Ficha de Sintomatología de la COVID-19

Para el regreso o reincorporación al trabajo

Declaración Jurada

Empresa o Entidad Pública: Oficina Nacional de Procesos Electorales

RUC: 20291973851
Apellidos y Nombres:_______________________________________________________________
Área de Trabajo:___________________________________________________________________
DNI:____________________Edad:_____________
Dirección de su domicilio:_______________________________________Distrito______________
Número (celular):___________________________
Correo electrónico personal:_________________________________________________________
Peso:___________________ Talla:___________________ IMC:______________
Marque con una “X” si en los últimos 14 días calendario he tenido alguno
SI NO
de los síntomas siguientes:
1. Sensación de alza térmica y/o fiebre

1.1 Malestar

2. Dolor de garganta
2.1 Tos y/o estornudos
2.2 Dificultad para respirar
3. Dolor de cabeza
3.1 Diarrea
3.2 Congestión nasal
4. Pérdida del gusto y/o olfato
5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación
6.1 Detallar cuál o cuales
7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19
7.1 Especifique
He recibido explicación del objetivo de ésta evaluación y respondido con la verdad.

Fecha: / /
Firma