wh “fi slfbe#! Formularia 001 ‘TEGUCIGALPA, M.D.C., HONDURAS, C.A. DECLARACION JURADA DE INGRESOS, ACTIVOS Y PASIVOS Expediente No. Folio No. Ingresar al cargo 0 al servicio piiblico por primera vez o Reingresar al cargo 0 al servicio publico Oo Cesar en el cargo o A, _GENERALES DE LEY DEL DECLARANTE Primer nombre: ‘Segundo nombre: Primer apellido: Segundo apellido: Identidad No.: Registro Tributario Nacional: Lugar y fecha de nacimiento: Sexo: FL) AO Profesion u Oficio: | Estado Civil: Direccién Residencia: cO soa Tel. Fax: Correo electrénico: Z Apartado Postal: DEPENDIENTES FAMILIARES Nombre de los Dependientes Parentesco Edad Si su cényuge o compafiero (a) de hogar rinde por separado Declaracion Jurada favor agregar el ntimero de expediente: * Adjuntar fotocopia de la identidad del declarante.A.1 GENERALES DE LEY DEL CONYUGE O COMPANERO(A) DE HOGAR Primer nombre: Segundo nombi Primer apellido: | Segundo apellido: No. de Identidad: Registro Tributario Nacional: Lugar y fecha de nacimiento: Sexo: FO M Profesion u Off / Estado Civil: Direccién Residencia: co sa Tel. Fax: Apartado Postal: Correo electronic: OTROS DEPENDIENTES FAMILIARES DEL CONYUGE Nombre de fos Dependientes Parentesco Edad a A.2 ACTIVIDAD LABORAL DE LOS HIJOS MAYORES DE EDAD O HABILITADOS Nombre Profesién u Oficio Institucton o Empresa A.3 ANTECEDENTE LABORAL DEL DECLARANTE. Secretaria o Institucién: Departamento 0 area de trabajo: Cargo que desempefiaba: = Sueldo que devengaba: Fecha en que dejé el cargo:AA ds usted, su cényuge 0 compafero (a) de hogar, socio, directivo 0 miembro de sociedades mercantiles 0 de organizaciones privadas con o sin fines de lucro? §$O No En caso que su respuesta es Si, favor detatle, Insrpton Slotatcon tse Denice | | eadetrty | Asciconsee ‘wee None sono Pavtiacln | Fardoclones Wo, | Folio | Tomo canta | ator eons AS Declare los nombres de las personas naturales o juridicas con quienes Usted o su cényuge © compafiero (a) de hogar tienen o han tenido en los ultimos tres (3) afios relaciones laborales 0 profesionales derivadas de empresas mercantiles, sociedades sin fines de lucro 0 sociedades profesionales. Nombre Tipo de Relacién Direceién B. INGRESOS B.1 _INGRESOS SALARIALES DEL DECLARANTE. Secretaria o institucién: Departamento 0 area de trabajo: Cargo que asume: Direccién taboral: Tel. Fax: Correo electrénico: USS Rinde Caucién: Si QQ No OO Sueldo: Lk. + Adjuntar constancia de trabajo original, fotocopia del acuerdo de nombramiento 0 contrato.B.2__ INGRESOS SALARIALES DEL CONYUGE 0 COMPANERO(A) DE HOGAR, Secretaria o institucién: Departamento 0 area de trabaj Direccién laboral: Tel. Fax: Correo electranico: Sueldo: u USS B.3. OTROSINGRESOS Si [ No © (Ingresos provenientes de negocios, actividades profesionates, alquileres, dividendos, pensiones, trabajos adicionales, bonificaciones, horas extras 0 cualquier otro tipo de ingresos. Incluya los de su cényuge, compafiero (a) de hogar y de sus hijos menores 0 Pupitos.) Si su respuesta es SI, favor detalle: Monto ingreso Nombre y direcetén de su fuente Nombre Tipo deingreso mensual de ingrosos adicionales NOTA IMPORTANTE El declarante tiene la obligacién de hacer por separado una relacién de todos los bienes que formen el patrimonio de su cényuge, compaftero (a) de hogar, hijos bajo patria potestad y pupilos; asi como los bienes ajenos que administre, con indicacién en cada caso, del pasivo que los afecteCc. BIENES En cada uno de los acdpites siguientes sefiale los bienes inmuebles y muebles que posea, los de su cényuge 0 compafiero (a) de hogar y de hijos menores o pupitos. Por cada bien declarado utitice una linea o un renglon. De ser necesario, puede utilizar hojas adicionales. C.1_ BIENES INMUEBLES iTiene bienes inmuebles? si NoO {Por Bienes Inmuebles se entiende terrenos, lotes, predios, edificios, casas de habitacién, casas de alquiler, haciendas y otros similares). Acompafie fotocopia de la escritura publica correspondiente. Tnserveon Regia Valor Tasos Famed] Una ease FW] Foto | Tomo | TaN ‘in agua estna agatén C2 BIENES MUEBLES C.2.1 i€s propietario de vehiculo? Si CG] No Utilice hojas adicionales de ser necesario. Para cada vehiculo acompaiie fotocopia de la boleta de revisién, factura o péliza de importacién, si ése fuera el caso. Marea aio Tino Placa Valor de Compra Comprado a:€.2.2 {Tiene naves maritimas o aéreas?. Si (J) No O Wombre do attave Valor No. Registro FeohaRegistvo [| Marina | _Aévea €.2.3 {Tiene semovientes? si O No O Adjuntar fotocopia del registro del fierro. Cantidad ‘Valor de compra Fecha Tipode semavionto 2.4 MENAJE Utilice hojas adicionales en caso de poseer mas bienes que por su valor ameritan identificarse y también que por su cantidad resultaren insuficientes los renglones en blanco. (Valor de adquisicién) aTiene menaje? SiO No O Detalle Valor (L.) ‘Musbles (Sala, Cocina, Comedor, Dormitoro, ete.) Elecirodoméstioos (Estufa, Refigeradora, etc.) Joya Cuadros y Otras Obras de Arte Equipo Fotogratico (Cémara, Proyecor, eta) Equipo de Video (TV, VHS, DVD, Camara) Equipo de Audio (Radio, Grabadors, Equipo de Sonido) Computadoras ‘Otros TOTALC.2.5 {TIENE ARMAS? si oO Si resultaren insuficientes los renglones en blanco, util No O fotocopia del permiso de portacién del arma, -e hojas adicionales y adjunte Clase Calibre No. De Serie No. Registro Valor Observaciones C.2.6 CUENTAS Y DEPOSITOS Favor detallar las cuentas de ahorro, de cheques 0 certificados instituciones del sistema financiero nacional o extranj libreta de ahorro de cada cuenta que declara. de depésitos en jero. Adjunte fotocopia de la Nombre Instituclin Tipo de Cuenta No. de Cuenta Onigende | L. {os fondos USS | SaldoalDia €.2.7 DERECHO SOBRE SUCESIONES Favor detallar a continuacién todo bien que usted, su hogar o sus hijos menores de edad han recibido por medi io de herencia. cOnyuge 0 compafiero (a) de ‘Nombre det Causante Parontoseo No de Sentoncia Fecha Valor de os blones horedados €.2.8 OTROS BIENES ‘Acciones, bonos, titulos valores: Si tiene constituido (s) fideicomisos, favor detalle en qué banco o institucién fiduciaria y senale que tipo de fideicomiso constituyd,D. —-PASIVOS En cada uno de los acapites siguientes sefiale sus pasivos, de su cényuge o compajiero(a) de hogar. De ser necesario utilice hojas adicionales. D.1_ PRESTAMOS PENDIENTES DE PAGO Tiene usted, su cényuge 0 compafero(a) de hogar, préstamos pendientes de pago con instituciones del sistema financiero nacional o extranjero, con personas naturales y/o juridicas. En el caso de que la garantia sea fiduciaria, detalle el nombre del fiador. DEUDAS A INSTITUCIONES BANCARIAS, ESTATALES 0 TERCEROS: ~ Monit daala | Fechade ucts Nombre del Acroedor Préstamo Fecha Otorgam. | Mensuat Plazo Garantia: (1). En caso de ser garantiafiduciarta, indfquelo, D.2 TARJETAS DE CREDITO sTiene Tarjetas de Crédito? si No TARIETAS DE CREDITO Wonibre tnstitaclbn Monto AdeudadoD3. OTRAS OBLIGACIONES iTiene otras obligaciones? SiO) No O OTRAS OBLIGACIONES Tipe ‘onto Foo Gita Acoedor obiigaciin | _Garantia ‘Adcudado | _Otorgamiento Plazo Monsuat E. GASTOS MENSUALES (Inctuya sus gastos personales, los de su cényuge 0 compafiero(a) de hogar e hijos menores y pupitos). Concepto Lempiras Alimentacion ie Pago de servicios puiblicos _ Alquiler de vivienda Gastos por educacién_ Gastos por salud Pago de primas y seguros (de vida, médicos, de vehiculos) Pago de impuestos (pago Unico anual) Matricula de vehiculos (pago unico anual) Gastos de recreacién (viaje 0 vacaciones) ‘Otros Gastos TOTALDECLARACION BAJO JURAMENTO Declaro bajo juramento, que ésta declaracién ha sido completada y aprobada por mi persona, y que toda la informacién contenida en la misma (incluyendo sus anexos y demas documentos que se acompafian), son ciertas, correctas y completa. PETICION Y AUTORIZACION Al Tribunal Superior de Cuentas pido: Admitir la presente DECLARACION JURADA DE INGRESOS, ACTIVOS Y PASIVOS y sus hojas adicionales, con los documentos acompajiados. Por medio de la presente autorizamos en forma expresa e irrevocable al TRIBUNAL SUPERIOR DE CUENTAS para confirmar el contenido de esta DECLARACION JURADA, sus extremos en cualquier tiempo y lugar. Ademas lo facultamos para que investigue nuestras cuentas, depésitos bancarios, bienes, participacién en sociedades o negocios situados en el pais o en el extranjero. Lugar y Fecha Firma del Declarante Firma del Conyuge