FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA coviD-19 I. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1 Fecha notificacion. __05 06/2020 2. GERESA/DIRESAIDIRIS: 3. EESS, 4. Inst. Adm: MINSA EsSalud —_(X) Privado 5, Clasificacion del caso: Confirmado (x) Probable Sospechoso 6. Detectado en punto de entrada Si( x) No Desconocido Sila respuesta es si, fecha 05/06/2020 _Lugar: Clinica de Corta Estancia Roca I DATOS DEL PACIENTE 7. Apellidos y nombres: REYES HUARANGA WILDER REVELINO 8. Fecha de nacimiento:_08 /05_/_1996 9. Edad: 24 aftos Aflo 1996 Mes MAYO Dia 08 10. Sexo Masculino — Femenino = 11, N°DNI;— 74097882 __N° Teléfono: 935827885 LUGAR PROBABLE DE INFECCION 12. Lugar donde el caso fue diagnosticado Pais) PERU Provincia: HUANUCO| Distrito: HUANUCO INFORMACION DEL DOMICILIO DEL PACIENTE 13. Direccién de residencia actual: Av. Centenario sin CAYHUAYNA, Pais! PERU Provincia: HUANUCO Distrito: PILLCOMARKA Ill. CUADRO CLINICO114. Fecha de inicio de sintomas: X Asintomatico Desconocido 15. Hospitalizado Si No. (X) Desconocido Si fue hospitalizado, complete la siguiente informaciér 16. Fecha de hospitalizacion’ 34, Nombre de! Hospital: 17. Aislamiento si No Fecha de aislamiento 18. El paciente estuvo en ventilaci6n mecanica Si No Desconocido 19. Evolucién det paciente: Recuperado No recuperado Fallecié Desconocido 120. Fecha de defuncién, si aplica Laas 21. Sintomas Fiebre/escalofrio Dificultad respiratoria Dolor Marque todos los que aplica Malestar general Diarrea (\) Muscular (_) Pecho Tos Néuseas/vémitos () Abdominal (_) Articulaciones Dolor de garganta Cefalea Congestién nasal Irrtabilidad/confusién Otros, especificar: 122. Signos: Temperatura: 36.8. °C Exudado faringeo Coma Hallazgos anormales en Rx pulmonar Inyecei6n conjuntival Disneartaquipnea Convulsion Auscultaci6n pulmonar, anormal Otros, especificar [23. Condiciones de comorbilidad: NINGUNA Embarazo (Trimestre ) Post parto (< 6 semanas) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensin) linmunodeficiencia (incluye VIH) Diabetes Enfermedad renal Dafio Enfermedad hepatica hepatica Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular lEnfermedad pulmonar crénica Otros, especiticar Cancer Iv. informacion de viaje y exposicion en los 14 dias anteriores a la fecha de inicio de sintomas (antes de informar si es asintomatico)124. Ocupacion 'studiante rabajador de salud rabaja con animales X| Otros, especificar: ‘rabajador de salud en laboratorio 25. Ha viajado el paciente 14 dias antes de la fecha de inicio de sintomas? [Si Desconocido 26, Si la respuesta es Si, especifique los lugares a los que el paciente viajé: Pais Ciudad 1 2 3 27. ¢,Ha visitado algun establecimiento de salud en los 14 dias previos al inicio de sintomas? Si [x] No ‘onacide Sila respuesta es SI, nombre del EESS 28. .Ha tenido El paciente contacto cercano con una persona con infeccién respiratoria aguda en los 14 dias revios al inicio de sintomas? Si la respuesta es si, marque segun corresponda lEntorno de salud Entorno familiar _]Lugar de trabajo Otros, [Desconocido specifique: 29. ¢Ha tenido contacto con un caso confirmado 0 probable en los 14 dias previos al inicio de sintomas? Si No Desconocido Sila respuesta es si, liste los datos de los casos confirmados o probables: Caso1 Caso 2: Caso 3: a respuesta es si, marque el entorno, segiin corresponda Entomo de salud Entorno familiar Lugar de trabajo Desconocido tos, specifique Sila respuesta es si, registre el pals/departamento/localidad de exposicion: |30. 4Ha visitado algun mercado donde se encuentre animales vivos en los 14 dias previos al inicio de sintomas? Si B No [=] Desconocido Sila respuesta es si, registre el pais/departamentollocalidad de exposicién |V. LABORATORIO (Para ser lenado por laboratorio) Fecha de toma de muestra 05/06 72020 Tipo de muestra SANGRE ENTERA 33, Tipo de prueba: SEROLOGICA IgG ( ) IgM (X) 134, {Se realizé secuenciamiento? [—]si No [=] Desconocido 135. Fecha de resultado de laboratorio: 05/06 2020 VI. INVESTIGADOR [54. Persona que lena la ficha