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ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

La enfermedad cerebro vascular (ECV) se refiere a cualquier anormalidad cerebral, producto de un proceso patolgico que comprometa los vasos sanguneos. Es la patologa neurolgica invalidante ms prevalente de la poblacin adulta mayor de 65 aos y la tercera causa de muerte. En estudios internacionales la prevalencia es de 800/100.000 habitantes con una incidencia anual de 100-270/100.000 y una tasa anual de mortalidad de 100/100.000 (duplicndose la tasa por edad cada 5 aos de incremento). La ECV la podemos clasificar en accidentes vasculares enceflicos (AVE) oclusivos o hemorrgicos. Los oclusivos pueden ser trombticos o emblicos. La hemorragia puede ser intraparenquimatosa o subaracnoidea.

La frecuencia relativa de cada uno de estos tipos de AVE ha ido cambiando con el transcurso de los aos gracias a mejores mtodos de estudio de dicha patologa (TAC, RNM, Holter, Ecocardiograma, etc.). A continuacin se muestran los resultados de los estudios ms importantes.

LAS CAUSAS MAS FRECUENTES DE ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR SON:

1. Trombosis arteroesclertica. 2. Hemorragia cerebral hipertensiva.

3. transitoria. 4. 5. aneurismas

Crisis isqumica Embolismo. Rotura de o MAV.

6. Vasculitis. 7. Tromboflebitis. 8. Alteraciones hematolgicas (policitemia, prpura trombocitopnico). 9. Traumatismos de arteria cartida.

10. Aneurisma artico disecante. 11. Hipotensin sistmica. 12. Jaqueca con dficit neurolgico.

LOS FACTORES DE RIESGO MAS FRECUENTES DE ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR SON:

I. Hipertensin arterial. II. Diabetes. III. Obesidad e inactividad fsica. IV. Adiccin a drogas. V. Hiperhomocisti nemia. VI. Fibringeno. VII. Raza. VIII. Factores hereditarios.

Anticuerpos antifosfolpidos. X. Placas ulceradas en la aorta. XI. Tabaco. XII. Anticonceptivo s orales. XIII. Alcohol. XIV. Crisis isqumicas transitorias. XV. Lpidos. XVI. Factores cardacos.

IX.

La caracterstica clnica ms importante de las enfermedades cerebro vasculares es su perfil temporal. Una de las manifestaciones ms frecuentes de este tipo de enfermedad es la hemiplejia. Esto, al igual que cualquier otro tipo de dficit neurolgico producido por un AVE, tambin puede ser causado por otras patologas, como tumores, abscesos, enfermedades desmielinizantes, etc. Sinembargo, lo caracterstico de las enfermedades cerebro vasculares y que va a orientar a ellas al clnico, es la brusquedad de comienzo y rpida evolucin para llegar a ser mximo el dficit, en segundos, minutos, horas o a lo ms unos pocos das. De esta evolucin caractersticamente tan aguda es de donde deriva el nombre "accidente".

En un cuadro de perfil vascular existirn a su vez ciertas caractersticas clnicas que nos podrn orientar hacia uno u otro.

LOS SINTOMAS Y SIGNOS MAS ORIENTADORES DE ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR SON:

I. Dficit motor. II. Dficit sensitivo. III. Dficit motor y sensitivo. IV. Otras alteraciones motoras (ataxia, incoordinacin, temblor). V. Alteracio nes del lenguaje. VI. Otras disfunciones corticales (amnesia, agnosia, praxia, confusin, demencia).

VII. mareos. VIII. epilpticas. IX. miso de conciencia. X. XI. y vmitos. XII. meningeos. XIII. Babinski, signos de descerebracin o decorticacin.

Vrtigo, Crisis Compro Cefalea. Nuseas Signos Otros:

SINTOMAS Y SIGNOS ISQUEMIA EN LA CIRCULACION ANTERIOR

I.

Arteria oftlmica. a. Ceguera monocular.

II Arteria cerebral anterior. A. B. C. D. E. F. Paresia contralateral (pierna > brazo, cara). Dficit sensitivo contralateral. Desviacin ocular hacia el lado de la lesin. Incontinencia. Bradikinesia. Mutismo akintico, abulia.

III Arteria cerebral media. A. B. C. Hemiplejia contralateral (cara, brazo > pierna). Dficit sensitivo contralateral. Afasia (hemisferio izquierdo).

D. E. F.

Hemianopsia. Desviacin oculoceflica hacia el lado de la lesin. Apraxia (hemisferio izquierdo).

ISQUEMIA EN LA CIRCULACION POSTERIOR

Sntomas A. Vrtigo. B. Ataxia de la marcha. C. Paraparesia. D. Diplopia. E. Parestesias. F. Alteraciones visuales. G. Disfagia.

Signos A. Nistagmus. B. Parlisis mirada vertical. C. Oftalmopleja internuclear. D. Sndromes alternos. E. Paraparesia. F. Hemianopsia. G. Disartra.

EVALUACION Y MANEJO

En el manejo de un AVE se recomiendan los siguientes pasos: I Hospitalizacin. II Historia Clnica. III Examen fsico y neurolgico. IV Tac Cerebro. V Laboratorio. A. Hemograma - VHS. B. Glicemia. C. Creatininemia. D. Electrolitos plasmticos. E. Orina completa. F. VDRL. G. Perfil lipdico. H. Tiempo de protrombina TTPK. VI Electrocardiograma. VII Ecocardiograma. VIII RNM (en caso de lesiones isqumicas pequeas).

En el tratamiento del infarto cerebral es importante considerar algunos aspectos fisiopatolgicos de la isquemia cerebral. El flujo sanguneo cerebral normal es de aprox. 55 ml/100 grs. de tejido cerebral por minuto. El nivel crtico de hipoperfusin, que suprime la funcin cerebral y produce dao tisular, corresponde a un flujo entre 12 y 23 ml/100 grs. de tejido. Vecina al

rea infartada se distingue una zona de "perfusin marginal" o rea de "penumbra isqumica", cuya funcin es potencialmente reversible. Es hacia esta zona a la cual debemos dirigir las medidas teraputicas y de sostn en el manejo del infarto cerebral.

TRATAMIENTO

Medidas generales A. Va area. Oxgeno. B. Presin arterial (no bajarla en exceso). C. Hidratacin y electrolitos. D. Cambios de posicin. E. Elevacin ceflica. F. Nutricin. G. Sonda Foley o preservativo. H. Prevencin trombosis venosa profunda. I. Manejo convulsiones en el caso de infarto emblico.

La proteccin farmacolgica es discutible y se ha postulado el uso de Nimodipino, el cual bloquea los canales de calcio. El calcio produce vasoconstriccin, aumenta la agregacin plaquetaria y aumenta la susceptibilidad cerebral a la isquemia. La dosis recomendada es de 30 mg c/6 hrs. Los anticoagulantes, heparina o heparinas de bajo peso molecular, estn indicados en los casos de embolia cardiognica y en el infarto en evolucin. Su uso tiene contraindicaciones generales (hipertensin arterial severa, sangramiento reciente, discrasias sanguneas, etc.) y neurolgicas (infarto cerebral extenso o hemisfrico). Los agentes trombolticos, como el activador del plasmingeno tisular, son de incorporacin reciente en el manejo del infarto cerebral y su uso se reserva a casos bien seleccionados y en forma precoz (en las primeras 4 6 hrs. de ocurrido el evento). Otro aspecto importante a considerar es el tratamiento del edema cerebral en los AVE. El edema cerebral en un infarto se inicia en las primeras horas, alcanzando su mxima intensidad entre las 24 y 96 hrs. en un comienzo es de tipo citotxico y luego se hace vasognico. Son signos precoces de aparicin de edema cerebral el compromiso de conciencia, una asimetra pupilar y cambios en el pattern respiratorio.

Lo ms usado es el Manitol al 15%, en dosis de 1gr/kg/dosis/, en 20-30 minutos, cada 4 horas, controlando los electrolitos plasmticos y la cratininemia.

HEMORRAGIA CEREBRAL HIPERTENSIVA

SINTOMAS Y SIGNOS

I Hemorragia Putaminal (localizacin ms frecuente) III Hemorragia Cerebelosa - Hemiplejia. - Defecto hemisensitivo. - Hemianopsia homnima. - Desviacin de la mirada hacia lado lesin. - Afasia global transitoria (en lesiones izquierdas). II Hemorragia Talmica - Defecto hemisensitivo. - Hemiparesia. - Parlisis mirada hacia arriba. - Afasia fluente (en lesiones izquierdas). - Compromiso de conciencia. Cefalea, vmitos, ataxia. Pupilas pequeas, nistagmus. V y VII Par ipsilateral. Compromiso de conciencia.

IV Hemorragia Pontina - Coma. - Pupilas puntiformes. - Ausencia de reflejos oculoceflicos y oculovestibulares. - Tetraplejia. - Postura de descerebracin. V Lobar - Occipital: Hemianopsia. - Temporal: Afasia. - Fronto-parietal: Sndrome hemisensitivo - motor.

CAUSAS DE HEMORRAGIA CEREBRAL MAS FRECUENTE SON:

Hipertensin Arterial A. Hipertensin crnica. B. Encefalopata hipertensiva. Alteraciones vasculares

A. Aneurismas. B. MAV. C. Angiomas. Arteriopatas A. Angiopata amiloide. B. Arteritis. Condiciones hemorragparas

Hemorragia en lesiones preexistentes A. Tumores. B. Granulomas. C. Meningitis. D. AVC isqumico hemorrgico. Drogas

A. Anticoagulantes. B. Agentes fibrinolticos. C. Discrasias sanguneas. TEC

A. Cocana. B. Pseudo efedrina. C. Fenil propanolamina. D. Anfetamina. Espontneas

DIAGNOSTICO

Clnico TAC Exmenes generales - Hemograma - VHS. - Glicemia.

Creatininemia. Electrolitos plasmticos. Orina completa. VDRL. Perfil lipdico. Tiempo de protrombina - TTPK.

TRATAMIENTO ETAPA AGUDA

Medidas generales 1. 2. 3. 4. 5. Presin arterial. Vmitos Sonda NG. Hidratacin y Elctrolitos. Vendaje extremidades inferiores. Cambios de posicin.

Manejo del edema cerebral e hipertensin intracraneana

1. Manitol. 2. Hiperventilacin (PCO2 25-30 mm Hg). Ciruga

1. Hematomas lobares con hipertensin IC. 2. Hematomas cerebelosos con hipertensin IC.

CRISIS ISQUEMICA TRANSITORIA

CARACTERISTICAS GENERALES 1. Dficit retinal o cerebral focal que se recupera totalmente en menos de 24 horas. 2. La mayora: < 1 hora; CIT carotdea: 14 minutos y CIT vertebral: 8 minutos. 3. Pronstico (Riesgo de infarto cerebral) - 25 - 30% en los 5 aos siguientes. - 12 - 13% en el primer ao. - 4 - 8% en el primer mes. 4. Causas embolizacin desde placa en bifurcacin carotdea. reduccin de flujo por estenosis carotdea en bifurcacin. embolia cardiognica. ateroesclerosis intracraneana. enfermedad de pequeo vaso (perforantes).

MANIFESTACIONES CLINICAS

Carotdeo A. Amaurosis fugaz. B. Hemianopsia. C. Hemiparesia. D. Hemiparestesia. E. Afasia.

Vertebro Basilar A. Disartria, diplopia, vrtigo, ataxia. B. Nervio craneano ipsilateral y extremidad contralateral. C. Dficit visual bilateral, cuadriparesia.

Sntomas aislados (vrtigo, diplopia, disartria, disfagia, mareo) o sntomas no focales (sncope, confusin, amnesia) no deben considerarse como CIT.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

I. II. III. IV. V. VI.

Migraa. Crisis epilpticas parciales. Hipoglicemia. Crisis psicgenas. Esclerosis mltiple. Sncope.

VII. VIII. IX. X.

Hipotensin ortosttica. Lesiones estructurales (HSD, tumor). Parlisis peridicas. Sndromes amnsicos.

EVALUACION

Etapa 1. Ex. Fsico: vasos del cuello. 2. Hemograma, VHS, glicemia, perfil lipdico, creatininemia. 3. Tiempo de protrombina, TTPK. 4. Electrocardiograma. 5. TAC o RNM. 6. Ecodoppler carotdeo, angiografa por resonancia magntica. Etapa

1. 2. 3. 4.

Ecocardiograma transtorcico. Ecocardiograma transesofgico. Arteriografa cerebral. Ac. antifosfolpidos.

Etapa 1. Holter. 2. Estudio condiciones protrombticas (protena C, protena S, antitrombina III).

TRATAMIENTO

I Reducir riesgo manejo factores de riesgo. II Tratamiento mdico

1. Aspirina 325 mg/da, o 2. Ticlopidina 250 mg c/12 hrs. III Tratamiento quirrgico (Endarterectoma carotdea) 1. Sintomticos con estenosis > 70%. 2. Sintomticos (CIT a repeticin a pesar de tratamiento ASA) con estenosis entre 30-69%. 3. Asintomticos con estenosis > 70%.

CAUSAS DE EMBOLIA CEREBRAL

Cardacas A. Alto riesgo emblico.

6. Cardiomiopata dilatada. 7. Endocarditis. B. Bajo riesgo emblico

1. 2. 3. 4. 5.

Infarto del miocardio. Prtesis valvulares. Estenosis mitral. Fibrilacin auricular. Mixoma auricular.

1. 2. 3. 4. 5.

Prolapso vlvula mitral. Persistencia foramen oval. Aneurisma auricular septal. Calcificacin artica. Cardiomiopata hipertrfica.

No cardacas A. ATE de aorta, vasos extra e I.C. B. Trombosis venosa pulmonar. C. Embolia grasa, area, femoral.

CAUSAS DE TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL

Alteraciones Hematolgicas

A. Deficiencia antitrombina III. B. Antinconceptivos orales. C. Policitemia.

D. Anemia hemoltica. E. Puerperio y lactancia. F. Leucemia. G. Carcinoma. H. Sndrome neurtico. I. CID. J. Terapia andrognica. Alteraciones de la pared A. Carcinoma. B. Linfoma. C. MAV. D. Sarcoidosis.

E. Leucemia. F. Meningitis. G. Otitis media crnica. H. Granulomatosis de Wegener. I. Aspergilosis. J. Mastoiditis. Alteraciones del FSC A. Insuficiencia cardaca. B. Caquexia. C. Trombosis arterial cerebral. D. Deshidratacin.

VASCULITIS DEL SNS

Vasculitis del SNC A. Angeitis granulomatosa del SNC. B. Sndrome de Cogan. C. Arteritis aislada en mdula. Vasculitis Sistmica A. Arteritis temporal. B. Poliarteritis nodosa. C. Arteritis Takayasu. D. Granulomatosis de Wegener. E. Prpura de Schonlein-Henoch.

Mesenquimopatas A. LES. B. Esclerosis sistmica progresiva. C. Sndrome de Sjgren. D. Artritis reumatoide. E. Polimiositis / dermatomiositis. Infecciones A. TBC. B. Sarcoidosis. C. Sfilis. D. Enfermedad de Lyme. E. Mucormicosis.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

ISntomas

Cefalea. Vmitos. Sndrome menngeo.

Compromiso de conciencia. Fotofobia. Dorsolumbalgia. Signos A. Aneurisma de cartida interna y comunicante posterior. III Par ipsilateral. B. Aneurisma de la comunicacin anterior: Confusin mental. Paresia Crural. Barbinski bilateral.

C. Aneurisma de la arteria cerebral media: Hemiparesia. Afasia. D. Aneurisma de la arteria cerebral posterior. Hemianopsia homnima.

ESCALA DE HUNT Y HESS

Valor pronstico y riesgo quirrgico (alto riesgo en grados IV y V) GRADO I: - Asintomtico - Cefalea y Sind. meningeo leve GRADO II: - Cefalea moderada a severa - Sndrome meningeo - Sin dficit neurolgico, salvo parlisis nervio craneal - Somnolencia, confusin, dficit focal leve GRADO IV: Sopor o coma superficial Hemiparesia moderada a severa Rigidez de descerebracin Alt. neurovegetativas

GRADO V: - Coma profundo

GRADO III:

CAUSAS DE DETERIORO NEUROLOGICO EN UN AVC

ICerebrales A. Edema citotxico herniacin B. Recurrencia del AVC

1. Embolismo 2. Trombosis progresiva 3. Hipoperfusin

C. Fluctuacin del dficit primario D. Transformacin en hemorrgico E. Convulsiones F. Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica

1. Arritmias 2. Infarto del miocardio 3. Insuficiencia cardaca congestiva B. Pulmonares 1. Neumona por aspiracin 2. Embolismo pulmonar C. Septicemia

Factores sistmicos A. Cardacos

D. Metablicas 1. Alteraciones hidroelectrolticas 2. Hipoglicemia E. Renales