COMFIAME Reems ALCANCE A DIAGNOSTICO} INFORMACION LLENA” IRDINAGION DE BENEFICIOS snoxen /aseson NOVAECUADOR coco QIN WEI ELE ANTECEDENTES MEDICOS-QUIRURGICOS (Exclusivo del Médico) ; waco MFORMACION- LEENA — | : mono MEE DICO-FRATAN TE Mo, FACTUMA euison vaton -FacTuns euison | vavon [em verdacera, autorizo para ver ir a informacion que moleta, © cualquier otro documento que so requlara. Certiico que la informacion proporcionada en e IMeaice o hstitue.sn Hospialana, examones clnices, htora clrica»- CONFIAMED Senate ead CIUDAD INFORMAEION LLENA BROKER / ASESOR NOVAECUADOR Pyare nes ae ea es) Mes Ano jeseeatonreen INFORMACION LLENA™ = COLABORADOR ANTECEDENTES MEDICOS-QUIRURGICOS (Exclusivo del Médico) HOSPMAL/CLINCA DE STENCIN FECHAPROBABLEINGRESO Dia Mes Ato ESPECIALIDAD TELEFONO: INFORMACION LLENA “evo NMEDICO TRATANTE CONGERIT EVOLUGION DELA ENFERME| LA ENFERMEDAD ACTUAL ES CAUSA DE: EMBARAZO OTROS min ISETAATA OS EMBARAZO FUM. —D M A DIAGNOSTICO DEFINTVO: E10 TRATAMIENTO VIO PROCEDIMIENTO A REALUZAR: coDIao oPT fico que la informacion proporcionada en éste documento €s verdadera, autorizando le vericacién dela misma, junto con los exémenes Fequeridos © hietora cinioa complomentana en aco do requotila por parte Gel aflago 0 fa compan’, Pees EXAMENES: ABORATORIO nen HispaTOLOGICO EXAMENES DE REGISTRO: CERTIFICADO MEDICO DESCAIBALOSCOMFIAME Reems ALCANGE A DIAGNOSTICO clupaD BROKER / ASESOR COORDINACION DE BENEFICIOS FECHA Dia Mos Ato nesocio | E MA Yt eee sane eee) EMPRESA: CONTAATO No. EMPLEADO: CEDULA: JON DE OFICINA: Ter Email CELULAR: PACIENTE: PARENTESCO: EDAD: ANTECEDENTES MEDICOS-QUIRURGICOS (Exclusivo del Médico) NoMaRE: NCO: ESPECHLIDAD: TELEFON: MOTVO DE LA CONSULTA: INICIO DE LA ENFEAMEDAD: EVOLUCION OE LA ENFERMEDAD: TRATAMIENTO YO PROGEDIMIENTOS BIDOS (cura eaFo AOIDENTE. CONGENITA LAENFERMEDAD ACTUAL EMBARAZO OTROS eau SISE TRATA DEEMBARAZO UM. B DIAGNOSTICO DEFINITNO: TRATAMIENTO Y/0 PROC! ‘DINIENTO REALZADO: FIRMA DEL MEDICO FACTURAS Certfico que la informacion proporcionada en e IMeaiee ¢ Tnsttue.on Hosp talara, examones onicos, ca, autorizo para ve" ir a informacion que moleta, © cualquier otro documento que so requlara.ae COMIAMED Senate ead clupaD FECHA Dia Mes Ano BROKER / ASESOR Necocio (Mil MEN|MCNNMA’ PyNrekes aes ee es) EMPRESA CONTRATO No. EMPLEADO: CEDULA DIRECCION DE OFICINA: TEL Email CELULAR: PACIENTE: PARENTESCO: AD ANTECEDENTES MEDICOS-QUIRURGICOS (Exclusivo del Médico) HOSPMAL/CLINCA DE STENCIN HAPROBABLEINGFESO Dia Mes Ato ESPECIALIDAD TELEFONO: MOTIVO DE LA CONS Ta: INICIO DE LA ENFERMEDAD: EVOLUGION DELAES FM AATAMIENTO ¥/0 PROCEDIMENTOS RECIEIDOS \cus707 € CONGENITA, LA ENFERMEDAD ACTUAL ES CAUSA DE: EMBARAZO eMBARAZO FUM. —D M A RATA! DIAGNOSTICO DEFINTVO: ro TRATAMIENTO VIO PROCEDIMIENTO A REALUZAR: coDIao oPT Certfico que la informacion proporcionada en éste documento es verdadera, autorizando k Fequoridos © hietona cinioa complomentana on aco do raquetra por parte Gel aiflago 0 fa rificacion de la migma, junto con los exémenes FIRMA DEL MEDICO C_____ Ecru EXAMENES: ABORATORIO IMAGEN HIspATOLOGIC( EXAMENES DE REGISTRO: eke CERTIFICADO MEDICO DESCAIBALOS