástrica izquierda se identifica.
Mediante disección cortante con unas tijeras de punta roma o con el electrobisturí, se disecan todos
los ganglios linfáticos situados en el origen de la arteria gástrica izquierda y se extraen con la pieza.
Los ganglios celíacos también pueden disecarse de este modo (fig. 1-4). La base de la arteria gástrica
izquierda se pinza con una grapadora endovascular de 45 mm de longitud con grapas de 2,5 mm. La
arteria gastroepiploica derecha debería palparse en este punto para confirmar que no se ha pinzado
el eje celíaco, tras lo que se dispara la grapadora (fig. 1-5).
◆ A continuación, se prosigue la disección a lo largo de la curvatura mayor del estómago, hacia el
píloro. La arteria gastroepiploica puede separarse de dicha curvatura en esta zona.
◆ Se realiza una maniobra de Kocher, separando todo el contenido abdominal hacia el lado izquierdo
del paciente. Cualquier adherencia entre la vesícula biliar y el duodeno se secciona. El duodeno se
localiza en la zona pilórica y se sigue hasta su zona de contacto con el retroperitoneo. Las adherencias
peritoneales más altas se seccionan con tijeras. A continuación, el cirujano puede introducir el dedo
índice por detrás de las adherencias laterales y seccionarlas con el electrobisturí para liberarlas. Se
puede realizar un barrido suave del duodeno en sentido medial mediante una técnica roma con el
dedo del cirujano o con una torunda. Se debe conservar la irrigación medial del duodeno.

3. Fase cervical y laparotomía
◆ Se realiza una incisión desde la escotadura esternal hasta el nivel del cartílago cricoides, por delante
del borde del músculo esternocleidomastoideo izquierdo (de unos 6 cm). El platisma se secciona con
el electrobisturí. El músculo omohioideo puede seccionarse con el electrobisturí si interfiere con el
acceso al esófago.
◆ Se puede emplear un separador autoestático, pero sus ramas mediales deberían colocarse sobre la piel
y el platisma en lugar de apoyarse en el surco traqueoesofágico.
◆ Se realiza una disección roma con los dos dedos índices en la zona medial a la vaina yugular y lateral
a la tráquea, llegando hasta el cuerpo vertebral. Se penetra en el plano prevertebral y se palpa el nudo
del drenaje de Penrose, que se extrae por la incisión.
◆ Se puede realizar una disección roma y suave adicional para lograr liberar una mayor longitud del
esófago proximal.
◆ Se extrae la sonda nasogástrica y se utiliza una grapadora GIA (grapas de 3,5 mm) a través del esó-
fago, mientras que en el lado de la pieza se anuda una sutura gruesa de 90 cm de largo. La grapadora
se dispara y la pieza junto con la sutura se llevan hacia el abdomen. En el extremo de la sutura que
queda en el cuello se coloca un broche.
◆ En el extremo de la sutura situado en el abdomen se coloca otro broche.
◆ En una zona de la curvatura menor cerca de la «pata de gallo» de las venas, la arteria gástrica dere-
cha y el tejido circundante se liberan mediante disección y se ligan o se seccionan con una grapadora
endovascular.
◆ Se tubuliza el estómago: en un punto de la curvatura mayor situado a unos 6 cm del borde del tumor,
se aplica una grapadora GIA de 80 mm de longitud con grapas de 4,8 mm paralelas a la curvatura
mayor gástrica. El manguito gástrico debe tener al menos un diámetro de 5 cm para permitir un
vaciado adecuado (fig. 1-6).
◆ Hay que procurar asegurarse de que el exceso de tejido gástrico no se aglomera en la grapadora; debe
dejarse bastante sitio en cada extremo de la grapadora durante cada disparo. Se realizan disparos
secuenciales de la grapadora para tejidos gruesos, procurando alinear las líneas de grapas. Puede que
se requieran 3-5 disparos (fig. 1-7).
◆ En este momento, la pieza se remite a anatomía patológica para el estudio de los márgenes quirúrgi-
cos.
◆ Las áreas superpuestas de los disparos de la grapadora para tejidos gruesos situadas en la curvatura
menor del estómago se suturan con hilo de seda de 3/0 de forma imbricante. Los cabos de las arterias
gástricas cortas de gran calibre se ligan con hilo de seda de 3/0, procurando no englobar la pared gás-
trica.
Figura 1-6
Figura 1-7
◆ Luego se realiza una piloroplastia o pilorotomía, si el cirujano lo considera oportuno. Algunos ciru-
janos prefieren una pilorotomía, pero con la posibilidad de convertirla en piloroplastia si se entra en
la luz. Si se realiza una piloroplastia, se emplea una pinza de ángulo recto para elevar la porción de
la pared gástrica y duodenal, separándola de la pared posterior, lo que ayuda a visualizar la mucosa
y a evitar cerrar las paredes anterior y posterior entre sí.
◆ Antes de llevar el manguito gástrico al tórax y el cuello, se debe comprobar la hemostasia del estó-
mago movilizado.
◆ Un método atraumático para llevar el manguito gástrico al cuello consiste en usar una bolsa de
cámara endoscópica. Se coloca el balón de 30 cm3 de una sonda de Foley en una bolsa de este tipo,
que se cierra alrededor de dicha sonda con una sutura gruesa de seda. El balón se rellena con suero
salino. La sutura gruesa y larga de seda que atraviesa el tórax se anuda al extremo de la válvula de la
sonda de Foley y se lleva hacia el cuello.
◆ El manguito gástrico se coloca en la bolsa, con una orientación correcta, de modo que la línea de
grapas se sitúe a la derecha del paciente. En el puerto de drenaje de la sonda de Foley se aplica aspira-
ción y el ayudante tracciona de la sonda hacia el cuello. El cirujano situado a la derecha del abdomen
sujeta la bolsa que contiene el extremo del manguito y lo guía hacia el tórax, hasta que el píloro se
sitúa a nivel del hiato (figs. 1-8 y 1-9).
◆ La bolsa se abre en el cuello y con una pinza de Babcock se sujeta el extremo del estómago.
◆ Un ángulo de la línea de grapas del esófago se secciona con tijeras y se utiliza el electrobisturí para
realizar un orificio de 1 cm en el manguito gástrico en el lado opuesto a la línea de grapas. La entrada
al manguito gástrico debería situarse a una cierta distancia de la línea de grapas para minimizar la
isquemia.
◆ Una rama de una grapadora GIA de 80 mm con grapas de 3,5 mm se coloca en el esófago y la otra en
la luz gástrica. La grapadora se dispara para realizar la anastomosis. A medida que la grapadora se
separa y se retira, la línea de grapas se inspecciona para comprobar la hemostasia. Se introduce
una sonda nasogástrica, verificando que su extremo quede en el píloro y la zona de la enterosto-
mía se cierra con puntos sueltos de seda de 3/0 o con una grapadora TA 60 para tejidos gruesos
(fig. 1-10ABC).
◆ Un drenaje de Penrose o JP se coloca a nivel posterior a lo largo de la columna vertebral y el platisma
se cierra con puntos sueltos. La piel se cierra con grapas.
◆ Después de crear una yeyunostomía, se cierra el abdomen con una sutura continua entrelazada de
polidioxanona del n.° 1 o con polipropileno, y la piel se cierra con grapas.
Figura 1-8
Figura 1-9
Figura 1-10
Paso 4: Cuidados postoperatorios
◆ El drenaje torácico puede retirarse cuando salgan menos de 200 cm3 diarios, lo que suele suceder el
2.° o el 3.er día del postoperatorio. No es preciso dejar estos drenajes hasta que se realice un tránsito
radiográfico. Las fístulas intratorácicas suelen requerir una reintervención inmediata.
◆ El catéter epidural suele dejarse hasta después de retirar el drenaje torácico y de lograr la tolerancia
enteral de opioides (por lo general, a los 5-6 días).
◆ Los síntomas típicos de presentación de las fístulas quilosas consisten en un flujo intenso por el dre-
naje torácico (0,5-1 litro o más al día) que persiste después del 2.° día de postoperatorio. El líquido
puede ser transparente, pero se vuelve blanco lechoso después de alimentar al paciente con varios
cientos de ml de crema densa por la yeyunostomía. Es obligatorio tratar esta complicación. Si una RM
muestra un conducto de gran calibre, la fenestración percutánea y/o su obturación con espirales es
un tratamiento eficaz. El tratamiento estándar es la reintervención para realizar una ligadura en masa
(o una religadura) del conducto a nivel del hiato y la sutura de la lesión del mismo con polipropileno
fino apoyado en parches. La instilación de 200 cm3 de crema por la yeyunostomía varias horas antes
de la intervención ayuda a identificar el sitio de la fístula.
◆ El drenaje del cuello suele dejarse hasta realizar el tránsito radiológico. Un tránsito baritado pasa por
alto el 10% de las fístulas cervicales. A continuación, se pide al paciente que beba zumo de uva (su
color púrpura no se confunde con un drenaje serosanguinolento). Si no se recoge líquido de dicho
color en el drenaje, éste se retira.
◆ Varias publicaciones recientes han mostrado que las complicaciones pulmonares son el principal
factor de mortalidad después de la esofagectomía.
◆ Hay que estar atento para identificar las lesiones del nervio recurrente, que suelen presentarse con
disfonía o voz aérea y tos ineficaz. Puede que estos signos no aparezcan hasta el día 2-3 del posto-
peratorio, cuando desaparece el edema de las cuerdas vocales debido al tubo de intubación de doble
luz y a la administración de líquidos. Un paciente que tenga una lesión del nervio recurrente también
puede tener un mayor riesgo de aspiración. La medialización inmediata de la cuerda (generalmente
mediante inyección) mejorará la voz y la tos y permitirá una eliminación eficaz de las secreciones
pulmonares. En ocasiones, los pacientes con lesión del nervio recurrente pueden conservar una tos
eficaz. En tal caso, se puede diferir el tratamiento si una fluoroscopia esofágica no muestra un mayor
riesgo de aspiración.
◆ Los pacientes sometidos a esofagectomía presentan un riesgo muy elevado de TVP y TEP. Deberían
utilizar dispositivos de compresión neumática secuencial y se les debería administrar heparina sub-
cutánea tras la inducción anestésica.
◆ La hipotensión postoperatoria es frecuente, sobre todo con el uso de anestesia epidural. Debería tra-
tarse mediante la administración enérgica y voluminosa de líquidos, en lugar de usar fármacos vasopre-
sores. Por lo general, el día 2 o 3 del postoperatorio se pueden interrumpir los líquidos intravenosos.
◆ Hay que mantener una vigilancia extrema en busca de signos o síntomas de necrosis o de fístula del
manguito. La fiebre de origen inexplicado, la taquicardia, la leucocitosis o un derrame pleural son
signos sospechosos. Un déficit de bases puede ser un signo de hipoperfusión del manguito, pero es
inespecífico y frecuente en las primeras 12-24 horas posteriores a la esofagectomía.
◆ Los pacientes deberían mantenerse con la cabecera de la cama elevada 30 grados o más para minimi-
zar el riesgo de neumonía por aspiración.
◆ La deambulación se inicia el día 1 del postoperatorio para ayudar a evitar la TVP y acelerar la recu-
peración. El catéter epidural, el drenaje torácico, el oxígeno y la sonda de Foley no deberían ser un
motivo para que el paciente se mantenga encamado.
◆ El uso de betabloqueantes a dosis bajas (metoprolol, 5 mg i.v./4 h) es útil para evitar la fibrilación
auricular, así como para controlar la frecuencia si ésta se produce.
◆ La alimentación por sonda se inicia cuando el paciente comienza a evacuar gases, a un flujo de
30 cm3/hora sin diluir y se incrementa en 10 cm3/hora cada 12 horas. Algunos autores optan por
comenzar la alimentación por sonda antes de observar la reanudación de la función intestinal, procu-
rando vigilar la distensión abdominal y evitar el íleo con distensión duodenal. Un íleo en un paciente
sometido a esofagectomía puede causar una neumonía por aspiración.
◆ Los pacientes suelen recibir el alta con una prescripción de dieta líquida durante 1-2 semanas hasta
que desaparece la tumefacción de la anastomosis. A continuación, pueden comenzar una dieta sólida
blanda.
Paso 5: Puntos clave y posibles errores
◆ A nivel de la vena ázigos, se deben identificar los nervios vagos y separarlos del esófago. La disección
craneal continúa entre ambos nervios.
◆ Se debe realizar una cauterización cuidadosa a lo largo del recorrido de la tráquea y a baja potencia
para evitar una fístula traqueoesofágica diferida o una lesión del nervio recurrente izquierdo.
◆ Durante la movilización del estómago, el cirujano debe procurar conservar la arcada vascular gas-
troepiploica. Una manipulación excesiva, la compresión manual y una lesión térmica o por la sutura
pueden convertir una intervención rutinaria en un riesgo para la vida. En pacientes obesos, puede
que sea difícil visualizar la arteria y su localización debe reevaluarse de forma continua.
◆ Las arterias gástricas cortas más altas y de mayor calibre deberían ligarse en el lado gástrico para
evitar una hemorragia postoperatoria. Esto suele ser más fácil después de completar la realización
del manguito gástrico y después de seccionar las arterias gástricas cortas con un bisturí ultrasónico.
Si sólo se utiliza un bisturí ultrasónico o clips, el resultado puede ser inadecuado. Las ligaduras no
deben englobar la pared gástrica, pues podrían producir una necrosis diferida y una perforación.
◆ A diferencia de la mayoría de las veces que se utilizan las grapadoras, la creación del manguito gás-
trico con la grapadora GIA para tejidos gruesos requiere un gran cuidado. El exceso de tejido no debe
acumularse en la grapadora. Las aplicaciones sucesivas de la grapadora deberían alinearse de forma
cuidadosa. El punto de intersección de las líneas de grapas sucesivas debería quedar imbricado con
suturas de seda.
◆ Cuando el manguito gástrico se pasa por el tórax hacia el cuello, debe guiarse a través del hiato
desde abajo. Hay que asegurar una orientación correcta, para que no se produzca una torsión de
180 grados.
Bibliografía
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cervical esophagogastrotomy for esophageal carcinoma. Ann Thorac Surg 2001; 72:1918-1925.
Capítulo
2
Esofagectomía de Ivor Lewis
◆ La vena ázigos cruza el esófago aproximadamente a nivel de la unión del primer y segundo tercios del
esófago. Si la vena tiene un tamaño mayor de lo habitual, debería conservarse. En pocas ocasiones,
esta vena es la continuación de una vena cava inferior interrumpida.
◆ El tercio esofágico inferior es una estructura situada a la izquierda. El acceso desde el hemitórax dere-
cho es posible, pero es difícil desde una toracotomía derecha alta. La disección del hiato y del tercio
esofágico inferior se realiza mejor durante la fase abdominal de esta intervención.
◆ Véase el capítulo 1 para revisar las consideraciones preoperatorias generales.

◆ Los pacientes con tumores voluminosos del tercio medio del esófago, sobre todo los que han recibido
quimioterapia neoadyuvante, se tratan mejor a través de un abordaje transtorácico.
◆ En los pacientes con una función respiratoria muy disminuida (VEMS <40% del valor teórico) puede
ser más beneficioso realizar una disección toracoscópica o un abordaje transhiatal.
◆ Las ventajas del abordaje de Ivor Lewis son la disección directa del tumor en el tórax, un mejor
vaciamiento ganglionar y menos probabilidades de lesionar el nervio recurrente que con una incisión
cervical.
◆ Entre los posibles inconvenientes, hay que citar la necesidad de una toracotomía, la sepsis poten-
cialmente mortal que se asocia a una fístula anastomótica y una longitud del margen proximal 3 cm
menor que en caso de incisión cervical.
1. Laparotomía y movilización gástrica
◆ Todo el estómago se diseca según se ha descrito en el apartado «Laparotomía» del capítulo 1.

◆ Se realiza una maniobra completa de Kocher, incluida la lisis de cualquier adherencia entre la vesí-
cula biliar y el duodeno.

◆ Si existe un tumor T2 (determinado por ecografía endoscópica) o de mayor grado, se incide un

reborde de diafragma y se incluye en la pieza. En los tumores T1 o intramucosos, es aceptable realizar
la disección entre el hiato y el esófago.
◆ La disección se continúa hasta la porción inferior del tórax al igual que en una disección transhiatal.
El bisturí armónico es un instrumento ideal para usarlo durante esta parte de la disección. El esófago
se separa en sentido anterior durante la disección posterior, hacia la derecha durante la disección en
la parte izquierda y hacia la izquierda durante la disección en el lado derecho.
◆ En este momento, si es preciso, se realiza una piloroplastia o pilorotomía.
◆ A continuación, el conducto gástrico se puede situar en el hemitórax derecho para recuperarlo
durante la fase torácica de la intervención. En tal caso, deberían aplicarse unas suturas de fijación en
la cara inferior del diafragma.
▲ La sonda nasogástrica se retira. Se puede elaborar un manguito gástrico en el abdomen mediante
un disparo de una grapadora endovascular a través de la arteria gástrica derecha, cerca de la pata
de gallo de venas. A continuación, se aplican disparos secuenciales de una GIA de 80 mm de lon-
gitud con grapas de 4,8 mm, comenzando en la curvatura menor. Hay que procurar no solapar las
líneas de grapas ni incluir demasiado tejido en un único disparo. La línea de grapas se extiende
hasta el cardias por la curvatura mayor, dejando 6 cm de márgenes macroscópicos.
▲ La sección de la línea de grapas donde se solapan las distintas aplicaciones de dichas grapas se
refuerza con puntos sueltos de seda de 3/0 imbricantes.
▲ El estómago movilizado se pasa al tórax para recuperarlo más adelante.
▲ Si se ha realizado un tubo gástrico durante la fase abdominal de la intervención, se sutura con
hilo grueso del 0 a la línea de grapas de la pieza, que incluye el esófago distal y el cardias del estó-
mago.
◆ Se realiza una yeyunostomía y se cierra el abdomen.
Capítulo 2 l Esofagectomía de Ivor Lewis 17
2. Toracotomía derecha
◆ El paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo y se realiza una toracotomía posterolateral. El dor-
sal ancho se secciona y el serrato se respeta. Se entra en el tórax a través del cuarto espacio intercostal;
la quinta costilla se secciona y se voltea en sentido posterior.
◆ En una zona del esófago alejada del tumor, se coloca un drenaje de Penrose rodeando al esófago.
◆ Se tracciona del drenaje de Penrose en la zona opuesta a la disección esofágica.
◆ A la derecha del esófago, todo el tejido medial a la vena ázigos se engloba con la pieza. Las ramas de la
aorta se ligan con clips en el lado aórtico y se cauterizan en el lado esofágico. Todo el tejido se diseca
separándolo del pericardio y se engloba con la pieza. El drenaje de Penrose se utiliza para separar
dicha pieza y alejarla del tejido circundante.
◆ En el lado izquierdo, el esófago se diseca para separarlo del pericardio y después se separa del bron-
quio principal izquierdo. En el lado derecho y en la parte posterior, el esófago se diseca de la aorta,
ligando con clips todas las ramas de gran calibre.
◆ El nervio vago anterior se divide a este nivel y se continúa la disección entre el nervio vago y el esó-
fago.
◆ El nervio vago posterior (izquierdo) también se identifica y se diseca separándolo del esófago.
◆ La vena ázigos se secciona con una grapadora endovascular con grapas de 2,5 mm.
◆ Se escoge la línea superior de división, por lo general a nivel de la vena ázigos seccionada. Se realiza
una disección mínima del esófago por encima del área planeada de división. El conducto gástrico se
lleva al tórax. Si aún no se ha creado el manguito gástrico, se realiza en este momento.
◆ Se debería estimar la longitud del conducto gástrico. Si es excesiva, se debería recortar, de modo que
el conducto redundante no se acode en la parte inferior del tórax.
▲ La anastomosis puede realizarse utilizando una grapadora EEA de 25 o 28 mm. La porción supe-
rior del esófago se secciona con una grapadora de grapas de 3,5 mm y la línea de grapas se retira.
Se utiliza polipropileno de 2/0 para asegurar el yunque en el esófago. Se pueden utilizar suturas
adicionales para asegurar la línea de sutura circunferencial. El extremo del conducto gástrico se
reseca y el mango de la grapadora se inserta en la enterotomía. En una zona cómoda de la curva-
tura mayor del manguito (opuesta a la línea de grapas), se conecta el mango con el yunque y se
dispara la grapadora (fig. 2-1).
◆ Se comprueba que la anastomosis no presente fugas, cubriéndola con suero salino e insuflando aire
con el gastroscopio.
◆ También puede realizarse una anastomosis manual en dos capas. El punto de anastomosis en el con-
ducto gástrico se escoge alejado varios centímetros de la línea de grapas de la curvatura menor. Se
realiza una incisión circunferencial en la serosa, de unos 3 cm de diámetro. Los vasos submucosos
subyacentes se ligan individualmente con suturas de seda de 3/0. La pared posterior de la anastomo-
sis se crea con suturas de colchonero horizontales de 3/0, que sostienen mejor el tejido que unas
suturas simples, pues el esófago no tiene una verdadera capa serosa. La mitad posterior del esófago se
abre seccionándola y se crea una capa interna de grosor completo con una sutura continua de poli-
glecaprona de 4/0 o con puntos sueltos del mismo tipo de hilo. Después de completar la pared pos-
terior de las suturas internas, se introduce una sonda nasogástrica, se secciona el resto del esófago y
se completa la porción anterior de la anastomosis interna. La capa externa anterior se completa con
suturas de colchonero horizontal con seda de 3/0 (fig. 2-2).
◆ La anastomosis se refuerza con epiplón. Algunos cirujanos optan por fijar el conducto a la pleura,
aunque no es evidente que sea necesario.
◆ Se colocan dos drenajes pequeños de Blake del calibre 19 French a lo largo de la anastomosis. Un
drenaje torácico del calibre 28 French se coloca en el vértice pulmonar. Las costillas se aproximan
con 4-6 suturas de poliglactina del n.° 2. La capa del dorsal ancho se cierra con una sutura continua
de poliglactina del 0. La capa subcutánea se cierra con una sutura continua de poliglactina de 2/0 y
la piel con una sutura intradérmica continua de poliglactina o poliglecaprona de 3/0.
Capítulo 2 l Esofagectomía de Ivor Lewis 19
Figura 2-1
Figura 2-2
Paso 4: Postoperatorio
◆ El postoperatorio es similar al de otras resecciones esofágicas transtorácicas (v. cap. 1).

◆ Hay que vigilar las posibles fístulas anastomóticas que pueden manifestarse por fiebre, leucocitosis,
hipotensión, confusión o drenaje de material purulento por el drenaje torácico.
◆ Una fístula intratorácica debería obligar a reintervenir de inmediato al paciente para su reparación.
◆ Los drenajes de Blake se retiran tras tener un tránsito baritado sin signos de fístulas el día 6 o 7 del
postoperatorio.
◆ La disección del hiato y la zona inferior del tórax debería realizarse lo más extensa posible desde
el abdomen, pues esta zona es difícil de alcanzar desde una toracotomía en el cuarto espacio inter
costal.
◆ La disección del esófago por encima del punto de sección debería ser mínima para conservar su irri-
gación sanguínea.
◆ Se requiere una manipulación cuidadosa de los tejidos que se van a anastomosar. Si se realiza una
anastomosis mediante sutura manual, hay que asegurarse de que cada sutura interna tiene un grosor
completo y contiene la mucosa. Los puntos no deberían tener una separación mayor de 2-3 mm.
◆ Si existen sospechas de una fístula intratorácica, se puede remitir una muestra del drenaje de Blake
adyacente para analizar la presencia de amilasa, lo que puede ayudar a detectar la fístula y hacer que
se realice un tránsito baritado de forma precoz.
◆ Antes de realizar la anastomosis, se debe inspeccionar la longitud del conducto gástrico. Si el estó-
mago es redundante en el tórax, puede acodarse en el futuro y causar dificultades con el vaciado gás-
trico. Debería recortarse antes de elaborar la anastomosis.
Bibliografía
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Capítulo
3
Esofagectomía
toracoabdominal izquierda
◆ La porción inferior del esófago se desvía a la izquierda de la línea media y es más fácil acceder a ella
por el hemitórax izquierdo.
◆ Por encima del nivel de la vena pulmonar inferior, el esófago se desvía a la derecha, pero aún es acce-
sible a través del hemitórax izquierdo.
◆ El cayado aórtico oculta el esófago cuando se realiza el abordaje por el hemitórax izquierdo, pero aún
puede movilizarse el esófago, aunque con más dificultades que por una toracotomía derecha.
◆ El conducto torácico discurre por detrás de la unión de la arteria subclavia y el cayado aórtico cuando
se visualiza desde el lado izquierdo y debe evitarse.
◆ V. el capítulo 1 para revisar las consideraciones preoperatorias generales.

◆ En los pacientes con una función respiratoria muy disminuida (VEMS <40% del valor teórico) puede
ser más beneficioso realizar una disección toracoscópica o un abordaje transhiatal.
◆ Este abordaje es útil para los tumores de la unión gastroesofágica y del cardias. El acceso a los tumo-
res del tercio medio y superior del esófago es mucho más difícil por esta vía y se prefiere un triple
abordaje.
◆ El abordaje toracoabdominal izquierdo permite un acceso simultáneo al tórax, al abdomen y al cuello
desde una única posición (decúbito lateral derecho).
◆ Este abordaje es especialmente útil para los tumores de la unión gastroesofágica que pueden tener
una extensión significativa tanto hacia el esófago como hacia el estómago. Si los márgenes del estó-
mago son positivos, se puede realizar una gastrectomía completa con anastomosis en Y de Roux en
la porción inferior del tórax. Si los márgenes esofágicos son positivos, se puede realizar un ascenso
gástrico al cuello. La resección completa del estómago y del esófago requiere una interposición del
colon, pues un asa yeyunal en Y de Roux no suele llegar hasta el cuello.
◆ Este abordaje proporciona la mejor visualización del eje celíaco y de los vasos gástricos cortos.
◆ La posibilidad de tolerar la ventilación de un sólo pulmón no es un requisito absoluto, pues el lóbulo
inferior se puede movilizar y separar hacia arriba para realizar una anastomosis en la porción inferior
del tórax. Sin embargo, los pacientes con una función respiratoria muy alterada pueden tener menos
complicaciones respiratorias con un abordaje transhiatal o toracoscópico.

◆ El paciente se coloca en decúbito lateral derecho con las caderas rotadas unos 30 grados en sentido
posterior.
◆ Se realiza una incisión de toracotomía posterolateral, que se extiende desde detrás de la punta de la
escápula y llega hasta el séptimo espacio intercostal. La incisión puede llegar hasta el margen costal
o extenderse a través de éste hacia la línea alba. La mayor parte de la disección y la movilización gás-
trica puede realizarse a través de una incisión amplia en el diafragma paralela a la pared torácica. La
decisión de ampliar la incisión a través del margen costal y hacia el abdomen se basa en la necesidad
de realizar una maniobra de Kocher o una piloroplastia, y en cualquier afección abdominal asociada.
Algunos cirujanos amplían de forma sistemática la incisión a través del margen costal, pues esto faci-
lita la disección (fig. 3-1).
◆ Se realiza una incisión en el diafragma a 2-3 cm de la zona de inserción diafragmática en la pared
torácica. El diafragma puede despegarse con electrobisturí mientras se eleva con una pinza grande
de ángulo recto para proteger las estructuras abdominales. Se deben realizar marcas con suturas
en ambos lados del diafragma a medida que se secciona para permitir realinearlo durante el cierre.
Como alternativa, se puede usar una grapadora de 3,5 mm de grosor. Los sitios de intersección de los
disparos de la grapadora ayudan a realinear el diafragma durante el cierre (fig. 3-2).
◆ Si se decide ampliar la incisión a través del margen costal hacia el abdomen, la inserción del dia-
fragma se despega de forma roma en primer lugar de la zona de división del margen costal. El margen
se secciona con una cizalla para costillas y el despegamiento del diafragma comienza en este punto.
◆ Se reseca un reborde de diafragma junto con la unión gastroesofágica.
◆ El tercio inferior del esófago se diseca y se rodea con un drenaje de Penrose.
◆ La disección del manguito gástrico es idéntica a la que se realiza por laparotomía, salvo en algunos
aspectos. La disección suele comenzar a nivel de las arterias gástricas cortas y se continúa hasta la
curvatura mayor del estómago. Hay que procurar observar el inicio de la arteria gastroepiploica.
◆ Las adherencias laxas existentes entre el páncreas y la pared posterior del estómago se seccionan con
el electrobisturí.
◆ La arteria gástrica izquierda se visualiza con facilidad mediante este abordaje. Los ganglios linfáticos
que recubren la arteria y su base se desplazan hacia la pieza utilizando disección cortante y la base de
la arteria se secciona con una grapadora endovascular (grapas de 2,5 mm).
◆ El ligamento gastroepiploico se secciona con una combinación de bisturí ultrasónico (en las áreas
gruesas) y electrobisturí (en las áreas finas).
◆ Si la anastomosis va a realizarse en la porción inferior del tórax (por debajo del nivel de la vena pul-
monar inferior), no suele ser necesaria una maniobra de Kocher, y no se secciona la arteria gástrica
derecha.
Capítulo 3 l Esofagectomía toracoabdominal izquierda 23

◆ El esófago se diseca a nivel proximal separándolo de la aorta. Deben ligarse con clips las ramas arte-
riales de gran calibre. Los otros bordes de la disección son el pericardio y la pleura derecha, que suele
englobarse en la pieza. La disección proximal se realiza con el objetivo de lograr un margen proximal
de 5-6 cm.
◆ El manguito gástrico se realiza como se ha descrito en el capítulo 1, Esofagectomía por triple abor-
daje. Si dicho manguito debe movilizarse sólo hasta la porción inferior del tórax, la arteria gástrica
derecha puede conservarse. Si existe tensión tras la movilización al tórax, se secciona (fig. 3-3).
◆ La anastomosis en el tórax puede realizarse como se ha descrito previamente (anastomosis con sutura
manual o EEA en el capítulo 2, Esofagectomía de Ivor Lewis). También se puede realizar una anas-
tomosis laterolateral o terminoterminal funcional con grapadora, como se describe en el capítulo 1
(fig. 3-4).
◆ Si se realiza una disección por detrás del cayado aórtico, hay que tener cuidado para no lesionar el
nervio laríngeo recurrente y el conducto torácico. Después de completar la anastomosis, se cubre con
epiplón.
◆ El manguito gástrico se fija de forma circunferencial al hiato diafragmático con suturas reabsorbibles
de 2/0.
◆ A continuación, el diafragma se reinserta en su sitio en la pared torácica con puntos sueltos de col-
chonero horizontales con hilo grueso (p. ej., seda del 0).
◆ El margen costal se reaproxima con una sutura en ocho de polipropileno del número 1.
◆ El abdomen se puede cerrar con una sola capa de polidioxanona o polipropileno del n.° 1 o del
n.° 2, o con las capas de las fascias posterior y anterior por separado.
◆ A continuación, el tórax se cierra con puntos sueltos paracostales de poliglactina del 2, el serrato y el
dorsal ancho con poliglactina del 0 mediante sutura continua, la capa subcutánea con poliglactina de
2/0 y la piel con una sutura intradérmica continua mediante poliglecaprona de 3/0 o 4/0.
Capítulo 3 l Esofagectomía toracoabdominal izquierda 25

◆ El paciente se puede extubar en quirófano o puede mantenerse intubado si hay problemas con el
control del dolor, un estado respiratorio límite, unos requerimientos elevados de líquidos intraope-
ratorios o inestabilidad hemodinámica. Se debería realizar una broncoscopia antes de la extubación.
◆ Los cuidados postoperatorios son similares a los que se requieren en otras resecciones esofágicas
transtorácicas (v. cap. 1).
◆ Hay que estar atento a la aparición de fístulas anastomóticas, que pueden manifestarse con fiebre,
leucocitosis, hipotensión, confusión o drenaje de un material purulento por el drenaje torácico.
◆ Una fístula intratorácica debería obligar a reintervenir de inmediato al paciente para su reparación.
◆ Los drenajes de Blake se retiran después de comprobar la ausencia de fístula en el tránsito baritado
realizado el 6.°-7.° día de postoperatorio.
◆ Cuando el diafragma se despega de sus inserciones laterales a la pared torácica, deberían dejarse al
menos 2 cm en dicha pared, lo que ayudará a cerrar el diafragma.
◆ Una incisión periférica en el diafragma respetará las ramas del nervio frénico y conservará la función
diafragmática.
◆ La zona de sección del margen costal tiene riesgo de mala cicatrización y dolor crónico. El margen
se puede seccionar de forma cortante con el electrobisturí o con una cizalla para costillas, y debería
reaproximarse de forma cuidadosa utilizando una sutura gruesa no reabsorbible, como polipropileno
del 1.
◆ A medida que se realiza la disección de la curvatura mayor, comenzando a nivel de las arterias gás-
tricas cortas y progresando hacia el píloro, hay que tener cuidado para identificar el inicio de la arteria
gastroepiploica y disecar en una zona situada al menos a 2 cm lateralmente a la arteria.
◆ Si hay que movilizar el esófago por detrás del cayado aórtico, se debería procurar no lesionar el con-
ducto torácico, que discurre por detrás de la arteria subclavia. Se debería realizar la ligadura sistemá-
tica de la región del conducto torácico a nivel diafragmático si se lleva a cabo una disección detrás del
cayado.
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Capítulo
4
Esofagectomía transhiatal
Philip A. Linden, MD, FACS, FCCP y Matthew O. Hubbard, MD
◆ El mejor tratamiento para los pacientes con tumores voluminosos del tercio medio del esófago, sobre
todo los que han recibido quimiorradioterapia neoadyuvante, se realiza mediante un abordaje trans
torácico.
◆ El abordaje transhiatal es útil para los pacientes con una mala función respiratoria (VEMS <1 litro o
<50% del valor teórico).
◆ En el abordaje transhiatal se reseca un promedio menor de ganglios linfáticos, en comparación con
el abordaje transtorácico, aunque no está demostrado que esto confiera alguna ventaja en cuanto a la
supervivencia.
◆ En los pacientes con tumores del tercio medio del esófago (situados a más de 32 cm de los incisivos),
el abordaje más sencillo es el transtorácico.
◆ Los pacientes con acalasia en fase terminal tienen un esófago dilatado y tortuoso con vasos perie
sofágicos aumentados de calibre. En este contexto, la esofagectomía transhiatal es complicada y la
disección transtorácica puede ser más sencilla.
◆ La quimiorradioterapia neoadyuvante de los tumores de la unión gastroesofágica (GE) no es una con
traindicación para este abordaje, pues esta zona se visualiza bien desde el abdomen.
◆ En los pacientes con una mala función cardíaca o con estenosis aórtica, lo mejor es realizar la resec
ción mediante un abordaje transtorácico para evitar la hipotensión perioperatoria.
◆ El abordaje transhiatal suele usarse para restablecer la continuidad gastrointestinal en los pacientes
sometidos a una exenteración cervical.
◆ El paciente se coloca en decúbito supino con ambos brazos a los lados. Se coloca un pequeño rodillo
bajo los hombros y la cabeza se gira a la derecha. El abdomen, la zona anterior de ambos hemitórax
y la región izquierda del cuello se preparan de forma estéril. Se realiza una laparotomía media como
se ha descrito en el capítulo 1.

1. Disección del esófago e incisión cervical
◆ Después de movilizar el manguito gástrico como se describe en el capítulo 1, se realiza el abordaje

del hiato. Para los tumores T2 o menores, es aceptable disecar los pilares diafragmáticos y separar
los del esófago. La disección suele comenzarse por la derecha y prosigue en sentido anterior a lo lar
go del lado izquierdo del esófago, que es en realidad la rama izquierda del pilar derecho.
◆ Para los tumores voluminosos o los T3, el hiato debería incidirse a 1 cm del tumor y debería englo
barse un reborde de diafragma con la pieza. La vena frénica, que discurre en sentido anterior, debería
ligarse. En el lado derecho, la vena cava se localiza a varios centímetros del esófago.
◆ Se puede utilizar un bisturí ultrasónico para seccionar todas las inserciones visibles desde el abdo
men. Las ramas arteriales de gran calibre procedentes de la aorta deberían ligarse con clips. Los sepa
radores de Deaver son útiles para lograr la exposición. A medida que se prosigue en sentido craneal,
los separadores de Deaver se emplean para separar el pilar en un sentido y se puede emplear una
pinza larga y grande de ángulo recto o Harken del n.° 1 para separar el esófago en el sentido con
trario, a medida que el ayudante utiliza un bisturí ultrasónico para seccionar las adherencias hasta el
nivel de la carina.
◆ En este momento, se realiza la incisión en la zona izquierda del cuello, como se describe en el capí
tulo 1, Esofagectomía por triple abordaje, a excepción de que la disección del esófago para separarlo
de la tráquea y los nervios recurrentes aún no se haya realizado en el tórax (fig. 4-1).
◆ El esternocleidomastoideo y la vaina carotídea se separan en sentido lateral y el ayudante desplaza
con un dedo el tiroides y la tráquea en sentido medial. La vena tiroidea media se liga y secciona. El
omohioideo suele seccionarse con el electrobisturí.
◆ El esófago se identifica situado por detrás de la tráquea y por delante de la columna vertebral. La
sonda nasogástrica se palpa en su interior. El esófago se separa mediante disección cortante con tije
ras de Metzenbaum. La disección debe realizarse justo sobre el esófago para evitar los nervios larín
geos recurrentes (fig. 4-2).
◆ El esófago se rodea con un drenaje de Penrose y se efectúa una disección en sentido distal y proxi
mal.
◆ Se realiza una disección roma circunferencial del esófago hacia la unión cervicotorácica.
◆ Durante la disección del esófago intratorácico, el cirujano debe poder ver la gráfica de presión arte
rial. La disección posterior al esófago en el plano prevertebral suele ser la más fácil y se realiza en pri
mer lugar. Por lo general, la disección se realiza con la cara palmar de la punta de los dedos contra el
esófago. El cirujano, situado a la derecha del paciente, introduce la mano derecha detrás del esófago
hacia el tórax. A menudo, la mano izquierda del cirujano es demasiado grande para introducirla en
el tórax desde arriba, y en su lugar se emplea una torunda montada en una varilla. La punta de los
dedos de la mano derecha y la torunda con la varilla se encuentran en el mediastino. El tejido laxo
que se interpone se disgrega mediante un movimiento de fricción de lado a lado, y los dos túneles se
unen (fig. 4-3).
Capítulo 4 l Esofagectomía transhiatal 29

Figura 4-3
◆ A continuación, se realiza una disección roma desde arriba y desde abajo. Hay que tener un cuidado
especial cerca de la carina. El esófago se separa de la porción membranosa de la tráquea mediante un
movimiento suave de lado a lado. Aunque se puede usar una esponja para la disección anterior del
esófago desde arriba, resulta más tranquilizador para el cirujano tener ambas manos en el tórax para
la disección entre el esófago y la tráquea (fig. 4-4).
◆ Después de completar los planos anterior y posterior, el cirujano inserta la mano derecha desde abajo
por delante del esófago, hasta llegar al punto de la disección circunferencial realizada desde el cuello.
Con el pulgar y el índice se rodea el esófago y se perforan las inserciones laterales con la columna
vertebral, que se resecan. Durante esta fase de la operación, existe riesgo para los nervios recurrentes,
la vena ázigos y las ramas de ésta. El cirujano debe mantener los dedos justo adyacentes al esófago.
Se debe suponer que las bandas más rígidas situadas a la derecha del esófago, cerca de la carina, son
parte de la vena ázigos y deben tratarse con cuidado (fig. 4-5).
◆ Cuando se cree haber completado la disección, se sujetan los tercios superior e inferior del esófago
para verificar que está móvil en su totalidad y que se desplaza con libertad. Cuando esto es así, la
disección se ha completado.
2. Elevación del manguito gástrico y anastomosis cervical
◆ Son idénticas a las de la técnica de triple abordaje descrita en el capítulo 1.
◆ El postoperatorio es similar al descrito en el capítulo 1. Cualquier anastomosis cervical conlleva un

riesgo para el nervio recurrente, por lo que la función de las cuerdas vocales debería evaluarse de
forma cuidadosa en los primeros días del postoperatorio.
Capítulo 4 l Esofagectomía transhiatal 31

◆ Si se encuentran dificultades significativas al separar el esófago de la tráquea mediante disección

roma, es más seguro cerrar de forma temporal las incisiones abdominal y cervical (con pinzas de
campo), colocar el paciente en decúbito lateral izquierdo y disecar el esófago por una toracotomía
derecha.
◆ Si se perfora la cara membranosa de la tráquea durante la disección transhiatal, el tubo endotraqueal
se avanza con suavidad hacia el bronquio principal izquierdo (el cirujano ayuda con su dedo a reali
zar esta maniobra, pues el tubo endotraqueal tiende de forma natural a dirigirse al bronquio principal
derecho) y se realiza una toracotomía derecha.
◆ Hay que tener cuidado al resecar las inserciones laterales situadas a la derecha del esófago cerca de la
carina. La vena ázigos y sus ramas presentan el riesgo de desgarrarse en esta zona.
◆ Hay que estar atento a la pleura en ambos lados de la disección. Si se perfora la pleura de forma
intraoperatoria, se debería colocar un drenaje torácico en ese lado antes de la extubación.
Bibliografía
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carcinoma. Am J Surg 1997; 174: 320-324.
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8. Rindani R, Martin C, Cox M. Transhiatal versus Ivor-Lewis oesophagectomy: is there a difference? Aust N Z J Surg 1999; 69:187-194.
Capítulo
5
Esofagectomía
mínimamente invasiva
◆ La esofagectomía mínimamente invasiva recurre a la toracoscopia, la laparoscopia o a ambas para la

disección y reconstrucción del esófago.
◆ Se puede utilizar una grapadora EEA para realizar la anastomosis en el tórax, o se puede traccionar
del manguito hasta el cuello para realizar una anastomosis cervical. En este capítulo se describe el
equivalente del triple abordaje.
◆ La disección toracoscópica combina los beneficios de un vaciamiento ganglionar linfático exhaustivo
en el tórax con un grado menor de molestias respecto al observado en la toracotomía abierta.
◆ En los pacientes con tumores voluminosos o con neoplasias del tercio medio esofágico (que contac-
ten con la tráquea) es mejor realizar un acceso por toracotomía abierta.
◆ La capacidad para tolerar la anestesia de un sólo pulmón es esencial para lograr una visualización
adecuada durante la disección toracoscópica. Por lo general, esto no resulta preocupante incluso en
pacientes con un VEMS bajo, a menos que reciban oxigenoterapia preoperatoria.
1. Toracoscopia
◆ El paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo y se inclina hacia delante unos 15-20 grados. Se
realizan unas incisiones de toracoscopia con ayuda de una pinza anular que se inserta a través de la
piel y se utiliza para separar los tejidos. Las capas musculares se cauterizan de forma cuidadosa.

◆ Se coloca un trocar de 10 mm para la cámara en la línea axilar media, aproximadamente en el séptimo
espacio intercostal. Esta primera incisión debería realizarse bajo visión directa con una entrada roma
a través de la pleura para evitar lesiones del pulmón subyacente con el electrobisturí.
◆ Se realiza una incisión de 10 mm aproximadamente en el 4.° espacio intercostal, en la línea axilar
anterior.
◆ Se efectúa otra incisión de 10 mm en el 8.° o 9.° espacio intercostal, alineada con la punta de la escá-
pula.
◆ Se coloca un trocar de 5 mm justo debajo de la punta de la escápula, aproximadamente en el 6.° o 7.°
espacio intercostal (figs. 5-1 y 5-2).
◆ Se realiza una sutura endoscópica del 0 en el tendón central del diafragma y se exterioriza por una
pequeña incisión realizada con el bisturí en el 8.° espacio intercostal anterior para separar el dia-
fragma en sentido inferior.
◆ El pulmón se separa en sentido anterior con un separador de abanico introducido a través del trocar
del 4.° espacio intercostal.
◆ La mayor parte de la incisión se realiza con una pinza de prensión de 5 mm introducida por el trocar
situado justo bajo la punta de la escápula, y las tijeras ultrasónicas o un aplicador de clips de 10 mm
se insertan por el trocar posteroinferior.
◆ El ligamento pulmonar inferior se secciona con el electrobisturí.
◆ La pleura situada por detrás del esófago se incide con un gancho de electrocauterio a lo largo del
esófago.
◆ Mediante unas pinzas atraumáticas, se tracciona del esófago en sentido anterior.
◆ Todas las ramas arteriales y el tejido linfático en situación posterior al esófago se ligan con clips de
10 mm.
◆ El bisturí ultrasónico se utiliza por delante de los clips.
◆ El tercio inferior del esófago se separa en sentido posterior y el bisturí armónico se emplea para dise-
car el tejido periesofágico separándolo del pericardio.
◆ El esófago se eleva para rodearlo con un drenaje de Penrose que puede anudarse o graparse.
◆ El drenaje de Penrose se sujeta a través del puerto de 5 mm y la disección con el bisturí ultrasónico
prosigue en sentido craneal. Hay que tener cuidado a nivel de la carina y la tráquea. Por lo general, el
lado aislado de las tijeras ultrasónicas debería situarse junto a la tráquea cuando se realice una disec-
ción en sus cercanías.
◆ La vena ázigos se libera mediante disección con un instrumento grande de ángulo recto y se secciona
con una grapadora endovascular.
◆ Los nervios vagos a este nivel se identifican y se separan del esófago.
◆ El drenaje de Penrose se coloca en sentido craneal entre los nervios vagos.
◆ La disección prosigue hasta el nivel de la unión cervicotorácica y el drenaje de Penrose anudado se
deja en dicha unión a lo largo de la columna vertebral.
◆ Se coloca otro drenaje de Penrose para separarlo, y la disección continúa hacia el diafragma, que
no se abre, para permitir un neumoperitoneo adecuado durante la fase laparoscópica de la disección.
◆ Se coloca un drenaje torácico recto del calibre 28 de French, al que se realiza un orificio lateral adi-
cional, se reinsufla el pulmón y los puertos se cierran con una sutura de 2/0 en la capa del dorsal
ancho, con sutura de 2/0 en la capa subcutánea y con hilo de 3/0 o 4/0 en la piel mediante sutura
intradérmica.
Capítulo 5 l Esofagectomía mínimamente invasiva 35
Figura 5-1
Figura 5-2
2. Laparoscopia
◆ El paciente se coloca en decúbito supino y los brazos se fijan. Se aplica un tablero almohadillado para
los pies y el paciente se sitúa en posición anti-Trendelenburg, con extensión del cuello. El cirujano se
sitúa a la derecha del paciente.
◆ Se utilizan cinco trocares abdominales.
◆ Se realiza una incisión de 12 mm equidistante de la línea media y de la línea medioclavicular, en
la porción superior del abdomen. La fascia anterior y posterior, así como el peritoneo se abren con
disección cortante.
◆ Se colocan unos trocares adicionales de 5 mm lateralmente a la derecha (para separar el hígado),
frente al trocar de 12 mm en la izquierda, y en posición subcostal alta tanto a la derecha como a la
izquierda (fig. 5-3).
◆ El lóbulo izquierdo del hígado se separa hacia la pared anterior del abdomen con un separador flexi-
ble o metálico.
◆ Se coloca una cámara de 5 mm y 30 grados a través del trocar izquierdo más medial (puede cambiarse
con el trocar lateral si es preciso durante el procedimiento).
◆ El bisturí ultrasónico se emplea para seccionar el ligamento gastrohepático hasta el pilar derecho del
diafragma. El pilar no se diseca por completo en esta fase para conservar el neumoperitoneo.
◆ Los vasos gástricos cortos se seccionan con el bisturí armónico. La reubicación de la cámara en el
trocar del hipocondrio izquierdo facilita la visualización de los vasos gástricos cortos más altos.
◆ A continuación, la disección prosigue en sentido inferior a lo largo de la curvatura mayor, procu-
rando permanecer a una distancia de al menos 2 cm de la arteria gastroepiploica derecha.
◆ El estómago se separa en sentido anterior y se seccionan las adherencias. La arteria gástrica izquierda
se pinza y se secciona con una grapadora endovascular. El latido de la arteria gastroepiploica debería
visualizarse después de este pinzamiento, antes de disparar la grapadora.
◆ Se realiza una maniobra de Kocher, separando todas las vísceras a la izquierda del paciente. Las tije-
ras ultrasónicas se pueden emplear para sujetar con cuidado y seccionar las inserciones laterales del
duodeno. Se puede realizar una disección adicional mediante un barrido suave y romo hasta que
el duodeno se moviliza por completo.
◆ Se puede efectuar una piloroplastia colocando dos suturas endovasculares de 2/0 de separación,
abriendo el píloro longitudinalmente con las tijeras armónicas y cerrando la piloroplastia en sentido
transversal con suturas endovasculares de 2/0 (puntos sueltos).
◆ A continuación se retira la sonda nasogástrica.
◆ El manguito gástrico se crea realizando en primer lugar un disparo de una grapadora endovascular a
través de la arteria gástrica derecha hasta el borde de la curvatura menor del estómago.
◆ Se introduce una grapadora de tejidos gruesos (grapas de 4,8 mm) y el manguito gástrico se crea
mediante disparos secuenciales. Se puede insertar un puerto adicional de 15 mm en el hipocondrio
derecho para introducir la grapadora.
Figura 5-3
◆ La punta del manguito gástrico se fija a la cara inferior de la pieza esofagogástrica con dos suturas
endovasculares en ocho.
◆ Se identifica un punto en el yeyuno a 30-40 cm en sentido distal del ligamento de Treitz, y se emplea
para fijar el yeyuno a la pared anterior del abdomen.
◆ Se emplea un kit de yeyunostomía percutánea para introducir la aguja primero en el peritoneo, justo
por debajo de la sutura, y después en el yeyuno. El catéter se introduce en el yeyuno.
◆ El yeyuno se fija con varias suturas circunferenciales a la pared abdominal y con una sutura adicional
a 2 cm de la yeyunostomía para evitar su torsión.
◆ La disección de los pilares del diafragma se realiza en último lugar. La abertura de los pilares se ensancha.
3. Incisión cervical
◆ Se realiza una incisión en collar de 6 cm desde la escotadura supraesternal, con extensión en sentido
superior a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo.
◆ El platisma se secciona y se realiza una disección roma hasta la columna vertebral para localizar el
drenaje de Penrose.
◆ El esófago se eleva hacia la incisión.
◆ El esófago se secciona con una grapadora GIA y se tracciona de la pieza para extraerla por el cuello
con ayuda laparoscópica, que guía el manguito a través del hiato.
◆ La anastomosis puede realizarse mediante sutura manual con hilo de 3/0 o 4/0, con una grapadora
EEA de 25 mm o con la técnica descrita en el capítulo 1.
◆ El postoperatorio es similar al descrito en el capítulo 1.

◆ La sonda de yeyunostomía de pequeño calibre insertada a través de una aguja se obstruye con facili-
dad y no debería utilizarse para la medicación, sino tan sólo para la alimentación y el agua.
◆ Se debe retirar la sonda nasogástrica antes de grapar el estómago o el esófago.

◆ El hiato diafragmático no debería disecarse a través del tórax o del abdomen hasta que finalice la
disección laparoscópica para conservar el neumoperitoneo.
◆ El tejido linfático posterior al esófago debería ligarse con clips donde sea necesario para evitar las
fístulas quilosas.
Bibliografía
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Capítulo
6
Fundoplicatura de Nissen
Tipos de hernias paraesofágicas
◆ Tipo 1: hernia de hiato por deslizamiento en la que la unión gastroesofágica se desplaza en sentido
cefálico, lo que predispone al reflujo gastroesofágico.
◆ Tipo 2: hernias infrecuentes en las que la unión gastroesofágica permanece en su posición anatómica
normal y el fundus se hernia a lo largo de ella hacia el tórax.
◆ Tipo 3: hernia paraesofágica clásica, en la que existe una combinación de las hernias de tipo 1 y 2.
Tanto la unión gastroesofágica como el fundus se hernian en el tórax. Estas hernias pueden asociarse
con una rotación axial del órgano que predispone a la incarceración.
◆ Tipo 4: otro órgano abdominal se introduce en el saco herniario.
◆ Hay que realizar una esofagogastroduodenoscopia, un estudio de la motilidad esofágica y una pH-
metría de 48 horas.
◆ En circunstancias especiales se puede solicitar un estudio de impedancia.
◆ Pocas veces es necesario solicitar un tránsito esofagogastroduodenal, a menos que se sospeche una
hernia paraesofágica.
◆ Hay que descartar otras causas de síntomas, como úlcera péptica, acalasia, dismotilidad esofágica y
neoplasias malignas.
◆ En los pacientes con obesidad mórbida (IMC >40 kg/m2), se debe plantear la cirugía bariátrica.
1. Colocación de los puertos y disposición del quirófano (fig. 6-1AB)
◆ El quirófano se dispone como se muestra en la figura 6-1. Es preferible emplear un abordaje con
una mesa en la que las piernas del paciente estén separadas. El primer ayudante se sitúa a la derecha
40 © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Capítulo 6 l Fundoplicatura de Nissen 41
Figura 6-1
42 Sección II l Cirugía de la hernia de hiato
del cirujano y la instrumentista o el segundo ayudante se colocan a su izquierda. Por encima de los
brazos del paciente se ubican dos monitores. A la cabecera del paciente también se sitúa la torre de
endoscopia.
◆ Los puertos se disponen de un modo similar a la reparación de la hernia paraesofágica. El puerto de
inserción inicial suele situarse a un tercio de la distancia entre la apófisis xifoides y el ombligo.
◆ En una fundoplicatura de Nissen estándar no es esencial colocar los puertos a un nivel demasiado
alto, pues no se suele requerir una disección mediastínica excesiva.
2. Disección en la base del pilar derecho del diafragma (fig. 6-2)
◆ Después de seccionar el epiplón gastrohepático, se identifica el pilar derecho del diafragma.

◆ Es preferible comenzar la movilización del hiato en la base del pilar derecho, pues así se limita la
posibilidad de lesiones esofágicas inadvertidas.
◆ El primer ayudante sujeta la almohadilla grasa gastroesofágica y la separa en sentido cefálico y a la
izquierda del paciente. El cirujano sujeta la base del pilar en el punto más alejado posible y realiza un
barrido suave para eliminar las inserciones frenoesofágicas. Esto expone la decusación de las fibras
de los pilares.
3. Disección del pilar derecho
◆ Después de identificar la base del pilar derecho, el cirujano sujeta con suavidad dicho pilar y realiza
un barrido en sentido medial de todos los elementos. Esto es básicamente una disección del pilar y
no se debe intentar realizar una disección esofágica en este momento, lo cual es una diferencia esen-
cial, pues la disección precoz del esófago antes de identificar con claridad las estructuras anatómicas
puede causar lesiones esofágicas.
◆ El pilar derecho se diseca a lo largo de la parte alta del mismo, hasta que se identifica el nervio vago
izquierdo, que discurre por la parte anterior del esófago.
4. Sección de los vasos gástricos cortos
◆ Es preferible seccionar los vasos gástricos cortos antes de exponer el pilar izquierdo.
◆ La exposición de los vasos gástricos cortos se realiza de forma sistemática.
◆ El cirujano sujeta el estómago a través del puerto de trabajo izquierdo y el primer ayudante sujeta el
epiplón gastroesplénico. Un error frecuente en este punto es que el cirujano no separe el estómago a
la derecha del paciente y que en su lugar traccione de él hacia abajo. En tal caso, el cirujano no eleva
el estómago separándolo del retroperitoneo y dificulta conseguir el plano apropiado de disección.
Éste es otro punto en el que debe tenerse cuidado para no lesionar el colon transverso, pues puede
estar muy cerca de la curvatura mayor del estómago.
◆ El plano de disección está a unos 5-7 mm del borde del estómago. Si el cirujano se acerca demasiado
al estómago, se pueden causar lesiones térmicas, pero si se aleja demasiado, se puede dejar dema-
siado tejido adiposo en el estómago o se puede lesionar el hilio esplénico.
Figura 6-2
Figura 6-3
◆ Después de entrar en la transcavidad de los epiplones, la separación debe modificarse (fig. 6-3). El
cirujano sitúa su mano izquierda en la pared posterior del estómago, dentro de la transcavidad y realiza
una separación en sentido inferior y a la izquierda. El primer ayudante coloca un lado de la pinza en la
transcavidad, a horcajadas sobre el epiplón gastroesplénico. Esto permite visualizar las paredes ante-
rior y posterior del estómago antes de la sección y evita las lesiones térmicas inadvertidas.
◆ A menudo, la exposición del vaso gástrico corto más alto puede ser difícil. Para exponer con claridad
este vaso con claridad, el cirujano sujeta la pared anterior del estómago y la separa a la derecha del
paciente. El primer ayudante no necesita separar el bazo, pues las inserciones esplénicas naturales
ejercen una separación lateral. En su lugar, el primer ayudante sujeta la pared posterior del estómago
y también la separa a la derecha del paciente.
◆ Si el pedículo gástrico corto es muy pequeño, para evitar la lesión térmica del estómago o la avulsión
del bazo, este vaso se puede ligar con dos clips y seccionarlo en frío.
5. Sección de la segunda capa de vasos gástricos cortos y exposición (fig. 6-4)
◆ Suele haber uno o más vasos gástricos cortos situados a nivel posteromedial. Es esencial seccionarlos
para lograr un espacio retroesofágico amplio para que la plicatura se disponga con comodidad. Estos
vasos pueden provenir directamente de la arteria esplénica y entrar en el parénquima pancreático, y
se debería realizar una hemostasia meticulosa durante esta fase del procedimiento.
6. Colocación de un drenaje de Penrose alrededor de la unión gastroesofágica
◆ Después de seccionar los vasos gástricos cortos, se visualiza el pilar izquierdo. Se coloca un drenaje
de Penrose de 0,6 cm de diámetro y 18 cm de longitud en el abdomen, junto al pilar izquierdo. El pri-
mer ayudante sujeta el estómago y lo separa a la izquierda del paciente. A continuación, el cirujano
sujeta el drenaje de Penrose que está situado en la base del pilar y que se expuso previamente durante
la fase inicial de la intervención. El drenaje de Penrose se fija con fuerza alrededor del esófago con
varios clips. Es esencial que el drenaje de Penrose se sitúe alrededor del esófago y no del estómago.
El drenaje de Penrose es necesario para lograr una separación atraumática adecuada del esófago, de
modo que la disección se realice con seguridad. El primer ayudante sujeta el drenaje de Penrose con
una pinza que tenga un sistema de bloqueo.
Figura 6-4
7. Disección completa del pilar izquierdo mediante la introducción del drenaje de Penrose alrededor
del fundus
◆ El primer ayudante eleva el drenaje de Penrose.

◆ El cirujano sujeta el fundus con la mano izquierda y lo separa a la derecha.
◆ El primer ayudante coge el drenaje de Penrose, tracciona de él en sentido caudal, lo introduce a lo
largo del fundus y realiza un barrido de todo el estómago a la derecha del paciente, lo que expone el
pilar izquierdo.
8. Movilización mediastínica y alargamiento esofágico
◆ Se deben ganar al menos 4 cm de esófago intraabdominal.

◆ Hay que separar el drenaje de Penrose en sentido interior y realizar una disección roma alrededor del
esófago hacia el mediastino.
◆ Por lo general, éste es un plano avascular, a excepción de algunas ramas aórticas esofágicas.
◆ Hay que procurar identificar y conservar los nervios vagos durante la disección.
◆ Hay que evitar denudar el esófago.
9. Cierre de los pilares (fig. 6-5)
◆ El pilar suele repararse con suturas de nailon trenzado del 0, parches de teflón o malla cuando esté
indicado.
◆ Un aspecto fundamental para lograr un cierre adecuado de los pilares es no desgarrarlos durante la
disección del hiato y mantener la cobertura peritoneal para proporcionar un cierto soporte.
◆ Una vez que se ha cerrado el hiato, hay que calibrar el defecto con una bujía del calibre 56 French. El
cierre debería permitir el paso con facilidad de un aspirador cuya punta tenga 5 mm de diámetro.
Figura 6-5
10. Construcción de la fundoplicatura de Nissen (fig. 6-6ABCD)
◆ Se coloca una cinta articulada endoscópica de 5 mm para lograr una angulación que permita sujetar
con comodidad la porción posterior del fundus.
◆ El primer ayudante identifica una zona en la parte posterior del fundus que esté a mano del ciru-
jano.
◆ La cinta articulada se separa, lo que hace que la parte posterior del fundus pase por la ventana retro-
esofágica.
◆ Se coloca una bujía del calibre 56 French para realizar la plicatura.
◆ Se efectúa la maniobra del limpiabotas. Hay que confirmar que el fundus se dispone con amplitud y
que no queda demasiado apretado.
◆ Se sutura la pared anterior del fundus al esófago y después a la pared posterior del fundus. Por lo
general, se colocan tres suturas en una plicatura de unos 2 cm.
◆ Se puede realizar una endoscopia intraoperatoria para confirmar la posición de la plicatura y la
ausencia de torsión.
11. Sutura de gastropexia posterior (fig. 6-7)
◆ Una vez completada la plicatura, la porción posterosuperior se sutura a la base de la reparación de

los pilares para realizar una fijación intraabdominal.
Figura 6-6
Figura 6-7
◆ La noche de la cirugía debe iniciar una dieta líquida.

◆ La mañana siguiente, y durante las primeras 2 semanas del postoperatorio, no se debe ingerir pan,
carne ni bebidas carbonatadas.
◆ Deben administrarse antieméticos de forma pautada durante las primeras 24 horas para evitar la apa-
rición temprana de náuseas y una recidiva precoz.
◆ Cuando el paciente reciba el alta debe seguir tomando antieméticos.
◆ Sólo debe realizarse un estudio de la deglución si hay problemas.
◆ El paciente se revisa a las 2 semanas de la intervención y se puede autorizar una dieta normal.
◆ Hay que evitar comenzar la disección en el ligamento frenoesofágico y lesionar de forma inadvertida
el esófago.
◆ Si no se secciona la segunda capa de arterias gástricas cortas, la ventana retroesofágica será inade-
cuada para realizar la fundoplicatura con comodidad.
◆ Es obligatorio obtener una longitud de esófago intraabdominal adecuada.
◆ Si se penetra en la pleura durante la disección mediastínica, es mejor realizar una amplia abertura
para evitar un neumotórax a tensión. Al final del procedimiento, el anestesiólogo debe realizar una
maniobra de Valsalva para evacuar el CO2.
◆ Si el cierre de los pilares tiene una tensión excesiva, puede favorecerse la disfagia postoperatoria, que
puede ser difícil de tratar.
◆ La elaboración de una plicatura inadecuada, bien por torsión o por la unión del cuerpo con el fun-
dus, es un error técnico.
◆ Es esencial que los pacientes conozcan la incidencia de disfagia postoperatoria transitoria y los sínto-
mas de meteorismo.
Bibliografía
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Capítulo
7
Reparación de la hernia
paraesofágica
1. Tipos de hernias paraesofágicas (fig. 7-1ABCDE)
◆ Tipo 1: hernia de hiato por deslizamiento en la que la unión gastroesofágica se desplaza en sentido
cefálico, lo que predispone al reflujo gastroesofágico.
◆ Tipo 2: hernia infrecuente en la que la unión gastroesofágica permanece en su posición anatómica
normal y el fundus se hernia a lo largo de ella hacia el tórax.
◆ Tipo 3: hernia paraesofágica clásica, en la que existe una combinación de las hernias de tipo 1 y 2.
Tanto la unión gastroesofágica como el fundus se hernian en el tórax. Estas hernias pueden asociarse
con una rotación axial del órgano que predispone a la incarceración.
◆ Tipo 4: otro órgano abdominal se introduce en el saco herniario.
2. Anatomía del saco herniario (fig. 7-2)
◆ En esta imagen se muestra un corte transversal del saco herniario, que tiene un componente anterior
y otro posterior. El saco herniario se divide en dos por el estómago y los ligamentos gastrohepático
y gastroesplénico. Se deben reducir las porciones anterior y posterior del saco desde su posición
mediastínica para completar una reparación adecuada de la hernia paraesofágica.

Capítulo 7 l Reparación de la hernia paraesofágica 53
Figura 7-1
Figura 7-2
1. Estudio preoperatorio
◆ Está indicado obtener el visto bueno cardiológico y respiratorio con vistas a la intervención.
◆ Un tránsito baritado permite evaluar la anatomía y clasificar el tipo de hernia de hiato, el componente
paraesofágico y la longitud del esófago. También puede evaluarse la función esofágica mediante un
estudio videofluoroscópico de la deglución.
◆ La endoscopia digestiva alta permite descartar las lesiones esofágicas intrínsecas y la evaluación de la
longitud del esófago.
◆ El estudio de la motilidad esofágica no suele solicitarse de forma sistemática, pues puede ser difícil
colocar con precisión un catéter cuando existe una distorsión anatómica.
◆ La pH-metría de 24 horas no suele solicitarse de forma sistemática.
1. Colocación de los trocares
◆ Trocar A: el acceso inicial se obtiene mediante una técnica de inserción abierta, en un punto situado
aproximadamente a un tercio de la distancia entre el ombligo y la apófisis xifoides. Es esencial que
este trocar no esté a más de 14 cm de la apófisis xifoides, o la cámara no podrá llegar lo bastante alto
para realizar una disección mediastínica adecuada.
◆ Trocar B: se utiliza para el separador hepático de 5 mm. Este trocar debería situarse en una posición
bastante cefálica para no interferir con el trocar de trabajo de la mano izquierda del cirujano.
◆ Trocar C: una vez colocado el separador hepático y elevado el segmento lateral izquierdo del hígado,
se inserta el siguiente trocar de 5 mm. Es preferible colocarlo a la izquierda del ligamento falciforme
del paciente, para que no interfiera durante los cambios del instrumental. Debería estar justo por
debajo del segmento lateral izquierdo del hígado.
◆ Trocar D: es un trocar de 5 mm y para el primer ayudante. Debería situarse lo más lateral posible,
justo debajo del margen costal.
◆ Trocar E: es el trocar de trabajo de la mano derecha del cirujano y es de 10 mm. Este trocar se coloca
al menos a 8-10 cm del trocar C para lograr una separación adecuada, a fin de permitir la realización
de las suturas. En los pacientes que tengan un margen costal estrecho, debería situarse más cerca del
trocar C para evitar la proximidad excesiva de los dos instrumentos de trabajo del cirujano.
2. Disección inicial
◆ En un principio, se intenta una reducción manual suave del contenido herniario. El principal obje-
tivo de esta maniobra es permitir que penetre parte del neumoperitoneo en el saco herniario para
facilitar la disección. No se debe intentar disecar las adherencias en el interior del saco herniario,
porque el verdadero plano de disección está fuera del mismo.
◆ El primer ayudante sujeta el estómago y lo separa a la izquierda del paciente, mientras el cirujano
secciona el ligamento gastrohepático. Esta disección debería proseguirse en sentido cefálico hasta
identificar el pilar derecho del diafragma. Hay que procurar no lesionar una arteria hepática izquierda
accesoria (v. Puntos clave y posibles errores).
3. Disección inicial del saco herniario (fig. 7-3)
◆ Ésta es una de las etapas más críticas del procedimiento. Es esencial identificar el plano adecuado de
disección para evitar una hemorragia excesiva y una lesión de las principales estructuras mediastíni-
cas. Es preferible comenzar esta disección aproximadamente en la posición de las 11 en punto. Por lo
general, este es el punto de inserción del ligamento gastrohepático en el pilar derecho, y tiende a ser
la parte más gruesa del ligamento frenoesofágico. Además, este plano se debe comenzar aproximada-
mente a 3-4 mm del lado abdominal del pilar. Si la disección se inicia en un punto más alejado en el
lado abdominal, la cobertura peritoneal del pilar suele alterarse, lo que dificulta en gran medida una
posible reparación mediante sutura durante los pasos finales del procedimiento. Si la disección se
comienza en un punto demasiado alejado en el mediastino, el saco herniario se retrae en el medias-
tino y puede ser difícil controlarlo.
◆ El primer ayudante sujeta el borde peritoneal y el cirujano secciona la cobertura peritoneal del pilar
con el bisturí armónico. Este plano se sigue hasta las fibras musculares del pilar.
4. Disección del saco mediastínico
◆ Una vez que se entra en el plano adecuado, el primer ayudante sujeta el saco herniario y lo separa en
sentido caudal. La mayor parte de la disección del saco herniario debería realizarse con una técnica
roma. Si el cirujano está en el plano correcto, no debería encontrar ningún vaso sanguíneo (o muy
pocos).
◆ Esta maniobra se realiza colocando los dos extremos de los instrumentos del cirujano juntos y ale-
jándolos entre sí en un movimiento de arriba hacia abajo y de lado a lado. Esta disección se prosigue
desde la posición de las 11 en punto hasta la posición de las 3 en punto.
◆ El saco herniario debería reducirse para extraerlo del hemitórax izquierdo. A medida que el saco se
reduce extrayéndolo del hemitórax izquierdo, se visualizará la aorta.
◆ En este momento, no hay que realizar una disección amplia en el vértice del saco herniario, pues esto
puede provocar una lesión inadvertida del esófago.
Figura 7-3
5. Disección del pilar derecho
◆ Mientras el primer ayudante sujeta el saco herniario, el cirujano reduce dicho saco desde el hemitó-
rax derecho. Esto es el comienzo de la disección del saco herniario posterior. También en este caso,
hay que procurar no lesionar estas fibras del pilar durante esta parte de la disección. El pilar derecho
debería disecarse llegando a su base, hasta encontrar las fibras del pilar izquierdo. En este momento,
sólo queda por disecar la parte inferior del pilar izquierdo. Esta zona puede ser difícil de exponer y
es preferible seccionar los vasos gástricos cortos para ampliar la exposición.
6. Sección de las arterias gástricas cortas
◆ La disección de las arterias gástricas cortas comienza en la zona media del cuerpo del estómago. Una
vez que se seccionan estos vasos, suele haber una segunda capa de arterias gástricas cortas que deben
seccionarse a nivel posterior. Cuando se ha creado esta ventana retroesofágica, se fija un drenaje de
Penrose alrededor del esófago.
7. Exposición del pilar izquierdo con un drenaje de Penrose (fig. 7-4AB)
◆ Lograr una exposición adecuada del pilar izquierdo con un fundus demasiado móvil puede ser di
fícil.
◆ Mientras el primer ayudante eleva el drenaje de Penrose, el cirujano sujeta el vértice del fundus con
su mano izquierda y lo separa hacia la derecha del paciente. A continuación, el primer ayudante uti-
liza el drenaje de Penrose como separador para empujar el fundus, y desplaza con un instrumento
romo el drenaje de Penrose a la derecha del paciente para exponer la base del pilar izquierdo.
◆ Si hay una cantidad excesiva de grasa epiploica gastroesplénica que se interpone, v. Puntos clave y
posibles errores.
8. Movilización esofágica mediastínica (fig. 7-5)
◆ Es fundamental lograr una movilización esofágica mediastínica adecuada para lograr una longitud
correcta del esófago a nivel intraabdominal y lograr la formación de tejido cicatrizal en esta zona, con
el fin de reducir la tasa de recidivas.
◆ Este espacio es en gran medida avascular, a excepción de algunos vasos esofágicos que proceden
directamente de la aorta y que pueden seccionarse con el bisturí armónico. Si se produce una hemo-
rragia, suele ser posible utilizar una esponja de 7,5 × 7,5 cm para lograr la hemostasia o, como alter-
nativa, se pueden utilizar clips.
◆ Hay que procurar no lesionar ni seccionar los nervios vagos.
◆ Esta disección debería proseguirse hasta un nivel alto en el mediastino. Cuando la disección es ade-
cuada, es muy infrecuente que el esófago quede corto.

9. Cierre de los pilares (fig. 7-6AB)
◆ Se dispone de muchos métodos para cerrar los pilares.

◆ La reparación primaria con una sutura permanente es la opción preferible.
◆ Si existe una tensión excesiva, pueden utilizarse parches de teflón.
◆ En situaciones en las que las fibras de los pilares estén muy atrofiadas, se puede superponer una malla
de material biológico.
◆ En la circunstancia excepcional de que los pilares no se puedan unir entre sí, se puede colocar una
pieza de malla de politetrafluoroetileno expandido para repararlos uniéndolos a modo de puente.
10. Fundoplicatura
◆ La mayoría de los pacientes tendrán algunos síntomas de reflujo después de la disección del hiato
necesaria para completar la reparación de la hernia paraesofágica.
◆ Una de las principales ventajas de un procedimiento antirreflujo es lograr una fijación más firme del
estómago a nivel intraabdominal.
◆ En esta situación, es aceptable optar por una fundoplicatura de Nissen o de Toupet (v. cap. 8, Mioto-
mía de Heller).
◆ Después de realizar la fundoplicatura, se coloca una sutura de gastropexia posterior, que fija la cara
posterior de la plicatura a la reparación de los pilares.
◆ Si no se puede lograr una longitud esofágica adecuada para realizar una fundoplicatura, en lugar de
realizar procedimientos de alargamiento esofágico, se puede efectuar la gastropexia anterior descrita
en este capítulo.
11. Gastropexia anterior (fig. 7-7)
◆ Para lograr una fijación gástrica intraabdominal adicional, se pueden colocar dos suturas de polipro-
pileno del número 0 en la pared anterior del estómago. Estas suturas deberían colocarse a lo largo
de la curvatura menor del estómago y emplearse para aplicar una tracción caudal suave sobre éste,
de modo que se reconstruya el ángulo de His, lo que proporciona un cierto efecto antirreflujo.
◆ Una vez que las suturas están colocadas en la pared anterior del estómago, se retira la aguja. Con un
pasador de sutura similar al usado en la reparación de la hernia ventral por vía laparoscópica y a tra-
vés de una única incisión cutánea, se recupera cada uno de los cabos por orificios fasciales separados.
A continuación, la sutura se fija en una posición subcutánea.
Figura 7-6
Figura 7-7
◆ El paciente debe permanecer en dieta absoluta hasta la mañana siguiente.

◆ Se debe realizar un tránsito con un contraste hidrosoluble la mañana siguiente.
◆ No se debe ingerir pan, carne ni bebidas carbonatadas durante 2 semanas.
◆ Hay que administrar antieméticos durante 24 horas.
◆ El paciente recibe el alta con una prescripción de fármacos antieméticos.
◆ La primera revisión se realiza a las 2 semanas de la intervención y se prescribe una dieta normal.
◆ Es obligatorio que los trocares se coloquen en posición cefálica. Si están demasiado bajos, los ins-
trumentos no llegarán al tórax.
◆ Si se encuentra una arteria hepática izquierda accesoria, la disección puede ser más difícil. Por lo
general, se puede ligar con clips y seccionarse sin consecuencias. Si se encuentra un vaso hepático
izquierdo considerable y quizá una arteria hepática izquierda reemplazante, se puede colocar un clip
en dicho vaso durante la disección inicial. El vaso hepático no se secciona en este momento. El resto
de la disección se continúa y después de varios minutos, el hígado se evalúa en busca de signos de
isquemia. Si el hígado tiene un aspecto isquémico, se puede lograr una longitud adicional desde la
arteria hepática izquierda disecándola hasta su inserción en la arteria gástrica izquierda o en el tronco
celíaco.
◆ Durante la disección del saco, hay que intentar mantener la cobertura peritoneal sobre el pilar. Si
las fibras de los pilares se lesionan durante esta parte de la disección, la reparación subsiguiente será
difícil.
◆ Si existe una cantidad excesiva de grasa del ligamento gastroesplénico que oculta la exposición del
pilar izquierdo, se puede colocar un lazo endoscópico alrededor del epiplón y recuperar el cabo con
un pasador de sutura, tras lo que se coloca una tracción externa fijándolo a la piel con clips, a fin de
mejorar la exposición sin perder un instrumento quirúrgico.
◆ El uso de procedimientos de alargamiento esofágico es controvertido en las reparaciones de las her-

nias paraesofágicas. Una movilización esofágica adecuada en el mediastino puede evitar este pro-
blema. En los casos infrecuentes en los que se encuentre un esófago acortado, suele ser preferible
evitar los procedimientos de alargamiento. Como ya se ha mencionado antes, estos procedimientos
suelen realizarse en pacientes ancianos para evitar las complicaciones potencialmente mortales de la
rotación axial del órgano. Si se deja una pequeña hernia por deslizamiento, suele poder controlarse
bien con fármacos antirreflujo. Esto evita colocar líneas de grapas cerca de la unión gastroesofágica en
esta población de pacientes, que es necesario cuando se realiza un procedimiento de alargamiento.
◆ Después de haber tenido el estómago en posición torácica durante muchos años y debido a la disec-
ción excesiva alrededor del nervio vago, el retraso del vaciamiento gástrico es frecuente en esta
población de pacientes. Aunque suele ser una complicación autolimitada, las náuseas postoperatorias
pueden provocar una recidiva precoz. Las opciones para controlar este problema son, entre otras, la
inyección de toxina botulínica en el píloro, el tratamiento médico o la colocación de una sonda de
gastrostomía.
Bibliografía
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5. Stylopoulos N, Rattner DW. Paraesophageal hernia: when to operate?. Adv Surg 2003; 37: 213-229.
Capítulo
8
Miotomía de Heller
◆ El esófago tiene varias capas musculares: longitudinal externa, circular media y mucosa interna.
◆ El estómago también tiene varias capas musculares: longitudinal externa, circular media oblicua
interna y mucosa.
◆ La causa de la acalasia consiste en la destrucción del plexo mientérico esofágico.
◆ La presentación típica consiste en una disfagia progresiva a sólidos y líquidos.

◆ El tratamiento no quirúrgico consta de:
▲ Tratamiento médico: nitratos, calcioantagonistas.
▲ Tratamiento endoscópico.
Dilatación neumática.
Inyección de toxina botulínica.
◆ La evaluación preoperatoria consta de:
▲ Endoscopia: descarta una seudoacalasia.
▲ Estudios de motilidad esofágica: cuerpo esofágico aperistáltico, incapacidad de relajación de la
unión gastroesofágica con la deglución.
El tránsito baritado esofagogastroduodenal muestra el «pico de pájaro» clásico.
La pH-metría de 24 h es imprecisa.
1. Colocación de los trocares
◆ Es similar a la fundoplicatura de Nissen.

2. Disección del hiato
◆ Es preferible realizar una disección esofágica circunferencial a realizar una miotomía de Heller, simi-
lar a una fundoplicatura de Nissen (v. cap. 6). Esto permite la colocación de un drenaje de Penrose
alrededor de la unión gastroesofágica para realizar una tracción en sentido descendente durante la
extensión proximal de la miotomía. Nosotros también seccionamos de forma sistemática los vasos
gástricos cortos durante esta disección, pues creemos que es necesario cuando se realiza una fundo-
plicatura de Toupet o de Dor al final del procedimiento.
3. Identificación del nervio vago anterior (fig. 8-1)
◆ La identificación del nervio vago antes de realizar la miotomía es esencial para evitar su sección inad-
vertida. Después de identificar el nervio vago, se rodea con una sutura de seda del 0, cuyos dos extre-
mos se pinzan juntos, y el nervio vago se separa del esófago mediante disección roma a lo largo de
la longitud de la miotomía. Durante la miotomía, el cirujano puede controlar el recorrido del nervio
vago sujetando y separando las suturas colocadas con anterioridad. Si se encuentra una almohadilla
grasa esofágica amplia, debería resecarse.
4. Preinyección de epinefrina diluida (fig. 8-2)
◆ Para evitar una hemorragia excesiva durante la miotomía, se puede inyectar una solución diluida de
epinefrina en la pared esofágica con una aguja espinal larga del calibre 22. El cirujano debería estabi-
lizar la punta de esta aguja con una pinza de prensión, verificar que la inyección se realiza en el plano
muscular y evitar una inyección intraluminal.
Capítulo 8 l Miotomía de Heller 67
Figura 8-1
Figura 8-2
5. Miotomía (fig. 8-3)
◆ La miotomía se inicia a unos 2 cm por encima de la unión gastroesofágica. En un principio, las capas
longitudinales se separan y después los músculos circulares se seccionan con el gancho de electrocau-
terio. El uso de instrumentos eléctricos debe ser mínimo en esta disección. El gancho suele ajustarse
a muy baja potencia, de 10 voltios. Si se produce una hemorragia, hay que evitar una cauterización
excesiva y recurrir en su lugar a la aplicación de presión.
◆ La miotomía se extiende al menos 6-7 cm en sentido proximal a lo largo del esófago (fig. 8-4).
◆ A continuación, la miotomía se extiende al menos 3 cm en la pared gástrica (fig. 8-5).
6. Endoscopia intraoperatoria
◆ Se realiza una esofagogastroduodenoscopia para confirmar que la miotomía es completa, de modo

que el endoscopio pueda pasar con facilidad al estómago. También se efectúa con el fin de descartar
una perforación intraoperatoria.
7. Fundoplicatura de Toupet (fig. 8-6)
◆ Si se realiza una movilización esofágica circunferencial, se puede efectuar una fundoplicatura pos-
terior de 270 grados. Por lo general, se colocan tres suturas a cada lado, con fijación del fundus a cada
borde de la miotomía seccionada. Esto puede proporcionar una ligera ventaja como procedimiento
antirreflujo, pero puede causar una angulación anterior del esófago y es posible que provoque más
disfagia.


8. Fundoplicatura de Dor (fig. 8-7AB)
◆ Figura 7A: el vértice del fundus se sujeta y se separa en sentido cefálico a lo largo de la miotomía. Es
esencial reconstruir el ángulo de His con una angulación aguda, lo que probablemente proporciona el
efecto antirreflujo de la fundoplicatura de Dor. Se colocan varias suturas para fijar el fundus al borde
seccionado de la miotomía.
◆ Figura 7B: a continuación, el fundus se dispone alrededor de la miotomía y se fija al pilar derecho
con al menos tres suturas.
◆ El paciente debe mantenerse en dieta absoluta hasta la mañana siguiente.

◆ La mañana siguiente se debe realizar un estudio de la deglución.
◆ Hay que administrar una dieta blanda y se da de alta al paciente después de comer.
◆ Si se produce una hemorragia durante la miotomía, hay que evitar un uso excesivo de la cauteriza-
ción para evitar una posible lesión de la mucosa que causaría una perforación esofágica diferida. Se
puede colocar un fragmento de celulosa oxidada de 1 × 1 cm empapada en epinefrina diluida sobre
los pequeños vasos sangrantes y continuar la disección en otra zona.
◆ Si el esófago se perfora durante la miotomía, el orificio puede cerrarse con una sutura reabsorbible.
Si la perforación es pequeña, se continúa la miotomía y se realiza una fundoplicatura de Dor para
reforzar la reparación. Si la perforación es grande, se deben cerrar todas las capas del esófago sobre
la perforación y efectuar la miotomía en la pared posterolateral del esófago.
◆ Si los pacientes se han sometido a tratamientos previos de dilatación o de inyección de toxina botulí-
nica, el plano de la miotomía puede mostrar cambios cicatrizales intensos y ser difícil de mantener.
Bibliografía
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Figura 8-7
Capítulo
9
Vagotomía troncular
Alfredo M. Carbonell, DO, FACS, FACOS
◆ El nervio vago anterior o izquierdo es una estructura gruesa y visible que se sitúa justo a la derecha
de la línea media a lo largo de la superficie anterior del esófago intraabdominal (figs. 9-1 y 9-2).
◆ El nervio vago posterior o derecho es más delgado y se sitúa a la derecha del esófago, más próximo a
la aorta que el esófago (figs. 9-1 y 9-2). La palpación de un cordón delgado posterior al esófago suele
mostrar su posición.
◆ La vagotomía troncular requiere la esqueletización de los troncos de los nervios vago anterior y pos-
terior con una sección completa.
◆ Cuando se realiza de forma adecuada, una vagotomía troncular completa produce la denervación
del estómago, el hígado, la vesícula biliar, el páncreas, el intestino delgado y la porción proximal del
intestino grueso.
◆ Dado que se denerva la bomba antral gástrica, se recomienda realizar de forma asociada un drenaje
gástrico (piloroplastia, gastroyeyunostomía) o un procedimiento de resección (antrectomía).
1. Colocación del paciente e incisión
◆ El paciente se coloca en decúbito supino con ambos brazos extendidos. Hay que fijar un apoyo para
los pies con el fin de sujetar al paciente.
◆ Una incisión medial proporciona el espacio suficiente para visualizar la porción superior del estó-
mago y el esófago.

Capítulo 9 l Vagotomía troncular 73
Figura 9-1
Figura 9-2
74 Sección III l Estómago
◆ Se coloca un separador de la pared abdominal para realizar la separación en sentido cefálico. En la

línea media se coloca un separador de Harrington, a fin de separar con suavidad la unión del esófago
y el diafragma. El paciente se coloca en una posición de anti-Trendelenburg.
◆ Se inserta una sonda orogástrica hasta la zona proximal del estómago, que servirá de guía para la
palpación del esófago.
◆ El cirujano principal se sitúa a la derecha del paciente.
2. Disección
◆ El ligamento gastrofrénico se secciona y la disección se realiza sobre la porción anterior del ligamento
frenoesofágico hacia el ligamento gastrohepático (fig. 9-3).
◆ El cirujano pasa su dedo índice en sentido posterosuperior hacia el mediastino para rodear el esófago.
La disección debería dirigirse hacia la aorta, pues el nervio vago posterior puede estar adherido a
ésta.
◆ El dedo índice se avanza y se lleva hasta situarlo junto al pilar derecho. El nervio vago posterior
puede palparse como una banda tensa en la cara posterior del esófago (fig. 9-4).
◆ Mientras el cirujano tiene su mano derecha en posición, el ayudante esqueletiza una longitud aproxi-
mada de 6 cm del nervio vago en el mediastino. A continuación, dicho nervio se liga con clips a nivel
proximal y distal y se reseca un segmento de 2 cm, que se remite en fresco a anatomía patológica para
su estudio mediante cortes por congelación (fig. 9-5).
◆ La disección del nervio vago anterior continúa individualizando y seccionando los ramos pequeños
de dicho nervio a lo largo de una longitud de 6 cm del mismo. Se colocan clips a nivel proximal y
distal y se reseca un segmento de 2 cm del nervio, que se remite en fresco a anatomía patológica para
su estudio mediante cortes por congelación (fig. 9-6).


◆ El paciente puede comenzar a ingerir alimentos tras la cirugía y avanzar la dieta en función de la
tolerancia.
◆ La esqueletización completa del nervio vago asegura la sección de los pequeños ramos nerviosos
interpuestos. No cortar estas pequeñas ramas implicaría una vagotomía incompleta.
◆ El «nervio criminal» de Grassi es el primer ramo gástrico del nervio vago posterior. Este nervio puede
ramificarse a nivel proximal o distal respecto a la división celíaca del nervio vago posterior. Nunca
se hará suficiente hincapié en la relevancia de esqueletizar una longitud adecuada del nervio vago
posterior en el mediastino, pues si no se secciona el nervio de Grassi a nivel proximal respecto a su
origen, la vagotomía será incompleta.
Bibliografía
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Capítulo
10
Vagotomía selectiva
◆ La vagotomía selectiva conlleva la sección de ambos ramos descendentes del nervio vago anterior (ner-
vio anterior de Latarjet) en un punto distal a los ramos hepáticos, así como del ramo descendente del
nervio vago posterior (nervio posterior de Latarjet) en un punto distal a los ramos celíacos (fig. 10-1).
◆ A semejanza de la vagotomía troncular, la vagotomía selectiva denerva por completo el estómago y

requiere la realización de un procedimiento asociado de drenaje o de resección gástrica.
◆ El ramo pilórico solitario de la división hepática del nervio vago anterior y los ramos celíacos del
nervio vago posterior se respetan, lo que conserva la inervación de la vía biliar, el intestino delgado y
la porción proximal del intestino grueso.
◆ La vagotomía selectiva es la menos frecuente de todos los subtipos de vagotomía, lo que se debe pro-
bablemente a la dificultad de identificar el ramo celíaco del nervio vago posterior.
mago y el esófago.
◆ Se coloca un separador de la pared abdominal para realizar una separación en sentido cefálico. En la
línea media se coloca una fijación para un separador de Harrington, a fin de separar con suavidad la
unión del esófago y el diafragma. El paciente se coloca en posición de anti-Trendelenburg.

Figura 10-1
Capítulo 10 l Vagotomía selectiva 79
2. Disección
◆ El ligamento gastrofrénico se secciona y la disección se realiza sobre la porción anterior del ligamento
frenoesofágico hacia el ligamento gastrohepático (fig. 10-2).
◆ La movilización se realiza de modo similar a la vagotomía troncular. El dedo índice del cirujano se
pasa en sentido posterosuperior hacia el mediastino para rodear el esófago.
◆ El dedo índice se avanza y se lleva hasta situarlo junto al pilar derecho. El nervio vago posterior
puede palparse como una banda tensa en la cara posterior del esófago (fig. 10-3).
◆ Mientras el cirujano tiene la mano derecha en posición, el ayudante colabora a esqueletizar el nervio
vago posterior por encima y por debajo del nivel del ramo celíaco. Esto garantiza la sección completa
del primer ramo gástrico del nervio vago posterior (nervio de Grassi), que discurrirá a la izquierda del
paciente. La división gástrica posterior principal (nervio posterior de Latarjet) se liga a continuación
con clips y se secciona distal al ramo celíaco, que discurre a la derecha del paciente (fig. 10-4).
◆ El nervio vago anterior y su primer ramo hepático, que discurre a la derecha del paciente, se identifi-
can. El nervio anterior de Latarjet se aísla en un punto distal a la división hepática, tras lo que se liga
con clips y se secciona (fig. 10-5).
tolerancia.
◆ El nervio vago anterior y sus ramos presentan una gran variabilidad anatómica a nivel intraabdomi-
nal. Si la división hepática proximal no se identifica en un trayecto situado a la derecha del paciente,
el nervio anterior de Latarjet se sigue en sentido inferior a lo largo de la curvatura menor hasta poder
ver la ramificación de la división hepática.
◆ Es posible que exista un nervio anterior de Latarjet doble o ausente. En este último caso, los ramos
gástricos proceden de la división hepática y deberían seccionarse a un nivel proximal a su entrada en
la curvatura menor del estómago.
◆ Aunque el nervio vago posterior también presenta variabilidad, el único ramo constante es la división
celíaca, que será la mayor de las divisiones del vago. Siempre es único y discurre directamente hacia
el plexo celíaco, siguiendo a la arteria gástrica izquierda o al pilar derecho del diafragma.
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Capítulo 10 l Vagotomía selectiva 81


Capítulo
11
Vagotomía superselectiva
◆ Después de dar origen al ramo hepático, el nervio anterior de Latarjet discurre en sentido inferior,
dentro de la capa anterior del ligamento gastrohepático, medial a la curvatura menor.
◆ De forma similar, después de dar origen al ramo celíaco, el nervio posterior de Latarjet discurre
en sentido inferior, dentro de la capa posterior del ligamento gastrohepático, medial a la curvatura
menor.
◆ Ambos nervios de Latarjet terminan dando ramas para el antro y el píloro. Aunque suelen describirse
como una estructura que recuerda a la configuración de una pata de gallo, esta disposición en aba-
nico de los nervios es inconstante.
◆ La vagotomía superselectiva (VSS) o vagotomía de las células parietales consiste en la sección de
los ramos gástricos proximales de los nervios descendentes anterior y posterior de Latarjet, con-
servando los ramos distales destinados al antro y al píloro. La sección vagal debería finalizar en un
punto situado a 7 cm en sentido proximal al píloro, cuya localización la marca una vena prominente
(fig. 11-1).
◆ La VSS desnerva las tres cuartas partes proximales del estómago y la masa de células parietales. A
diferencia de las vagotomías troncular y selectiva, la VSS no requiere un procedimiento asociado de
drenaje gástrico.
◆ Por defecto, la división celíaca del nervio vago posterior y la división hepática del nervio vago ante-
rior se conservan durante la VSS, de modo que la inervación de las vías biliares y de los intestinos
delgado y grueso se mantienen intactas.
◆ La VSS debería ser el procedimiento de elección en los pacientes sometidos a cirugía programada
por una úlcera duodenal refractaria, siempre que no tengan una obstrucción del tracto de salida
gástrico.

Capítulo 11 l Vagotomía superselectiva 83
Figura 11-1
mago y el esófago.
◆ Se coloca un separador de la pared abdominal para realizar una separación en sentido cefálico. En la
línea media se coloca una fijación para un separador de Harrington, a fin de separar con suavidad la
unión del esófago y el diafragma. El paciente se coloca en una posición de anti-Trendelenburg.
2. Disección
◆ El ligamento gastrofrénico se secciona y la disección se realiza a lo largo de la porción anterior del

ligamento frenoesofágico hacia el ligamento gastrohepático (fig. 11-2).
◆ El nervio vago anterior se identifica y se rodea con un lazo vascular. La disección superior hacia el
mediastino garantiza que se secciona cualquier ramo vagal de pequeño calibre que entre en el estó-
mago.
◆ El ligamento gastrohepático se secciona entre la división hepática y el nervio anterior de Latarjet,
donde el cirujano inserta su mano izquierda, ejerciendo tracción hacia la derecha del paciente. Mien-
tras el ayudante ejerce tracción sobre la curvatura mayor del estómago, los ramos gástricos proxi-
males dirigidos a la curvatura menor se identifican y se seccionan de forma secuencial. La disección
finaliza en un punto situado a 7 cm en sentido proximal respecto al píloro, distancia que se mide sin
distender el estómago (fig. 11-3).
◆ A continuación, el cirujano pasa su dedo índice derecho a la izquierda del esófago en sentido pos-
terosuperior hacia el mediastino, rodeando el esófago.
◆ El dedo índice se avanza y se lleva hasta estar adyacente al pilar derecho. El nervio vago posterior
puede palparse como una banda tensa en la cara posterior del esófago y se presenta al ayudante para
individualizarlo y rodearlo con un segundo lazo vascular.
◆ La disección superior alejándose del esófago y dirigiéndose hacia el mediastino asegura la sección de
cualquier nervio que se ramifique.
◆ Después de identificar y conservar el ramo celíaco, todos los ramos gástricos del nervio posterior de
Latarjet se ligan a nivel proximal en su trayecto hacia la curvatura menor. La disección finaliza en un
punto que corresponde con la disección anterior (fig. 11-4).
◆ La curvatura menor, que ha quedado denudada, se cierra con una sutura continua de hilo reabsorbi-
ble para reaproximar los bordes serosos entre sí (fig. 11-5).
Capítulo 11 l Vagotomía superselectiva 85


tolerancia.
◆ Los pacientes con úlceras pilóricas y prepilóricas tienen una mayor tasa de recidiva tras una VSS que
quienes sólo tienen úlceras duodenales; por tanto, en los primeros debería plantearse la realización
de una vagotomía troncular con antrectomía.
◆ La reaproximación de la curvatura menor denudada puede ayudar a evitar la necrosis isquémica de
la curvatura menor y también previene la reinervación vagal.
Bibliografía
1. Donahue PE. Parietal cell vagotomy versus vagotomy-antrectomy: ulcer surgery in the modern era. World J Surg 2000; 24(3):264–269.
2. Johnston D, Blackett RL. A new look at selective vagotomies. Am J Surg 1988; 156(5):416–427.
3. Jordan PH, Jr., Thornby J. Twenty years after parietal cell vagotomy or selective vagotomy antrectomy for treatment of duodenal ulcer
Final report. Ann Surg 1994;220(3):283–293; 293–296; discussion.
4. Kelly KA, Tu BN, Proximal gastric vagotomy. In: Nyhus LM, Baker RJ, Fischer JE, eds. Mastery of surgery. Vol.1. Boston: Little, Brown
and Company; 1997.
5. Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ. Stomach. Surgical anatomy and technique. New York: Springer-Verlag; 1995.
6. Skandalakis LJ, Donahue PE, Skandalakis JE. The vagus nerve and its vagaries. Surg Clin North Am 1993; 73(4):769–784.
CAPÍTULO
12
Piloroplastia de
Heineke-Mikulicz
William S. Cobb IV, MD
◆ La piloroplastia consiste en la sección del músculo pilórico y la reconstrucción del conducto pilórico
para mejorar el vaciamiento gástrico. Después de una vagotomía troncular, la alteración del tono gás-
trico provoca una estasis gástrica y requiere la realización de un procedimiento de drenaje.
◆ Para realizar una piloroplastia, lo ideal es que la fibrosis y el tejido cicatrizal de la superficie anterior
del píloro sean mínimos. La movilización del duodeno es fundamental para que la intervención sea
factible desde el punto de vista técnico. Si existe una úlcera duodenal anterior, la incisión de piloro-
plastia puede modificarse para englobar la úlcera.
◆ La piloroplastia de Heineke-Mikulicz consiste en una incisión longitudinal a través del píloro desde la
porción distal del antro a la proximal del duodeno. Esta incisión se cierra en sentido transversal para
aumentar el diámetro del conducto pilórico.
◆ La piloroplastia tiene las ventajas de ser fácil de realizar, evita los problemas del muñón duodenal y
requiere una disección menor en comparación con la antrectomía. Garantiza el drenaje del antro gás-
trico después de una vagotomía y no altera la continuidad del tubo digestivo.
◆ Durante muchos años, la piloroplastia combinada con la vagotomía se consideró una opción de
segunda línea después de la vagotomía y de la antrectomía para la úlcera péptica, debido a la elevada
tasa de fracaso (10-15%). Sin embargo, con la aparición del tratamiento con inhibidores de la bomba
de protones para el control de las recidivas, se ha convertido en el procedimiento de elección en las
situaciones de urgencia.
◆ En las operaciones para las úlceras hemorrágicas duodenales o prepilóricas, la piloroplasia es ideal si
se ha abierto el duodeno para controlar la hemorragia.
◆ En el contexto agudo, se debería colocar una sonda nasogástrica para confirmar la hemorragia diges-
tiva alta y para evitar la aspiración. La endoscopia digestiva alta es útil para el diagnóstico y puede
permitir el control endoscópico de la hemorragia, lo que elimina la necesidad de la intervención.
◆ En los pacientes con úlcera péptica crónica, se debería optimizar el estado nutricional mediante
alimentación enteral o parenteral. Pueden requerirse varios días para corregir la nutrición y los elec-
trólitos en los pacientes con obstrucción del tracto de salida de larga duración.

◆ La preparación preoperatoria consiste en la profilaxis de la trombosis venosa profunda y la adminis-

tración de antibióticos. Muchos de estos pacientes han recibido un tratamiento prolongado con inhi-
bidores de la bomba de protones, lo que modifica la acidez y la flora bacteriana de la luz gástrica. Los
antibióticos preoperatorios deberían ser cefalosporinas de primera o segunda generación.
1. Incisión
◆ Una incisión en línea media alta proporciona una exposición adecuada para la mayoría de los pro-
cedimientos gástricos. En el contexto urgente, este abordaje proporciona la entrada más rápida y
menos hemorrágica a la cavidad abdominal. Como alternativa, se puede usar una incisión subcostal
izquierda; sin embargo, es más dolorosa y puede dar lugar a una mayor tasa de hernias.
◆ La incisión en línea media alta puede ampliarse en sentido superior hasta la apófisis xifoides para la
exposición del hiato esofágico. La porción cartilaginosa de la apófisis no debería cauterizarse para
evitar una osificación heterotópica.
◆ Una vez dentro de la cavidad peritoneal, se debería seccionar el ligamento falciforme para permitir
una separación en sentido superior del lóbulo lateral izquierdo del hígado.
2. Disección
◆ Por lo general, se requiere una maniobra de Kocher para realizar la piloroplastia. El peritoneo situado
justo lateral a la segunda porción del duodeno se incide (fig. 12-1AB). Si se puede movilizar el duo-
deno y la superficie anterior del píloro está muy poco afectada, es razonable realizar la piloroplastia.
◆ El píloro se identifica visualizando la vena pilórica de Mayo como referencia (fig. 12-2).
◆ Se colocan dos suturas de tracción en la superficie anterior del píloro, separadas alrededor de 1 cm.
Las suturas de tracción deberían englobar la vena pilórica para controlar en parte la hemorragia sub-
siguiente. La incisión longitudinal se realiza entre las suturas de tracción. La incisión debería tener
unos 5 cm de longitud, con una extensión de 2,5-3 cm hacia el duodeno y el antro (fig. 12-3). La
hemorragia se controla con cauterización o con ligadura mediante sutura.
Capítulo 12 l Piloroplastia de Heineke-Mikulicz 89
Figura 12-1

◆ En la descripción original de la piloroplastia de Heineke-Mikulicz se hacía hincapié en un cierre en

dos planos (fig. 12-4AB); sin embargo, esta técnica puede causar un repliegue de tejido adicional, lo
que reduce el diámetro de la apertura.
◆ La modificación de Weinberg consiste en realizar un sólo plano de puntos sueltos que proporciona
un buen cierre. La poliglactina 910 o la seda de 3/0 con aguja cilíndrica dan buenos resultados. Las
suturas deben englobar todo el grosor del tejido para lograr una aproximación adecuada de la serosa
y la inversión de la mucosa. Una sutura de Gambee permite realizar un cierre satisfactorio en mono-
plano con aproximación de la mucosa (fig. 12-5AB).
◆ El primer punto se sitúa en el centro de la línea de sutura. El cierre se realiza desde un ángulo al
punto medio y, a continuación, desde el otro ángulo al punto medio. Hay que esperar a que todos
los puntos estén colocados para anudar los hilos. Los bordes del tejido pueden manipularse mejor
para permitir una visualización más adecuada, de modo que se englobe el suficiente tejido seromus-
cular con cada punto.
Figura 12-4
Figura 12-5
◆ Como alternativa, la piloroplastia puede realizarse con una grapadora. Se utilizan unas pinzas de Allis
para sujetar los bordes seccionados del tejido, evertiéndolos con aposición de los márgenes opuestos
de mucosa. Una grapadora lineal no cortante se coloca justo por debajo de las pinzas de Allis. La
grapadora se dispara y el tejido se reseca con un bisturí frío (fig. 12-6AB). La hemorragia de la línea
de grapas se controla mejor mediante ligadura con sutura.
◆ Cuando existe una úlcera en la pared anterior del duodeno, la piloroplastia de Heineke-Mikulicz se
puede modificar para incorporarla en la incisión. La modificación de Horsley reseca la úlcera de la
pared anterior (fig. 12-7AB). Esta técnica ofrece ventajas si la úlcera se limita a la superficie anterior
o si ha adelgazado la pared duodenal. Si es más extensa y si el tejido no es adecuado para suturarlo,
se debería realizar una gastroduodenostomía de Jaboulay.
3. Cierre
◆ La posición de la sonda nasogástrica se confirma de forma intraoperatoria. La punta de la sonda

debería estar en la zona distal del cuerpo del estómago y no en el área de la línea de sutura. Como
alternativa, puede realizarse una gastrostomía.
◆ Una vez que se ha controlado la hemorragia, la incisión se cierra con una sutura continua de hilo
monofilamento reabsorbible.
◆ No se suelen dejar drenajes en el campo quirúrgico.
◆ Se deja una sonda nasogástrica en el postoperatorio para descomprimir el estómago. Puede retirarse
cuando drene menos de un litro al día y el paciente no tenga náuseas.
◆ Una vez que se ha retirado la sonda nasogástrica, la alimentación se inicia despacio con líquidos, pro-
gresando a una dieta normal. Es mejor evitar las cargas elevadas de hidratos de carbono para limitar
los síntomas de vaciamiento gástrico acelerado.
◆ En ocasiones, un retraso del vaciamiento gástrico requiere prolongar la descompresión con sonda.
La realización de un tránsito con contraste a través de la sonda nasogástrica debe demostrar la per-
meabilidad anatómica. En los casos de náuseas y vómitos persistentes con incapacidad de retirar la
sonda nasogástrica, es preferible colocar una sonda de gastrostomía de forma endoscópica en lugar
de una reintervención. Mediante la gastrostomía, se puede introducir una sonda de yeyunostomía
para administrar nutrición enteral. Cuando queda un pequeño resto gástrico, la nutrición parenteral
total es una alternativa.
◆ Las fugas por las líneas de sutura pueden crear una situación mortal. Hay que estar muy atento a
la aparición de estos problemas durante los primeros 5-6 días del postoperatorio. Las fugas suelen
asociarse a taquicardia, aumento del dolor abdominal, fiebre, distensión y leucocitosis. Se debería
realizar un estudio inmediato con radiografías abdominales, TC con contraste o un tránsito esofago-
gastroduodenal con contraste. Aunque las fugas controladas pueden tratarse sin cirugía, la mayoría
requiere una reintervención. La irrigación y drenaje, la descompresión del segmento donde está la
fuga, el cierre o intubación de la misma y una yeyunostomía de alimentación son aspectos destacados
del tratamiento.
Figura 12-6
Figura 12-7
◆ Si existen dificultades para encontrar el píloro, se puede realizar una pequeña incisión en la parte gás-
trica de la supuesta localización pilórica. Se puede introducir el dedo en la luz gástrica: la palpación
desde el interior suele permitir determinar la localización exacta del anillo pilórico (fig. 12-8).
◆ Para asegurar un cierre adecuado de la incisión, la ampliación de la misma más hacia la parte gástrica
puede permitir un mejor alineamiento cuando la incisión se cierra de forma transversal. La longitud
total de la incisión debería ser de 5-7 cm.
◆ La pared gástrica es mucho más gruesa que la del duodeno, lo que dificulta evitar la eversión de la
mucosa entre las suturas. Los puntos seromusculares sueltos o las suturas de Lembert pueden mini-
mizar la discrepancia.
◆ Los apéndices epiploicos pueden usarse para reforzar la línea de sutura después de la piloroplastia.
Los cabos de las suturas de cada lado de la piloroplastia una vez finalizada se pueden emplear para
fijar un colgajo epiploico, con el fin de evitar una fístula de la línea de sutura.
Bibliografía
1. Grabowski MW, Dempsey DT. Pyloroplasty (Heineke-Mikulicz and Finney) operation for bleeding duodenal ulcer. In: Scott-Conner CE,
ed. Chassin’s operative strategy in general surgery. 3rd ed. New York: Springer; 2002.
2. Martin CJ, Kennedy T. Reconstruction of the pylorus. World J Surg 1982; 6:221–225.
3. Soreide K, Sarr MG, Soreide JA. Pyloroplasty for benign gastric outlet obstruction-indication and techniques. Scand J Surg 2006; 95(1):11-16.
4. Soybel DI, Zinner MJ. Stomach and duodenum: operative procedures. In: Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H, editors. Maingot’s abdominal
operations. 10th ed. Stamford, CT: Appleton & Lange; 1997.
Figura 12-8
Capítulo
13
Piloroplastia de Finney
◆ La piloroplastia de Finney es la técnica de elección cuando se requiere una incisión más larga en el
duodeno para controlar la hemorragia. Un duodeno fibrosado también puede requerir que el cierre
se realice con esta piloroplastia.
◆ Cuando los cambios cicatrizales del píloro y de la ampolla duodenal impiden realizar una piloroplas
tia de Heineke-Mikulicz permeable sin tensión, se puede usar un cierre de tipo Finney. La piloro
plastia de Finney consiste básicamente en una gastroduodenostomía laterolateral.
◆ En el contexto agudo, se debería colocar una sonda nasogástrica para confirmar si existe una hemorragia
digestiva y para evitar la aspiración. La endoscopia digestiva alta es útil para el diagnóstico y puede
permitir el control endoscópico de la hemorragia, lo que elimina la necesidad de una intervención.
◆ En los pacientes con úlcera péptica crónica, se debería optimizar el estado nutricional mediante
alimentación enteral o parenteral. Pueden requerirse varios días para corregir la nutrición y los elec
trólitos en los pacientes con obstrucción del tracto de salida de larga duración.
◆ Los pacientes que requieran una intervención para una obstrucción crónica del tracto de salida sue
len tener una dilatación y elongación del estómago. En estos casos, se prefiere una piloroplastia de
Finney porque permite un mejor drenaje del estómago.
◆ La preparación preoperatoria consiste en la profilaxis de la trombosis venosa profunda y la adminis
tración de antibióticos. Muchos de estos pacientes han recibido un tratamiento prolongado con inhi
bidores de la bomba de protones, lo que modifica la acidez y la flora bacteriana de la luz gástrica. Los
antibióticos preoperatorios deberían ser cefalosporinas de primera o segunda generación.
97
© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
1. Incisión
◆ Una incisión media alta proporciona una exposición adecuada para la mayoría de los procedimientos
gástricos. En el contexto urgente, este abordaje proporciona la entrada más rápida y menos hemo
rrágica a la cavidad abdominal. Como alternativa, se puede usar una incisión subcostal izquierda; sin
embargo, es más dolorosa y puede dar lugar a una mayor tasa de hernias.
◆ La incisión medial alta puede ampliarse en sentido superior hasta la apófisis xifoides para la exposi
ción del hiato esofágico. La porción cartilaginosa de la apófisis no debería cauterizarse para evitar una
osificación heterotópica.
◆ Una vez que se entra en el peritoneo, se debería seccionar el ligamento falciforme para permitir una
separación en sentido superior del lóbulo lateral izquierdo del hígado.
2. Disección
◆ A diferencia de la piloroplastia de Heineke-Mikulicz, la incisión para la piloroplastia de Finney está

más cerca de la curvatura mayor en el lado del estómago y sobre la cara medial del duodeno en el
lado pancreático. La localización de esta incisión disminuye la tensión en la línea de sutura anterior
(fig. 13-1).
◆ Se coloca una fila de puntos sueltos con seda o poliglactina 910 de 3/0 para aproximar la curvatura
mayor a la porción superior de la zona proximal del duodeno. Es preferible que las suturas se colo
quen antes de realizar la incisión de piloroplastia (fig. 13-2).
◆ Se realiza una incisión en U invertida a unos 5 mm de la línea de sutura. Esta incisión se continúa en
todo el grosor del tejido. La mucosa del duodeno y el antro gástrico debería ser visible con facilidad
(fig. 13-3).
Capítulo 13 l Piloroplastia de Finney 99

Figura 13-3
◆ La mucosa se reaproxima comenzando por el plano inferior con una sutura continua bloqueada de
poliglactina de 3/0, que se realiza en sentido caudal. Cuando se alcanza el final de la incisión, la
sutura se pasa de dentro hacia fuera de la porción gástrica (fig. 13-4).
◆ El plano mucoso anterior se cierra con el mismo material, con una sutura de Connell continua
(fig. 13-5). Se realiza un plano adicional seromucoso, de Lembert, con seda o poliglactina de 4/0 en el
cierre anterior de la serosa (fig. 13-6).
◆ Al finalizar la piloroplastia de Finney, se deberían poder pasar dos dedos a través de la luz.
3. Cierre

Figura 13-4

◆ Una vez retirada la sonda nasogástrica, la alimentación se inicia lentamente con líquidos, progre
sando a una dieta normal. Es mejor evitar las cargas elevadas de hidratos de carbono para limitar los
síntomas de vaciamiento gástrico acelerado.
◆ En ocasiones, un retraso del vaciamiento gástrico requiere prolongar la descompresión con sonda. La
realización de un tránsito con contraste a través de la sonda nasogástrica debería demostrar la per
meabilidad anatómica. En los casos de náuseas y vómitos persistentes que impiden retirar la sonda
nasogástrica, es preferible colocar una sonda de gastrostomía, mediante endoscopia en lugar de una
reintervención. Con la gastrostomía se puede introducir una sonda de yeyunostomía para adminis
trar nutrición enteral. Cuando queda un pequeño resto gástrico, la nutrición parenteral total es una
alternativa.
◆ Las fugas por las líneas de sutura pueden crear una situación mortal. Hay que estar muy atento a la
aparición de estos problemas durante los primeros 5-6 días del postoperatorio. Las fugas suelen
asociarse a taquicardia, aumento del dolor abdominal, fiebre, distensión y leucocitosis. Se debería
realizar un estudio inmediato con radiografías abdominales, TC con contraste o tránsito esofagogas
troduodenal con contraste. Aunque las fugas controladas pueden tratarse sin cirugía, la mayoría
requiere una reintervención. La irrigación y drenaje, la descompresión del segmento donde está la
fuga, el cierre o intubación de la misma y una yeyunostomía de alimentación son aspectos destacados
del tratamiento.
◆ La piloroplastia de Finney debería plantearse cuando la úlcera se sitúe a nivel distal en el duo
deno. Cuando la úlcera está a más de 4-5 cm, la piloroplastia de Finney es preferible a la de
Heineke-Mikulicz.
◆ Para reducir la tensión en la línea de sutura en la piloroplastia de Finney, se requiere una maniobra de
Kocher amplia a fin de permitir una movilización duodenal extensa. Es preferible realizar un cierre
en un sólo plano de la gastroenterotomía en lugar de en dos planos, para reducir la tensión.
Bibliografía
1. Grabowski MW, Dempsey DT. Pyloroplasty (Heineke-Mikulicz and Finney) operation for bleeding duodenal ulcer. In: Scott-Conner CE,
ed. Chassin’s operative strategy in general surgery. 3rd ed. New York: Springer; 2002.
2. Martin CJ, Kennedy T. Reconstruction of the pylorus. World J Surg 1982; 6:221.
3. Soybel DI, Zinner MJ. Stomach and duodenum: operative procedures. In: Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H, eds. Maingot’s abdominal
operations. 10th ed. Stamford, CT: Appleton & Lange; 1997.
CAPÍTULO
14
Piloroplastia de Jaboulay
ERRNVPHGLFRVRUJ
◆ La «piloroplastia» de Jaboulay es en realidad una gastroduodenostomía entre el antro gástrico y el

duodeno. Desde el punto de vista técnico, no se realiza una incisión del píloro (fig. 14-1).
◆ Esta intervención supone una amplia abertura entre la porción distal del estómago y el duodeno, y
evita el proceso inflamatorio en el área pilórica.
◆ La gastroduodenostomía de Jaboulay combinada con una vagotomía troncular es una técnica idónea
para el tratamiento de la obstrucción del tracto de salida gástrico debida a una úlcera duodenal. Se
trata de un procedimiento eficaz para mejorar el vaciamiento gástrico.
◆ Esta intervención tiene las ventajas de una exposición y disección relativamente sencillas. Evita la
disección del tejido prepilórico inflamado o friable. No es necesario suturar o manipular la base de
la úlcera si no se ha producido una hemorragia activa.
1. Incisión
◆ Una incisión media alta proporciona una exposición adecuada para la mayoría de los procedimientos
gástricos. En el contexto urgente, este abordaje proporciona la entrada más rápida y menos hemorrá-
gica a la cavidad abdominal. Como alternativa, se puede usar una incisión subcostal izquierda, pero
es más dolorosa y puede dar lugar a una mayor frecuencia de eventraciones.
◆ La incisión media alta puede ampliarse en sentido superior hasta la apófisis xifoides para la exposi-
ción del hiato esofágico. La porción cartilaginosa de la apófisis no debería cauterizarse para evitar una
osificación heterotópica.

Capítulo 14 l Piloroplastia de Jaboulay 105
Figura 14-1
◆ Una vez que se entra en el peritoneo, se debería seccionar el ligamento falciforme para permitir una
separación en sentido superior del lóbulo lateral izquierdo del hígado.
2. Disección
◆ Se realiza una maniobra de Kocher mediante la movilización de la parte posterior de la segunda

porción del duodeno. Los primeros dos dedos de la mano izquierda se pueden utilizar para abrir de
forma roma el plano retroduodenal. Mediante tijeras puede abrirse el espacio retroperitoneal y retro-
pancreático.
◆ El antro gástrico y el duodeno se alinean colocando una sutura de tracción justo proximal al píloro,
a lo largo de la curvatura mayor del estómago. Esta zona se aproxima a una región del duodeno justo
distal al píloro cicatrizal. Una segunda sutura de tracción se dispone más proximal en el estómago,
a lo largo de la curvatura mayor y más distal en el duodeno, a unos 7-9 cm de la primera sutura
(fig. 14-2).
◆ El plano posterior de puntos sueltos se realiza en primer lugar. Se emplea seda o poliglactina 910 (3/0)
para aproximar las superficies serosas del estómago y el duodeno (fig. 14-3).
◆ A continuación, se abren el estómago y el duodeno. Una vez conseguida la hemostasia, se realiza un
plano interno con una sutura continua de hilo reabsorbible (poliglactina o polidioxanona) que se
dirige en sentido anterior. En el punto medio de la abertura posterior se usa un hilo con una aguja
en cada extremo para realizar una sutura que se continúa en sentido cefálico y caudal (fig. 14-4). La
anastomosis se completa con un plano de puntos sueltos de seda o poliglactina, utilizando una sutura
de Lembert (fig. 14-5).


3. Cierre

◆ Una vez que se ha retirado la sonda nasogástrica, la alimentación se inicia despacio con líquidos, pro-
gresando a una dieta normal. Es mejor evitar las cargas elevadas de hidratos de carbono para limitar
los síntomas de vaciamiento gástrico acelerado.
◆ En ocasiones, un retraso del vaciamiento gástrico requiere prolongar la descompresión con sonda.
La realización de un tránsito con contraste a través de la sonda nasogástrica debería demostrar la
permeabilidad anatómica. En los casos de náuseas y vómitos persistentes con incapacidad de retirar
la sonda nasogástrica, es preferible colocar una sonda de gastrostomía de forma endoscópica en lugar
de una reintervención. Mediante la gastrostomía se puede introducir una sonda de yeyunostomía
para administrar nutrición enteral. En los casos en que queda un pequeño remanente gástrico, la
nutrición parenteral total es una alternativa.
◆ La fuga por las líneas de sutura puede ser potencialmente mortal. Hay que estar muy atento a la apa-
rición de estos problemas durante los primeros 5-6 días del postoperatorio. Las fugas suelen asociarse
a taquicardia, aumento del dolor abdominal, fiebre, distensión y leucocitosis. Se debería realizar un
estudio inmediato con radiografías abdominales, TC con contraste o tránsito esofagogastroduodenal
con contraste. Aunque las fugas controladas pueden tratarse sin cirugía, la mayoría requiere una rein-
tervención. La irrigación y drenaje, la descompresión del segmento donde está la fuga, el cierre o intu-
bación de la misma y una yeyunostomía de alimentación son aspectos importantes del tratamiento.
◆ Tras la maniobra de Kocher, resulta beneficioso identificar los vasos cólicos medios, que pueden colo-
carse sobre el duodeno para evitar su lesión durante la disección.
◆ La punta fina de un electrobisturí es adecuada para crear la gastrostomía y la duodenotomía. Permite
una mejor hemostasia que el bisturí frío y minimiza la lesión por cauterización.
Bibliografía
1. Farris JM, Smith GK. Long-term appraisal of the treatment of gastric ulcer in situ by vagotomy and pyloroplasty with a note on the Jabou-
lay procedure. Am J Surg 1973;126(2):292-299.
2. Sawyers JL. Selective vagotomy and pyloroplasty. In: Nyhus LM, Baker RJ, Fischer JE, eds. Mastery of surgery. 3rd ed. Boston: Little,
Brown and Co.; 1997.
CAPÍTULO
15
Antrectomía
◆ La cirugía del estómago y del duodeno requiere conocer la irrigación de ambos órganos, así como las
relaciones anatómicas con el páncreas y el bazo (fig. 15-1).
◆ Las indicaciones más frecuentes para la antrectomía o gastrectomía distal son la úlcera duodenal, la
úlcera gástrica y los tumores gástricos benignos. Entre las contraindicaciones relativas, hay que citar
la cirrosis, la presencia de abundante tejido cicatrizal en la porción proximal del duodeno y la cirugía
previa en dicha zona.
◆ Cuando se realiza junto con una vagotomía troncular, la antrectomía es la técnica de elección para
reducir la secreción ácida y la recidiva en comparación con la vagotomía, la piloroplastia y la vagoto-
mía superselectiva. Sin embargo, las bajas tasas de recidiva deben sopesarse frente a las complicacio-
nes posgastrectomía y posvagotomía que se producen en alrededor del 20% de los pacientes. En la
era del H. pylori, la antrectomía se realiza de forma infrecuente en los pacientes con úlcera péptica.
◆ La antrectomía con reconstrucción tipo Billroth I (gastroduodenostomía) es la resección gástrica más
fisiológica, pues restaura la continuidad normal. Cuando la antrectomía se combina con la vagoto-
mía, permite conservar el 50% del estómago con la menor tasa de recidiva de todos los procedimien-
tos para el tratamiento de la úlcera (fig. 15-2).
◆ En los pacientes malnutridos, sobre todo en mujeres, la antrectomía deja un reservorio gástrico sufi-
ciente para mantener una nutrición postoperatoria adecuada. La realización de una anastomosis gas-
troduodenal para lograr un tamaño aproximado al del píloro suele retrasar el vaciamiento gástrico y
reduce los problemas de vaciamiento gástrico acelerado postgastrectomía.
◆ El estado nutricional del paciente debe evaluarse de forma adecuada. Los análisis preoperatorios
deben valorar, entre otros parámetros, la concentración de prealbúmina y de albúmina.
◆ En el contexto agudo, se debe corregir la concentración de electrólitos. Cuando existe un cuadro
crónico de náuseas y vómitos, se debe corregir la alcalosis y reponer los niveles de potasio.

Capítulo 15 l Antrectomía 111
Figura 15-1
Figura 15-2
1. Incisión
◆ Una incisión media alta es idónea para lograr una exposición adecuada del estómago. Esta incisión
se puede ampliar hasta la apófisis xifoides para acceder al hiato esofágico con el fin de realizar una
vagotomía. En los pacientes con un tórax en tonel, una incisión subcostal puede permitir un acceso
ligeramente mejor al intestino anterior. Sin embargo, la sección del músculo conlleva la posibilidad
de más problemas de la herida y requiere más tiempo de disección.
◆ Una vez que se ha entrado en el peritoneo, se debería seccionar el ligamento falciforme para permitir
separar hacia arriba el lóbulo lateral izquierdo del hígado.
2. Disección
◆ El primer paso de la antrectomía para la úlcera consiste en evaluar el duodeno por si debe realizarse
una resección y la posibilidad de un cierre difícil del muñón duodenal. Esta valoración es difícil
basándose sólo en la inspección. Una pared duodenal anterior muy fibrosada o edematosa sugiere
que el cierre duodenal será complicado. La presencia de un grado considerable de edema o fibrosis
del píloro, páncreas y ligamentos hepatoduodenales es una contraindicación relativa para la antrec-
tomía.
◆ La reconstrucción tipo Billroth I requiere una movilización extensa del duodeno. El peritoneo situado
a lo largo del borde posterior de la segunda porción del duodeno se incide y se realiza una manio-
bra de Kocher. Por lo general, el duodeno puede separarse en sentido medial con la mano izquierda
y las adherencias peritoneales se eliminan mediante disección roma con el dedo o con una torunda.
También en este caso, los vasos cólicos medios discurren sobre la segunda porción del duodeno y se
pueden encontrar de repente. El ángulo hepático del colon debería desplazarse en sentido caudal y
medial para identificar pronto los vasos cólicos medios (fig. 15-3).
◆ El ligamento hepatogástrico avascular se incide a la derecha de la curvatura menor. Esta maniobra
permite el paso del dedo índice izquierdo por detrás del antro, saliendo por detrás de la arcada gas-
troepiploica a lo largo de la curvatura mayor. El epiplón se eleva alejándolo del mesocolon transverso
y se abre, lo que evita la lesión de los vasos cólicos medios (fig. 15-4). Las ramas de la arcada gastroe-
piploica que se dirigen a la curvatura mayor se seccionan de forma secuencial con pinzas y ligaduras.
Esta disección se continúa a lo largo de la curvatura mayor hasta un punto situado aproximadamente
a media distancia entre el píloro y el diafragma (fig. 15-5). El segmento distal de la arcada gastro
epiploica se diseca, separándolo del antro. Hay que tener cuidado, porque las venas situadas cerca
del origen de los vasos gastroepiploicos derechos son frágiles y pueden desgarrarse con facilidad.
Durante esta disección, las adherencias congénitas entre el páncreas y la pared posterior del antro
pueden eliminarse para movilizar por completo la mitad distal de la curvatura mayor.
◆ Se identifica un punto situado a lo largo de la curvatura menor, justo proximal a la tercera vena pro-
minente. Este punto se encuentra aproximadamente equidistante entre la unión gastroesofágica y el
píloro, y es una buena estimación de la extensión superior de la mucosa antral. Se inserta una pinza
de hemostasia entre la curvatura menor y el fascículo vascular adyacente en esta zona. Los vasos gás-
tricos izquierdos se seccionan entre dos pinzas (fig. 15-6). Se emplean ligaduras de seda del 0 o de
poliglactina 910 para controlar los cabos seccionados de los vasos. Es preferible dejar al menos un
muñón de 1 cm de arteria gástrica distal a cada ligadura. Puede haber muchas venas gástricas adicio-
nales que requieran más ligaduras.


◆ El epiplón se separa en sentido superior y la pared posterior del estómago se libera de la cápsula del
páncreas. Cualquier adherencia que se encuentre debería eliminarse mediante disección cortante. Si
existe una úlcera en la cara posterior, puede que se observe una erosión en la cápsula del páncreas.
Las adherencias pueden eliminarse con el pulgar y el índice, dejando el cráter de la úlcera en la cáp-
sula del páncreas (fig. 15-7). Todas las úlceras gástricas deberían biopsiarse para descartar la presen-
cia de un tumor maligno.
◆ En este momento, se verifica que se ha realizado una movilización amplia del duodeno y del estó-
mago. Aún no se ha dado ningún paso que obligue a realizar la resección. Una vez que parece factible
realizar una antrectomía, el cirujano realiza la sección del estómago y el duodeno.
◆ Cuando se asocia a una vagotomía completa, no es necesario resecar más de la mitad del estómago.
Éste se puede seccionar con un único disparo de una grapadora lineal, por lo general de 90 mm de
longitud, con grapas de 3,5 o 4,8 mm. Esta técnica permite unas mejores condiciones para realizar
una anastomosis gastrointestinal con grapadora (fig. 15-8). Si se va a realizar una reconstrucción
mediante sutura manual, se colocan unas pinzas viscerales serradas longitudinales en ángulos de
90 grados respecto a la curvatura mayor, separadas unos 3-4 cm. La cantidad de tejido englobado
por la pinza debería corresponder al tamaño deseado de la abertura anastomótica para la gastroduo-
denostomía o gastroyeyunostomía. La pared gástrica situada entre las pinzas se secciona y se utiliza
una grapadora lineal para seccionar la porción restante del estómago en el lado de la curvatura menor
(fig. 15-9). Se coloca una pinza de Allen adicional distal a la grapadora, y el estómago se secciona a
ras con la grapadora. El borde seccionado del estómago puede cauterizarse para realizar hemostasia.
Es preferible utilizar un refuerzo mediante una línea de grapas reabsorbibles para minimizar la hemo-
rragia. Se puede realizar una sutura de Lembert con puntos sueltos de seda o poliglactina de 4/0 para
invertir la línea de grapas de la bolsa gástrica. Cuando no se emplea una grapadora (o si no se dispone
Figura 15-7

de ella), la curvatura menor se secciona entre dos pinzas de Allen. Se realiza una sutura de poliglac-
tina de 3/0 para cerrar la bolsa gástrica por planos, comenzando por el lado de la curvatura menor.
La aguja de la sutura se pasa de una parte a otra, justo por debajo de la pinza de Allen para efectuar
una sutura continua de colchonero horizontal. Cuando se alcanza la base de la pinza de Allen, se
regresa con la misma sutura hasta la curvatura menor usando una sutura continua con bloqueo que
se anuda a su punto de origen. A continuación, la mucosa se invierte con una capa de Lembert de
puntos sueltos de seda o poliglactina de 4/0 (fig. 15-10ABC).
◆ El siguiente paso centra la atención en la sección del duodeno. Si no existe un tejido fibroso y cica-
trizal significativo, el duodeno se moviliza y se prepara para una anastomosis tipo Billroth I. Se debe
eliminar la grasa y los vasos de los bordes superior e inferior de la pared duodenal a lo largo de por
lo menos 1-1,5 cm. La arteria gástrica derecha se identifica y se liga (fig. 15-11). La pieza gástrica
resecada se separa en sentido anterior para exponer la pared posterior del duodeno y la superficie
anterior del páncreas. Es posible encontrar varios (5-6) vasos perforantes de pequeño tamaño desde
el páncreas al duodeno, que deben ligarse con suturas de 4/0 entre pinzas de hemostasia de punta
fina. Si el vaso se retrae en el tejido pancreático, se puede usar un punto de colchonero de seda o
poliglactina de 4/0 para controlar la hemorragia (fig. 15-12).
Figura 15-10

◆ Realizar la sección del duodeno de forma adecuada y segura es fundamental, pero en ocasiones es
bastante difícil, sobre todo en presencia de una úlcera duodenal posterior perforante. La pared ante-
rior del duodeno situada justo distal a la cicatriz ulcerosa se secciona en primer lugar. Este corte se
realiza con bisturí frío lo más cerca del píloro que permita la úlcera. La pared posterior del duodeno
se incide a continuación de dentro hacia fuera bajo visualización directa (fig. 15-13). Si existe una
úlcera posterior perforante justo distal al píloro, la porción distal del duodeno se suele poder liberar
una distancia suficiente para realizar una anastomosis una vez seccionado el duodeno. Si la úlcera
duodenal posterior tiene una localización más distal (más allá de 2,5 cm), la pared posterior del duo-
deno debería dejarse unida al lecho ulceroso de modo que se pueda realizar un cierre modificado del
muñón duodenal difícil.
◆ Una vez seccionado el duodeno, el cirujano debería identificar la ampolla de Vater, para lo que
introduce el dedo índice derecho en la luz duodenal, con el fin de palpar la ampolla. La estructura
suele estar a 5 cm del borde seccionado del duodeno y a 7 cm del píloro. Una vez que se observa el
punto de entrada exacto del conducto común, el cirujano puede proseguir con más comodidad con
la reconstrucción gastrointestinal.
◆ En este momento, el cirujano debe decidir qué anastomosis se realiza. Hay varios ejemplos en los que
la anastomosis gastroduodenal terminoterminal no puede efectuarse. La anastomosis nunca debería
forzarse. Si hay dificultades para reestablecer la continuidad gastroduodenal, se debería realizar una
anastomosis gastroyeyunal.
◆ Para una anastomosis gastroduodenal terminoterminal, la pinza de Allen colocada previamente en el
extremo seccionado de la porción del estómago correspondiente a la curvatura mayor debería tener
una longitud de tejido aproximadamente igual al extremo seccionado del duodeno. Las suturas de
los ángulos se aplican en primer lugar usando la técnica de Cushing. Se realiza un plano posterior
de puntos sueltos de Lembert de seda o de poliglactina de 4/0. Hay que procurar no englobar mucho
tejido con cada punto, para reducir la incidencia de obstrucción postoperatoria (fig. 15-14). A con-
tinuación, se retira la pinza de Allen y se realiza una sutura de poliglactina de 4/0 con una aguja
en cada extremo en el punto medio de la pared posterior, realizando un nudo. La capa mucosa se
cierra en ambas direcciones usando una sutura continua bloqueada para realizar hemostasia. En la
parte anterior, en las suturas se continúa usando el punto de Connell. La línea de sutura anterior se
refuerza con puntos sueltos de Lembert con seda o poliglactina de 4/0 (fig. 15-15ABC). En el ángulo
donde la línea de sutura gástrica se encuentra con el borde superior del duodeno, se aplica un punto
en corona, incorporando la capa seromuscular de la pared anterior de la bolsa gástrica, la pared pos-
terior de la bolsa gástrica y la pared del duodeno (fig. 15-16). La anastomosis una vez completada
debería dejar pasar el pulgar del cirujano. Encima de la anastomosis, se fija un parche de epiplón
con puntos no muy apretados. Los cabos de las suturas de los ángulos se pueden emplear para fijar
el epiplón antes de cortarlos.
Figura 15-15
Figura 15-16
◆ Se puede realizar una gastroyeyunostomía o reconstrucción tipo Billroth II, de forma manual o con
grapadora. Es preferible una anastomosis antecólica aunque se puede efectuar una reconstrucción
retrocólica llevando el yeyuno a través del mesocolon transverso. Se escoge un área del yeyuno a
unos 12-15 cm del ligamento de Treitz. El asa de yeyuno se lleva al lado de la curvatura mayor del
estómago seccionado que está englobado con la pinza de Allen. El borde antimesentérico del yeyuno
se señala con un rotulador o se hacen unas marcas con la parte no cortante de la hoja del bisturí. La
capa seromuscular posterior se elabora primero con puntos sueltos de seda o poliglactina 910 de 4/0.
La marca del yeyuno asegura que esta capa se coloque en línea recta (fig. 15-17). Los extremos de
las dos suturas de los ángulos se dejan largos, utilizándose como suturas de tracción para el resto
de la anastomosis. El exceso de tejido gástrico que está contenido en la pinza de Allen se reseca a
ras de la pinza y ésta se retira. A continuación, se crea una yeyunostomía de espesor completo con
electrobisturí en un punto situado a lo largo de la marca. Las puntas de una pinza de hemostasia se
insertan en la luz yeyunal y la pinza se abre a una distancia ligeramente menor a la de la abertura gás-
trica. Las capas de mucosa se aproximan con una sutura de poliglactina de 3/0 con una aguja en cada
extremo. La sutura se coloca en el punto medio de la capa posterior y se anuda. A continuación, se
realiza una sutura continua bloqueada hacia cada margen lateral (fig. 15-18). La capa mucosa ante-
rior se completa con una sutura de Connell continua. Las dos hebras se anudan entre sí en el punto
medio anterior. Se realiza un segundo plano de suturas de Lembert con puntos sueltos, mediante
seda o poliglactina de 4/0 (fig. 15-19). En el margen medial, se efectúa una sutura en corona (como
se ha descrito antes en la técnica de gastroduodenostomía) en el ángulo formado por la anastomosis
gástrica y yeyunal (fig. 15-20).


◆ En la era de la laparoscopia y de la tecnología de las grapadoras, muchos cirujanos se encuentran

más cómodos con una anastomosis mecánica. En este caso, se puede seccionar todo el estómago con
una grapadora lineal de 90 mm usando grapas de 4,8 mm. El yeyuno se asciende de forma antecólica
hasta el lado de la curvatura mayor del estómago. Se colocan unas suturas de tracción de seda de 4/0
en el lado antimesentérico del yeyuno y en la superficie posterior del estómago, aproximadamente a
2 cm en sentido proximal a la línea de grapado gástrico (fig. 15-21). Al mismo nivel, se realizan una
yeyunostomía y una gastrostomía pequeñas con el electrobisturí, justo debajo de las suturas de trac-
ción. El yunque de una grapadora lineal de 45 mm se coloca en el yeyuno y el cabezal de grapado se
sitúa en la luz gástrica. La grapadora se cierra, verificando que no se haya englobado nada de tejido
en el cierre con grapas. Debería haber una distancia de 2 cm de pared gástrica entre la línea de gra-
pado gástrico y la cuchilla lineal, y el tejido de la pared gástrica y del yeyuno debería aproximarse
(fig. 15-22). La grapadora se dispara y se retira. La línea de grapado se inspecciona por el interior
usando una pinza anular. La enterotomía común se sujeta con dos pinzas de Allis y se cierra con una
grapadora lineal. La grapadora debe englobar un fragmento de espesor completo de toda la abertura
para asegurar que el cierre sea adecuado. Las líneas de grapas pueden invertirse con un plano de
puntos sueltos de Lembert, pero no es necesario.
◆ Si se realiza una anastomosis gastroyeyunal o Billroth II, se debe cerrar el muñón duodenal. Suele
decirse que «si se puede cerrar el duodeno, se puede realizar una anastomosis con él». En manos de
cirujanos gástricos expertos, es probable que esto sea cierto; sin embargo, como cada vez se realizan
menos resecciones gástricas, el nivel de experiencia ha disminuido drásticamente y los cirujanos
deberían escoger la mejor anastomosis para cada situación concreta con la que se encuentren cómo-
dos. Cuando el muñón duodenal está sano y flexible, lo mejor es cerrarlo en dos capas. Se utiliza
una sutura de Connell para invertir la mucosa del duodeno (fig. 15-23ABC). Se realizan suturas
continuas con poliglactina de 4/0 desde cada extremo de la abertura duodenal y se fijan entre sí en el
punto medio. Se efectúa un segundo plano de suturas de seda o poliglactina de 4/0 según técnica de
Lembert. Si el duodeno no es lo bastante flexible, la segunda capa seromuscular de suturas debería
omitirse. También se puede utilizar una grapadora lineal para cerrar un muñón duodenal flexible. Se
debería utilizar una grapadora de 55 mm con un cartucho de grapas de 3,5 o 4,8 mm. Sin embargo,
si la pared duodenal es lo bastante patológica para pensar que las suturas no se sujetarán, el grapado
también puede fracasar.

Figura 15-23
◆ Cuando el muñón duodenal es difícil, el cirujano debe contar con varias opciones para el cierre.
Cuando la pared posterior del duodeno presenta una úlcera perforante o si existe demasiado tejido
cicatrizal como para liberarla, la pared anterior y flexible del duodeno se utiliza para cerrar el defecto.
Esta técnica requiere una maniobra de Kocher para aumentar la movilidad del duodeno. La técnica
de Nissen-Cooper de cierre duodenal consiste en utilizar dos planos de puntos sueltos de Lembert
para realizar el cierre. El primer plano de suturas se realiza con seda o poliglactina de 4/0 para fijar
la pared anterior del duodeno al borde distal de la úlcera. Mediante un segundo plano de puntos
de Lembert se invierte la primera línea de sutura, fijando la pared anterior flexible del duodeno al
borde proximal de la úlcera y a la cápsula pancreática (fig. 15-24AB). Otra técnica para el cierre en
manos más expertas consiste en realizar una gastroduodenostomía para englobar el cierre duodenal.
Se efectúa una modificación de la reconstrucción habitual de Billroth I. La pared posterior del duo-
deno, que está en la región del cráter ulceroso, se sutura al estómago con un único plano de puntos
de seda o poliglactina de 4/0. Con cada punto se debe englobar el estómago, el páncreas fibrosado
adyacente y el borde distal del cráter ulceroso más el duodeno. El nudo se realiza en el interior de la
luz (fig. 15-25).
3. Cierre
◆ La posición de la sonda nasogástrica se verifica de forma intraoperatoria. El extremo de la sonda

debería estar en el estómago y no en la zona de la línea de sutura.
◆ Una vez realizada la hemostasia, la incisión se cierra con una sutura continua de hilo monofilamento
reabsorbible.
◆ No se suelen dejar drenajes en el campo quirúrgico a menos que el muñón duodenal haya planteado
dificultades. En tal caso, se deja un drenaje aspirativo cerrado en la proximidad del cierre duodenal.
Se debería interponer el epiplón entre la punta del drenaje y la línea de sutura.
◆ En un principio, se debe mantener la hidratación del paciente con líquidos intravenosos. La reani-
mación puede guiarse por la monitorización de la diuresis recogida con sonda urinaria. La sonda
nasogástrica se conecta a aspiración intermitente suave y se debe registrar la cantidad drenada en
cada turno. La sonda debería lavarse con pequeñas cantidades de suero salino para asegurar que es
permeable y evitar la distensión gástrica. Las pérdidas excesivas por la sonda nasogástrica deberían
reponerse.
◆ Los electrólitos deberían analizarse a diario mientras el paciente reciba líquidos intravenosos. Una
vez que se reanuda la dieta, deberían controlarse cada 2-3 días.
◆ El peso del paciente debería registrarse a diario. Las instrucciones dietéticas consisten en la ingesta
de comidas frecuentes y poco abundantes, así como evitar hidratos de carbono concentrados. Los ali-
mentos que se restringieron en la fase preoperatoria deberían reanudarse de uno en uno. Finalmente,
las únicas restricciones dietéticas son las impuestas por la intolerancia del paciente.
◆ Se requiere un seguimiento a largo plazo para determinar el éxito de la intervención. Los objetivos del
tratamiento deberían ser lograr una dieta sin restricciones, mantener un peso corporal ideal y evitar
los síntomas gastrointestinales crónicos.
Figura 15-24
Figura 15-25
◆ En la evaluación inicial de la calidad del duodeno para determinar si es posible realizar la antrecto-
mía, se puede efectuar una pequeña incisión en la parte anterior del duodeno para inspeccionar la
patología ulcerosa. En caso de duda, siempre es preferible realizar una vagotomía y un procedimiento
de drenaje que englobe la duodenotomía, en lugar de arriesgarse a una resección con la posibilidad
de que se produzca una fuga duodenal o una pancreatitis.
◆ Si el estómago se secciona con una grapadora lineal, siempre hay que asegurarse de que se ha retirado
la sonda nasogástrica hacia el esófago. La sección de la sonda con la grapadora puede no identificarse
en ese momento y requerirá otra laparotomía para su extracción.
◆ En caso de muñón duodenal difícil, una sonda de duodenostomía lateral es una buena medida com-
plementaria para proteger el cierre. Antes de cerrar el muñón, se pasa una pinza de ángulo recto por
la luz y se presiona contra la pared lateral de la porción ascendente del duodeno, donde se realiza una
diminuta duodenotomía. Una sonda de Foley del calibre 14 de French se coge con la pinza de ángulo
recto y se introduce en la luz. La sonda se sutura en posición con una bolsa de tabaco realizada con
poliglactina de 4/0. La sonda se exterioriza por una incisión realizada en la pared abdominal deján-
dola lo bastante holgada para permitir la distensión abdominal, tras lo que se conecta a una toma de
vacío de intensidad moderada hasta que se recupera la evacuación de gas intestinal, tras lo que puede
dejarse drenar por gravedad y retirarse al 8.° día de postoperatorio.
Bibliografía
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Capítulo
16
Tratamiento quirúrgico
de los síndromes
posgastrectomía
◆ Debido a la gran variedad de operaciones gástricas que se realizan tanto para procesos benignos
como malignos, es obligatorio que el cirujano que vaya a realizar una reintervención revise todos
los informes quirúrgicos previos relativos a los procedimientos gástricos a los que se ha sometido
el paciente con anterioridad. El conocimiento previo y la comprensión de la anatomía y los síntomas
del paciente permitirán que el cirujano decida con precisión qué reintervención es adecuada para
cada síndrome posgastrectomía.
◆ La endoscopia preoperatoria, las radiografías con contraste del aparato digestivo alto y las gamma-
grafías biliares pueden ayudar al cirujano para establecer el diagnóstico adecuado de un síndrome
posgastrectomía.
Paso 3: Pasos quirúrgicos
1. Vaciamiento gástrico acelerado (dumping)
◆ El síndrome clásico de vaciamiento gástrico acelerado, que se caracteriza por la aparición posprandial
rápida de debilidad, mareo, palpitaciones, diaforesis, retortijones abdominales y diarrea explosiva, se
produce como resultado de un rápido vaciamiento gástrico después de una piloroplastia o antrectomía.

◆ La derivación en Y de Roux después de una denervación vagal previa completa, retrasará de forma
significativa el vaciamiento gástrico y revertirá el síndrome de vaciamiento acelerado, por lo que
constituye la cirugía de elección para resolver este problema.
▲ Conversión de una vagotomía troncular previa y piloroplastia en una anastomosis en Y de Roux a
50 cm (fig. 16-1A).
▲ Conversión de una vagotomía troncular y antrectomía (Billroth I) en una anastomosis en Y de
Roux a 50 cm (fig. 16-1B).
▲ Conversión de una vagotomía troncular y antrectomía (Billroth II) en una anastomosis en Y de
Roux a 50 cm (fig. 16-1C)
Capítulo 16 l Tratamiento quirúrgico de los síndromes posgastrectomía 129
Figura 16-1
2. Gastroparesia
◆ La gastroparesia crónica puede presentarse con náuseas, vómitos, dolor abdominal, distensión pos-
prandial y formación de bezoar.
◆ La intervención para solucionar este problema debería basarse en la necesidad de resecar una porción
del estómago atónico.
◆ Una vagotomía troncular previa con piloroplastia obligará a realizar una gastrectomía del 50% con
reconstrucción tipo Billroth II. La adición de una enteroenterostomía de Braun en un punto situado a
25 cm en sentido distal a la gastroyeyunostomía de Billroth II, derivará una gran parte de la bilis del
estómago, lo que evitará una gastritis por reflujo biliar (fig. 16-2A).
◆ Una antrectomía previa requiere una gastrectomía casi total con reconstrucción tipo Billroth II. Si se
planifica una reconstrucción en Y de Roux, se debería realizar una gastrectomía subtotal.
◆ Conversión de una vagotomía troncular y antrectomía (Billroth I o II) en una gastrectomía subtotal
(>25%) con una reconstrucción tipo Billroth II y una enteroenterostomía de Braun (fig. 16-2B) o
gastrectomía casi total (<25%) con reconstrucción en Y de Roux (fig. 16-2C).
Figura 16-2
3. Reflujo alcalino
◆ El reflujo alcalino, pese a ser un diagnóstico de exclusión, se presenta con pirosis intensa y dolor
abdominal alto. Los hallazgos de gastritis y una gammagrafía biliar cuantitativa para detectar el reflujo
enterogástrico pueden ayudar a establecer el diagnóstico.
◆ La operación necesaria para solucionar este problema obliga a realizar una gastrectomía suficiente
para evitar la atonía gástrica postoperatoria. Además, la reconstrucción en Y de Roux permitirá una
derivación biliar completa.
◆ Conversión de una vagotomía troncular y piloroplastia en una hemigastrectomía con reconstrucción
en Y de Roux (fig. 16-3A).
◆ Conversión de una vagotomía troncular y antrectomía (Billroth I) en una hemigastrectomía con Y de
Roux (fig. 16-3B).
◆ Conversión de una vagotomía troncular y antrectomía (Billroth II) en una gastrectomía subtotal con
Y de Roux (fig. 16-3C).
Figura 16-3
4. Síndrome de estasis de la Y de Roux
◆ La estasis de la Y de Roux es un hallazgo sutil que simula una gastroparesia. De hecho, la mayoría de
los pacientes que presentan este síndrome tienen un estómago atónico y un retraso del vaciamiento
del asa de Roux.
◆ La operación para solucionar este problema debería, como mínimo, resolver la atonía gástrica
mediante una resección del estómago, sobre todo si se ha realizado una antrectomía o una hemigas-
trectomía previa. Si el paciente ya se ha sometido a una gastrectomía subtotal, se puede plantear una
reversión de la Y de Roux.
◆ Conversión de una antrectomía con Y de Roux en gastrectomía subtotal con Y de Roux (fig. 16-4A).
◆ Conversión de una antrectomía con Y de Roux en gastrectomía subtotal y reversión de la anasto-
mosis de la Y de Roux en una reconstrucción de tipo Billroth II con enteroenterostomía de Braun
(fig. 16-4B).
5. Síndrome del asa aferente o eferente
◆ El tratamiento de este síndrome requiere la revisión o resección de la estenosis anastomótica previa.

Un procedimiento de Billroth II con enteroenterostomía de Braun evitará un futuro reflujo gástrico
alcalino.
◆ Hay que revisar la línea de grapas de la gastroyeyunostomía (fig. 16-5A).
◆ Se debe resecar y reconstruir mediante un procedimiento de Billroth II con una enteroenterostomía
de Braun (fig. 16-5B).
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5. Woodward ER, Hocking MP. Postgastrectomy syndromes. Surg Clin North Am 1987; 67(3):509-520.
Figura 16-4
Figura 16-5
Capítulo
17
Cirugía laparoscópica de la
úlcera gástrica
◆ La sección de los nervios vagos es una parte esencial de cualquier intervención que tenga como obje-
tivo el control de la secreción ácida gástrica. El nervio vago izquierdo, que se cruza a nivel anterior en
el tercio distal del esófago, y el nervio vago derecho, que hace lo propio a nivel posterior, se pueden
seccionar a nivel intraabdominal mediante una de las siguientes tres intervenciones. La vagotomía
troncular consiste en la sección de los dos troncos aproximadamente a 5 cm en sentido cefálico res-
pecto a la unión gastroesofágica. La vagotomía selectiva implica la sección de los ramos vagales en un
punto distal a los ramos celíaco (posterior) y hepático (anterior). Esta intervención no suele realizarse.
La vagotomía superselectiva o de las células parietales produce la desnervación tan sólo de los dos
tercios proximales del estómago mediante la sección de los nervios anterior y posterior de Latarjet.
◆ Gracias a la mejora de los fármacos para el control del ácido gástrico y a la mayor comprensión del
papel de la infección por H. pylori, pocos pacientes son candidatos a una intervención quirúrgica para
tratar la úlcera gástrica o duodenal. En la mayoría de casos, el tratamiento quirúrgico se limita a los
pacientes con complicaciones graves y urgentes de la enfermedad ulcerosa. Los avances recientes en
las ópticas de vídeo y en los instrumentos, junto con el número creciente de cirujanos laparoscópicos
que dominan los procedimientos del intestino anterior, como las fundoplicaturas y las gastroyeyu-
nostomías en Y de Roux, han hecho que las técnicas de cirugía mínimamente invasiva se apliquen en
la enfermedad ulcerosa.
◆ Un abordaje mínimamente invasivo puede reducir la morbilidad postoperatoria inmediata después de
la cirugía por enfermedad ulcerosa. Las indicaciones del tratamiento laparoscópico para esta afección
siguen siendo las mismas que para la cirugía abierta: fracaso del tratamiento médico, obstrucción,
perforación y sospecha de tumor maligno. Los procedimientos antiulcerosos mínimamente invasivos
frecuentes consisten en la vagotomía troncular y antrectomía con reconstrucción de tipo Billroth I o
Billroth II, vagotomía y piloroplastia, así como vagotomía de las células parietales. En muchas series
de pacientes, sobre todo de Europa, se han descrito buenos resultados en cuanto a la recidiva de la
úlcera, con una vagotomía troncular posterior combinada con una seromiotomía anterior o con una
gastrectomía lineal anterior. En los pacientes con obstrucción del tracto de salida gástrico, tanto la

vagotomía troncular laparoscópica con piloroplastia como la vagotomía con antrectomía son opcio-
nes quirúrgicas válidas. Si se produce una perforación, la reconstrucción laparoscópica con un par-
che de epiplón y cierre simple, seguida de un lavado peritoneal, es adecuada en la mayoría de las
ocasiones. Se puede realizar un procedimiento antiulceroso más definitivo si existe una contamina-
ción mínima y el estado del paciente lo permite.
◆ La laparoscopia requiere crear un neumoperitoneo, por lo que los pacientes con un cuadro agudo o
sépticos puede que no toleren un aumento de la presión intraabdominal y no deberían considerarse
candidatos para un abordaje laparoscópico. Las contraindicaciones relativas para un abordaje lapa-
roscópico son, entre otras, una úlcera con hemorragia aguda y un muñón duodenal difícil.
◆ La evaluación preoperatoria del paciente con úlcera con vistas a la laparoscopia es similar a la de los
procedimientos gástricos abiertos. Los pacientes con perforaciones gastroduodenales agudas deben
tener un estado hemodinámico estable para tolerar el neumoperitoneo. En los pacientes con enfer-
medades crónicas y con úlcera se debería optimizar su estado nutricional.
1. Incisión
◆ La colocación de los trocares es igual a la de la mayoría de los procedimientos laparoscópicos del

intestino anterior. El paciente se coloca en posición de litotomía con estribos o, preferiblemente, con
una mesa en la que se puedan separar las piernas (fig. 17-1).
◆ Todos los trocares pueden ser de 5 mm si no hay que extraer piezas quirúrgicas y si no se van a usar
grapadoras. Una aguja de sutura curva se puede doblar para que se parezca a una aguja en esquí con
el fin de que pueda pasar por el trocar de 5 mm.
2. Disección
Cierre laparoscópico de la perforación gastroduodenal

◆ Se han descrito distintas técnicas para el tratamiento laparoscópico de una úlcera péptica perforada.
Siguiendo el principio de la reparación abierta convencional, el cierre de la úlcera se puede efectuar
mediante técnicas de sutura simple o continua, incorporando parches de epiplón (fig. 17-2).
◆ También se han descrito técnicas guiadas por laparoscopia para crear tapones de epiplón con el
ligamento redondo del hígado. Se han usado técnicas sin suturas en las que se emplean tapones de
esponja de gelatina o adhesivo de fibrina, pero se asocian a un mayor riesgo de fallo, sobre todo si
la perforación es mayor de 5 mm de diámetro. Una técnica de sutura simple que englobe un parche
epiploico basada en el cierre de Graham y en la que no se usen cuerpos extraños adicionales es la
alternativa de elección.
◆ A continuación, la cavidad peritoneal se irriga abundantemente con varios litros de suero salino fisio-
lógico templado. Se deben lavar los cuatro cuadrantes y sobre todo la cavidad pélvica, hasta que el
líquido salga transparente. Inclinar al paciente de lado a lado y utilizar las posiciones de Trendelen-
burg y de anti-Trendelenburg ayuda a la irrigación.
Capítulo 17 l Cirugía laparoscópica de la úlcera gástrica 139
Figura 17-1
Figura 17-2
3. Vagotomía superselectiva laparoscópica
◆ Se puede acceder con seguridad a la cavidad peritoneal justo por encima del ombligo, aproximada-
mente a 12 cm de la apófisis xifoides. Es posible utilizar una técnica de inserción abierta o un trocar
óptico para lograr el acceso. Los trocares adicionales de 5 mm se colocan como se muestra en la figura
17-1. Hay que introducir un separador para el hígado a través del trocar del hipocondrio derecho y
fijarlo con un brazo estacionario montado en un raíl lateral de la mesa.
◆ La extensión prevista de la vagotomía se marca con suturas. Se coloca un punto justo a la izquierda
del nervio vago anterior, en su zona de salida de debajo del peritoneo en la unión gastroesofágica.
Con un segundo punto se marca el límite inferior de la vagotomía prevista, por lo general a nivel del
primer ramo de la pata de gallo (fig. 17-3).
◆ La disección se dirige en sentido caudocefálico. Es fundamental mantener la hemostasia para evitar
que los tejidos se tiñan de sangre y la formación de hematomas, que puede ocultar la identificación de
los pedículos neurovasculares. Las tijeras ultrasónicas son ideales para esta disección y reducen la pro-
pagación de calor a los tejidos circundantes. En los vasos de mayor calibre se emplean clips vasculares.
Todos los vasos de la capa anterior se seccionan desde la pata de gallo al ángulo de His (fig. 17-4).
◆ La sección de la capa posterior se continúa entrando en la transcavidad de los epiplones. La curva-
tura mayor del estómago se eleva y el epiplón se secciona con tijeras ultrasónicas para abrir la trans-
cavidad. La cara posterior del estómago se vuelve a sujetar con una pinza para exponer la pata de
gallo posterior. El nervio vago posterior se visualiza cruzando una arcada de vasos en este punto
(fig. 17-5). El vaso se secciona con clips. Un drenaje de Penrose se enrolla alrededor de la porción
distal del estómago en la pata de gallo para ejercer tracción en sentido descendente (fig. 17-6). La
disección se continúa hacia la unión gastroesofágica. El borde libre del epiplón menor se secciona
con tijeras ultrasónicas, separándolo de la curvatura menor del estómago.


◆ Deberían eliminarse todos los ramos vagales de los 5 cm distales del esófago. La disección se extiende
desde la porción más baja del esófago a la pata de gallo parcialmente seccionada (fig. 17-7).
4. Vagotomía troncular y piloroplastia laparoscópicas
◆ La vagotomía troncular es un tratamiento de la enfermedad ulcerosa refractaria que tiene unas tasas
bajas de recidiva. La denervación de las fibras vagales destinadas a la porción distal del estómago
produce una alteración de la motilidad antral y, por tanto, requiere una técnica de vaciamiento. Suele
emplearse una piloroplastia de Heineke-Mikulicz.
◆ La disección comienza en el hiato esofágico. El lóbulo izquierdo del hígado se eleva, lo que expone la
porción fláccida del epiplón menor, que se incide con las tijeras ultrasónicas. El plano situado entre
el pilar derecho y el esófago se diseca con una técnica roma. El ligamento frenoesofágico sólo está
separado del esófago por una fina capa de tejido areolar laxo. Hay que procurar no lesionar la fascia
que cubre el pilar diafragmático. Si se visualizan las fibras musculares de éste, la disección está en el
plano inadecuado.
◆ La disección a lo largo del pilar se continúa en sentido descendente hacia la unión de las fibras de
los pilares. Cuando se visualiza la unión entre el pilar izquierdo con el derecho, se crea un plano
mediante disección roma por delante de los pilares. Esta disección crea básicamente una ventana
retroesofágica. Un drenaje de Penrose cortado a 18 cm se pasa a través de la ventana y se emplea para
ejercer separación.
◆ El esófago se moviliza de forma circunferencial en el mediastino, lo que también se realiza en gran
parte mediante una técnica roma; sin embargo, puede que se requieran las tijeras ultrasónicas para
controlar los vasos de pequeño calibre. Si se produce una hemorragia significativa, el plano de disec-
ción está demasiado cerca del esófago.
◆ El nervio vago anterior se visualiza en su trayecto oblicuo de izquierda a derecha en la superficie
anterior del esófago. Si se separa en sentido caudal el esófago con un drenaje de Penrose, se tensa el
nervio y es más fácil identificarlo (fig. 17-8). Se puede elevar el nervio con dos disectores de Mary-
land mientras se dispersa el tejido circundante situado por debajo de él. El nervio se libera de las
fibras longitudinales del esófago a lo largo de unos 4-5 cm y se secciona entre clips. Se debe enviar
una muestra a anatomía patológica para confirmación.
◆ El nervio vago posterior se expone separando el esófago hacia el hombro izquierdo del paciente
(fig. 17-9). Se moviliza alejándolo del esófago de un modo similar al descrito para el ramo anterior.
◆ Se realiza una piloroplastia de Heineke-Mikulicz según se ha descrito en el capítulo 12. La vena
pilórica de Mayo constituye una referencia distal. Las tijeras ultrasónicas crean una gastrostomía que
se amplía en sentido longitudinal hacia el duodeno. La abertura se cierra en sentido transversal con
puntos sueltos de seda o poliglactina de 2/0. También puede usarse una grapadora lineal para cerrar
la gastrostomía.
Figura 17-7

5. Cierre
◆ La fascia de los puntos de inserción de trocares mayores de 5 mm se cierra con un dispositivo de
cierre fascial y sutura de poliglactina del 0. La piel se cierra con poliglecaprona 25 de 4/0 y se aplica
adhesivo quirúrgico en el cierre cutáneo.
◆ Después de una perforación, se deja una sonda nasogástrica durante el postoperatorio para descom-
presión. El grado de íleo adinámico depende de la cantidad de contaminación. La dieta del paciente
se introduce despacio, comenzando con una dieta líquida a medida que la función intestinal se recu-
pera. Los antibióticos de amplio espectro se continúan en el postoperatorio en los casos en que se ha
producido una gran contaminación.
◆ La evolución postoperatoria después de los procedimientos antiulcerosos programados suele trans-
currir sin complicaciones. No se suele requerir una sonda nasogástrica si no ha habido perforación.
La dieta puede reanudarse comenzando con líquidos la primera mañana del postoperatorio.
◆ Los beneficios de un abordaje laparoscópico para las úlceras gastroduodenales perforadas son nume-
rosos. La técnica mínimamente invasiva reduce el traumatismo de la laparotomía en una población
de pacientes que muchas veces es de alto riesgo. La laparoscopia puede ayudar a confirmar o descar-
tar el diagnóstico y, si la perforación ya está sellada por el epiplón, algunos autores han recomendado
dejar el epiplón intacto y realizar un lavado peritoneal laparoscópico.
Bibliografía
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2. Dallemagne B, Weerts JM, Jehaes C, et al. Laparoscopic highly selective vagotomy. Br J Surg 1994; 81:554-556.
3. Katkhouda N, Waldrup D, Campos G, et al. An improved technique for laparoscopic highly selective vagotomy using harmonic shears.
Surg Endosc 1998; 12:1051-1054.
Capítulo
18
Gastrectomía subtotal:
Billroth I y II
Julian A. Kim, MD, FACS
◆ El estómago cuenta con una irrigación arterial profusa que proviene de varios orígenes: arteria
gástrica izquierda (rama del tronco celíaco), arteria gástrica derecha (rama de la arteria hepática) y
arterias gastroepiploicas derecha e izquierda, que forman una arcada a lo largo de la curvatura mayor
y de las arterias gástricas cortas desde el polo superior del bazo que irrigan el cardias. Por lo general,
el mantenimiento de las arterias gástricas cortas es suficiente para proporcionar una irrigación arterial
adecuada al resto gástrico que queda tras la gastrectomía subtotal.
◆ Los territorios de ganglios linfáticos a los que el cáncer suele diseminarse pueden dividirse en varias
regiones en función de su proximidad al tumor primario. Los ganglios linfáticos perigástricos y los
situados cerca de la arteria gástrica izquierda y del tronco celíaco se consideran territorios ganglionares
de primer escalón. Los ganglios situados a lo largo de la arteria hepática común, el hilio hepático, la
aorta, así como los peripancreáticos, periesplénicos y del hilio renal izquierdo, se consideran territorios
ganglionares de segundo escalón y se pueden resecar, pero con una mayor morbilidad y con una
mejoría cuestionable de la supervivencia global.
◆ Los cánceres gástricos pueden estar en la proximidad o invadir directamente el tercio distal del
esófago, el hiato o los pilares diafragmáticos, el pericardio, el bazo, el tronco celíaco, el páncreas,
la glándula adrenal y el riñón izquierdo. También suelen metastatizar al epiplón, el peritoneo y el
hígado. Los cánceres gástricos para los que la gastrectomía subtotal es el mejor tratamiento son los
que afectan al antro o al fundus; en los tumores de la porción proximal del estómago y el cardias, es
mejor realizar una gastrectomía total o una esofagogastrectomía.
◆ Es fundamental establecer de forma adecuada el estadio de cualquier paciente en quien se esté

valorando la realización de una gastrectomía subtotal por un cáncer antes de cualquier intervención
quirúrgica. En los pacientes con tumores localmente avanzados que tengan una invasión directa de
las estructuras circundantes, como el tronco celíaco principal, el hiato diafragmático o el pericardio,
así como aquellos que presenten metástasis hepáticas o pulmonares, lo mejor es emplear alguna
combinación de quimioterapia sistémica y radioterapia, dependiendo de si tienen síntomas de hemo-
rragia o de obstrucción. Por lo general, estos tumores avanzados tienen pocas probabilidades de
curación y los intentos quirúrgicos tienen una finalidad paliativa.
145
146 Sección IV l Cirugía del cáncer gástrico
▲ La endoscopia alta y la ecografía endoscópica pueden ser útiles para determinar la localización y
extensión de la diseminación de la enfermedad en la pared gástrica, así como para proporcionar
un método de diagnóstico gracias a una biopsia endoscópica.
▲ Los tumores submucosos deberían remitirse para una inmunotinción con CD117, con el fin de
determinar si existe un tumor estromal. Estos tumores, si son pequeños y localizados, se pueden
resecar en ocasiones mediante una resección en cuña, y es posible evitar una gastrectomía subtotal.
▲ Las biopsias de los tumores mucosos que presentan una histología difusa e infiltrativa de células
en anillo de sello pueden tratarse mejor mediante una gastrectomía total, sobre todo si las
ulceraciones mucosas se extienden a lo largo de una amplia superficie hacia la porción proximal
del estómago.
▲ Las consideraciones anestésicas son similares a las de cualquier procedimiento de cirugía mayor.
El equipo anestésico debería conocer la necesidad de la posible inserción y manipulación de una
sonda nasogástrica, así como la posibilidad de realizar una endoscopia intraoperatoria.
▲ Las instrucciones que se dan al paciente y su consentimiento también son esenciales para
el éxito. Los pacientes deberían conocer la necesidad de una hospitalización prolongada, que
podría relacionarse con las posibles complicaciones de las fístulas anastomóticas o de los abscesos
intraabdominales. Es probable que el paciente pierda un 10-20% de su peso corporal y tal vez no
lo recupere después de la intervención. También puede que requiera suplementos nutricionales
enterales prolongados mediante una sonda de yeyunostomía, y debería estar informado de esta
posibilidad.
◆ Por lo general, es razonable realizar una endoscopia alta intraoperatoria y una laparoscopia diagnós-
tica para ayudar a planificar la resección quirúrgica. En los pacientes que tengan una enfermedad
metastásica no sospechada previamente en el peritoneo o el hígado, puede que la mejor alternativa
sea la yeyunostomía de alimentación si sus síntomas son limitados. El uso de sistemas de separación
autoestáticos facilitará la exposición y hará más sencilla la intervención.
Capítulo 18 l Gastrectomía subtotal: Billroth I y II 147
Figura 18-1. La disección a lo largo de la curvatura menor del estómago se

realiza mediante la separación del estómago a la izquierda del paciente. El
segmento lateral izquierdo del hígado se separa hacia la derecha. La incisión
del epiplón menor expone el lóbulo caudado del hígado, el pilar derecho
del diafragma, la aorta abdominal y el tronco celíaco (flecha). Un tumor que
comprometa el tronco celíaco puede limitar el control de la arteria gástrica
izquierda y puede ser una contraindicación relativa para la gastrectomía
subtotal.
Figura 18-2. La arteria gastroepiploica izquierda nace de la arteria gas-

troduodenal y se une a la arteria gastroepiploica derecha para irrigar la
curvatura mayor del estómago. La disección a lo largo de los vasos gas-
troepiploicos separa el epiplón mayor del estómago y permite el acceso a la
pared posterior del estómago, el cuerpo y la cola del páncreas y la evalua-
ción del tronco celíaco para determinar la resecabilidad antes de la sección
de las arterias gástricas izquierda y derecha.
Figura 18-3. Los ganglios linfáticos invadidos por el tumor (en este caso,
melanoma metastásico) deben resecarse desde el origen de la arteria gástrica
izquierda antes de su ligadura. A veces es útil ligar la zona proximal de la
arteria gástrica izquierda antes de una manipulación extensa para asegurar
el control arterial proximal. La arteria gástrica izquierda es una arteria vis-
ceral de paredes delgadas y se debería ligar o suturar. La pérdida de control
del muñón de esta arteria puede hacer que se lesione de forma involuntaria
el tronco celíaco o la aorta abdominal.
Figura 18-4. Si el epiplón no se reseca, la curvatura mayor del estómago

puede liberarse de éste mediante ligaduras o con un dispositivo automático.
La disección debe realizarse por fuera de los vasos gastroepiploicos con el fin
de incluir los ganglios linfáticos perigástricos. Esta disección se debe detener
antes de encontrarse con los vasos gástricos cortos en la gastrectomía subto-
tal, sobre todo si la arteria gástrica izquierda se ha seccionado.
Figura 18-5. Después de haber seccionado la irrigación arterial, el bulbo

duodenal proximal se secciona justo distal al píloro. La vena pilórica puede
utilizarse como punto de referencia si la anatomía es difícil. El bulbo duode-
nal debería suturarse entonces con puntos sueltos o con una sutura continua
con el fin de evitar que el muñón se abra. Se puede colocar un drenaje en el
muñón duodenal para alertar de una fuga de contenido biliar antes de que el
paciente muestre signos de sepsis.
Figura 18-6. La arteria gastroepiploica izquierda puede seccionarse antes

o después de seccionar el bulbo duodenal. Esta arteria se puede identificar
siguiendo la arcada gastroepiploica a lo largo de la curvatura mayor hacia el
píloro. El origen de la arteria gastroepiploica izquierda (flecha) se encuen-
tra muy cerca de la superficie anterior del páncreas y se debe procurar no
perforar la cápsula pancreática. Los tumores del antro pueden invadir el pán-
creas por extensión directa y deben tratarse mediante una pancreatectomía
en bloque distal o subtotal.
Figura 18-7. La sección proximal del estómago se realiza al menos 5 cm

por encima del tumor gástrico. Si no se puede lograr un margen de 5 cm,
se debe plantear una gastrectomía total. El estómago se secciona en una
zona proximal a la escotadura angular (flecha). Si se utiliza una grapadora,
hay que procurar asegurarse de que la sonda nasogástrica o cualquier otro
dispositivo intragástrico se haya retirado antes del disparo de la grapadora.
No hay necesidad de movilizar el esófago ni de realizar una vagotomía total,
pues la porción secretora de ácido del estómago se va a resecar.
Figura 18-8. Es conveniente abrir la línea de sutura proximal de la pieza

para determinar si se ha logrado una resección macroscópica del tumor. Si
se debe realizar una resección adicional, se puede hacer antes de la gastro-
yeyunostomía en Y de Roux. En general, la reconstrucción tipo Billroth I y
II después de gastrectomía subtotal puede causar una gastritis considerable
por reflujo biliar.
Figura 18-9. Se crea un asa en Y de Roux seccionando el yeyuno proximal

y el mesenterio. El asa en Y de Roux puede avanzarse a través de una ventana
en el mesocolon transverso a la izquierda de la arteria cólica media, hasta el
nivel de la porción proximal del estómago. Se realiza una anastomosis en
dos planos y se introduce una sonda nasogástrica por la anastomosis. El asa
de Roux debería suturarse a la ventana mesocólica y el defecto habría de
cerrarse para evitar una hernia interna. La técnica de anastomosis gastroye-
yunal se describe en los capítulos previos.
◆ Al igual que con cualquier cirugía abdominal alta, se debería realizar una movilización precoz del
paciente y la eliminación intensiva de las secreciones pulmonares. Un control adecuado del dolor
mediante un catéter epidural, un catéter subcutáneo de anestesia local o los dispositivos de anestesia
controlada por el paciente, ayudarán en la recuperación.
▲ La alimentación enteral precoz y el soporte nutricional constituyen la alternativa de elección
incluso después de que el paciente reanude la alimentación oral. Es probable que los pacientes
deban modificar sus hábitos dietéticos después de una gastrectomía subtotal, con comidas de poca
cantidad y frecuentes.
▲ Los estudios digestivos altos para comprobar la integridad de la anastomosis no son esenciales,
pero pueden ser útiles, sobre todo si los pacientes presentan fiebre inesperada, o bien dolor abdo-
minal, en el flanco o en el hombro en el postoperatorio precoz.
◆ Es fundamental estadificar con precisión el tumor antes de la intervención para determinar si la resección
puede realizarse por un abordaje estrictamente abdominal.
◆ La resección en bloque de los órganos asociados (pancreatectomía distal, resección del mesocolon) se
puede realizar si el tumor invade directamente estas estructuras, pero se asocia a una mayor morbilidad
quirúrgica.
◆ Por lo general, se prefiere conservar el bazo, a menos que presente una invasión directa por el tumor.
◆ Es adecuado resecar la arteria gástrica izquierda siempre que las arterias gástricas cortas se dejen
intactas.
Capítulo
19
Gastrectomía total
Julian A. Kim, MD, FACS
◆ La irrigación arterial del estómago se describió en el capítulo 18. La irrigación sanguínea del tercio
distal del esófago proviene de ramas arteriales perforantes de la aorta. Una movilización amplia de
esta parte del esófago puede interrumpir estos vasos y comprometer su irrigación arterial.
◆ Lo nervios vagos discurren paralelos al tercio distal del esófago. El tronco del nervio vago derecho
puede respetarse durante la sección esofágica para conservar los ramos dirigidos a la vesícula biliar.
◆ En los pacientes que se programan para una gastrectomía total, la extensión proximal de la enfer-
medad es fundamental para determinar si debería realizarse una esofagectomía distal. Las imágenes
endoscópicas preoperatorias deberían revisarse de forma cuidadosa y se debería hablar por teléfono
con el gastroenterólogo o cirujano que remite al paciente. Los estudios de imagen como la TC o la
PET también pueden ser útiles para identificar la extensión de las metástasis.
◆ Los tumores de la unión gastroesofágica suelen requerir una esofagectomía distal, que puede
efectuarse por un abordaje toracoabdominal izquierdo, abdominal y torácico derecho (Ivor Lewis)
o transhiatal. Los pacientes con tumores de la unión gastroesofágica deberían evaluarse de forma
cuidadosa antes de programarlos para cualquier procedimiento quirúrgico.
◆ Los anestesiólogos deberían ser conscientes de la posible necesidad de ampliar las incisiones a las
cavidades torácicas. Si esto fuese necesario, puede que se requiera un tubo endotraqueal de doble luz
y una técnica de ventilación de un sólo pulmón durante parte de la intervención.
153
◆ La endoscopia intraoperatoria y la laparoscopia diagnóstica pueden ser útiles para confirmar la exten-
sión de la enfermedad. Se debe preparar de forma estéril ambos hemitórax en el campo quirúrgico
por si se requiere ampliar la incisión. La porción proximal del estómago y la distal del esófago pueden
abordarse por una laparotomía medial o por incisiones subcostales bilaterales con extensión vertical.
Una vez más, los separadores autoestáticos son útiles para exponer el campo.
◆ Al igual que con cualquier cirugía abdominal alta, se debería realizar una movilización precoz del
paciente y la eliminación intensiva de las secreciones pulmonares. Un control adecuado del dolor
mediante un catéter epidural, un catéter subcutáneo de anestesia local o los dispositivos de anestesia
controlada por el paciente, ayudarán en la recuperación.
▲ La alimentación enteral precoz y el soporte nutricional constituyen la alternativa de elección
incluso después de que el paciente reanude la alimentación oral. Es probable que los pacientes
deban modificar sus hábitos dietéticos después de una gastrectomía subtotal, con comidas peque-
ñas y frecuentes.
▲ Los estudios digestivos altos para comprobar la integridad de la anastomosis no son esenciales,
pero pueden ser útiles, sobre todo si los pacientes presentan fiebre inesperada, dolor abdominal o
en el flanco, o bien dolor en el hombro en el postoperatorio inmediato.
Capítulo 19 l Gastrectomía total 155
Figura 19-1. La primera maniobra durante una gastrectomía total en caso

de carcinoma es evaluar la extensión proximal de la enfermedad. El seg-
mento lateral izquierdo del hígado se separa hacia la derecha y se incide
el ligamento gastrofrénico. El esófago se rodea con un drenaje de Penrose
(flecha) y se moviliza un segmento de 5-6 cm de esófago en el abdomen.
Si hay pruebas palpables de enfermedad en el tercio distal del esófago, se
debe realizar una esofagogastroduodenoscopia intraoperatoria para garan-
tizar que la resección puede realizarse desde el interior del abdomen con
márgenes sanos.
Figura 19-2. Si se puede lograr un margen proximal sano después de evaluar

el esófago distal, se explora el tronco celíaco para asegurar la resecabilidad
(flecha). La linfadenectomía celíaca puede extenderse en sentido proximal a
lo largo de la aorta abdominal hasta el pilar derecho del diafragma. La disec-
ción se continúa hasta el nivel del drenaje de Penrose que rodea el esófago
para movilizar completamente la curvatura menor del estómago.
Figura 19-3. El epiplón mayor se reseca desde el colon transverso, comen-

zando en el ángulo hepático y llegando hasta el ángulo esplénico. La disec-
ción se continúa a lo largo de la curvatura mayor del estómago hasta el nivel
de las arterias gástricas cortas (flecha). Estas arterias se ligan de forma cuida-
dosa o se seccionan mediante un dispositivo automático. La esplenectomía
no es necesaria a menos que el tumor invada directamente el bazo. La disec-
ción se prosigue a continuación a lo largo del cardias y del pilar izquierdo
del diafragma hasta el drenaje de Penrose que rodea el esófago para com-
pletar la movilización de la curvatura mayor.
Figura 19-4. Antes de seccionar el esófago, se colocan unas suturas laterales

de sujeción para asegurar el esófago y evitar que se retraiga en el mediastino.
Se deben movilizar al menos 5-6 cm de esófago por debajo del hiato dia-
fragmático con el fin de realizar una anastomosis mecánica con seguridad.
El esófago debe seccionarse mediante corte y con cuidado para conservar
la longitud de la pared posterior. Un bisturí con el mango en ángulo recto
puede ser útil para realizar una sección perpendicular del esófago.
Figura 19-5. Una vez que el estómago se ha resecado, el margen proxi-

mal debe remitirse para su estudio mediante cortes por congelación. No
se debería realizar la reconstrucción hasta que el equipo quirúrgico esté
satisfecho con el resultado de los márgenes, pues deshacer la anastomosis
del esófago desperdicia longitud de este órgano. Aunque el esófago no tiene
una verdadera capa serosa, sí cuenta con unas capas mucosa y submucosa
(flecha), que pueden separarse de las capas musculares externas. Cualquier
anastomosis debe incorporar todas las capas de la pared esofágica.
Figura 19-6. La esofagoyeyunostomía en Y de Roux se puede Figura 19-7. El asa de Roux se coloca en posición para ase-
realizar mediante anastomosis manual o con una anastomosis gurar que la anastomosis esofagoyeyunal no esté en tensión.
terminoterminal mecánica con grapadora EEA. Si se opta por la El extremo grapado del asa de Roux se reseca a continuación
EEA, se mide la luz del esófago y se selecciona una grapadora y la grapadora EEA se coloca de modo que la anastomosis se
adecuada. El esófago puede presentar espasmos, y la irrigación encuentre en el borde antimesentérico.
con suero salino tibio y dilatación suave ayudarán a relajarlo
para introducir el yunque de la EEA (flecha). El yunque se fija
con una sutura en bolsa de tabaco, que puede realizarse a mano
o colocarse con grapadora. Se debe procurar no desgarrar el
esófago y realizar suturas que cojan todo el espesor.
Figura 19-8. La grapadora EEA se fija al yunque esofágico bajo visión

directa. Se debe orientar el asa de Roux correctamente, de modo que la
anastomosis no esté rotada. A continuación, la grapadora EEA se cierra y
se dispara, tras lo que se retira cuidadosamente a fin de no tensar excesiva-
mente la anastomosis. El extremo abierto del asa de Roux puede ser grapado
o suturado a mano para completar la gastroyeyunostomía en Y de Roux.
Figura 19-9. Después de completar la anastomosis, se puede explorar toda

su circunferencia mediante inspección visual. Puede realizarse una sutura
de refuerzo de la anastomosis, pero no es necesaria, y hay que procurar no
constreñir aún más la anastomosis. El asa de Roux debe fijarse a los pilares
del diafragma para evitar su torsión y la retracción de la anastomosis en el
mediastino.
Figura 19-10. Hay que realizar una prueba para detectar una posible fuga,
para lo que se pinza con suavidad el asa de Roux y se insufla aire en el esó-
fago distal, ya sea mediante un endoscopio o por una sonda nasogástrica.
Cualquier signo de fuga de aire obliga a inspeccionar la anastomosis y a
reforzar la línea de grapas. Se puede colocar un drenaje aspirativo cerrado
junto a la anastomosis y puede plantearse la realización de una yeyunosto-
mía de alimentación para la nutrición enteral postoperatoria.
◆ Es fundamental realizar una estadificación preoperatoria precisa del tumor para determinar si la
resección puede efectuarse por un abordaje estrictamente abdominal.
◆ La resección en bloque de los órganos asociados (pancreatectomía distal, resección del mesocolon)
puede efectuarse si el tumor invade directamente estas estructuras, pero se asocia a una mayor mor-
bilidad quirúrgica.
◆ Hay que prestar una atención cuidadosa a los aspectos técnicos referentes a la sección y anastomosis
esofágicas. Es casi imposible resecar una anastomosis esofagoyeyunal y realizar una segunda anasto-
mosis por una incisión abdominal.
◆ Si el paciente desarrolla una fuga de la anastomosis esofagoyeyunal, el tratamiento puede variar según
si se detecta en las primeras 48 horas (reexploración, reparación de la fístula y drenaje), si el paciente
no tiene signos de sepsis y si la fístula se drena por completo al exterior (continuar el drenaje y la
alimentación por yeyunostomía, con repetición del estudio con contraste en 1 semana).
Capítulo
20
Derivación gástrica en Y de Roux
◆ Antes de la intervención, debería evaluarse la anatomía de la porción superior del aparato digestivo
del paciente. Hay que buscar la existencia de síntomas de reflujo, disfagia o úlcera péptica. Se debería
realizar una endoscopia digestiva alta o un tránsito baritado en busca de una hernia de hiato.
◆ El cirujano debe medir con precisión la talla y el peso del paciente en la consulta para determinar
su índice de masa corporal (IMC). El IMC del paciente debería corresponder a las directrices de los
National Institutes of Health para la cirugía bariátrica, que exigen un valor mayor de 40 kg/m2, o
mayor de 35 kg/m2 si hay enfermedades concurrentes asociadas a la obesidad.
◆ Se debe pedir a todos los pacientes que dejen de fumar antes de cualquier procedimiento de cirugía
bariátrica. El tabaquismo retrasa la cicatrización y aumenta el riesgo de complicaciones respiratorias
perioperatorias. Además, en la actualidad el tabaquismo es la causa principal de mortalidad evitable.
No está indicado corregir la segunda causa (la obesidad) si la primera ya provoca una mortalidad
precoz.
◆ Se debería realizar una evaluación psicológica de los pacientes para descartar un trastorno de tipo
bulímico. El psicólogo o el psiquiatra también pueden ayudar a evaluar si el paciente está preparado
para la cirugía y si tiene unas expectativas realistas sobre la misma. También se deben realizar una
evaluación nutricional y una valoración médica exhaustiva antes de la intervención.
◆ Se deben revisar las posibles complicaciones con el paciente de forma detallada, incluido el riesgo de
fuga anastomótica y de mortalidad. El riesgo perioperatorio de cada paciente variará dependiendo de
sus enfermedades concurrentes.
◆ El paciente debería recibir una información adecuada sobre los cambios de la dieta y del estilo de vida
que requerirá para lograr una pérdida de peso satisfactoria y mantenida. Debería saber las modifica-
ciones dietéticas que habrá de realizar tras la cirugía y estar preparado para ellas.
◆ Resulta útil aconsejar al paciente que pierda peso antes de la cirugía para facilitar el procedimiento
quirúrgico. Una alternativa es pedir a los pacientes que pierdan 4 kg entre la primera consulta y la
intervención quirúrgica. También es aconsejable que los pacientes sigan una dieta líquida durante
2 semanas antes de la cirugía. Esto ayuda a reducir la grasa visceral y sobre todo los depósitos adipo-
sos intrahepáticos.

161
162 Sección V l Cirugía de la obesidad mórbida
◆ El equipo quirúrgico debe estar familiarizado con la cirugía bariátrica. El personal de enfermería
debería saber con detalle las etapas del procedimiento. El anestesiólogo debería conocer la reanima-
ción intensa con líquidos que requerirá el paciente durante la intervención y dominar las intubacio-
nes difíciles.
◆ Los pacientes se someten a una preparación intestinal el día previo al procedimiento.
◆ El día de la intervención, los pacientes reciben antibióticos profilácticos. También se someten a una
profilaxis frente a la trombosis venosa profunda con dispositivos de compresión secuencial y hepa-
rina subcutánea o fraccionada.
1. Disposición del quirófano (fig. 20-1)
◆ El paciente se coloca en decúbito supino en la mesa de operaciones. Los pies se fijan a un apoyo y
ambos brazos se dejan fuera. Hay que procurar que los brazos estén bien almohadillados para evitar
una lesión del plexo braquial. Los pies deberían descansar por completo en su apoyo y fijarse para
impedir la supinación y la pronación. Se debe insertar una sonda de Foley antes de la colocación del
paciente. El cirujano se sitúa a la derecha del paciente, mientras el ayudante lo hace a la izquierda y
también se encarga de manejar la cámara.
2. Colocación de los trocares (fig. 20-1)
◆ Se deben revisar los antecedentes quirúrgicos del paciente antes de colocar los trocares. Si no hay
antecedentes de cirugía en el hipocondrio izquierdo, esta zona se utiliza como punto de entrada ini-
cial. Se utiliza un trocar óptico para entrar en la cavidad peritoneal bajo visualización directa. Debido
al grosor de la pared abdominal, un abordaje directo con trocar de Hasson puede ser difícil.
◆ El puerto de la cámara se sitúa a 21 cm de la apófisis xifoides y se coloca justo a la izquierda de la
línea media. Se traza una línea imaginaria desde este punto a la unión del margen costal izquierdo
con la línea medioclavicular. El puerto inicial, un trocar óptico de 12 mm sin cuchilla que permite
la visualización directa a medida que se entra en la cavidad peritoneal, se sitúa en el punto medio
de esta línea en el hipocondrio izquierdo. Este puerto servirá como mano derecha del cirujano. El
abdomen se insufla a 15 mmHg y se inserta un endoscopio de 30 grados a través de este puerto.
◆ Se colocan tres trocares adicionales. Un trocar de 10 mm se dispone en el sitio determinado con ante-
rioridad cerca de la línea media (para la cámara). Un trocar de 12 mm se coloca a unos 8-10 cm de
la apófisis xifoides, separado del margen costal, y se dirige a la izquierda del paciente, de modo que
penetre en la cavidad peritoneal separado de la punta del lóbulo izquierdo del hígado y de la unión
del ligamento falciforme (para la mano izquierda del cirujano). Por último, un trocar de 5 mm se
coloca en la línea axilar anterior izquierda, justo bajo el reborde costal izquierdo (para el ayudante).
Capítulo 20 l Derivación gástrica en Y de Roux 163
Figura 20-1
3. Disección en la transcavidad de los epiplones (fig. 20-2)
◆ La entrada en la transcavidad de los epiplones se realiza a lo largo de la curvatura mayor del estómago
mediante un bisturí armónico para evitar la hemorragia de las arterias gástricas cortas. Se realiza una
abertura de unos 2-3 cm de diámetro.
4. Creación de la yeyuno-yeyunostomía
◆ El epiplón se eleva y se sitúa sobre el colon transverso, para dejarlo en el compartimento superior
del abdomen, lo que expone el ligamento de Treitz. El intestino delgado se rota desde este punto en
el sentido de las agujas del reloj a una distancia de 30 cm, y este punto se escoge para seccionar el
yeyuno. Mediante disección roma, se emplea una pinza con punta de DeBakey para disecar a través
del mesenterio en el plano avascular próximo al intestino. A continuación, se pasa un cartucho azul
de grapadora a través de la zona disecada rodeando el intestino, que se secciona (fig. 20-3), tras lo
que se emplea el bisturí armónico para seccionar el mesenterio hacia su base (fig. 20-4). Después, se
sutura un pequeño drenaje de Penrose al extremo distal seccionado del intestino con seda de 2/0 para
marcarlo con vistas a una etapa posterior del procedimiento (fig. 20-5).
◆ La porción distal del intestino (futura asa de Roux) se rota a continuación en el sentido contrario a
las agujas del reloj unos 150 cm, y este sitio se escoge para la yeyuno-yeyunostomía. El asa biliopan-
creática y este extremo distal del asa de Roux se suturan entre sí con seda de 2/0 que se coloca en el
extremo distal de la futura anastomosis.


◆ El ayudante sujeta esta sutura y el cirujano realiza una enterotomía en cada asa intestinal usando el
bisturí armónico. Hay que procurar que estas enterotomías tengan sólo la amplitud exacta para que
pase la grapadora (fig. 20-6). A continuación, un cartucho blanco de grapadora se introduce por el
puerto del hipocondrio derecho y se rota en sentido anterior (fig. 20-7), tras lo que se crea una anas-
tomosis termino-terminal funcional.
◆ A continuación, la enterotomía común se mantiene cerrada con tres suturas de sujeción (fig. 20-8).
Dos de ellas las sujeta el ayudante y la otra, el cirujano. Después, la enterotomía se cierra mediante
una grapadora, usando un cartucho azul, tras lo que la línea de grapas se inspecciona de forma cui-
dadosa para asegurar que el cierre es adecuado.
◆ El defecto mesentérico se cierra cuidadosamente mediante una sutura continua con clips Lapra-Ty
(Ethicon, Cincinnati, Ohio) en cada extremo para evitar la aparición de futuras hernias internas
(fig. 20-9).
Figura 20-8
Figura 20-9
5. Paso del asa de Roux
◆ A continuación, la atención se dirige al mesocolon transverso y se identifica el área «desnuda» en

posición lateral a los vasos cólicos medios, tras lo que se incide usando el bisturí armónico para
entrar en la transcavidad de los epiplones. El extremo proximal del asa de Roux se pasa a nivel retro-
cólico hasta la transcavidad (fig. 20-10). La entrada a la transcavidad a lo largo de la curvatura mayor
del estómago se usa para llevar el extremo proximal del asa de Roux a una posición antigástrica. El
extremo proximal debería orientarse al lado izquierdo del paciente y ascender con facilidad sin ten-
sión para que no se produzca una torsión del mesenterio (fig. 20-11).
6. Creación de la bolsa
◆ El paciente se coloca en anti-Trendelenburg marcado y un separador de Nathanson se sitúa justo a la

izquierda de la apófisis xifoides en la zona media del epigastrio. Se trata de un separador curvo que
se manipula por debajo del lóbulo izquierdo del hígado para exponer el hiato esofágico y que se man-
tiene en su posición con un separador autoestático que se fija a un lateral de la mesa (fig. 20-12).
◆ La disección se comienza en la curvatura menor a 5 cm de la unión gastroesofágica. Esta zona cons-
tituirá la cara inferior de la bolsa gástrica. La entrada en la transcavidad de los epiplones se realiza
mediante disección roma y con el bisturí ultrasónico. Hay que procurar conservar los nervios vagos
(fig. 20-13).
◆ En el cuerpo del estómago se realiza una gastrostomía, distal a la futura bolsa. La incisión del hipo-
condrio izquierdo se amplía, y el yunque de una grapadora EEA de 25 mm (Ethicon) se introduce
en la cavidad peritoneal, tras lo que se coloca un protector de la herida en este sitio, sustituyendo al
trocar.

Figura 20-13
Figura 20-12
◆ Con una pinza para yunque, éste se introduce a través de la gastrostomía hasta el sitio de la futura
gastroyeyunostomía, que debería situarse justo por encima del punto de entrada en la transcavidad
de los epiplones en la curvatura menor del estómago (fig. 20-14). A continuación, la gastrostomía se
cierra usando un cartucho de grapadora azul o verde, dependiendo del grosor del estómago.
◆ El siguiente paso es crear la bolsa alrededor del yunque. Se coloca una única línea de grapas justo
por debajo del yunque, donde se ha realizado la entrada en la transcavidad de los epiplones. A con-
tinuación, la bolsa se completa mediante un grapado ascendente hacia el ángulo de His. Puede ser
útil realizar un refuerzo con material reabsorbible a lo largo de la línea de grapado para minimizar la
hemorragia de dicha línea, y en algunos estudios se ha demostrado que reduce el número de fístulas.
Una sonda de Ewald se introduce en la bolsa antes de cada disparo vertical de grapas para ayudar
a fijar el tamaño de la bolsa y para no realizar el grapado a través de la unión gastroesofágica (fig.
20-15). Hay que procurar asegurarse de que la bolsa y el resto gástrico se seccionan por completo.
7. Creación de la gastroyeyunostomía
◆ A continuación, la atención se dirige al extremo proximal del asa de Roux. Se realiza una enterotomía
en la línea de grapado lo bastante grande para que permita introducir una grapadora EEA de 25 mm.
La punta se quita del yunque y la EEA se introduce en la cavidad peritoneal a través de la incisión del
hipocondrio izquierdo y se pasa por la enterotomía unos 3-4 cm. Esta maniobra la facilita el ayudante
al sujetar con firmeza el extremo proximal del asa de Roux (fig. 20-16). La punta se pasa a través
del lado antimesentérico del yeyuno. El siguiente paso es conectar la grapadora EEA de 25 mm con
el yunque, con lo que se crea una anastomosis grapada circular. Es útil contar con una pinza espe-
cífica para sujetar el yunque, pues suele ser difícil sujetarlo con la mayoría de las pinzas atraumáti-
cas. La EEA se retira y se comprueba que los restos circulares de tejido seccionados estén completos
(fig. 20-17).
◆ El mesenterio se secciona en la zona donde queda un exceso de yeyuno y la enterotomía se cierra
mediante grapado. El exceso de intestino se reseca (fig. 20-18). La anastomosis se refuerza mediante
una sutura con clips en U de Medtronic (fig. 20-19).
◆ Se realiza una prueba intraoperatoria en busca de fugas mediante la insuflación endoscópica de la
bolsa y el relleno de la cavidad peritoneal con suero salino. Si se observan burbujas, la línea de grapas
se sutura por encima hasta que no se observan fugas, que son infrecuentes, pero cuya identificación
es esencial.


8. Cierre
◆ El defecto del mesocolon transverso se cierra con una sutura continua de hilo no reabsorbible. Para
ahorrar tiempo, se usa un clip Lapra-Ty para fijar la sutura en su posición en cada extremo.
◆ Se realiza una inspección visual del resultado anatómico final (fig. 20-20).
◆ Se coloca un drenaje por el trocar de 5 mm y se deja en el hipocondrio izquierdo, cerca de la línea de
grapas.
◆ La incisión del hipocondrio izquierdo se cierra con suturas de poliglactina del 0 que se aplican en
forma de ocho con el pasahilos laparoscópico.
◆ El abdomen se desinfla, y los otros trocares se retiran. Las incisiones se cierran con una sutura intra-
dérmica continua mediante poliglactina 910 de 4/0.
◆ En las heridas se aplica adhesivo biológico.
◆ Los pacientes suelen hidratarse intensamente durante el procedimiento y en el postoperatorio para

mantener una diuresis de 0,5 cm3/kg/hora. En los obesos mórbidos, esto puede suponer 75 cm3 o
más.
◆ La deambulación precoz el día de la cirugía es fundamental junto con la profilaxis de la TVP para evi-
tar las complicaciones de la tromboembolia. La deambulación junto con la espirometría de incentivo
ayuda a minimizar la atelectasia y las complicaciones respiratorias postoperatorias.
◆ Los pacientes diabéticos deberían recibir una pauta de insulina, pues sus necesidades de esta hor-
mona pueden disminuir después de la cirugía.
◆ El día 1 del postoperatorio se realiza un tránsito con contraste hidrosoluble para confirmar de nuevo
la ausencia de fugas en la gastroyeyunostomía.
◆ El día 1 del postoperatorio, si la evolución clínica del paciente es adecuada y el tránsito con con-
traste es negativo, se puede comenzar una dieta líquida. El paciente comienza con 30 cm3 de agua o
zumo cada hora durante 4 horas y después aumenta hasta 120 cm3/hora. El día 2 del postoperatorio,
el paciente aumenta la ingesta en 30 cm3 cada hora hasta 240 cm3/hora, momento en el cual se puede
reanudar la toma de los fármacos necesarios en forma triturada o líquida.
◆ El paciente recibe el alta del hospital el día 2 del postoperatorio con una dieta líquida, que debe man-
tener durante 1 semana, tras lo que pasa a tomar alimentos triturados. Al mes de la intervención, se
puede aumentar la consistencia de la comida y tomar alimentos blandos.
Figura 20-20
◆ Al igual que con cualquier procedimiento quirúrgico, la selección de los pacientes es fundamental
para lograr un buen resultado. Se debería realizar una evaluación preoperatoria exhaustiva para
detectar una apnea del sueño mediante un estudio del mismo, problemas cardíacos mediante ECG y
ecografía de estrés, así como efectuar pruebas funcionales respiratorias y una evaluación psicológica.
En sus primeras intervenciones, los cirujanos deberían evitar los pacientes mayores de 60 años y con
un IMC superior a 55 kg/m2 pues se sabe que se asocian a una mayor morbilidad.
◆ La comunicación estrecha con el anestesiólogo y una reanimación intraoperatoria enérgica pueden
ser claves para lograr una recuperación sin incidentes. Los pacientes se han sometido a una prepara-
ción intestinal antes de la cirugía y llegan al quirófano deshidratados. Por lo general, un objetivo de
unos 4 l de líquidos intravenosos durante la cirugía ayudará a evitar la necesidad de múltiples bolos
en el postoperatorio.
◆ La monitorización cuidadosa de la frecuencia cardíaca y la diuresis puede alertar al cirujano de una
complicación postoperatoria. Muchos estudios han demostrado que una taquicardia sostenida (fre-
cuencia cardíaca superior a 100 lpm durante más de 3-4 horas) es el mejor factor predictivo de una
fuga anastomótica postoperatoria. Si por cualquier motivo la recuperación del paciente se desvía de la
evolución clínica esperada, se debe tener un alto índice de sospecha y el paciente debe reintervenirse
ante la mínima duda. Esto facilitará una intervención precoz si el paciente tiene una fuga anastomó-
tica que no se identificó en el momento de la cirugía y evitará consecuencias aún peores.
◆ Ofrecer abundantes consejos nutricionales y sobre el ejercicio antes de la intervención es muy útil
para los cuidados postoperatorios del paciente. Muchas modificaciones del estilo de vida del paciente,
como evitar las bebidas carbonatadas, tomar vitaminas y dedicar un tiempo diario al ejercicio en la
rutina del paciente, pueden realizarse antes de la operación. Esto facilitará más al paciente la adop-
ción de los otros cambios del estilo de vida necesarios en el postoperatorio.
◆ Las enterotomías de las asas yeyunales para la yeyuno-yeyunostomía no deben realizarse demasiado
grandes, pues de lo contrario, el cierre de la enterotomía puede causar una estenosis en esta zona. Si
la enterotomía es grande, la anastomosis debería realizarse con dos disparos de la grapadora (línea de
grapas de 90 mm) para evitar dicha estenosis.
Figura 20-21
Figura 20-22
◆ Al crear la bolsa gástrica alrededor del yunque, es útil que el anestesiólogo mueva la sonda de Ewald
hacia dentro y fuera de la bolsa antes de disparar la grapadora.
◆ Aunque no es necesario dejar un drenaje al final del procedimiento, es útil para extraer el líquido de
la prueba de la fístula y también para controlar una posible fístula si se produce. Suele retirarse antes
del alta hospitalaria del paciente.
◆ Si el paciente toma varias medicaciones, debe considerarse la colocación de una sonda de gastros-
tomía en el estómago residual, que puede retirarse cuando el paciente deje algunos de sus fármacos
y pueda tolerar el resto por vía oral. Muchos fármacos tienen un sabor desagradable al triturarlos y
puede ser difícil que el paciente los tolere al principio después de la intervención.
Bibliografía
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open gastric bypass. Ann Surg 2006; 243(2):181-188.
Capítulo
21
Banda gástrica
◆ La banda gástrica se coloca en la porción superior del estómago, justo distal a la unión gastroesofá-
gica, aproximadamente a nivel de la primera o segunda vena de la curvatura menor del estómago.
◆ Para acceder a esta zona del abdomen, el lóbulo izquierdo del hígado debe separarse en sentido ante-
rior durante todo el procedimiento.
◆ La base de los pilares diafragmáticos puede identificarse abriendo el área transparente del epiplón
gastrohepático y separando la curvatura menor del estómago en sentido lateral.
◆ El ángulo de His se puede identificar a lo largo del pilar izquierdo. La grasa epiploica situada en el
fundus gástrico se separa en sentido caudal y el fundus en sentido medial para identificar el ángulo
y el pilar izquierdo.
◆ El cirujano debe medir con precisión la talla y el peso del paciente en la consulta para determinar
NIH para la cirugía bariátrica, que exigen un valor mayor de 40 kg/m2, o mayor de 35 kg/m2 si hay
enfermedades concurrentes.
para la cirugía y si tiene unas expectativas realistas sobre la misma. También se deben realizar una
evaluación nutricional y una valoración médica exhaustiva antes de la intervención.
perioperatorias. Además, en la actualidad el tabaquismo es la causa principal de mortalidad evitable.
No está indicado corregir la segunda causa (la obesidad) si la primera ya provoca una mortalidad
precoz.
ciones dietéticas que habrá de realizar tras la cirugía y estar preparado para ellas. Se debe aconsejar
a los pacientes el modo de incorporar el ejercicio a su agenda diaria para realizar 1 hora de ejercicio
5-7 días a la semana.

177
quirúrgico. Una alternativa es pedir a los pacientes que pierdan 4 kg y pautar una dieta líquida
durante 2 semanas antes de la cirugía. Esto ayuda a reducir la grasa visceral y sobre todo los depósitos
adiposos intrahepáticos.
◆ Los pacientes deberían evaluarse en busca de la presencia de una hernia de hiato antes de la interven-
ción para realizar una preparación adecuada con vistas al procedimiento. Si existe una hernia mode-
rada o grande (>2 cm), hay que considerar su reparación en el mismo acto quirúrgico de colocación
de la banda.
una lesión del plexo braquial. Los pies deberían apoyarse por completo en su fijación y sujetarse para
impedir la supinación y la pronación.
◆ El cirujano se sitúa a la derecha del paciente, mientras el ayudante lo hace a la izquierda y también se
encarga de manejar la cámara.
antecedentes de cirugía en el hipocondrio izquierdo, esta zona se usa como punto de entrada inicial.
Se utiliza un trocar óptico para entrar en la cavidad peritoneal bajo visualización directa. Debido al
grosor de la pared abdominal, un abordaje directo con trocar de Hasson puede ser difícil.
◆ Se determina un punto situado a 12 cm de la apófisis xifoides, en la línea media, y justo lateral a él y
medial a la línea medioclavicular en el hipocondrio izquierdo se coloca el puerto inicial de 10 mm.
Se utiliza una hoja de bisturí del n.° 11 para realizar una incisión de 1 cm y se introduce el trocar. A
continuación, el abdomen se insufla con CO2 a 15 mmHg.
◆ Se colocan tres trocares adicionales. Uno de 15 mm sin cuchilla se sitúa bajo visión directa justo a la
derecha de la línea media, lateral al punto marcado a 12 cm por debajo de la apófisis xifoides. Este
trocar se inserta en un ángulo tal que atraviese la base del ligamento falciforme.
◆ Los otros dos trocares son de 5 mm. Uno se coloca en la línea axilar anterior, justo debajo del margen
costal izquierdo, y es para el ayudante. El otro se inserta en el hipocondrio derecho, alejado de la
punta del lóbulo derecho del hígado y es para la mano izquierda del cirujano. Puede que sea nece-
sario colocar este puerto en una posición ligeramente más medial, dependiendo de la corpulencia
del paciente. Esta colocación del trocar estará en línea directa con el plano de disección posterior al
estómago. Las pinzas de prensión deberían poder alcanzar el hipocondrio izquierdo con comodidad.
Ambos trocares se colocan bajo visión directa después de anestesiar la zona con bupivacaína al 0,5%
(fig. 21-1).
Figura 21-1
Capítulo 21 l Banda gástrica 179
◆ Por último, se coloca un separador de Nathanson para elevar el lóbulo izquierdo del hígado y expo-
ner la unión gastroesofágica. Se realiza una pequeña incisión justo a la izquierda de la apófisis xifoi-
des y se coloca el obturador de un trocar de 5 mm perpendicular a la piel hacia el nivel del peritoneo,
pero sin atravesarlo. A continuación, por el mismo trayecto se pasa el separador de Nathanson y se
manipula hasta situarlo bajo el lóbulo izquierdo del hígado. Este separador se mantiene en posición
mediante un brazo autoestático mecánico que se fija al lateral izquierdo de la mesa de operaciones
(fig. 21-2).
3. Disección
◆ La disección se inicia en el ángulo de His (fig. 21-3). El ayudante coloca su pinza sobre la grasa epi-
ploica del fundus y la desplaza en sentido caudal hacia los pies. Una esponja hemostática puede ser
útil para esta maniobra. Hay que procurar no ejercer una tracción excesiva sobre el bazo. A conti-
nuación, el cirujano separa el fundus más en sentido caudal con la pinza que está introducida por
el puerto situado más a la derecha, para exponer el ángulo de His. Mediante disección roma y con
el gancho de electrocauterio se diseca a lo largo de la unión gastroesofágica hasta la base del pilar
izquierdo.
◆ Si el paciente tiene una almohadilla grasa frenoesofágica muy prominente, debería disecarse y sepa-
rarse del estómago en sentido cefálico, mediante disección roma, con bisturí ultrasónico y/o con elec-
trocauterio, dependiendo de la elección del cirujano. Esta almohadilla puede resecarse por completo
para lograr una exposición aún mejor en los pacientes con un IMC más elevado. Esto permitirá que
la porción del estómago rodeada por la banda sea menos propensa a obstruirse por la colocación de
dicha banda.
◆ A continuación, la atención se dirige a la curvatura menor del estómago. La porción transparente del
epiplón gastrohepático (porción fláccida) se incide (fig. 21-4). El estómago se separa en sentido late-
ral por el ayudante para exponer el pilar derecho hacia la base de la unión de los pilares (fig. 21-5).
En esta zona, la aplicación de cauterización debe ser muy limitada y, después, la pinza de la mano
izquierda del cirujano se pasa a través de esta zona hacia el hipocondrio izquierdo, hasta la parte ya
disecada del ángulo de His. La pinza debería pasar con mucha suavidad sin resistencia (fig. 21-6).

Figura 21-6
4. Colocación de la banda en el abdomen
◆ La banda se irriga con suero salino antes de colocarla en la cavidad peritoneal. Su extremo se sujeta
con una pinza de DeBakey y se pasa por el trocar de 15 mm hacia la cavidad peritoneal. A continua-
ción, se quita la pinza y el extremo del tubo se pasa por el mismo trocar al abdomen, de modo que
toda la banda esté en posición intraabdominal (fig. 21-2).
◆ Después, el extremo del tubo se transfiere a la pinza, que aún está situada en el hipocondrio izquierdo
(fig. 21-7), y se lleva alrededor de la parte posterior del estómago. Cuando la banda está pasando
alrededor del estómago, no hay que tirar demasiado fuerte de ella para que no se desplace de su sitio.
La porción más difícil de la banda que hay que pasar son sus «hombros» (fig. 21-8).
◆ El tubo se pasa por la hebilla de la banda y ésta se abrocha en posición (fig. 21-9). En ese momento,
la banda puede suturarse en su sitio. El ayudante debería separar el tubo de la banda hacia las 7 en
punto para que el cirujano tenga una visualización perfecta.
◆ Después, se realiza una plicatura del fundus sobre la porción anterior de la banda con puntos sueltos
para mantenerla en posición. Esta plicatura se comienza en una zona lo más lateral posible de la cur-
vatura mayor y se avanza hacia la curvatura menor (fig. 21-10). Por lo general, se colocan 3-4 sutu-
ras con una aposición cuidadosa de las dos zonas de serosa gástrica entre sí. La plicatura no debería
suturarse al esófago. Las suturas deberían detenerse antes de la zona donde el estómago se coloca
sobre el hombro de la banda para minimizar el riesgo de erosión (fig. 21-11).

Figura 21-11
5. Trocar de seguridad (fig. 21-12)
◆ El extremo del tubo se sujeta y se exterioriza por el puerto de 15 mm fuera de la pared abdominal. El
separador de Nathanson y los otros trocares se extraen bajo visión directa y el abdomen se desinfla.
◆ El trocar se fija al tubo que se ha exteriorizado y después se diseca un bolsillo en el tejido subcutá-
neo, en una posición cefálica y medial respecto a la incisión de 15 mm, de modo que el trocar pueda
situarse en la zona media del epigastrio. Esta es la porción más delgada de la pared abdominal, lo que
facilitará los ajustes posteriores.
◆ A continuación, cuatro suturas de polipropileno o de otro hilo no reabsorbible del 0 se sitúan en los
ángulos de un cuadrado y se pasan por los orificios de fijación del puerto. El acceso a la fascia anterior
puede ser difícil y se requieren separadores largos y estrechos. Los separadores de Schofield son muy
útiles. Si no se dispone de ellos, pueden utilizarse separadores de Deaver o separadores de apéndice
largos y estrechos. El puerto se desciende sobre la fascia anterior y se fija en su sitio. Debería estar lo
bastante alejado del sitio del trocar de 15 mm para que se apoye por completo en la fascia. La porción
excedente del tubo se reintroduce en la cavidad abdominal. Dicho tubo debe dejarse largo para que
no actúe como una banda adhesiva en la cavidad peritoneal.
Figura 21-12
6. Cierre
◆ Todos los puertos se cierran en el plano cutáneo con suturas reabsorbibles de 4/0, que se aplican
de forma intradérmica. No se realiza cierre fascial en ninguno de los puertos. El sitio del puerto de
15 mm se cierra en dos planos. La fascia de Scarpa se cierra con puntos sueltos de poliglactina 910
de 3/0, tras lo que se cierra la piel. En todas las heridas se aplica adhesivo biológico líquido.
◆ Los pacientes se mantienen ingresados durante 23 horas para asegurar que puedan tolerar una ingesta
oral suficiente que impida su deshidratación cuando reciban el alta. El día de la cirugía se mantienen
a dieta absoluta y después comienzan con dieta líquida el día 1 del postoperatorio. Se empieza con
30 cm3/hora de líquidos, tras lo que se avanza lentamente hasta 120 cm3/hora.
◆ Los pacientes son evaluados por el nutricionista antes del alta para revisar y reforzar la dieta post
operatoria.
◆ Se debe mantener una profilaxis de la TVP mediante dispositivos de compresión secuencial y hepa-
rina subcutánea. Los pacientes comienzan la deambulación el día de la cirugía para minimizar el
riesgo de tromboembolia venosa.
◆ Los pacientes deberían hidratarse intensamente durante y después del procedimiento para mantener
una diuresis de al menos 0,5 cm3/kg/hora. El estado de hidratación del paciente debe monitorizarse
estrechamente.
◆ Todos los fármacos se trituran o se administran en forma liquida durante por lo menos el primer mes
tras la cirugía.
◆ No se realizan ajustes de la banda durante al menos 6 semanas tras el procedimiento.
◆ Los pacientes deberían recibir una información adecuada sobre el dispositivo que se les ha implan-
tado. El mayor beneficio de la banda es que elimina la sensación de hambre. No provoca un síndrome
de vaciamiento gástrico acelerado, por lo que no evita que los pacientes consuman calorías líquidas
innecesarias. Una vez que se puede avanzar a una dieta sólida, hay que recomendar que la mayoría de
la nutrición proteica se ingiera en forma sólida. Esto es lo que provocará la sensación de plenitud.
◆ Durante la disección de la zona situada por detrás del estómago para pasar la pinza, tanto la hemo-
rragia como la resistencia que se encuentren deben ser mínimas. En caso contrario, el cirujano debe
reevaluar el plano de disección.
◆ Hay que asegurarse que el puerto está fijado con firmeza a la fascia. El uso de unos separadores
idóneos facilitará esta etapa del procedimiento. Los separadores de Schofield son mejores que los
de Deaver o los de apéndice. Ésta suele ser la etapa más laboriosa y difícil de la operación. Las sutu-
ras deberían colocarse en los cuatro ángulos de un cuadrado y después pasarse por los orificios del
puerto. Éste debería descenderse hasta la fascia y fijarse en su posición.
◆ El verdadero trabajo del cirujano con este procedimiento no es la intervención en sí misma, sino los
cuidados previos y posteriores del paciente. Hay que estar familiarizado con las distintas estrategias
de ajuste de la banda, para poder utilizar la que mejor funcione con cada paciente. Otro factor que
es muy útil en los cuidados posteriores de estos pacientes es poder disponer adecuadamente de un
nutricionista.
Capítulo
22
Manguito gástrico
◆ Antes de la intervención, debería evaluarse la anatomía de la porción superior del aparato digestivo
del paciente. Hay que buscar la presencia de síntomas de reflujo, disfagia o úlcera péptica. Se debería
realizar una endoscopia digestiva alta o un tránsito baritado en busca de una hernia de hiato.
◆ En la actualidad, este procedimiento se reserva sobre todo a los pacientes superobesos o que pueden
tener un riesgo muy elevado si se someten a una intervención de derivación gástrica. La gastrectomía
en manguito puede utilizarse como un procedimiento transitorio pensando en una futura derivación
gástrica o en una interrupción duodenal. Se trata de una intervención sólo restrictiva.
◆ El cirujano debe medir con precisión la talla y el peso del paciente en la consulta, para determinar
NIH para la cirugía bariátrica, que exigen un valor mayor de 40 kg/m2, o mayor de 35 kg/m2 si hay
enfermedades concurrentes asociadas a la obesidad.
perioperatorias. Además, en la actualidad el tabaquismo es la causa principal de mortalidad evitable. No
está indicado corregir la segunda causa (la obesidad) si la primera ya provoca una mortalidad precoz.
para la cirugía y si tiene unas expectativas realistas sobre la misma. Además se debe realizar una eva-
luación nutricional y una valoración médica exhaustiva antes de la intervención.
◆ Se deben revisar las posibles complicaciones con el paciente de forma detallada, incluido el riesgo de
fuga anastomótica y de mortalidad. El riesgo perioperatorio de cada paciente variará dependiendo
de sus enfermedades concurrentes.
ciones dietéticas que habrá de realizar tras la cirugía y estar preparado para ellas.
quirúrgico. Una alternativa es pedir a los pacientes que pierdan 4 kg entre la primera consulta y la
intervención quirúrgica. También es aconsejable que los pacientes sigan una dieta líquida durante 2
semanas antes de la cirugía. Esto ayuda a reducir la grasa visceral y sobre todo los depósitos adiposos
intrahepáticos.

◆ El equipo quirúrgico debe estar familiarizado con la cirugía bariátrica. El personal de enfermería
debería saber con detalle las etapas del procedimiento. El anestesiólogo debería conocer la reanima-
ción intensa con líquidos que requerirá el paciente durante la intervención y dominar las intubacio-
nes difíciles.
◆ Los pacientes se someten a una preparación intestinal el día previo al procedimiento.
◆ El día de la intervención, los pacientes reciben antibióticos profilácticos. También se someten a una
profilaxis frente a la trombosis venosa profunda con dispositivos de compresión secuencial y hepa-
rina subcutánea o fraccionada.
una lesión del plexo braquial. Los pies deberían apoyarse por completo en su sujeción y fijarse para
impedir la supinación y la pronación. Se debe colocar una sonda de Foley antes de la colocación del
paciente. El cirujano se sitúa a la derecha del paciente, mientras el ayudante lo hace a la izquierda y
también se encarga de manejar la cámara.
antecedentes de cirugía en el hipocondrio izquierdo, esta zona se utiliza como punto de entrada ini-
cial. Se utiliza un trocar óptico para entrar en la cavidad peritoneal bajo visualización directa. Debido
al grosor de la pared abdominal, un abordaje directo con trocar de Hasson puede ser difícil.
◆ Los puertos se colocan de forma similar a la usada en la derivación gástrica. El puerto inicial de
12 mm se sitúa en el hipocondrio izquierdo, medial a la línea medioclavicular, aproximadamente a
nivel de la base de la caja torácica. Se puede usar un trocar óptico para acceder a la cavidad perito-
neal. Este puerto será para la mano derecha del cirujano y se usará para extraer el resto gástrico.
◆ Un segundo puerto de 12 mm se coloca a unos 8-10 cm de la apófisis xifoides, alejado del margen
costal derecho.
◆ El ayudante coloca un puerto de 5 mm en la línea axilar anterior, separado del margen costal
izquierdo.
◆ El puerto de la cámara se sitúa a 20 cm de la apófisis xifoides, justo a la izquierda de la línea media.
◆ El paciente se coloca en posición de anti-Trendelenburg marcada, y un separador de Nathanson se
dispone justo a la izquierda de la apófisis xifoides en la zona media del epigastrio. Se trata de un
separador curvo que se manipula por debajo del lóbulo izquierdo del hígado para exponer el hiato
esofágico y que se mantiene en posición con un separador autoestático fijado a un lateral de la mesa
de operaciones.
Figura 22-1
Capítulo 22 l Manguito gástrico 189
3. Procedimiento
◆ El procedimiento comienza por la sección del epiplón para separarlo de la curvatura mayor del
estómago, empezando a 5-6 cm en sentido proximal al píloro y progresando hasta la unión del pilar
izquierdo y el ángulo de His. Esto puede realizarse con el bisturí ultrasónico o con otro dispositivo
bipolar de sellado de vasos (fig. 22-2). Se debe mantener una hemostasia meticulosa.
◆ A continuación, se introduce un endoscopio o una bujía del calibre 32 French en el estómago a lo
largo de la curvatura menor, hacia el píloro.
◆ Mediante disparos secuenciales de una grapadora lineal a lo largo del instrumento de calibrado se
crea el futuro estómago tubulizado. Las grapadoras se disparan a lo largo de la bujía para que el estó-
mago quede tubulizado de forma homogénea hasta la unión gastroesofágica y el ángulo de His. Se
deberían usar grapadoras con grapas de 3,5 o 4,8 mm, dependiendo del grosor del estómago. Estas
líneas de grapado pueden reforzarse con material reabsorbible, o bien se puede suturar por encima
toda la línea de grapado (fig. 22-3). De este modo se logra un tubo gástrico de 60-80 cm. El estómago
seccionado se extrae por la incisión del hipocondrio izquierdo.
◆ Se realiza una prueba intraoperatoria para detectar la presencia de fugas, mediante la insuflación de
aire en el estómago y llenando la porción superior del abdomen con suero salino. Cualquier fuga
debe suturarse.
◆ Todos los puertos mayores de 10 mm se cierran a nivel de la fascia usando el pasahilos laparoscópico
para dar puntos sueltos. La piel se cierra en un plano intradérmico con poliglactina 910 de 4/0. En
todas las heridas se aplica adhesivo biológico líquido (fig. 22-4).
Figura 22-2
Figura 22-3
◆ Los pacientes suelen hidratarse intensamente durante el procedimiento y en el postoperatorio para

mantener una diuresis de 0,5 cm3/kg/hora. En los obesos mórbidos, esto puede suponer 75 cm3 o
más.
◆ La deambulación precoz el día de la cirugía es fundamental junto con la profilaxis de la TVP para evi-
tar las complicaciones tromboembólicas. La deambulación junto con la espirometría forzada ayudan
a minimizar la atelectasia y las complicaciones respiratorias postoperatorias.
◆ Los pacientes diabéticos deberían recibir una pauta de insulina, teniendo en cuenta que sus necesi-
dades de esta hormona pueden disminuir después de la cirugía.
◆ El día 1 del postoperatorio se realiza un tránsito con contraste hidrosoluble para confirmar de nuevo
la ausencia de fuga en la línea de grapado.
◆ El día 1 del postoperatorio, si la evolución clínica del paciente es adecuada y el tránsito con contraste
es negativo, se puede iniciar una dieta líquida. El paciente comienza con 30 cm3 de agua o zumo cada
hora durante 4 horas y después aumenta hasta 120 cm3/hora. El día 2 del postoperatorio, el paciente
aumenta la ingesta en 30 cm3 cada hora hasta 240 cm3/hora, momento en el cual se puede reanudar
la toma de los fármacos necesarios en forma triturada o líquida.
◆ El paciente recibe el alta del hospital el día 2 del postoperatorio con una dieta líquida, que debe man-
tener durante 1 semana, tras lo que pasa a tomar alimentos triturados. Al mes de la intervención, se
puede aumentar la consistencia de la comida y tomar alimentos blandos.
◆ La gastrectomía vertical debería ofrecerse al paciente como parte de un procedimiento secuencial. Se

trata de un procedimiento restrictivo y se reserva a los pacientes de alto riesgo o cuando el IMC es
>60 kg/m2.
◆ Se puede considerar como un procedimiento primario en los pacientes con un IMC más bajo, aunque
esta indicación se considera que aún está en fase de investigación.
◆ Este procedimiento puede ser adecuado para su realización en ancianos. La duración de la cirugía es
breve y las complicaciones son relativamente pocas en comparación con la derivación gástrica.
◆ Se puede usar como un procedimiento transitorio antes de realizar una interrupción duodenal o una
derivación gástrica en pacientes superobesos, lo que deja alternativas al cirujano. El intervalo medio
que transcurre hasta la segunda intervención es de alrededor de 1 año.
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Figura 22-4
Capítulo
23
Resección y anastomosis
del intestino delgado
Bradley Champagne, MD
◆ La capa submucosa del intestino es la más resistente y se debe incluir en todas las anastomosis, con
independencia de la técnica anastomótica.
◆ La técnica para la resección del intestino delgado varía en función de la presentación clínica, los
hallazgos intraoperatorios y la localización en el tubo digestivo. Es preferible utilizar tanto técnicas
de grapado como otras de sutura manual. La anastomosis con grapadora puede realizarse con rapi-
dez, precisión y con una tasa de fugas menor que la de la anastomosis manual en algunas series. Sin
embargo, cuando hay una discrepancia de diámetro debido a la obstrucción o si la resección es dema-
siado proximal, es preferible realizar una anastomosis mediante sutura. En este capítulo se describen
ambas técnicas.
1. Anastomosis mediante grapadora
◆ Se crea una ventana entre la pared mesentérica del intestino y el mesenterio situado entre las arcadas
vasculares, mediante el electrobisturí y una pinza curva. Esto se realiza a nivel proximal y distal en
una zona de tejido viable o con un margen adecuado en las resecciones oncológicas (fig. 23-1AB).
◆ A continuación, se aplica una grapadora GIA de corte lineal de 60 mm de longitud con grapas de
3,8 mm, y se inserta a través de la ventana en un ángulo ligeramente oblicuo (fig. 23-2AB).

Capítulo 23 l Resección y anastomosis del intestino delgado 195
Figura 23-1
Figura 23-2
196 Sección VI l Cirugía del intestino delgado
◆ La grapadora de corte lineal se dispara desde el lado antimesentérico hacia el lado mesentérico para
seccionar el intestino.
◆ Después, se secciona el mesenterio entre pinzas de Kelly (fig. 23-3AB).
◆ En la resección oncológica, el vaso principal que irriga el segmento se secciona en su base para rese-
car una cantidad suficiente de ganglios linfáticos.
◆ A continuación, se ligan los vasos que irrigan este segmento y las pinzas se retiran, tras lo que la pieza
se extrae del campo.
◆ Los dos extremos grapados se aproximan y se alinean de forma paralela. Después, la base del mesen-
terio se explora para verificar que no exista una rotación anómala.
◆ Hay que colocar gasas en el campo quirúrgico para evitar cualquier vertido innecesario del contenido
intestinal en la cavidad abdominal.
◆ En cada extremo seccionado, se colocan dos pinzas de Allis en el ángulo antimesentérico grapado;
éste ángulo se reseca con unas tijeras de Mayo curvas, tras lo que las pinzas se recolocan en la luz del
intestino, englobando todo el grosor de la pared hasta la serosa externa.
◆ Una rama de la grapadora GIA de corte lineal de 60 mm con grapas de 3,8 mm se inserta en cada
extremo del intestino donde se ha realizado la enterotomía, tras lo que la grapadora se ensambla en
la posición de bloqueo intermedio (fig. 23-4).
◆ La grapadora se cierra y se coloca una sutura reabsorbible de 3/0 a 1 cm en sentido distal del extremo
de la grapadora, a modo de punto seromuscular en cada asa para reducir la tensión en el ángulo de
la anastomosis.
◆ A continuación, se dispara la grapadora (fig. 23-5).
◆ Los dos segmentos se anastomosan con dos filas de grapas escalonadas entre sí.
◆ Se introduce una torunda por la abertura y se mueve por la zona en busca de cualquier hemorragia
activa, que se debe controlar con una sutura reabsorbible de 3/0.
◆ El resto de la enterotomía se cierra con una grapadora TA 60 o GIA 60, verificando que se engloba la
serosa en ambos lados (fig. 23-6).
◆ Después, se colocan dos suturas de poliglactina 910 de 3/0 según una técnica de Lembert en el
ángulo de la anastomosis recién realizada, y los ángulos se invierten por debajo del nudo.
Figura 23-3
Figura 23-4

2. Anastomosis con sutura manual
◆ El segmento de intestino delgado que se va a resecar se coloca sobre una gasa para evitar el vertido
de su contenido.
◆ Se realizan unas ventanas en el mesenterio paralelas al borde deseado del intestino delgado que se va
a resecar (fig. 23-7AB).
◆ El mesenterio situado entre las ventanas se secciona y se liga entre pinzas de Kelly (fig. 23-8).
◆ Se colocan dos pinzas curvas en sentido transversal sobre la superficie del intestino, una a cada lado
de la localización deseada para realizar la sección (fig. 23-9).
◆ El intestino se secciona con un bisturí frío, dejando 1 cm de tejido distal a la pinza (fig. 23-10).
Figura 23-7

Figura 23-10
◆ Los extremos se aproximan entre sí y se colocan dos suturas de sujeción uniendo dichos extremos
(fig. 23-11ABC).
◆ A continuación se realiza una anastomosis en dos planos (fig. 23-12).
Figura 23-11
Figura 23-12
◆ El plano interno posterior se realiza comenzando en el centro de la anastomosis. Se colocan dos sutu-
ras que engloban todo el grosor de la pared a través de cada asa intestinal y se anudan uniéndolas
entre sí. Después, se realiza una sutura continua hasta llegar al ángulo (fig. 23-13ABC).
◆ Cuando se alcanza el ángulo, se realiza un punto de Connell en el plano interno anterior y los cabos
vuelven a anudarse en el centro.
◆ El plano externo de la parte anterior se realiza con puntos sueltos de Lembert (fig. 23-14).
Figura 23-13
Figura 23-14
◆ La anastomosis se invierte y se realiza el segundo plano en la parte posterior, de nuevo con puntos
sueltos seromusculares de Lembert (figs. 23-15AB y 23-16).
◆ Pocas veces es necesario colocar una sonda nasogástrica.

◆ El momento de reiniciar la nutrición oral es controvertido, pero es probable que no se relacione con
la tasa de fugas anastomóticas postoperatorias.
◆ Para minimizar las probabilidades de que se produzcan fugas anastomóticas, hay que asegurar una
irrigación sanguínea excelente, la anastomosis no debe realizarse a tensión y la técnica quirúrgica
debe ser meticulosa.
◆ Las anastomosis de alto riesgo pueden protegerse con una ileostomía/yeyunostomía en la parte pro-
ximal del asa, dependiendo de la localización de la anastomosis.
Figura 23-15
Figura 23-16
Capítulo
24
Yeyunostomía
◆ La identificación del asa yeyunal apropiada, a unos 20 cm distal a la unión duodenoyeyunal, es esen-
cial para lograr los máximos beneficios nutricionales.
◆ El procedimiento puede realizarse bajo infiltración local o con bloqueo en pacientes que no tole-
ren la anestesia general, si no es preciso explorar el abdomen. Si el estado médico del paciente
permite usar la anestesia general o si se requiere una exploración abdominal, estos abordajes son
adecuados.
◆ Debido a que la yeyunostomía se asocia a una mayor morbilidad, debería reservarse a los pacientes
con contraindicaciones para realizar una gastrostomía.
1. Técnica de Witzel
◆ Se realiza una incisión paramedial vertical izquierda, con división del músculo recto. La incisión
suele tener una longitud de 5-6 cm y comienza justo debajo del margen costal y a 0,5 cm por detrás
de la línea axilar anterior (fig. 24-1A). Se accede hasta el peritoneo a través de los músculos oblicuo
externo, oblicuo interno y transverso. El peritoneo se abre una longitud de 3 cm, tras lo que suele
aparecer de forma espontánea un asa yeyunal situada a 20-25 cm en sentido distal del ángulo duo-
denoyeyunal. Si no se observa esta asa, se palpa la parte inicial del duodeno en dicho ángulo bajo
el colon transverso y el mesocolon, a la izquierda de la columna vertebral. La primera asa intestinal
se sujeta con suavidad mediante una pinza de Babcock o con el dedo y se exterioriza por la incisión
abdominal. Lo ideal es que el sitio escogido esté a 20-40 cm del ángulo duodenoyeyunal.
206
Figura 24-1
Capítulo 24 l Yeyunostomía 207
◆ A continuación, se efectúa una enterotomía en la parte antimesentérica del intestino y se introduce la

sonda en sentido distal al menos 7,5 cm.
◆ La sonda se fija a la luz mediante un único punto reabsorbible, que se pasa a través de las paredes de
la incisión intestinal y por la pared de la sonda, sin perforarla.
◆ A continuación, la sonda se dobla sobre el intestino y se deprime con ella la pared intestinal ligera-
mente, mientras las capas externas del intestino se suturan sobre la sonda con puntos seromusculares
sueltos, hasta que la sonda queda totalmente enterrada en la pared yeyunal (fig. 24-1BCD, partes 1 y 2).
Se usa sólo la distancia suficiente de pared intestinal para que quede bien ajustada alrededor de la
sonda, con el fin de evitar una estenosis significativa de la luz intestinal (fig. 24-1E, partes 1, 2 y 3).
◆ Si se dispone de epiplón, el extremo libre de la sonda se pasa a través de él. El epiplón se fija sobre
la línea de sutura con 2-3 puntos de hilo reabsorbible. El extremo libre de la sonda se exterioriza a
continuación por una incisión pequeña distinta realizada en la pared abdominal, tras lo que se sutura
el intestino a la pared intestinal en una zona amplia (fig. 24-1F, partes 1 y 2).
2. Técnica de Stamm-Kader
◆ Este procedimiento suele reservarse para los pacientes con distensión yeyunal o con una longitud de
yeyuno insuficiente para una técnica de Witzel.
◆ Se efectúa una enterotomía en el lado antimesentérico entre dos suturas concéntricas en bolsa de
tabaco. El primer punto de la bolsa de tabaco debe darse al revés y el resto al derecho. La primera
bolsa de tabaco debe realizarse con hilo reabsorbible y uno de los puntos debe atravesar tangencial-
mente la pared de la sonda de látex. La siguiente sutura en bolsa de tabaco puede ser de hilo reabsor-
bible o no reabsorbible, y todos los puntos deben ser sólo seromusculares, sin penetrar en la luz.
◆ La sonda se inserta a través de las dos suturas en bolsa de tabaco.
◆ A continuación, se fija a la pared abdominal (fig. 24-2ABCD).
◆ Por último, la sonda se exterioriza por una abertura abdominal, como se ha descrito con anterioridad.
Figura 24-2
3. Técnica permanente
◆ La cavidad abdominal suele abrirse por una incisión paramedial izquierda o con división del músculo
recto. El asa proximal de yeyuno situado a 20-25 cm del ángulo duodenoyeyunal se exterioriza por
la incisión y se secciona entre pinzas.
◆ El mesenterio que discurre paralelo a esta línea de sección debería cortarse unos 10 cm para aumentar
la movilidad.
◆ El extremo seccionado del yeyuno se exterioriza por una incisión distinta lateral a la primera. Se deja
una longitud de 3 cm que protruya desde el borde cutáneo y se fija con ocho puntos sueltos de hilo
reabsorbible que fijan la pared intestinal a la capa subepidérmica de la piel.
◆ A través de la incisión abdominal, el extremo seccionado del segmento proximal de yeyuno se anas-
tomosa a la parte lateral del segmento distal en un punto situado al menos a 45 cm en sentido distal
al estoma de yeyunostomía (fig. 24-3).
Paso 4: Etapas postoperatorias
◆ Las sondas deberían irrigarse con 10 cm3 de suero salino en cada turno y después de cada alimentación
para evitar que se obstruyan. La alimentación por la sonda suele comenzarse a las 24 horas de su
colocación.
Figura 24-3
◆ A diferencia de una gastrostomía, en la que se mantiene todo el mesenterio del estómago, la yeyu-
nostomía es propensa a que se forme un vólvulo. Por tanto, el yeyuno debe fijarse en una zona más
amplia de la pared abdominal para minimizar las probabilidades de que se produzca el vólvulo.
◆ Puesto que la mayoría de las sondas se colocan según una técnica de Witzel, si una sonda de yeyu-
nostomía se sale de su sitio, debería recolocarse sin mucha demora para que no se pierda su trayecto.
Si no se puede recuperar éste, a menudo se pueden conservar estas sondas mediante el uso de fluo-
roscopia y guías metálicas.
◆ Siempre que se sustituya una sonda, debería realizarse un estudio radiográfico mediante inyección
de contraste diluido para confirmar su colocación adecuada antes de administrar la alimentación al
paciente.
◆ El método de Witzel debería evitarse en los casos de distensión u obstrucción intestinal, porque no
pueden realizarse las suturas seromusculares en un intestino muy adelgazado sin penetrar en la luz.
Capítulo
25
Estricturoplastia para la
enfermedad de Crohn
◆ Los pacientes complejos con enfermedad de Crohn deberían someterse a una evaluación del intestino
delgado para delimitar la extensión de su enfermedad y la cantidad de intestino delgado que puede
conservarse. La endoscopia alta y baja también es útil para estudiar otras zonas patológicas y guiar la
planificación quirúrgica.
◆ Gracias a los avances del tratamiento médico y quirúrgico de la enfermedad de Crohn, la resección es
el procedimiento quirúrgico realizado con más frecuencia. Sin embargo, un pequeño porcentaje de
pacientes con estenosis extensas, los que presenten riesgo de síndrome de intestino corto o quienes
ya tengan este síndrome, pueden requerir una estricturoplastia. Los dos procedimientos que se des-
criben en este capítulo están indicados en segmentos cortos y largos afectados por la estenosis. Estas
técnicas se asocian con bajas tasas de fuga anastomótica y de complicaciones.
1. Técnica de Heineke-Mikulicz (segmento corto, <8 cm)
◆ Se debe realizar una inspección cuidadosa de todo el intestino para planificar la estrategia. Hay que
medir el intestino delgado restante y anotar la longitud de las estenosis en la historia clínica. Si no se
está seguro de la necesidad de la estricturoplastia, se puede probar si la luz intestinal tiene los 2 cm
necesarios pasando una sonda de Foley a través de otra zona e inflándola a 6 cm3, que equivalen a
2 cm.

◆ El intestino proximal y distal a la zona propuesta para la estricturoplastia se aísla con pinzas de
Satinsky para evitar el vertido de su contenido. Mediante el bisturí eléctrico en modo de corte, la capa
seromuscular se incide hasta el nivel submucoso. La incisión se prolonga 3 cm en sentido proximal y
distal a la zona de estenosis para llegar a una zona de intestino sano (fig. 25-1).
◆ Se efectúa una enterotomía en el extremo de intestino sin estenosis y se utilizan unas pinzas angula-
das para abrir la enterotomía.
◆ La submucosa y la mucosa expuestas de la pared anterior de la estenosis se seccionan a continua-
ción.
◆ Se colocan unas suturas seromusculares de poliglactina 910 de 3/0 una frente a otra en el punto
medio del defecto y se separan con pinzas (fig. 25-2).
◆ Se efectúa una biopsia de la mucosa.
◆ Se aplica tracción en sentido lateral y el defecto longitudinal se convierte en un defecto transverso
(fig. 25-3).
◆ A continuación, se realiza un cierre en un solo plano con puntos sueltos extramucosos de 3/0 a inter-
valos de 2 mm, y se aplica un clip radiográfico (fig. 25-4).
Capítulo 25 l Estricturoplastia para la enfermedad de Crohn 215


2. Técnica de Finney (segmento largo)
◆ Se emplea una enterotomía similar a la descrita con anterioridad para una estricturoplastia, pero se
realiza a nivel anterolateral (fig. 25-5).
◆ El segmento abierto se pliega a continuación sobre sí mismo.
◆ El segmento muy estenosado se alinea frente a un segmento de calibre relativamente normal.
◆ Mediante una sutura continua de poliglactina de 2/0 se unen los bordes mediales del defecto. Los
puntos pasan a través de todas las capas del borde intestinal (fig. 25-6).
◆ Después, este plano se refuerza con puntos sueltos de poliglactina de 3/0 para aproximar aún más
cualquier zona no enfrentada de mucosa donde sea posible (fig. 25-7).
◆ A continuación, la capa anterior se cierra con puntos sueltos de poliglactina de 2/0 en un solo plano
utilizando una sutura seromuscular.
◆ No existe ningún aspecto destacado.
◆ Las contraindicaciones para realizar una estricturoplastia son la perforación, fístula o isquemia de la
zona. Asimismo, no se recomienda realizar este procedimiento en íntima proximidad con otra resec-
ción de estricturoplastia.
Capítulo 25 l Estricturoplastia para la enfermedad de Crohn 217

Figura 25-7
CAPÍTULO
26
Laparoscopia para la
enfermedad de Crohn
◆ La resección laparoscópica más frecuente para la enfermedad de Crohn es, sin duda, la resección
ileocecal. La estrategia y los pasos intraoperatorios varían dependiendo de la presentación y de los
hallazgos intraoperatorios. Suele usarse el abordaje de medial a lateral que se describe a continua-
ción, con dos excepciones notables:
▲ Un mesenterio engrosado. Si el mesenterio es muy voluminoso y difícil de manejar por laparoscopia,
puede producirse una hemorragia profusa al intentar seccionar el pedículo ileocólico. En estos
casos, se realiza toda la movilización, pero el pedículo vascular se liga con seguridad de forma
extracorpórea.
▲ Presencia de flemón/absceso mesentérico. En los casos donde el mesenterio esté ocupado por un
gran absceso o flemón, lo adecuado es realizar un abordaje desde la parte lateral a la medial.
1. Resección ileocecal rutinaria
◆ Colocación del paciente: todos los pacientes se colocan con las piernas sobre estribos almohadillados
y paralelas a la mesa de operaciones y con los brazos fijados (fig. 26-1AB).
◆ El monitor principal se sitúa a la derecha del paciente (fig. 26-2).
◆ Se coloca un trocar umbilical mediante una técnica abierta de Hasson y se inserta una cámara de
10 mm y de 30 grados.

Capítulo 26 l Laparoscopia para la enfermedad de Crohn 219
Figura 26-1
Figura 26-2
◆ Los trocares adicionales son: un trocar de 5 mm, que se inserta a 4-5 cm en sentido medial y a 6-8 cm
en sentido superior respecto a la espina ilíaca anterosuperior derecha. Otro trocar de 5 mm se inserta
en el hipocondrio izquierdo. A continuación, se explora el abdomen y el intestino delgado se recorre
desde el ligamento de Treitz hasta el ciego, observando la presencia de cualquier estenosis o fístula
(fig. 26-3).
◆ Si se puede acceder al mesenterio y no está afectado por la enfermedad, se inserta un trocar de 12 mm
en la fosa ilíaca izquierda. Todos los trocares se insertan laterales a los vasos epigástricos.
◆ El ayudante se coloca en el lado izquierdo y sujeta la cámara y el trocar de la fosa ilíaca derecha. El
cirujano trabaja por los dos trocares izquierdos (fig. 26-4).
◆ La mesa de operaciones se coloca en una ligera posición de Trendelenburg y se inclina a la iz
quierda.
◆ El epiplón se rechaza en sentido cefálico para que se sitúe sobre el estómago y el intestino delgado se
desplaza hacia la izquierda del paciente para permitir la visualización del pedículo ileocólico.
◆ Una pinza no traumática de intestino se sitúa en el mesenterio en la unión ileocecal para distender el
pedículo ileocólico (fig. 26-5).
◆ Las tijeras de electrocauterización se emplean para abrir el peritoneo a lo largo de una línea paralela
al vaso (fig. 26-6).


◆ A continuación, se utiliza disección roma para elevar el vaso y separarlo del retroperitoneo y el duo-
deno, tras lo que el duodeno se diseca en sentido posterior (fig. 26-7).
◆ El vaso se secciona con seguridad tras crear una ventana en sentido cefálico con una grapadora vas-
cular o un dispositivo bipolar para sellado de vasos.
◆ El plano existente entre el mesenterio del colon ascendente y el retroperitoneo se abre mediante
disección roma hasta visualizar el hígado por debajo del mesenterio (fig. 26-8).
◆ La transcavidad de los epiplones se abre y el ángulo hepático del colon se moviliza.
◆ La porción terminal del íleon se eleva, separándola del retroperitoneo, y se moviliza el colon ascen-
dente.
◆ La pieza se extrae por una incisión periumbilical de 3-4 cm (fig. 26-9AB).
◆ La resección y la anastomosis se realizan según lo descrito en el capítulo 23.
◆ La incisión de la línea media se cierra.
◆ Se restablece el neumoperitoneo y el trocar de la fosa ilíaca izquierda se cierra con ayuda de una
cámara de 5 mm (fig. 26-10).
◆ La intensa reacción inflamatoria y a menudo la existencia de un mesenterio acortado pueden hacer

que la resección laparoscópica para la enfermedad de Crohn sea peligrosa. Estos procedimientos sólo
deberían intentarse después de adquirir una amplia experiencia con la colectomía laparoscópica para
otras indicaciones.
Figura 26-9
Figura 26-10
Capítulo
27
Diverticulectomía de Meckel
◆ El divertículo de Meckel es una malformación congénita que se debe a la presencia de un resto del
conducto onfalomesentérico. Suele localizarse a unos 60-70 cm de la válvula ileocecal y aparece en el
2% de la población.
◆ El divertículo de Meckel puede contener mucosa pancreática y gástrica ectópica que puede predis-
poner a úlceras mucosas, hemorragia, infección, obstrucción y perforaciones.
◆ El tratamiento quirúrgico del divertículo de Meckel depende de las indicaciones de la cirugía, de

los hallazgos intraoperatorios y de las preferencias del cirujano. Las dos opciones que existen son la
escisión amplia del divertículo o la resección intestinal.
◆ En el contexto de una invaginación con el divertículo de Meckel como punto de partida, la escisión
amplia es una opción aceptable. En caso de hemorragia, la resección intestinal es la alternativa de
elección porque la ulceración suele situarse en el lado mesentérico del intestino ubicado frente al
divertículo. La resección y anastomosis es idéntica a la resección del intestino delgado con sutura
manual descrita en el capítulo 23, Resección y anastomosis del intestino delgado.
◆ El hallazgo casual de un divertículo de Meckel no suele requerir su resección.
◆ El abordaje abierto se realiza mediante una incisión transversa en fosa ilíaca derecha (fig. 27-1).
◆ Se identifica el ciego y se tracciona del íleon terminal hacia la incisión, tras lo que se explora en sen-
tido proximal hasta llegar al divertículo de Meckel.
◆ La escisión se realiza del siguiente modo:
▲ Se efectúa una enterotomía en sentido longitudinal alrededor de la base del divertículo, con un
electrobisturí monopolar con punta de aguja (fig. 27-2).

Capítulo 27 l Diverticulectomía de Meckel 225
Figura 27-1
Figura 27-2
▲ Se reseca el divertículo de Meckel.

▲ Se cierra la escisión en sentido transversal.
▲ Se comienza una sutura continua de Connell fuera del intestino, realizada en un solo plano
(fig. 27-3).
▲ Esto disminuye la probabilidad de reducir la luz intestinal (fig. 27-4).
▲ En los últimos años, la técnica mediante grapado, como se muestra en las figuras 27-5 y 27-6,
también se ha popularizado, y se realiza con una grapadora TA o GIA.
◆ En los casos de hemorragia digestiva de origen no identificado, siempre debe pensarse en un divertí-
culo de Meckel.
◆ Cuando hay una hemorragia, la resección segmentaria es una alternativa adecuada para extirpar la
úlcera sangrante situada frente al divertículo de Meckel.
Capítulo 27 l Diverticulectomía de Meckel 227


Capítulo
28
Reducción de las
invaginaciones intestinales
◆ La invaginación intestinal puede producirse a cualquier edad, pero sólo el 10% de los casos corres-
ponden a pacientes mayores de 2 años. Todas las invaginaciones de los pacientes adultos deben
tratarse mediante resección segmentaria, cuya técnica se describe en el capítulo 23, Resección y anas-
tomosis del intestino delgado.
◆ Tratamiento no quirúrgico: una vez que se establece el diagnóstico de invaginación intestinal y se

inicia la reanimación, se puede plantear una reducción hidrostática o neumática si no hay peritonitis,
perforación, sepsis avanzada o gangrena intestinal. Esta decisión la toma el cirujano. Estas técnicas
tienen éxito en el 75-94% de los pacientes. Después del procedimiento, el paciente debe mantenerse
a dieta absoluta durante 24 horas.
◆ Tratamiento quirúrgico: está indicado en niños con signos de shock, peritonitis o reducción incom-
pleta. De forma preoperatoria se administran antibióticos, se realiza una descompresión mediante
sonda nasogástrica y se infunden líquidos intravenosos.
◆ Una incisión transversa en fosa ilíaca derecha con sección muscular o una incisión medial son alter-
nativas apropiadas. La incisión puede ampliarse si es preciso (fig. 28-1).
◆ Hay que identificar la invaginación, que suele ser del íleon terminal en el colon derecho. Se debería
exteriorizar por la incisión una longitud de colon derecho lo más larga posible (fig. 28-2).
◆ Si existe intestino necrótico se debe proceder a su resección.
◆ Se debe realizar una manipulación suave del intestino, empujando sobre el punto de origen hasta su
posición normal, en lugar de traccionar de él. La tracción aplicada sobre el íleon debe ser mínima o
nula (fig. 28-3).
◆ Si se encuentra resistencia y el desgarro de la serosa parece inminente, continuar con los intentos
puede causar una perforación. En tal caso, se requiere una resección, con la consiguiente contamina-
ción (fig. 28-4).
◆ Después de completar la reducción, se aplican gasas calientes sobre el intestino y se evalúa su viabilidad.

Capítulo 28 l Reducción de las invaginaciones intestinales 229


◆ Hay que buscar el punto de origen. Por lo general, unas placas de Peyer umbilicadas en el íleon ter-
minal o un divertículo de Meckel son las causas en adultos. Si se identifica un divertículo de Meckel,
debería resecarse.
◆ Se suele realizar una apendicectomía para eliminar futuras dudas diagnósticas.
◆ Puede producirse una recidiva postoperatoria de la invaginación. En los pacientes con un dolor
abdominal excesivo o recidivante, se debería plantear una reexploración.
◆ En los adultos con invaginación, los tumores pueden ser la causa y, si se sospecha su presencia, se
debería realizar una resección oncológica apropiada.
◆ Si se produce una perforación de forma intra o preoperatoria, o bien si se identifica una gangrena
intestinal, se debería efectuar una resección ileocecal.
◆ Se puede emplear una técnica laparoscópica, pero sólo por parte de cirujanos que tengan una amplia
experiencia con ella en pacientes pediátricos. El abordaje aporta muy poco a la intervención porque
la invaginación requiere una reducción manual.
◆ Cuando la viabilidad intestinal sea cuestionable, es conveniente programar un procedimiento de
reexploración («second-look»).
Capítulo
29
Obstrucción del intestino delgado
◆ El paciente con obstrucción del intestino delgado requiere una evaluación preoperatoria cuidadosa.
Ni la historia, ni la exploración física, ni la evaluación de laboratorio han demostrado ser fiables para
determinar la inminencia de la isquemia intestinal. Por tanto, en caso de sospecha fundada se debe
indicar la intervención quirúrgica, sobre todo en las obstrucciones completas.
◆ Las radiografías simples de abdomen, la TC y el tránsito intestinal son complementos útiles para
determinar si la obstrucción es completa o parcial.
◆ En las obstrucciones severas de intestino delgado, los cambios de volumen y las anomalías electrolí-
ticas pueden ser significativas y deberían evaluarse cuidadosamente antes de la intervención.
1. Resección abierta
◆ Cuando se ha tomado la decisión de intervenir para realizar una resección del intestino delgado, es
fundamental comentar el estado del paciente y su diagnóstico con el anestesiólogo para asegurase de
que se toman todas las precauciones posibles contra la aspiración.
◆ La elección de la incisión es crucial. Se suele preferir una laparotomía media, pero debería ampliarse
a un área de abdomen no seccionada previamente para minimizar el riesgo de lesión intestinal. En
algunos casos, puede considerarse una incisión transversa o por encima del ombligo.
◆ La entrada en la cavidad abdominal se realiza sin electrobisturí; en su lugar, se prefiere emplear un
bisturí frío o unas tijeras.

◆ Las adherencias situadas a lo largo de la herida se liberan colocando una pinza de Kocher en la fascia
y ejerciendo tensión y contratracción sobre ellas (fig. 29-1).
◆ Hay que observar las características del líquido peritoneal y tomar cultivos.
◆ Las adherencias se eliminan mediante disección cortante y se identifica el punto de transición (fig. 29-2).
◆ Si se identifica un punto de transición con facilidad y el resto de intestino delgado a nivel proximal
está dilatado y a nivel distal no, las adherencias situadas en dicha zona se pueden seccionar y no se
requiere más disección (fig. 29-3).
◆ Si la situación no está clara o si hay muchos segmentos de intestino dilatados y descomprimidos, es
esencial eliminar todas las adherencias desde el ligamento de Treitz hasta el ciego.
◆ Si las adherencias son demasiado densas para delimitar un plano apropiado, hay que inyectar en ellas
suero salino (fig. 29-4).
◆ Se debe evaluar la viabilidad intestinal y considerar la resección de los segmentos no viables.
◆ En cuanto a una posible derivación, si hay un asa dilatada que penetra en la pelvis y después sale de
ella un asa descomprimida, con una pelvis de muy difícil acceso con antecedentes de radioterapia
o sepsis, se puede plantear una derivación intestinal. Se realiza mediante anastomosis laterolateral y
suturada de forma manual en dos planos, de forma similar a la descrita en el capítulo 23.
◆ Las enterotomías se reparan con puntos sueltos de suturas reabsorbibles de 3/0.
◆ El contenido intestinal debe descomprimirse exprimiéndolo hacia el duodeno con una sonda naso-
gástrica.
◆ La fascia y la piel se cierran, a menos que exista una gangrena intestinal o una contaminación
intensa.
Capítulo 29 l Obstrucción del intestino delgado 233


2. Laparoscopia
◆ Indicaciones: son similares a las de la cirugía abierta, pero los pacientes con sepsis o signos de perfo-
ración o necrosis no deberían incluirse.
◆ Creación del neumoperitoneo: por lo general, se usa una técnica abierta de Hasson a través de una
incisión de 10 mm en el hipocondrio derecho o izquierdo, dependiendo de la cirugía anterior. Si la
afección previa estaba en la derecha, hay que entrar por el lado izquierdo y viceversa. En pacientes
que sólo se han sometido a cirugía pélvica con anterioridad (histerectomía, etc.), un trocar medial
alto será suficiente.
◆ Después de realizar la incisión, se emplean separadores en S y se incide la fascia anterior (fig. 29-5).
El músculo se separa y la fascia posterior y el peritoneo se disecan mediante técnica cortante. La
entrada en el abdomen se realiza mediante sección y después se coloca un puerto con balón (figs.
29-6 y 29-7).
◆ A continuación, se colocan trocares adicionales de 5 mm, dependiendo de los hallazgos intraabdomi-
nales. Lo ideal es que se sitúen paralelos a la cámara.
◆ Las adherencias abdominales anteriores deberían seccionarse sin electrobisturí monopolar o bipolar.
◆ El punto de transición se identifica ayudándose de pinzas intestinales atraumáticas.
◆ En esta región se realiza una lisis de adherencias completa.
◆ Se suele dejar una sonda nasogástrica durante varios días después de la intervención, pues la disten-
sión intestinal provoca un íleo prolongado.
◆ Al explorar el abdomen en un paciente con obstrucción del intestino delgado y dilatación intestinal,
tanto si se realiza por cirugía abierta como por laparoscopia, el cirujano debería evitar manipular las
asas dilatadas. Hay que comenzar en la válvula ileocecal y dirigirse en sentido proximal hasta el punto
de transición.
Capítulo 29 l Obstrucción del intestino delgado 235
Figura 29-5

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Copyright © MMX Elsevier, an imprint of Elsevier Inc.

© 2012 Elsevier España, S.L.

Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.)

ISBN edición original: 978-1-4160-5278-4

Traducción y producción editorial: DRK Edición

William S. Cobb IV, MD Michael J. Rosen, MD

Leena Khaitan, MD, MPH

Courtney M. Townsend, Jr., MD

Paso 1: Anatomía quirúrgica

Paso 2: Consideraciones preoperatorias

© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 1

Paso 3: Etapas quirúrgicas

Figura 1-1 Figura 1-2

Figura 1-4 Figura 1-5

3. Fase cervical y laparotomía

Paso 4: Cuidados postoperatorios

Paso 5: Puntos clave y posibles errores

Paso 1: Anatomía quirúrgica

Paso 2: Consideraciones preoperatorias

◆ Véase el capítulo 1 para revisar las consideraciones preoperatorias generales.

Paso 3: Etapas quirúrgicas

1. Laparotomía y movilización gástrica

◆ Todo el estómago se diseca según se ha descrito en el apartado «Laparotomía» del capítulo 1.

© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 15

◆ Si existe un tumor T2 (determinado por ecografía endoscópica) o de mayor grado, se incide un

◆ El postoperatorio es similar al de otras resecciones esofágicas transtorácicas (v. cap. 1).

Paso 5: Puntos clave y posibles errores

Paso 1: Anatomía quirúrgica

Paso 2: Consideraciones preoperatorias

◆ V. el capítulo 1 para revisar las consideraciones preoperatorias generales.

© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 21

Paso 3: Etapas quirúrgicas

Figura 3-1 Figura 3-2

Figura 3-3 Figura 3-4

Paso 5: Puntos clave y posibles errores

Paso 1: Anatomía quirúrgica

Paso 2: Consideraciones preoperatorias

◆ Véase el capítulo 1 para revisar las consideraciones preoperatorias generales.

Paso 3: Etapas quirúrgicas

© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 27

1. Disección del esófago e incisión cervical

◆ Después de movilizar el manguito gástrico como se describe en el capítulo 1, se realiza el abordaje

Figura 4-1 Figura 4-2

2. Elevación del manguito gástrico y anastomosis cervical

◆ Son idénticas a las de la técnica de triple abordaje descrita en el capítulo 1.

◆ El postoperatorio es similar al descrito en el capítulo 1. Cualquier anastomosis cervical conlleva un

Figura 4-4 Figura 4-5

Paso 5: Puntos clave y posibles errores

◆ Si se encuentran dificultades significativas al separar el esófago de la tráquea mediante disección

Paso 1: Anatomía quirúrgica

◆ La esofagectomía mínimamente invasiva recurre a la toracoscopia, la laparoscopia o a ambas para la

Paso 2: Consideraciones preoperatorias

◆ Véase el capítulo 1 para revisar las consideraciones preoperatorias generales.

Paso 3: Etapas quirúrgicas

© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 33

◆ El postoperatorio es similar al descrito en el capítulo 1.

Paso 5: Puntos clave y posibles errores

◆ Se debe retirar la sonda nasogástrica antes de grapar el estómago o el esófago.

Paso 1: Anatomía quirúrgica

Tipos de hernias paraesofágicas

Paso 2: Consideraciones preoperatorias

Paso 3: Etapas quirúrgicas