Colmena Declaracién de Salud 1639326 IMPORTANTE ES DE SU EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD EL LLENADO COMPLETO, CORRECTO Y VERAZ DE ESTE DOCUMENTO. 81 USTED NO DECLARAALGUNA ENFERMEDAD, PATOLOGIA 0 CONDICION DE SALUD FISICA PREEXISTENTE, LA ISAPRE | PUEDE: 4. NEGAR LA COBERTURA PARA DICHA ENFERMEDAD POR UN PLAZO MAXIMO DE HASTAS ANOS DESDE LA SUSCRIPCION DEL CONTRATO O DE LAINCORPORACION DEL BENEFICIARIO, Y/O 2. TERMINAR SU CONTRATO DE SALUD. NO SON PREEXISTENTES LAS ENFERMEDADES 0 CONDICIONES DE SALUD CONGENITAS DIAGNOSTICADAS HASTA EL -TERMINO DEL PERIODO NEONATAL NI LAS ENFERMEDADES MENTALES O DISCAPAGIDADES PSIQUICAS 0 INTELECTUALES| ESTA DECLARACION DEBE SER LLENADA, EN SU TOTALIDAO, POR EL POTENCIAL AFILIADO, AUNQUE SE LE INDIQUE LO CONTRARIO. WE sem omor N lombres y Apolo Ta "a si RUN | ge Fecha Neciniento [ ] oes Correo electrénico : Nombre Institucién de Salud Actual) ] ex (se eremeta comin Tene pensién deialdez {| $28 causa [__] 2 EMER ro antec vt Diagnéstico que originé la pension de invalidez i Estuvo antes en esta Isapre? eR PEE eeennieicacion 0 Los FAMILIARES BENERICIARIOS V/0 CARGAS MEDICAS Dobe incividualizar a todas sus cargas logales y a aquellas personas que desea incorporar como cargas médicas. 'S usted omite alguna de sus cargas legales y Se demuestra que la omisién tuvo por objeto perjudicar a la isapre, porque: sta no pudo evalvar el riesgo, la Insttucién puede poner término a su contrato do salud {DENFFICAGON DEL BENEFLCIAR (ei ol otane) Nome yoeos wun Vaaeanaina| age [°°] Bie | peo | tte i a | | a (1 0t.Cényuge 02-Pedre G3 Madre O4 His 05.006 06.Convviente Cll @)DDMWARAA (2) Masouino Fe Femnerino (4)L=Legal LISTADO DE PREGUNTAS, Debe registrar TODAS las enfermedades, patclogias 0 condiciones de salud lisicas, dlagnosticadas médicamente a usted y| ‘2 cada uno de sts beneficiarios, hayan 0 no requerido tratamiento, hospitalizacién o intervencién quirirgica, cualquiera soa [a fecha de diagndstico y su estado actual, incluso si se ha recuperado y ha sido dado de afta. No deben deciararse las enfermedades o condiciones de salud congénitas que le hayan sido diagnosticadas a usted lguno de sus beneficiarios hasta el término de su periodo neonatal ni las enfermedades mentales o discapacidades ‘psiquicas 0 Intelectuales. El siguiente lstado es séloreferencial, de modo que si usted ha tenido otra enfermedad, patologla 0 condicion do salud no| indicada aqui, debe declararia. Nombre y Apel del Benefciario Dingnéstico ‘igervencisn Fychesere + | cenemacaces tices detsitona nerves o que fectn:porqona, seria coriroazodves (umn oho). _anouricmas carobrales, tumoret, quistes, TEC, fistulas del liqucto o@faio raquide, tumor vertebral, tumor de médula o nervies periféricos, Declara ‘Sicyls Parson excoers ise eusptan aque yo moron: monn ocak are evade et cares eee gi) NOC) Sean o ere pore op. sa0260% ‘Decaranin do Saud wPagna 1 de ENE22 ORIGINAL ISAPRE.vwuawoas 1632326 Diagnéstico Intervencién Fecha aprox. ‘Quirorg ica Diagnéstico po, ma, rioure, oesrania, rterrosed pamararcbsrusiva croc, uberis, Declara ‘Tian resproterae costs entarmadados Goin is respisioa als farnge)0 bans (ange réqus, borias, UMN) OCIIU gy) py) ‘nied Je oe pumenes, leurs o sini respon ‘eumaten hi '. Enfermedades del coraziny sistema reuse: por myo, nla dl micero, enamedad corona, arginase echo. eformeied Declare vienaon atena coos a ccazin, mas, scedeiae cererovasculares, aur, ves, Rebs, certs vasculres 9 ‘Slave to enfomatad a eoreaén, etonas, voraso Sema cevatono. siD] Nol] “Enfermedades del sstoma digestive: por efomoo,vicora el ostinags o duodore, noes dl estmago o del teste, Pererogias Declara “Sgestnar,emoroisee, ontermsdse co Cro, colt cero, pcr, alos eres, Repo, cnoal,o cuir oaerfonmaden de (cd commponceta dl stoma digetvo, como ealag,exkimego, mito, reco, ano, hija, ves, vai. pres, si] NOL] 1. Enfermedades ginecologies y dete mamas por jmp, nares, quate, cc miomas.andomatesis. domes ocuskaderors Declare [efermadad de ete seme come anformodados Ber, de is mama ¥ oars. sf] sol] Uren volo. Lee, prostata ygenaes, “Enfermedades renales ode sistema genoutinarc: po jompl, nets, tts, cleo al én, pepsin, adenoma o cine de 8 — Dectara ‘reunite mores fetes, velco taieuatos 9 conor sa enfameded go los component de ost seria como in, si[] Nol} {8 Enfenacaes dea sangre o del ss toma hematopoytio: er slop, anemi,hamata steadones cea soagdacdn iba, eucoria Declare Sealers efemadad dels angie cotponomies del sites hemalepoyéico como los gina fe, vase inions yelbazo. si[] ol] 9. Exfermedades endocrnas, nutrcionslesy metablless por wena Npototsane eieriidio, Loco, siden, obesidad bumie. Declara Showa diabetes esstande nausea, enfermedad de Adcon, tomor Ge Nps c odes, © Cuan ta enfaredad des kts ‘senna enfemesades nibs 0 etalon sil] wor] Declara 10. Tumores yo anermedaties ancotgies: pr sel, cc. ques, anaes nos, ips de euler caked, eaieel 11. Enfermadades del pl! y dal tejdo suscutinee: or sore, melanoma, herangharss, psoas, eczema, saci ‘ices donate aoné svar, roraees oak enrodaces GemctoOncas (Srv eormadest doe oto many Sagan 12, Enfermedades de obo, narey gargant: sor lomo, ord, ott, adoro, pipos nasi, cesvactn de abiue nasal cusiquer | Declare ‘Decaractn de Saud Pagion? do-4 ENE22 ORIGINAL ISAPREwewons 1632326 Nombre yApelid del Benetclario Disendaico rl a _3 Regen eters. strats pancho aba i cain ainona.mtopascaninder | Decry . i, genomes, bea bores, cite, y parasitarae: po amp il romegatvns oxoplaosts “1 Enferadase infcciooas ‘Sfismedad de Chagas Panton, iN posbrs SAG cuque! Oa si] soLl “8 Enfemadades de ambarazo,partoo peer: por ep andar mel, recemeis cacao datas getcon bata, asti Declare ‘ean pote proms, enol) “6: Traumaiones faieos cckdentesy quomaduras: Indus niger aesdare con o sn sonibes, deta stes de igenIaboa one, | Dectara ‘Sicmad occurs TEC recurs i meena] nol) 77, Grapes esttcas pr epmplo,trepasa, Ipsspacon,erganes mameres,abdonnopasteo Guu ofa crag con Eoea de Declare shectocmsas. si} noc] Declara 18 nferiad oEstréad: rique soo siguno de sus beneicarsha rete o eli en talarionto de etd por ifersad o ceed. gg] 18, omnes mises areas oie paki de up erate neces nan > uta 4 rate ps dss Detar SeTirs Dac MTS Ma ne aac ree same aes Youre WL ] wOL] 2 nue osptaannnes alte; ms toda to a tacos menses tate bp ncaa tos Dele ‘Rassias ino terran pace becoc 0 sol 77. Pits Ores: oil sla stds aanavara ge wurbenetcacs agin po ce pes urine como. scons lees oes, Dectara FEEin eect ropes omaebs stage st} nec] 72, Ota onfarmecades tains: aul si Uso souno de sus benafcanos pase o ha paeaio alguns enfermedad o concen Declara 22 QUE alin v cited te concn mdi ye eres Ten Gece au ne exe Wontkaca amtoromene y We 28"@ "=" 1) Nol] ses gamers Se sxcyen de este Uacaraton is erfewnedocesmersloy le docapocdaes peaucas © eveoet as, a DECLARACION | ieresndo qe suseibe sulorea la boar par slot nfamacn mécia exciesvamertsrscionad clo oon los datas dcarados en ets docimentn respec “eal es as erfcens de qdenes at reresertniogo ents cudas qo pudron ext ees docs, cone co Obj de ar deters Seana de sak vonpronetoo pare ace aospaugn demas dele sauipes dal eorts 0 ovine propene eternades reese decodes forata suspen delmee Lis avis erga no seated para obener anos acanadoe con onlermadsdes menses, oScapacdedes psc 0 haces en gaa fugue iomocercunrmws el esode de saiiémen Go sles sus borahcaros deus 95 representa aa Pera eer ferns sobre ios domésboneeaos spec de os cals eri os ol operant el are deters conogu ne aerzasn ‘amen decd re de ees De vegerioes el reeaso ne saga oblene sce saodzantn dol eapesto befoer, dela cones ue, em Car on Tape pce occa aan ‘Dek gue b responds en forma EXACTA VERAZ cas us ee guts que const en ese docsmento respect de pulolas nfemedades decorates Fecha Fema / Fucila digital del inotaado oR (600. 402601 ‘Dosaracin de San = Pagina 3. oo ENE22 ORIGINAL ISAPRE~“ iP imcees ee Feet 1692926 EVALUAGION CONTRALORIA MEDICA Y RESTRICCIONES TEM E COBERTURA Wa ce ssc enna np Gs ar pt pvt Sem mh ree me Ts ee esa ead Nome Benetcaio | Blanéstco | Cobetare ==. Observacones [Preemie Prazo - | t 4 Tone 7 Fas Wades aa Tare ear [pgs cena occ pcoptade: [] Sinvestiocion [_] Comrestriccién [| Rechazado: [| Motive del rechazo (Sse rein nw dora ry oes een ope one pr nse on ah sea nee SRS IFRS RLS wt Sect el ee pt a ae La lsapre acept a aflicion con resinecién por un plazo adicional, segn ee india en o rocuadro estado en ta letra E, Focha: i Fa Coante es inva y RUN Agere de Ventas Fay RUN Siperieo dl proceso de afiacon retorun Asean [1 ‘cop, 02001 Decoraciin de Sak = Pana de ENE22 ORIGINAL ISAPRE