Está en la página 1de 33

PRESENTACIN DE LA GUA............................................................................... 9 CAP. 1 EPIDEMIOLOGA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS POR TRANSMISIN ORAL.. 11 Introduccin........................................................................................................................ 12 Agente Etiolgico.................................................................................................................. 14 Vectores............................................................................................................................... 14 reservorios..........................................................................................................................

17 Modalidades de Trasmisin de la Enfermedad de Chagas...................................................23 Va Oral como Mecanismo de Transmisin de la Enfermedad de Chagas............................24 CAP. 2 CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN LA FASE AGUDA POR TRANSMISIN ORAL........................................................................................ 29 Definiciones de Caso de ECA................................................................................................30 CAP. 3 DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS POR TRANSMISIN ORAL ..... 33 Diagnstico Clnico de la Enfermedad de Chagas Aguda......................................................34 Aspectos Clnicos Generales de la Enfermedad de Chagas .............................................34 Abordaje Clnico Inicial de los Casos................................................................................34 Sndrome Clnico de la Enfermedad de Chagas Aguda....................................................35 Diagnstico Diferencial ...................................................................................................36 Diagnstico por Laboratorio de la ECA.................................................................................37 Exmenes Especficos........................................................................................................... 37 Exmenes Inespecficos ....................................................................................................... 38 CAP. 4 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS POR TRANSMISIN ORAL..... 41 Tratamiento de Soporte....................................................................................................... 42 Tratamiento Especfico......................................................................................................... 42 Intolerancia al Benznidazol...................................................................................................43 Dnde Tratar? ....................................................................................................................44 Criterios de Cura ..................................................................................................................45 Cuadro de Decisin para Atencin de Pacientes con ECA....................................................46 CAP. 5 VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS AGUDA POR TRANSMISIN ORAL........................................................................................ 49 Fuentes de Informacin .......................................................................................................52 Notificacin de Casos de Enfermedad de Chagas Aguda.....................................................52 Investigacin Epidemiolgica ..............................................................................................53 CAP. 6 PREVENCIN Y VIGILANCIA SANITARIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS POR

TRASMISIN ORAL.......................................................................................... 57 REFERENCIAS .................................................................................................. 64 Manuales y Documentos Tcnicos ...................................................................................... 65 Referencias consultadas ...................................................................................................... 67 Links..................................................................................................................................... 69 ANEXOS........................................................................................................... 70 NDICE 11

INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
La transmisin del Trypanosomacruzipor va oral tiene carcter habitual en el cicloendmico primitivo de este parsito, a travs de la ingestin por mamferos susceptiblesde vectores y reservorios infectados. En el caso del hombre, esta transmisinocurre a travs de alimentos contaminados con el parsito, principalmente a partir detriatminos o de sus deyecciones. Tambin ocurre a travs de la ingestinde carne cruda o mal cocida de caza, o de alimentos contaminados por orina osecrecin anal de marsupiales infectados, o aun por medio de hbitos primitivos deingestin de triatminos. Desde pocas tempranas, se comprob experimentalmentela posibilidad de transmisin oral en pequeos animales utilizandola sangre con tripomastigotes, siguindose experimentos y su posterior comprobacin.

El surgimiento de la Enfermedad de Chagas por esta modalidad de transmisin, enespecial en la regin Amaznica, puede estar fundamentada en el consumo de alimentoscontaminados por la no adopcin de buenas prcticas de higiene en la manipulacinde los alimentos y por la invasinhumana de hbitats silvestres que aumenta losriesgos asociados a la proximidad de vectores y reservorios silvestres. Hoy, la mayorcapacidad y disponibilidad de diagnstico permitecaracterizar casos y brotes de manerams gil y adecuada. Las peculiaridades de la epidemiologa de la Enfermedad de Chagas en las reasde ocurrencia de casos por esta modalidad de transmisin traen nuevos desafos alos pases, en lo que se refiere a la estructuracin de acciones relativas a la atencin,vigilancia, prevencin y control, relacionadas a respuestas oportunas para toda la sociedad. Debido a que en la actualidad hay vacos del conocimiento tcnico especfico sobre la transmisin oral de la Enfermedad de Chagas,elpresente trabajo se encamina a mejorar el manejo en la PREVENCIN, CONTROL, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DELA ENFERMEDAD DE CHAGAS AGUDA TRANSMITIDA POR ALIMENTOS se destina enparticular a aquellos miembros de la salud que ejercen sus actividadesen regiones donde el acceso a la informacin es difcil, reduciendo la posibilidad decambiar experiencia con otros compaeros, particularmente con la poblacin, y queviene enfrentando una demanda creciente de casos sospechosos de esta enfermedad,en particular en la regin amaznica.

CAPTULO 1

El mal de Chagas no es negocio que atraiga a la industria farmacutica, ni es tema que interese a los polticos ni a los periodistas.

EPIDEMIOLOGA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS POR TRANSMISIN ORAL

EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS POR TRANSMISIN ORAL


La enfermedad de Chagas es una de las consecuencias de la infeccin humanapor el protozoario flagelado Trypanosomacruzi. Aproximadamente a un siglo despusde los descubrimientos realizados por Carlos Chagas en 1909,y aun con los avances en elcontrol de la enfermedad en pasesendmicos, sta se mantiene como un procesomrbido relevante para la salud pblica. Este hecho refuerza la importanciade garantizar la sostenibilidad de las acciones dirigidas a suenfrentamiento,sobre todo considerndose el contexto de enfermedad descuidada. De ah que,las cuestiones

inherentes a la enfermedad de Chagas deban estar necesariamenteinsertadas en las polticas nacionales que orientan la estructuracin de acciones devigilancia y control en los diversos pases endmicos. En la ocurrencia de la enfermedad se observan dos fases clnicas: una aguda, quepuede o no ser identificada, pudiendo evolucionar a una fase crnica. En las reasendmicas, actualmente predominan los casos crnicos provenientes de infeccinpor va vectorial. En los 21 pasesendmicos se reportan entre 12 y 14 millones deindividuos infectados, con una incidencia anual de hasta 200,000 casos y millonesde muertes. Sin embargo, en los ltimos aos, la ocurrencia de casos agudos de laenfermedad de Chagas por transmisin oral est siendosistemticamente observadaen diferentes pases, especialmente en la Amazonia Brasilea. Como enfermedad endmica, los factores asociados a su prevalencia reflejan laforma como la poblacin humana ocupa y explora el ambiente donde vive. Cuestionescomo migraciones humanas sin control, actividades productivas extensivas,degradacin ambiental y precariedad de condiciones socioeconmicas (vivienda,educacin, entre otras) se insertan en estos factores, y, simultneamente, en latransmisin del T. cruzial hombre. La simplificacin de la fauna como resultado de la ocupacin desordenada delmedio ambiente tiene como consecuencia: 1) menor diversidad de fuentesde alimentacin para los triatminos en los diferentes hbitats; 2) los triatminos tienden adesplazarse en bsqueda de alimento(hematofagia) de sus hbitats originales dondeanteriormente encontraban estos animales y se alimentaban de ellos y que,en funcin de la devastacin ambiental desaparecieron, para alimentarse sobre lasespecies de mamferos ms eclcticas en relacin a ambientes que ocupaban, 3) Como entre las especies de mamferos que presentan este eclecticismo ambientales estn incluidos especies reconocidamente como excelentes reservorios del T. cruzi,las poblaciones del parsito tambin sern expandidas lo que resultar en un ciclo detransmisin extremamente robusto. Como estos animales, debido al eclecticismo, tienen un alto grado de sinantropizacin, el riesgo epidemiolgico queda evidente.ste es el caso de marsupiales y algunos roedores. De hecho, segn la literatura, debido a las alteraciones climticas en circulacin,podr haber una importante expansin de las enfermedades transmitidas por artrpodosque irn a cambiar su patrn biolgico, incluyendo la Enfermedad de Chagas. En Brasil, en relacin al contexto epidemiolgico de los eventos relatados de Enfermedadde Chagas Aguda por transmisin oral, una parte considerable de los casosfue relatada en la regin extraamaznica, y estaba relacionada a la ingestin de caldode caa de azcar. La transmisin oral de la enfermedad se observa en diferentesestados, con mayor frecuencia decasos y brotes registrados en los siguientes Estados de la Amazonia Legal: Amazonas,Maranho, Mato Grosso, Amap, Par y Tocantins. De los casos surgidos en la reginamaznica, la mayor parte ocurri a partir de conglomerados familiares.

Un detallado estudio retrospectivo de la transmisin del T. cruzipor la va oral enArgentina fue descrito por STORINO & JORG (1994) que reunieron los trabajosde NATAN-LARRIER (1921), BRUMPT (1931), 1933, por KOFOID & DONAT, y CARDOSOque pusieron a prueba la capacidad de infectar a los mamferos con heces de triatomneos (vectores invertebrados),hasta la descripcin de los primeros casos humanos por MAZZA (1936)y otros relatos de fase aguda en la regin del Chaco cuando un nio que se habaenfermado inmediatamente despus de consumir un compuesto de varias hierbasque se mezclaron con sangre de armadillo, o de personas que se enfermaron trasconsumo de carne de animales silvestres mal cocidas.Otros trabajos todava citados en el estudio de revisin en Amrica del Sur explicaronla posibilidad de contaminacin accidental del T. cruzien alimentos, la supervivenciadel parsito en triatminos, moscas y hasta en cucarachas por mucho tiempo,VERGANI (1952), DIAZ UNGRA (1968) posibilitando la trasmisin a los perros. Mstarde, MAYER (1961) y DIAZ UNGRA (1964, 1967a) observaron que animales experimentalespodran infectarse cuando ingeran alimentos contaminados con T. cruzi.En los aos siguientes, diversos trabajos ratificaron la viabilidad de la transmisin delT. cruzipor la va oral utilizando distintas vas, hospederos y vectores expuestos a lacontaminacin por el T. cruziSTORINO & JORG (1994). CARPINTERO, (1978) sugiri la transmisin cuando en un grupo de mil casos deEnfermedad de Chagas, cerca de 100 pacientes, no conocan triatminos, ni realizarontransfusiones, pero referan la ingestin frecuente de carne de animales silvestres,hospederos del T. cruzi, casi siempre asados conforme hbitos regionales. En Ecuador, AMUNARRIZ et. al. (1991) y AGUILAR & YPEZ (1995) relatan que estudiosserolgicos realizados por R. GUDERIAN et. al. (Datos no publicados) en 1011de nativos quichuas de la Amazonia ecuatoriana de la Provincia de Secumbios, fueregistrado ndice de infeccin de 6,03%. El autor llama la atencin que este ndicepuede ser resultado tanto de la transmisin vectorial, cuanto de una posible transmisinva oral a partir de la ingestin de carne de animales silvestres, importante fuente alimentacin, y puede ser la va responsable de focos de la enfermedad entreindios de la Amazonia ecuatoriana.En Colombia, se reportan brotes en un grupo de soldados en Tib, departamentodel Norte de Santander, noroeste de Colombia, frontera con Venezuela. Se confirmaronseis casos de miocarditis chagsica aguda y se estudiaron 144 soldados, 24 (17%) con serologa reactiva por IFI IgG. En 52% de los casos seropositivos hubo la presenciade alteraciones electrocardiogrficas. En ninguno caso hubo seales de puerta de entrada. Pero, no se puede establecer si la infeccin en este caso fue producida por transmisinvectorial o portransmisin oral. Otrasincursiones con sospecha de transmisinoral ocurrieron en 1999Departamento de Magdalena, zona riberea en el Municipiode Guamal. Por ltimo existen informaciones del surgimiento de la enfermedad enBucaramanga, y en Lebrija, Santander, ocurrida en diciembre de 2008. De hecho, las peculiaridades de la epidemiologa de la ECen las reas donde ocurren los casos por esta modalidad detransmisin traen nuevos desafos a los pases, en lo que serefiere a la vigilancia en salud, con vistas a respuestas oportunaspara toda la sociedad.

LA ENFERMEDAD DE CHAGAS (EC) EN EL ECUADOR EPIDEMIOLOGA El Ecuador es uno de los pocos pases que carecen de un programaestructurado de control de la EC; este trabajo trata de ampliardatos actuales epidemiolgicos y entomolgicos de la EC en el pas. Algunos hallazgos arqueolgicos sugieren que la EC estaba presente en Manab antes de la llegada de los europeos. Alrededor del ao 1530, algunos soldados de Pizarro sufrieron una enfermedad (descritacomo mal de ojos) en el valle del ro Portoviejo cuyos sntomas han sido atribuidos a la EC aguda. Elprimer registro de Triatoma dimidiata (el principal vector en el pas) data de 1811. En 1917, Tamayoestableci la asociacin entre la picadura de T. dimidiata y un cuadro clnico caracterizado por inflamacinlocal en la puerta de entrada, edema y fiebre; en 1930 C Arteaga confirm la existencia de EC en la zonadel ferrocarril Guayaquil-Salinas. Las investigaciones subsiguientes certificaron que la enfermedad eraendmica en Guayaquil, con colonias de T. dimidiata establecidas en las viviendas de caa y madera. Loscerros de El Carmen y Santa Ana eran las zonas ms afectadas en la primera mitad del siglo XX, yprobablemente continan sindolo en la actualidad. Durante las dcadas de 1940 y 1950 se inform de la presencia de nuevos focos de EC en Guayas, Manab y Los Ros, as como en valles templados de Loja, Azuay y Bolvar. Actualmente se acepta que lasprincipales zonas endmicas se encuentran en Guayas, Manab, El Oro, Loja y quizs tambin Los Ros; losimportantes focos de transmisin descubiertos en el norte de la Amazonia sugieren que Sucumbos, Napoy Orellana (quizs tambin el occidente de Pastaza) deben ser incluidas en la lista de reas endmicas. Lafalta de estudios sistemticos en otras provincias con caractersticas ecolgicas y sociales propicias para latransmisin hace difcil afirmar que no existan zonas endmicas en Esmeraldas, Imbabura, Pichincha,Bolvar, Caar, Azuay, Morona Santiago, Zamora Chinchipe y el oriente de Pastaza; en todas estasprovincias se han notificado casos de EC en el periodo 1990-2000. Epidemiologa general de la EC en Ecuador. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) haestimado que la prevalencia general de anticuerpos anti-T. cruzi en Ecuador es de alrededor del 0.25%(30.000 infectados). Esta tasa es probablemente errnea: no slo es la ms baja de Amrica Latina,sino que es adems notablemente inferior a las estimadas para pases vecinos con perfiles ecolgicos ysocio-sanitarios comparables: 3.5% en Colombia y 3% en el Per. Al parecer, esta cifra secalcul con datos de un estudio sobre 532 muestras de sangre realizado en los aos 80, y quizs considerando tambin las tasas de prevalencia reportadas para donaciones al banco desangre de Quito (un rea no endmica y libre de vectores). Aunque existe migracin desde zonas ruraleshacia la capital, la mayora de inmigrantes procede de reas andinas no endmicas, a diferencia de lo queocurre en las principales ciudades de la costa (en especial Guayaquil, donde las tasas de prevalencia sonmucho mayores). Esto puede haber dado origen, junto con la aparente focalidad de las zonas de transmisin msintensa, a una subestimacin considerable de las cifras nacionales de prevalencia, y

seguramente ha sidouna de las causas de que el control de la EC no figure entre las prioridades operativas del Ministerio deSalud Pblica (MSP). Con el objetivo de investigar y clarificar la situacin epidemiolgica de la EC en elEcuador, hemos procedido a revisar los resultados de estudios serolgicos llevados a cabo en el pas,desde las investigaciones tempranas de la dcada de 1950 hasta los que estn an en proceso. Esta revisin incluye estudios realizados en reas endmicas reconocidas y en varios bancos de sangre; sepresentan tambin resultados de algunas investigaciones exploratorias realizadas en reas consideradasno endmicas. Aunque se emplearon tcnicas diversas para detectar anticuerpos y los mtodos usadospara el diseo de los estudios fueron asimismo diferentes (lo que hace que extraer conclusiones taxativassea arriesgado), el cuadro general que emerge de esta evaluacin contrasta con las estimaciones oficialesy coloca al Ecuador en una situacin similar a la de otros pases de la regin. Hay que considerar sinembargo que una fraccin significativa de la poblacin ecuatoriana reside en zonas altas de los Andesdonde no se encuentran triatominos domiciliados (con algunas excepciones, como la presencia de T.carrioni en parroquias andinas del sur), y que no hay en el pas vectores domsticos extremadamenteeficientes como T. infestans (abundante en el sur del Per) o Rhodniusprolixus (el principal vector en elnorte de Colombia). Esto probablemente contribuye a que las tasas generales (en el mbito nacional) deprevalencia sean ms bajas en el Ecuador.

AGENTE ETIOLGICO
La enfermedad es causada por el protozoario T. cruzi, caracterizado por la presenciade un flagelo. En la sangre de los mamferos, el T. cruzise presenta en laforma de tripomastigote (flagelada) que es extremamente mvil y, en los tejidos,como amastigote (sin flagelo). En el tubo digestivo de los triatminos, insectos vectores,ocurre la transformacin del parsito lo que origina las formas infectantes,presentes en las heces del insecto.

VECTORES
La mayora de las especies de triatminos deposita sus huevos libremente en elambiente, sin embargo, algunas especies poseen substancias adhesivas que hacencon que los huevos se queden adheridos al substrato. sa es una caracterstica muyimportante, dado que huevos adheridos a las plumas de las aves y otras substanciaspueden ser transportadas pasivamente por largas distancias promoviendo ladispersin de la especie. Figura 1: Ciclo evolutivo completo de Triatoma

dimidiata y Rhodniusprolixus.

La introduccin en el domicilio de materiales (hojas de palmeras o lea) conhuevos adheridos puede favorecer la colonizacin de la vinchuca (barbeiro). La oviposicin ocurre entre 10 a 30 das tras la copulacin y el nmero de huevosvara de acuerdo con la especie y sobre todo en funcin del estado nutricional.Una hembra fecundada y alimentada puede realizar posturas por todo su perodode vida adulta. Poco se conoce sobre la biologa de los vectores en sus biotipos naturales. Muchasespecies son eclcticas cuanto al hbitat y fuente de alimentacin, aunque algunassean menos generalistas, como Cavernicolalenti, que habita huecos de rboles yse alimenta de la sangre de murcilagos y especies del gnero Psammolestes queocurren en nidos de aves. La mayora de las especies conocidas viven en el medio silvestre, asociada a unadiversidad de fauna y flora. Es importante tener en cuenta que esta asociacin alhbitat es dinmica, es decir, una especie hoy considerada exclusivamente silvestrepuede volverse domiciliaria. Este proceso es complejo, envuelve sobre todoalteraciones del ecosistema y ambiente, adems de lascaractersticas intrnsecasde la especie. La mayora de las especies del gnero Rhodnius se encuentra predominantemente asociada a palmeras, mientras las especies del gnero Triatomay Panstrongylus viven preferiblemente en asociacin con hospederos terrestres. Algunas pocas especies, a lo largo de su proceso evolutivo se han adaptado a losdomicilios y a las estructuras construidas en el entorno de la vivienda, como gallinerosy corrales volvindose ms importantes en la transmisin de la enfermedadal hombre. 19__________________________________________________________________________ Un triatmino, sea ninfa o adulto, que se haya alimentado en un mamfero infectado con el T. cruzipuede adquirir la infeccin que persiste por regla general durante toda su vida. No existe transmisin transovariana del T. cruzi.

Figura:3: Vectores __________________________________________________________________________

RESERVORIOS
El Trypanosomacruzies un parsito de muchos hospederos capaz de infectardecenas de especies de mamferos silvestres y domsticos pertenecientes a ochodiferentes rdenes. Las aves y los vertebrados de sangre fro son refractarios alparsito. Ese flagelado se encuentra distribuido en todas las regiones fitogeogrficasdel pas, encontrndose en los ms diversos nichos ecolgicos contribuyendo,en cada tipo de biotopo, para formar modalidades distintas de focos naturales detransmisin. Como parsito de animales silvestres, podemos encontrar diferentesespecies de mamferos sustentando distintos ciclos de transmisin los cualespueden estar aislados oconectados. Este carcter es particular y nico para cadalocalidad. Algunos mamferos silvestres como cuatis, hurones (mucuras, cassacos o sarigues)y armadillos se aproximan de las casas, frecuentando gallineros, corrales yreservorios en la zona rural y suburbios de las ciudades. De hecho, los hurones sonactualmente considerados como una especie sinantrpica, mucho ms que silvestre.Otros animales, como los murcilagos, comparten ambientes con el hombrey animales domsticos. As, esas especies pueden estar sirviendo como fuente deinfeccin a los triatminos que ocupan los mismos hbitats de los humanos. El contacto del hombre con el ambiente silvestre y, por lo tanto con los ciclosde transmisin

Figura 3: Potenciales reservorios

natural del T. cruzi, ocurre en diversas situaciones que por regla general(pero no necesariamente) son o haban sido influenciados directa o indirectamentepor el hombre. Buscando una explicacin para la emergencia o re-emergenciade parasitosis, los profesionales de salud intentaron identificar las especiesanimales que son fuentes de infeccin para el hombre y/o animales domsticos.En estos estudios, muchas especies de mamferos son denominadas reservoriosnaturales de parsitos. La continuacin de estos estudios mostr que en muchoscasos no slo una, pero diversas especies animales podran ser apuntadas comofuente de infeccin del hombre en un determinado local. Ahora se comprende quedeterminados parsitos son capaces de infectar un nmero grande de especies deanimales y que stos presentan diferencias en su importancia como fuente de infeccinpara el hombre - ste es el caso del T. cruzi. Qued claro que endiferenteslocalidades una misma especie de mamfero puede desempear distintos papelesen la manutencin del parsito en la naturaleza. An ms, ahora se comprendeque cada rea estudiada presenta caractersticas propias y que variaban en el tiempo,es decir, las acciones de salud deberan entender lo que sucede en cada localpara entonces establecer la estrategia de actuacin. Dentro de esta dinmica, el concepto de reservorio como un portador asintomticoque mantiene el parsito ahora se considera obsoleto, ya que no refleja lacomplejidad y la temporalidad de su ciclo de transmisin. Por lo tanto, representamucho ms que una simple interaccin huspedparsito. Reservorio es un complejo sistema ecolgico (formado porvarias especies) responsable por la manutencin de un parsitoen la naturaleza. Este sistema debe ser consistentey siempre considerado dentro de una escala espacio-temporalnico.

ESTUDIO DE LOS RESERVORIOS


La transmisin ms ancestral del T. cruzipara el hombre ocurre mediante vectoresinvertebrados los triatminos. Sin embargo estos triatminos slo transmiten el parsito si estuvieren infectados y esto ocurre cuando ellos se alimentan sobre uno delos numerosos hospederos infectados. Es decir, si los mamferos de una determinadarea presentan altas tasas de infeccin por T. cruzi, hay mayor probabilidad del vector a infectarse y, por lo tanto, infectar el prximo mamfero (incluyendo el hombre con elcual ir a relacionarse). La identificacin del reservorio de un parsito es un reto tantodesde el punto de vista terico cuanto prctico. Sin embargo, es un punto fundamentalpara la definicin de medidas que sern adoptadas para el control de la transmisindel parsito en cuestin. Esta tarea se vuelve un reto mayor, un rompecabezas en elestudio de un parsito generalista como el T. cruzi.Cuando se discuten los reservorios del T. cruzi, hay que tener en cuenta que el simplehecho de un individuo de ser encontrado naturalmente infectado no demuestra, necesariamente,que l constituir un riesgo para la salud de su poblacin, de otras especieso del hombre. Sin embargo, el papel que cada especie desempea como hospedero en ladispersin y/o manutencin del parsito que puede ser extremadamente variable debidoa la (a) complejidad de los

procesos e interrelaciones ecolgicas, y (b)a la espantosavelocidad con la cual el hombre modifica los ambientes. Es importante recordar que un ciclo de trasmisin muchas veces es imaginadocomo en las ilustraciones de los libros didcticos, unidimensionales y lineales. Sin embargohay que comprenderlo como una telaraa, una red trfica de transmisin con la participacinde mamferos de diferentes tasas, un sistema complejo, variable y dinmico.Para definir y desarrollar medidas de control es necesario conocer todos los eslabonesde la cadena de trasmisin, lo que incluye los reservorios. Como definido anteriormente,la condicin de reservorio difiere en el tiempo y en el espacio, lo que exige estudioslocales realizados a partir de metodologa especfica. La condicin de reservorio es dinmica y difiere en el recorte espacio-temporal. Categricamente,se afirma que los hurones son los reservorios silvestres ms importantesdel T. cruzi. En verdad los hurones pueden s ser excelentes reservorios, pero eso noocurre en todos los biomas y hbitat que esos animales ocupan. Considerando comoreservorio del T. cruzila especie de mamfero capaz de sustentar, mantener, y tambintransmitir este parsito, hay que conocer, en el rea destinada a la meta de los estudios,los siguientes aspectos: 1) El conjunto de los mamferos existentes en el local (composicin faunstica yabundancia relativa de las especies de mamferos), lo cual nos permite reconocer elpapel que las diferentes especies desempean en el ciclo de transmisin. As, unaespecie de mamfero en el que prevalezcan altas de la infeccin por T. cruzi, peroque presente baja densidad poblacional en el local de estudio no representar un riesgo de infeccin muy expresiva. 2) La identificacin correcta del hospedero en la cual se detect la infeccin, ya queincluso las especies prximas presentan patrones de infeccin muy diferentes, a saber:mayor o menor nmero de parsitos en la sangre (parasitemia) y tiempo deduracin de esta parasitemia. Estas diferencias resultan en la mayor o menor posibilidadde infeccin para el triatomneo que se alimenta en estos animales, es decir,en su mayor o menor capacidad de transmisin. 3) La prevalencia y el perfil de la infeccin por T. cruzien la poblacin de hospederos,es decir, cuantos animales (y de cules especies) del total estn infectados y cuantosanimales presentan parsitos en la sangre. Esta informacin va a demostrarcules de las especies que haban sido expuestas a la infeccin y si estos animales sono no fuentes de infeccin para los triatminos. As, mamferos en los cuales habansido detectados anticuerpos, ciertamente haban sido expuestos a la infeccin. Siestos mamferos no presentan parsitos en la sangre, esto sugiere que en aquelmomento estos no son una fuente probable de infeccin para los triatminos. 4) La distribucin de los hospederos en los distintos hbitats del bioma, permiteevaluar donde estn aconteciendo la transmisin, es decir, donde hay mayor riesgode contaminacin. Se observa con frecuencia que la transmisin del T. cruziesagregada, no homognea. Es decir, se pueden encontrar animales infectados demodo ms localizado en un determinado biotopo y no en otro. Por lo tanto, essiempre importante examinar un nmero representativo de animales de todoslos ambientes de

las reas que estamos estudiando (Figura 3). Esos animales noestn restringidos slo al estrato donde son ms comnmente encontrados y losparsitos son acarreados por sus hospederos, los cuales pueden contribuir para elestablecimiento de nuevos focos. 5) La prevalencia de la infeccin entre las distintas sub-poblaciones de hospederos(machos y hembras, adultos y jvenes) hace posible as determinar que la infeccintodava est ocurriendo (caso la infeccin sea muy frecuente en animalesjvenes) con la posibilidad de la dispersin del parsito. As, hurones machos tienenun comportamiento nmada mucho ms acentuado que las hembras, mientras los primates viven en grupos y son muy territorialistas. Probablemente las tasas deinfeccin irn a variar entre los grupos y ese aspecto debe ser considerado en losestudios de estos animales. Esas diferencias pueden ayudar a prever oscilacionesen la transmisin basada en las fluctuaciones estacionales poblacionales de losprincipales hospederos. 6) La dinmica de las poblaciones de hospederos en el tiempo y espacio (estudioslongitudinales). 7) El aislamiento y caracterizacin de las sub-poblaciones del parsito, lo que vaa permitir rastrear los ciclos de transmisin y entender cules son los animales que estnenvueltos en el ciclo que incluye el hombre. Siempre que sea posible debe ser construido una base de datos con todas lasinformaciones, para posterior anlisis espacial y definicin de las reas de riesgo. Animales domsticos no confinados pueden actuar como eslabn entre losciclos de transmisin silvestre y domiciliario. Perros y gatos pueden ser excelentesreservorios del T. cruzi. Cerdos tambin se infectan con el parsito, pero su papelcomo reservorio todava necesita ser ms bien estudiado. As como los mamferossilvestres, la importancia de los animales domsticos como reservorio vara en las diferentes localidades, pero ellos estn siempre expuestos y su infeccin normalmenteprecede a la del hombre. Una propuesta que viene siendo hecha por profesionales de salud de variospases de Amrica Latina es utilizar los animales domsticos como centinela de latransmisin del T. cruzi, para que sean vigilados por exmenes serolgicos. Esta estrategia significa que la presencia de anticuerpos especficos en los animalesdomsticos en una determinada rea sealiza que la transmisin del T. cruziest aconteciendo en las reas donde esos animales circulan (en las proximidadesdel hombre) y apunta para la necesidad de ampliar las acciones: profundizandoel estudio de los ciclos de transmisin, incluyendo un programa de educacin ensalud y buenas prcticas y, sobre todo, informando y sensibilizando la poblacindel rea.

MODALIDADES DE TRANSMISINDE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

La transmisin del T. cruzipara el ser humano puede ocurrir por diversas formas: Vectorial: ocurre por medio de las heces de los triatminos, tambin conocidoscomo vinchucas (Argentina) barbeiros o chupones. Esos, al contaminar a los animales vertebrados, por regla general defecan tras el repasto, eliminando formasinfectantes de tripomastigotesmetacclicos, que penetran por el orificio de lapicada o por solucin de continuidad dejada por el acto de rascar, o, aun, atravs de penetracin activa en mucosas como de la boca y de los ojos. Transfusional / Trasplante: ocurre por el pasaje por transfusin de sangre y/ohemocomponentes o trasplante de rganos de donantes infectados a receptoressanos. Vertical o congnita: ocurre por la transmisin de parsitos de T. cruzi desde la madre infectada a su hijo durante la gestacin o el parto. Accidental: ocurre por el contacto de la piel herida o de mucosas con materialcontaminado (sangre de enfermos, excreciones de triatminos, animales contaminados)durante manipulacin en laboratorio (accidental), por regla generalsin el uso adecuado de equipamientos de proteccin individual. Oral: ocurre por la ingestin de alimentos contaminados con parsitos provenientesde triatminos infectados u ocasionalmente, por secreciones de lasglndulas de olor de marsupiales.

VA ORAL COMO MECANISMODE TRANSMISIN DE LAENFERMEDAD DE CHAGAS


La transmisin del T. cruzipor va oral tiene carcter habitual en el ciclo endmicoprimitivo de este parsito, por medio de la ingestin - por mamferossusceptibles de vectores y reservorios infectados. En el caso del hombre, estatransmisin ocurre de manera circunstancial, mediante alimentos contaminadoscon el parsito, sobre todo a partir de triatminos o de sus deyecciones. Tambin,puede ocurrir por medio de la ingestin de carne cruda o mal cocida de caza, o dealimentos contaminados por orina o secrecin anal de marsupiales infectados, poraccidentes en laboratorio o, hasta, mediante hbitos primitivos de ingestin detriatminos. Se admite que, en el ciclo silvestre, la transmisin oral seguir siendo una formahabitual y frecuente de circulacin del parsito, independientemente de las accionesde control del vector domiciliado y de la seleccin de candidatos a la donacinde sangre en los bancos de sangre. Las heces de triatminos pueden permanecer algunas horas infectantes en ambientecon elevada humedad, pudiendo as contaminar tanto los alimentos, las patasy la boca de transportadores secundarios, como moscas y cucarachas. En alimentos como la leche o jugo de caa, a la

temperatura ambiente, el parsitopuede mantenerse activo por veinticuatro horas o ms, en estudios experimentales. Aunque, el jugo gstrico de los vertebrados superiores tenga la capacidadde destruir muchos parsitos, una cierta proporcin de los mismos es capaz deevadirse de esta accin, mediante mecanismos qumicos de proteccin externa, loque posibilita su penetracin a travs de la mucosa intestinal.Las evidencias experimentales disponibles hasta la fecha sugieren que latransmisin oral puede ocurrir a partir de formas tripomastigotes, epimastigotesy, probablemente, de amastigotes y masas celulares, originarias de mamferoso vectores contaminados, as como, accidentalmente, de cultivos artificiales delparsito. Dependiendo del dominio de los grandes grupos o linajes del T. cruzi,conforme evidencias experimentales, ciertamente hay diversidad de patogenicidad,histiotropismo y morbimortalidad, conforme la cepa transmitida y el inculoen cuestin. Como expuesto anteriormente, la ingestin de alimentos contaminados conprotozoarios vivos provenientes de excreciones de triatminos o por el insecto(transmisin vectorial pasiva o va oral) est siendo observada con una mayor frecuenciaen diferentes pases, adems de ser identificada como responsable por laocurrencia de brotes en diversos locales.

SITUACIONES POSIBLES PARA EXPOSICIN:


 La ingesta de heces o de los triatminos infectados, que se encuentren en los alimentos propios de la localidad(como lo observado por investigadores brasileos que atribuyeron la infeccin al consumo de aa,fruto tpico de la regin amaznica brasilea);  Contaminacin de los utensilios usados para la preparacinde los alimentos;  Ingestin de alimentos contaminados con formas tripomastigotasmetaciclicas presentes en la secrecin de laglndula anal de marsupiales del gnero Didelphis;  Ingestin de carne cruda o mal cocida de mamferos infectados;  Consumo de sangre de animales infectados, que tendrauna funcin teraputica, segn algunos grupos indgenasen la Amazonia.Este hecho fue reportado en Colombia,donde se observa en algunas regiones la ingestin desangre de armadillos y zariguellas;  Contaminacin de utensilios utilizados en la manipulacinde esqueletos de mamferos infectados.

 Contaminacin de alimentos o utensilios a travs delcontacto de insectos rastreros (cucarachas) o alados(moscas) contaminados con heces frescas de triatminos,en el ambiente. Figura 5: Descripcin transmisin oral de la

Se debe recordar que la contaminacin de los alimentos podr ocurrir encualquiera de las siguientes situaciones o momentos: o dentrodel local deprocedencia; en el almacenamiento y/o transporte y en su procesamiento o preparacin.

CAP

CAPITULO2
CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN LA FASE AGUDA POR TRANSMISIN ORAL

DEFINICION DE CRITERIOS DIAGNOSTICOS EN LAENFERMEDAD DE CHAGAS AGUDA


El abordaje clnico preciso y oportuno de casos de enfermedad de Chagas en suforma aguda demanda de los profesionales de salud la capacidad de sistematizacinde los datos clnicos y epidemiolgicos disponibles en el sentido de definir hiptesis yconductas diagnsticas as como teraputicas. Por tanto, la utilizacin de criterios diagnsticosorienta todo este proceso. Vale resaltar que, el periodo de incubacin de la ECA puede sufrir variacin deacuerdo con la forma de transmisin:  Vectorial: 4 a 15 das.  Transfusional: 30 a 40 daso ms.  Vertical: puede ser transmitida en cualquier periodo de la gestacin o duranteel parto.  Accidental: hasta aproximadamente 20 das.  En el caso de la transmisin oralde la EC hay una variacin de 3 a 22 das, un periodo poco aumentado al de la contaminacinusual por el insecto vector, considerndose la dependencia de la cepa y delinculo.

CRITERIOS DE SOSPECHA DE ENFERMEDAD DE CHAGAS AGUDA (ECA):

Persona con fiebre prolongada (superior a 7 das) y una o ms de las siguientes manifestacionesclnicas: 1. Edema de cara o de miembros, exantema, adenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia,cardiopata aguda, manifestaciones hemorrgicas, ictericia, seal deRomaa o chagoma de inoculacin y que: sea residente o visitante de rea con ocurrencia de triatmino o; Haya pasado recientemente por una transfusin de sangre o trasplantado, o haya ingerido alimento sospechoso de contaminacin por el T. cruzi. Sea recin nacido de madre infectada (transmisin congnita).

CRITERIOS DE CONFIRMACION DE ENFERMEDAD DE CHAGAS AGUDA (ECA):


1. Criterio parasitolgico:
T. cruzicirculante en sangre perifrica identificada por examen [parasitolgico]directo, con o sin identificacin de cualquier sntomatologia.

2. Criterio serolgico:
Serologa positiva con anticuerpos IgM anti-T. cruzien la presencia de manifestaciones clnicas y epidemiolgicas indicativas de ECA, o Serologa positiva con anticuerpos IgG anti-T. cruzipor IFI con alteracin en suconcentracin de al menos tres ttulos en un intervalo mnimo de 21 das, en presencia de manifestaciones clnicas y epidemiolgicas indicativasde ECA,o Seroconversin en muestras distintas con intervalo mnimo de 21 das, es decir,serologa negativa en la primera muestra y positiva en la segunda, por cualquiermtodo. 3. Criterio clnico-epidemiolgico: Irrupcin Exmenes parasitolgicos y serolgicos inicialmentenegativos en presencia de un cuadro febril con manifestaciones clnicascompatibles con ECA en pacientes con: Relacin epidemiolgica con casos confirmados de ECA durante la invasin por trasmisin oral, o Chagoma de inoculacin, Seal de Romaa, o

Miocardiopata aguda tras contacto con triatmino, por ejemplo: haber encontradovinchuca (barbeiro) en el interior del domicilio, o haber sido picado por unavinchuca (barbeiro etc). Se reserva el criterio epidemiolgico slo para subsidiar el tratamiento empricoen pacientes hospitalizados. Se debe insistir en la realizacin de exmenes serolgicospara la confirmacin de los casos y, si resultan continuamente negativos, es recomendablesuspender el tratamiento especfico. Es necesario tener siempre en claro que el objetivo de los criterios de sospecha y confirmatorios es el favorecer la sospecha de ECA ensituaciones de rutina clnica. Tras la confirmacin de un caso de enfermedad de Chagas aguda, hay que determinar la posibilidadde que la transmisin fue por vial, se considera entonces: Caso sospechoso de transmisin oral: si existe presencia de manifestaciones clnicascompatibles y ausencia de otras formas probables de transmisin; Caso probable de transmisin oral: diagnstico confirmado de ECA por anlisisparasitolgico directo, con probable ausencia de otras formas de transmisin yocurrencia simultnea de ms de un caso con vinculacin epidemiolgica (procedencia,hbitos, elementos culturales); Caso confirmado de transmisin oral: caso con diagnstico confirmado de ECA poranlisis parasitolgico directo, en que se excluyeron otras vas de transmisin, y conevidencia epidemiolgica de un alimento como fuente de transmisin. De acuerdo con las caractersticas locales, estas definiciones pueden sufrir alteracionesa partir de la investigacin de un brote, donde ya hay casos confirmados. Enestas situaciones, el concepto de casos sospechosos incluye necesariamente todos los contactos del caso confirmado. De ah que sea necesario la existencia de tcnicos entrenadospara identificar casos sospechosos, distinguir claramente casos agudos decrnicos, identificar la existencia de resultados laboratoriales falsopositivos, observardiagnsticos diferenciales para otras enfermedades de acuerdo con el rea geogrfica(malaria, leishmaniosis, hepatitis, leptospirosis), evaluar correctamente casos crnicosen reas endmicas o con exposicin previa al T. cruzi. Incluir inadvertidamente un caso crnico en una intervencin de ECA puede contaminar la investigacin y dificultar laidentificacin del local y vehculo probables de infeccin.

CITERIOS QUE DESCARTAN UNA ENFERMEDAD DE CHAGAS.


 Exmenes serolgicos negativos en muestras vinculadas con un intervalo mnimode 21 das en un paciente que present cuadro febril en los ltimos 60 das.

 Presencia de exmenes serolgicos negativos en una muestra de paciente queno present cuadro febril en los ltimos 60 das.

Diagnstico Clnico de laEnfermedad de Chagas Aguda

ASPECTOS CLNICOS GENERALES DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS


Tras la entrada del parsito en el organismo, bsicamente ocurren dos etapasfundamentales en la infeccin humana por el T. cruzi: Fase aguda (inicial): predomina el parsito circulante en el torrente sanguneo,en cantidades expresivas. Las manifestaciones de enfermedad febrilpueden persistir por hasta 12 semanas. En esta fase, los signos y sntomaspueden desaparecer espontneamente evolucionando la enfermedad a una fase crnica que progresa a formas agudas graves que pueden llevar a la muerte. Fase crnica: existen raros parsitos circulantes en el torrente sanguneo.Inicialmente, esta fase es asintomtica y sin seales de compromiso cardiacoy/o digestivo. Puede presentarse como una de las siguientes formas: Forma indeterminada: Paciente asintomtico y sin seales de compromisodel aparato circulatorio (clnica, electrocardiograma y radiografade trax normales) y del aparato digestivo (evaluacin clnica y radiolgicanormales de esfago y colon). Ese cuadro podr mantenerse durantetoda la vida de la persona infectada o puede evolucionar tardamente para cualquiera de las formas siguientes:

Forma cardiaca: Evidencias de alteracin cardiaca que, frecuentementeevoluciona para cuadros de miocardiopata dilatada e insuficienciacardiaca congestiva (ICC). Esa forma ocurre en alrededor de 30% de casos crnicos y es la responsable de la mayora de muertes por enfermedad de Chagas crnica. Forma digestiva: Evidencias de alteracin del aparato digestivoque, frecuentemente, evoluciona a megacolon o megaesfago. Ocurreen alrededor de 10% de los casos. Forma mixta (cardiodigestiva): Ocurren las 2 formas con sus respectivas manifestaciones durante la enfermedad. La fase crnica de la enfermedad de Chagas (ECC) evoluciona hacia la muerte en aproximadamente en 1% al 10% de los casos estudiados y no tratados, en especial en nios.

ENFOQUE CLNICO INICIAL DE LOS CASOS


En el proceso de diagnstico, el enfoque clnico cuidadoso mediante el anlisis de la sintomatologade los casos sospechosos posibilitaun estrechamiento entre la relacin profesional de salud y casos sospechosos con vistasa la cualificacin de la atencin. Verificar antecedentes de contacto con el vector vinchuca (barbeiro), de transfusinde sangre o transplante de rganos reciente (ltimos 120 das). En recinnacidos verificar la historia serolgica de la madre. En el mbito profesional, averiguarsi el paciente entr en contacto con material infectado por el parsito o losvectores. En el mbito de la transmisin oral, verificar la ocurrencia de otros casoscon cuadro febril en las inmediaciones, la realizacin de comidas en comn contales casos, la ingestin de alimentos de produccin artesanal y sin cocimiento enel mismo periodo, la ingestin de alimentos expuestos a los vectores (vinchucas) oreservorios (ejemplo: mucuras, conocidos tambin como hurones). Averiguar si el paciente relata otros sntomas como (postracin, irritabilidad),algia (cefalea, dolor ocular, dolor al deglutir, dolor torcica, epigastralgia, lombalgia,mialgias, artralgias), dificultad de mantener los hbitos fisiolgicos (inapetencia,vmitos, diarrea, disfagia, disnea), presencia de manifestaciones hemorrgicasde cualquier naturaleza (digestiva alta o baja, urinaria, nasal, gengival, genital, conjuntival,petquias, hematomas etc.). La conducta clnica delante de casos agudos de EC por transmisin oral debe,necesariamente, incluir: diagnstico mediante mtodos complementarios adecuados;institucin del tratamiento etiolgico lo ms precozmente posible, para reducirla morbimortalidad y acompaamiento clnico estandarizado. Sndrome Clnica de la Enfermedad de Chagas Aguda Una sintomatologa genrica e inespecfica envolviendo postracin, diarrea, vmitos, anorexia, cefalea y mialgias es descripta en la mayora de los casos aparentes.

Los sistemas ms intensamente acometidos son el cardiovascular, el digestivo y el neurolgico. As, las manifestaciones clnicas subyacentes sern consecuencias de la afeccin de tales sistemas. Nios menores frecuentemente presentan irritacin, con lloro fcil y copioso. Frecuentemente son observados seales o sntomas de miocardiopata aguda de variable intensidad. La propedutica clnica ms especfica deber seguir, por lo menos, los siguientes pasos: La manifestacin ms caracterstica es la fiebre, siempre presente, usualmente prolongada, constante y no muy elevada (37,5 a 38,5 C), podiendo presentar picos vespertinos ocasionales. Sin embargo, de forma menos frecuente, haban sido diagnosticados algunos casos de ECA por transmisin oral que se encontraban con menos de siete das de evolucin del sndrome febril. En el caso de la ECA por transmisin oral, los brotes estudiados parecen indicar diferencias en la evolucin clnica de la enfermedad de Chagas aguda por transmisin oral. Se han relatado: rash cutneo, hemorragia digestiva, ictericia, aumento de las aminotransferasas, cuadros ms frecuentes y ms graves de insuficiencia cardiaca. Edema, hepatoesplenomegalia y linfonodomegalia son comunes a las dos formas de transmisin de la enfermedad. La morbimortalidad es ms elevada en la transmisin oral que la observada en los casos agudos por transmisin vectorial. Aun de forma especfica, en la transmisin de la esquizotripanose por va digestiva, fenmenos de enteritis, abdomen agudo, sangramento fecal, choque, hepatitis focal y elevacin de aminotransferasas (alaninoaminotransferasa, aspartato aminotransferasa) pueden ocurrir y tienen significacin prognstica variada, debiendo ser constantemente investigados y vigilados por el clnico. SINTOMATOLOGA INESPECFICA En la mayora de los casos aparentes ocurre: Postracin, diarrea, vmitos, inapetencia, cefalea, mialgias, aumento de ganglios linfticos; Manchas rojas en la piel, de localizacin variable, con o sin escozor; Nios menores frecuentemente presentan irritacin, con lloro fcil y copioso. SINTOMATOLOGA ESPECFICA Es caracterizada por la ocurrencia, con incidencia variable, de una o ms manifestaciones: Miocarditis difusa con varios grados de severidad; Pericarditis, derrame pericrdico, taponamiento cardiaco; Cardiomegalia, insuficiencia cardiaca, derrame pleural.

Son todava comnmente observados: Edema de cara, miembros inferiores o generalizados; Tos, disnea, dolor torcica, palpitaciones, arritmias; Hepatomegalia y/o esplenomegalia ligera a moderada; Seales de puerta de entrada, propios de la transmisin vectorial, como la sealde Romana (edema bipalpebral unilateral por reaccin inflamatoria a la penetracindel parsito en la conjuntiva y adyacencias) o el chagoma de inoculacin(lesiones furunculides no supurativas en miembros, tronco y cara, por reaccininflamatoria a la penetracin del parsito, que se muestran descamativas tras dostres semanas) son menos frecuentes actualmente. Debe resaltarse que la de un triatmino puede causar reacciones alrgicas localessistmicas sin que eso signifique necesariamente infeccin por el T. cruzi. Se han observado casos por transmisin oral con presencia de manifestacionesdigestivas de mayor gravedad, como por ejemplo, epigastralgia, ictericia, eventoshemorrgicos (hematemesis, hematoquezia o melena) y otros tipos de seales hemorrgicosconcomitantes. Cuadros clnicos graves pueden cursar con meningoencefalitis, en especial enlactantes o en casos de reactivacin (inmunodeprimidos).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El abordaje sindrmico es una estrategia epidemiolgica que se basa en la deteccinde un conjunto de manifestaciones clnicas comunes a muchas enfermedades,con el objetivo de captar un mayor nmero de casos, de forma oportuna, demodo que contribuya para la adopcin precoz y precisa de medidas de control. Para la fase aguda, deben ser considerados enfermedades como: LeishmaniasisVisceral Malaria Dengue Fiebre tifoidea Toxoplasmosis Mononucleosis infecciosa Esquistosomiasis aguda Brucelosis Colagenosis Miocarditis agudas por regla general.

DIAGNSTICO POR LABORATORIO DE LA ECA


Anlisis Especficos
Para el diagnostico de ECA mediante pruebas de laboratorio es necesario saber los criterios parasitolgicos y serolgicos: El criterioparasitolgico es definido por la presencia de parsitos circulantes demostrablesen el anlisis directo de la sangre perifrica. El criterio serolgico esbasado en la presencia de anticuerpos anti-T. cruzide la clase IgM en la sangreperifrica, particularmente cuando se asociaa alteraciones clnicas y epidemiolgicassugestivas.

Son aquellos en que el parsito es observado directamente por el analista ydispensan cualquier otra evidencia complementaria adicional para la infeccin,es decir, por s slo, son definidores del cuadro de infeccin por T. cruzien proceso de investigacin: Investigacin a fresco de tripanosomatdeos: es la primera alternativapor ser rpida, simple, costo-efectiva y sensible. Lo ideal es que elpaciente est febril en el momento de la colecta o en colecta posterior a 12-24 horas, si la primera es negativay la sospecha clnica persiste. Mtodos de concentracin: estos tests presentan mayor sensibilidad yrecomendados cuando el test directo a fresco es negativo. En presenciade sntomas por ms de 30 das deber ser el mtodo de primera eleccin.Son ellos el mtodo de Strout, microhematcrito y crema leucocitario. Lmina colorada de gota espesa: aunque presenta sensibilidad inferiora los mtodos anteriores, esta tcnica viene siendo largamente utilizadaen la regin de la Amazonia debido al hecho de que es prctica ydisponible en las acciones de diagnstico de la malaria.

Exmenes Parasitolgicos:

Tienen utilidad complementaria postanlisis parasitolgicos, y deben siempre serreservados en casos sospechosos o confirmados de ECA. Las metodologas utilizadas son la hemoaglutinacinindirecta (HAI), la inmunofluorescencia indirecta (IFI) y el mtodo inmunoenzimtico(ELISA). Se resalta que para la existencia de evidencia clnicoepidemiolgicaaumenta el valor predictivo positivo de los abordajes serolgicos abajo: Anticuerpos IgG: La confirmacin de caso por investigacin de IgG demandados colectas que posibiliten comparar la seroconvesin (pasar de negativo a positivo en el

Exmenes Serolgicos:

mtodo) o la variacin de tres ttulos serolgicos (IFI),con intervalo mnimo de 21 das entre una colecta y otra; sin embargo, no esfavorable para el diagnstico oportuno, en especial para los casos graves. Anticuerpos IgM: Representa una tcnica compleja, de usolimitado. Es ms til en la fase aguda tarda, tras al menos 30 das de fiebrecuando repetidos exmenes de investigacin directa del parsito tuvierenel resultado negativo. En la prctica, se recomienda que, delante de un caso sospechoso de ECA, seanrealizados exmenes parasitolgicos directos para lectura inmediata, repetidas veces en caso sea necesario. Colectar suero para tests convencionales (IgG). Caso losparasitolgicos resulten negativos o no puedan ser ledos en el local de la colecta,se recomienda la colecta de sangre total con anticoagulante, para realizar mtodode concentracin, los cuales sern enviados para laboratorios de referencia en lospases. En caso deque la serologa inicial resulte negativa, repetirla en 3 semanas: una seroconvesinindicar la presencia de ECA.

Exmenes Inespecficos
Para la verificacin del estado general de los casos de ECA, en especial de lossistemas usualmente ms acometidos, es propuesta una relacin de exmeneslaboratoriales complementarios para el acompaamiento de los casos y manejoclnico de eventuales complicaciones. Se resalta que el inicio del tratamiento etiolgicono depende de la realizacin de tales exmenes. Hemograma completo con plaquetas: son observadas leucopenia o leucocitosis discreta, con desvo a la izquierda, asociado a la linfocitose, bien como eventual anemia hipocrmica y velocidad de eritrosedimentacin (VES o velocidad de hemosedimentacin VHS) moderadamente aumentada. En casos graves pueden ocurrir plaquetopenia y leucopenia moderadas. Urinlisis (EAS): usado para evaluacin relativa de la funcin renal; es til para verificar la ocurrencia de sangramento por las vas urinarias. Pruebas de funcin heptica: son importantes marcadores para verificacin del acometimiento heptico, en especial en casos de ECA por transmisin oral. Las aminotransferasas (AST y ALT) frecuentemente aparecen elevadas. Bilirrubinas (totales y fracciones) tambin pueden estar alteradas, con o sin ictericia visible. El Tiempo de Protrombina (TAP o TP) prolongado sugiere dao heptico. Radiografa de Trax: en la forma indeterminada y en la cardiaca y digestiva con pequeas alteraciones, el rea cardiaca estar normal en casi todos los casos. Es comn el aumento global del rea cardiaca de pequea o moderada intensidad, evolucionando para un gran aumento (cardiomegalia) en

la dependencia del grado de la cardiopata chagsica crnica (CCC). En los casos agudos, la cardiomegalia puede ser consecuencia de la miocarditis derrame pericrdico. Los campos pleuropulmonares generalmente estn limpios, podiendo ocurrir derrame pleural en casos de insuficiencia cardiaca congestiva. Electrocardiografa: En la fase aguda son significativas las seales de sufrimiento miocrdico, con alteraciones de T, aumento de PR, taquicardia sinusal y baja voltaje de QRS. Extrasistoles ventriculares y bloqueos AV o intraventriculares avanzados son raros y de mal pronstico. El electrocardiograma se normaliza en algunos meses con el tratamiento especfico o la evolucin de la enfermedad y, frecuentemente, se mantiene normal por muchos aos durante el periodo de forma indeterminada. La cardiopata chagsica crnica envuelve la presencia de disturbios del ritmo cardiaco (extrasstoles ventriculares, fibrilacin atrial y otras) y /o disturbios de conduccin (bloqueo completo del ramo derecho, bloqueos divisionalesdel ramo izquierdo, bloqueos atrioventriculares) y las alteraciones de la repolarizao ventricular, presentes en aproximadamente 50% de los pacientes. Otros exmenes recomendados: Pruebas de coagulacin (TTPA): deben ser realizadas siempre que posible, en especial en los casos en los cuales haya acometimiento heptico importante o manifestaciones hemorrgicas. Endoscopia digestiva alta: indicada en casos de dolor epigstrica intensa y refractaria al tratamiento especfico, o en la vigencia de los siguientes seales de alarma: hematemesis, melena, vmitos persistentes, disfagia o anemia. Ecodopplercardiografia: recomendada en casos con compromiso cardiaco clnicamente importante, en razn de la elevada frecuencia de derrame pericrdico en los casos de ECA y disfuncin miocrdica en la cardiopatachagsica crnica. Examen del lquor: debe ser realizado en casos que presenten seales y sntomas de meningoencefalitis (convulsiones, entumecimiento o cada de la consciencia o coma de origen neurolgica). Generalmente aparece limpio, con pequeo aumento de clulas y contenido de glucosa y protenas normal. Se puede identificar el parsito por examen directo aislarlo mediante cultivo del lquor en medio adecuado, del mismo modo como se hace con la sangre. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS POR TRANSMISIN ORAL 42 04

CAPTULO 04 43 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS POR TRANSMISIN ORAL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS POR TRANSMISIN ORAL 44 04 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS POR TRANSMISIN ORAL 45 04 El proceso teraputico de los casos identificados debe necesariamente incorporar prcticas que fortalezcan a lo largo del seguimiento clnico el abordaje de orientacin y aconsejamiento empezado en el momento del diagnstico. En la fase aguda, definida por la evidencia del T. cruzien el examen directo de la sangre perifrica, el tratamiento debe ser realizado en todos los casos y lo antes posible, tras confirmacin diagnstica, independiente de la va de transmisin. Sin embargo, debido a la toxicidad de los medicamentos actualmente disponibles, no es recomendado el tratamiento durante la gestacin. En los casos sospechosos de transmisin vertical, adems de los eventos diagnosticados por la observacin del parsito, la mayora de los pacientes es identificada por los tests serolgicos. Como los anticuerpos maternos, evidenciados por lostests serolgicos convencionales, pueden persistir en el nio hasta 9 meses despus del nacimiento, tales tests deben ser repetidos tras este periodo y, cuando positivos, el tratamiento debe ser instituido. Tratamiento de Soporte El alejamiento de las actividades profesionales, escolares o deportivas depender del criterio mdico. Dieta libre, se evitando bebidas alcohlicas. La internacin hospitalaria es indicada en casos de mayor compromiso general, cardiopata de moderada a grave, cuadros hemorrgicos y meningoencefalitis. Tratamiento Especfico El tratamiento especfico para la ECA es standard para todas las modalidades de transmisin del T. cruzi. El Benznidazol es la droga disponible para el tratamiento especfico de la EC en algunos pases. El Nifurtimox puede ser utilizado como alternativa en casos de intolerancia al Benznidazol, aunque sea un medicamento de difcil obtencin en la red del sistema de salud de algunos pases, como Brasil. En el caso de falla teraputica con una de las drogas, la otra puede ser intentada, a pesar de los registros en la literatura de eventual resistencia cruzada.

En la fase aguda, el tratamiento debe ser realizado en todos los casos y lo antes posible tras la confirmacin diagnstica. El tratamiento especfico es eficaz en la mayora de los casos agudos (>60%) y congnitos (>95%) presentando incluso buena eficacia en 50% a 60% de casos crnicos recientes. El tratamiento etiolgico tiene como objetivos: curar la infeccin, prevenir lesiones orgnicas o la evolucin de las mismas y disminuir la posibilidad de transmisin delT. cruzi. Por estos motivos, se recomienda el tratamiento en nios y adultos jvenes, en la forma crnica indeterminada y en las formas cardiaca ligera y digestiva. En virtud de la toxicidad de las drogas disponibles, no es recomendado el tratamiento durante la gestacin, a menos que se trate de caso agudo y grave. El Benznidazol es presentado en la forma de comprimidos de 100mg y el paciente debe tomarlo dos o tres veces al da, por va oral, durante 60 das. La dosis vara de acuerdo con la edad y el peso del paciente: Adultos 5 mg/kg/da Nios 5-10 mg/kg/da Lactantes 10 mg/kg/da Para nios, se debe discutir el mejor esquema y el modo ms aceptable de la administracin, en el menor volumen posible, de modo que sea garantizada la adhesin teraputica. La dosis mxima recomendada de Benznidazol es de 300mg/ da. Para adultos con peso superior a 60 kg, debe ser calculada la dosis total esperada del medicamento, prorrogndose el tiempo de tratamiento para ms all de los 60 das, hasta completar la dosis total necesaria. El Nifurtimox, droga que puede ser utilizada en casos de intolerancia a la droga anterior, puede ser encontrada en comprimidos de 120mg y, de forma semejante al otro medicamento (Beznidazol), el paciente debe tomarlo dos o tres veces al da, por va oral, durante 60 a 90 das. La dosis indicada tambin est relacionada a la edad y peso del paciente: Adultos 8-10 mg/kg/da Nios 15 mg/kg/da Intolerancia al Benznidazol Lintolerancia al Benznidazol es observada con poca frecuencia en nios y en pacientes en fase aguda de cualquier franja etaria, siendo ms frecuente en adultos en la fase crnica. Las reacciones adversas ms frecuentes son la dermopata, y la neuropata. Disturbios gastrointestinales como nuseas, vmitos y diarrea, ocurren en aproximadamente 10% de los casos y deben recibir tratamiento clnico sintomtico. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS POR TRANSMISIN ORAL 46

04 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS POR TRANSMISIN ORAL 47 04 La neuropata perifrica ocurre en menos de 1% de los casos, tras la quinta semana de tratamiento, siendo indicada la interrupcin del tratamiento hasta la mejora de los sntomas. No hay ventajas en introducir el Nifurtimox, que tambin est relacionado a efectos colaterales neurolgicos. En la ocurrencia de dermopata de grado leve (<20% de los casos) el tratamiento debe ser continuado; en aquellas de grado moderado (<5%), se recomienda interrupcin temporal del tratamiento, prescripcin de antihistamnicos corticoides y reintroduccin del tratamiento especfico conforme la tolerancia clnica. En los cuadros de grado acentuado (<1%) el tratamiento debe ser interrumpido y el paciente hospitalizado. El Nifurtimox produce menos efectos dermatolgicos. En los casos de aparicin de ageusia (prdida parcial o total del paladar) que puede ocurrir en menos de 0,5% de los casos, el tratamiento debe ser interrumpido. La hipoplasia medular no es frecuente con el uso del Benznidazol (<1%). Sin embargo, en los pacientes en tratamiento, la constatacin de leucopenia, granulocitopenia, neutropenia, agranulocitosis y/o plaquetopenia (<50.000 plaquetas/ mm3) debe ser indicativa de hipoplasia de mdula debiendo el Benznidazol ser suspenso, sin posibilidades de reintroduccin. Mantener soporte clnico y transferencia inmediata del paciente para Centro de Referencia. Dnde Tratar? El tratamiento especfico de los casos leves, sin complicaciones y de las formas indeterminadas, puede ser hecho en ambulancia (atencin primaria) por mdico generalista que conozca las particularidades del medicamento y de la enfermedad de Chagas, siendo encaminados para unidades de salud de mayor complejidad los casos que presentan complicaciones, como: cardiopata aguda grave, hemorragia digestivo, intolerancia o reacciones adversas al Beznidazol (dermopata grave, neuropata, lesiones en las mucosas, hipoplasia medular). Es importante resaltar que todos los pacientes referenciados estarn bajo corresponsabilizacin de los equipos de atencin primaria de su territorio de vivienda, debiendo esos equipos acompaar y apoyar a los pacientes durante el tratamiento en unidades de referencia. Criterios de Cura Se recomienda la rutina de evaluaciones sugeridas en el Consenso Brasileo en

Enfermedad de Chagas (BRASIL, 2005) para la verificacin de cura y el acompanmiento a largo plazo del paciente chagsico tratado. Generalmente, no ocurre cura espontnea en casos crnicos de enfermedad de Chagas, aunque casos espordicos bien documentados hayan sido registrados en Costa Rica, en Uruguay y en Brasil. No existen criterios clnicos que posibiliten definir con exactitud la cura de pacientes con ECA. Conforme el criterio serolgico, la cura es la negativacin serolgica, que ocurre, en la mayora de los casos hasta cinco aos despus del tratamiento. Se recomienda realizar exmenes serolgicos convencionales (IgG) a cada seis meses o anualmente, durante cinco aos, debindose encerrar la investigacin cuando dos exmenes sucesivos sean no reactivos. En el nio cuya madre es chagsica los ttulos serolgicos de IgG para T. cruzi, a lo largo del 1 mes, son iguales a los de la madre. En el 2 mes, caen dos a tres ttulos, ocurriendo disminucin progresiva hasta el 5 mes. En el 6 mes, la mayora de los nios tendr serologa negativa. En los raros casos en que la serologa persiste positiva tras el 6 mes, un ltimo examen a los 9 meses de edad dar la cobertura necesaria. Caso haya persistencia de positividad, a partir de entonces, se considera caso de ECA congnita, debiendo el nio ser tratado. En gestante o lactante con diagnstico de ECA o coinfeccinT. cruzi-VIH, se recomienda no ofrecer amamantamiento en el pecho en virtud de la posibilidad de transmisin por medio de la leche o de fisura mamilar. Con respecto a los bebs nacidos de madres con diagnstico de ECA o con coinfeccinT. cruzi+VIH, se recomienda la investigacin del parsito hasta dos meses tras el nacimiento (investigacin directa, xenodiagnstico, hemocultura). TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS POR TRANSMISIN ORAL 48 04 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS POR TRANSMISIN ORAL 49 04 Cuadro de Decisin para Atencin de Pacientes con ECA __________________________________________________________________________ Fuente: Brasil. Ministerio de la Salud. Concejala de Vigilancia en Salud. Enfermedad de Chagas Aguda Aspectos epidemiolgicos, diagnstico y tratamiento. Gua de consulta rpida para profesionales de salud. Impreso por la Revista de Patologa Tropical. Instituto de Patologa
Tropical UFG. Financiado por el Ministerio de la Salud, CNPq, CAPES y PRPG. 2007.