PIR-Psicoterapia Resumen Master

Tema 7. Modelos humanistas I. Introducción

Antecedentes históricos: Se han denominado así tanto a los enfoques que provienen de
la tradición fenomenológico-existencial europea como al fenómeno americano de la
psicología humanista. Más que una escuela, se trata de un movimiento. Se ha desarrollado
al margen de la psicología académica y se considera la tercera fuerza, frente al
conductismo y al psicoanálisis.
Antecedentes filosóficos: Orígenes más tempranos en el pensamiento de Brentano por su
énfasis en la experiencia, en el carácter activo de la psique y en la naturaleza intencional de
todo acto psíquico.
Husserl. Principal representante, para quien la experiencia inmediata del acto de
conocimiento es que puede revelar la naturaleza de las cosas. Para ello hay que tomar la
epoché, o actitud fenomenológica, es decir, la observación pura del fenómeno sin prejuicios.
Es una operación mental en la que se pone el mundo entre paréntesis. El objetivo es captar
la esencia universal (eidos) de todos los fenómenos de la misma clase.
Heidegger. Discípulo de Husserl. Se interesó más por el ser en el mundo que por el
ser en general. Propuso el método fenomenológico para reconocer las categorías del ser
concreto (existentia).
Las psiquiatrías fenomenológicas: Blondel “La conscience morbide” el paciente
psiquiátrico vive en un mundo propio y subjetivo.
Fenomenología descriptiva definida por Jaspers como una descripción cuidadosa y
exacta de las experiencias subjetivas de los enfermos mentales con el fin de empatizar lo
más íntimamente posible con esas experiencias.
Fenomenología genético estructural intenta ir más allá del mero recuento de datos
para buscar conexiones e interrelaciones entre esos datos. Minkowski la llamó “Análisis
estructural” y von Gebsattel “consideración constructivo-genética”.
Fenomenología categorial y más tarde daseinanalyse, vinieron de la mano de
Ludwiig Binswanger quien realizó una síntesis entre el psicoanálisis, fenomenología y
conceptos existenciales inspirados por Heidegger. Se trata de un método hermenéutico de
la experiencia.
La formación del movimiento humanista:
James y Dewey, funcionalismo. Antecedentes. Visión del ser humano como ser
activo y volitivo social.
McDougall. Conductismo intencional.
El antecedente más claro es la escuela de la Gestalt, principalmente a través de Kurt
Goldstein. “El organismo”; expresa su concepción del organismo humano como totalidad y
de su tendencia a la autorrealización.
1951, Rogers publica Psicoterapia centrada en el cliente.
1954, Maslow publica Motivación y personalidad.
Conceptos básicos: Cuatro aspectos claves;
1) Autonomía e interdependencia social; autonomía significa aquí capacidad para
dirigir el desarrollo. Sólo un individuo que es autónomo puede ser responsable frente a la
comunidad.
2) Autorrealización; tendencia inherente al organismo que lo impulsa hacia el
crecimiento y la diferenciación.
 3) Búsqueda de sentido; carácter intencional de la acción humana. Sostiene que el
hombre no sólo se mueve por motivaciones materiales, sino también por principios
axiológicos
4) Concepción global del ser humano;

Tema 8. Modelos humanistas II. Enfoques

ANÁLISIS EXISTENCIAL. Binswanger, May y Laing

Daseinanalyse de Binswanger: La aportación más notable de Binswanger reside
en la incorporación a la psicopatología y a la psicoterapia del análisis de la estructura del
Dasein. El trastorno psicopatológico representa una inflexión (desviación, alteración) de la
estructura del ser-en-el-mundo. En su análisis de la estructura del Dasein, distinguió entre
Unwelt: nuestra relación con los aspectos biológicos y físicos del mundo, nuestro ser
en cuanto naturaleza.
Mitwelt; mundo interpersonal, es decir, nuestro ser con los otros.
Eigenwelt; forma con la que nos experimentamos a nosotros mismos.
Su procedimiento psicoterapéutico, la daseinanalyse constituye una síntesis de conceptos
del psicoanálisis, la fenomenología y el existencialismo.
Psicoanálisis existencial de J.P. Sartre: Pretende el desarrollo de un método
propio. Considera al hombre como un ser radicalmente libre e indeterminado. El ser humano
se autodetermina mediante el proyecto existencial.
Rollo May. Experiencias existenciales; ansiedad, amor y poder. 6 características
diferenciadoras de la terapia existencial; El objetivo de la terapia existencial es la de
aumentar la conciencia del cliente respeto de su propia existencia. La técnica debe estar
subordinada al conocer y seguir. El terapeuta y el cliente son dos personas en una autentica
relación. Los dinamismos psicológicos no son primariamente considerados comunes a la
especie humana. El terapeuta procura analizar todas las formas de comportamiento. La
terapia existencial se caracteriza por la importancia que da al compromiso
Ronald Laing. Ideas de Sartre, para esquizofrenia. Concepto seguridad-inseguridad
ontológica básica. Incongruencias del sistema familiar. Mistificación (explicaciones de la
realidad plausibles pero falsas) y colusión (alianzas no reconocidas). Antecedente de la
antipsiquiatría y sistémicos.
Kobasa y Maddi: Proceso de toma de decisiones.2 modos; elección del futuro y
elección del pasado: Ahoga el crecimiento. Continúo desde ser auténtico hasta el
conformismo. Maddi: 3 estados o enfermedades existenciales: estado vegetativo
(aburrimiento y apatía), estado nihilista (disgusto, enfado) y estado aventurero (depresión a
la euforia).

TERAPIA CENTRADA EN EL CLIENTE. C.Rogers

Su método inicial se basaba en la no-directividad y en la confianza de que el paciente sabrá
desarrollar su propio camino. Desarrolló su teoría de la personalidad basada en el concepto
de self y en su diferenciación progresiva del mundo. Habla de respuesta refleja. La
psicoterapia rogeriana se dirige a facilitar la emergencia de una imagen de sí mismo que
sea congruente con la experiencia o evidencia orgánica personal. La tarea del terapeuta
consiste en crear las condiciones idóneas para que el cliente pueda crecer y desarrollarse.
Esto se concreta en cuatro características; el impulso de crecimiento, énfasis en lo afectivo,
importancia del presente y la relación terapéutica. Su teoría de la personalidad está
construida en torno a dos conceptos o nociones fundamentales; el sí mismo y el organismo.
El crecimiento designa un conjunto de dos sistemas; un sistema motivacional unificado
(tendencia actualizante) y un sistema de evaluación de la experiencia (regulador del
primero). El proceso de integración, objetivo de la psicoterapia, consiste en percibir la
construcción de un yo. El origen de la inadaptación psicológica reside en perturbaciones del
sistema de evaluación de la experiencia, resultantes de influencias exteriores.

LA PSICOLOGÍA DEL SER. A.Maslow

Maslow se centra en las personas humanamente excepcionales. Establece su jerarquía de
necesidades en la que junto a necesidades de déficit situó otras necesidades de desarrollo
metanecesidades. Terapia de penetración. Considera a las personas realizadas las que
llevan a cabo todo su potencial humano. El proceso que lleva a la autorrealización culmina
en lo que Maslow llama experiencia cumbre. Maslow propone una interesante concepción
de la patología, relacionando la privación de los valores del ser con la aparición de
determinadas alteraciones, que él llama metapatologías y que entiende como disminuciones
de lo humano.

LOGOTERAPIA. V.Frankl
Frankl era director del pabellón de suicidas en un sanatorio psiquiátrico de Viena, cuando el
nazismo se extendió. Su familia murió en un campo de concentración y él sobrevivió.
Escribió “El hombre en busca de sentido” Importancia que Frankl otorga a la pérdida de
significado (sentido) en la vida o vacío existencial. Lo llamó neurosis noogena y es clave
para entender la neurosis. La tarea del terapeuta es ayudar al paciente a encontrar
significado a su vida. El logoterapeuta se vale de un conjunto amplio de técnicas como;
Diálogos socráticos; en los que se cuestionan por medio de preguntas las
interpretaciones del paciente.
Desreflexión; por medio de la cual se entrena al paciente a redirigir su atención de
modo que no preste una atención inadecuada al síntoma.
Intención paradójica; en la que por vía del humor, se anima al paciente a intensificar
su síntoma de modo que se crea un nuevo contexto para su aparición.

TERAPIA GESTÁLTICA. F.Perls

La terapia gestáltica nació de la mano de Fritz Perls y su mujer Laura Perls. Diversidad de
fuente de la terapia guestáltica;
a) La propia escuela de Gestalt. Noción de la totalidad, la de Gestalten que tienden a
completarse y la dinámica figura/fondo.
b) El psicoanálisis. Su obra aparece al principio como una cierta reacción a la
ortodoxia freudiana.
c) Wilhelm Reich. Deuda intelectual por su noción de armadura caracterial-muscular.
d) Psicodrama de Moreno. Influyó hasta el punto que se ha llamado a la gestalt
“autopsicodrama imaginario”.
e) Existencialismo y budismo Zen. Sacó su énfasis de vivenciar el aquí y ahora.
Concibe al individuo en su totalidad. Se da por supuesto que el sujeto tiene una tendencia
natural a completar su existencia. Este impulso puede malograrse llegando a una gestalt
incompleta. Una persona insatisfecha continúa elaborando asuntos del pasado en su
actividad presente, impidiendo que nuevas figuras emerjan aquí y ahora. Fondo fértil;
innumerables figuras versus fondo rígido formado por gestalten incompletas que solo
permiten surgir de forma obsesiva.
Los tres principios de la gestalt son;
 Valoración de la actualidad; lo temporal, espacial y material. El aquí y ahora es la
condición situacional de la terapia.
Valoración de la conciencia y aceptación de la experiencia.
Valoración de la responsabilidad o integridad. Cada uno es responsable de su
conducta.
Una de las finalidades del enfoque es promocionar el darse cuenta (Awareness) de las
emociones y del sentir del momento, el continuo experienciar el aquí y ahora. Se considera
que el individuo es una secuencia interminable de polaridades. Tiende a polarizarse sobre
un opuesto y a evitar el otro. Tendrá que autoapropiarse de la polaridad rechazada (toma de
conciencia) para llegar a la integración, que es el objetivo final de la terapia. En ocasiones el
self realiza actividades que bloquean esta toma de conciencia. Estos bloqueos pueden ser;
Proyección; el sujeto atribuye a otros atributos que rechaza de sí mismo.
Retroflexión; proceso general de negar, contener o equilibrar la tensión impulsiva.
Desensibilización; análogo sensorial de la retroflexión motriz (visión borrosa, no
escuchar)
Introyección; forma de ser que el organismo en evolución adopta de los otros
significativos sin asimilarlos o integrarlos con el self.

ANÁLISIS TRANSACCIONAL. E. Berne

Neuropsiquiatra, alumno de Federn y Erikson. Elabora un modelo de los estado del Yo que
conducen a una serie de transacciones y juego, que describe en su obra “Games people
play”. Una de las características del análisis transaccional es su carácter divulgativo. Se
nutre de los juegos dramáticos gestálticos.
Claude Steiner. Elaboración de la noción berniana de script o guión de la vida de la persona.
Consta de cinco niveles de análisis;
El análisis estructural. Conceptualización de los tres estados del Yo; padre
(interiorización de actitudes paternales, juicios
morales) adulto (expresión objetivo de la realidad media entre el padre y el niño) y el niño
(sentimientos, deseos, instintos).
El análisis de las transacciones. Estudio de la comunicación o intercambio de
mensajes desde el estado del Yo o de un sujeto a otro;
Transacciones complementarias; el primer mensaje parte del estado del Yo
del emisor y llega a un estado del Yo concordante con el receptor.
Transacciones cruzadas; el mensaje activa en el receptor un estado del Yo
inadecuado.
Transacciones ulteriores; el mensaje se transmite a dos niveles (verbal y no
verbal) simultáneamente y de forma no congruente.
El análisis de los juegos. Comprende el estudio de secuencias interactivas más
largas y complejas. Concibió los juegos como transacciones ocultas destinadas a manipular
a los demás en beneficio propio.
El análisis de los guiones. Pretende el estudio de aquellas pautas de
comportamiento más arraigadas o de los juegos que más se repiten, relacionadas con una
especie de programación paterna que se da en la infancia.
El análisis del desarrollo. Reconoce ser similar al psicoanalítico, aunque mucho más
breve porque se centra en la identificación de estos mensajes programadores paternos.

BIOENERGÉTICA. A.Lowen
La mayoría de las terapias corporales y energéticas son derivadas de la influencia de Reich.
Centran su intervención en los aspectos corporales (musculares) limitando el diálogo verbal
a aspectos relacionados con los ejercicios corporales propuestos y cuya conceptualización
vincula los conflictos con los bloqueos energéticos localizados en el cuerpo. Lowen, ha
descrito una teoría de personalidad basada en el desarrollo y tipología del carácter. Se
separó de Reich cuando éste evolucionó a la orgonterapia.
Supuestos fundamentales; existencia de una (bio)energía vital, no a nivel metafísico sino
ligada a los procesos vitales como la respiración, la postura, la rigidez muscular.
No tenemos cuerpo sino que somos un cuerpo. La reivindicación del cuerpo como elemento
esencial de la identidad es característica de los enfoques llamados corporales.
Se postula la existencia de una memoria muscular. Las represiones y conflictos infantiles se
registran en el cuerpo.
El carácter está constituido por sus defensas más habituales desarrolladas desde la infancia
que bloquean sus impulsos vitales.
Ha propuesto 5 formas caracteriológicas; esquizoide, oral, psicopático, masoquista y rígido.
Y ha propuesto para cada una de estas formas; la estructura corporal del sujeto, sus
núcleos de rigidez predominantes, sus bloqueos principales, la dinámica de su energía, su
apariencia física, sus características psicológicas y la génesis de dicha estructura
caracterial.
La noción más característica es la de arraigamiento (grounding) o asentamiento del cuerpo
(y por tanto de la persona) en el suelo (realidad).
Utilizan el cuerpo no sólo como intermediario, sino también como objetivo directo de la
terapia. Algunos ejercicios planteados;
Ejercicios de respiración; aumento del contacto con nosotros mismos.
Arco bioenergético; destinadas a facilitar el desbloqueo de las tensiones crónicas de
distintos lugares del cuerpo.
Ejercicios de grito; y movimientos para expresar emociones que han sido
sistemáticamente bloqueadas por el individuo.
Ejercicios de grounding; o de enraizamiento para facilitar la sensación de arraigo en
la realidad.
Ejercicios relacionados con la exploración de posibilidades corporales.
PSICODRAMA. J.L.Moreno
Moreno, introdujo el concepto de encuentro en el ámbito terapéutico, desarrolló énfasis en
la vivencia del presente (aquí y ahora) y creó técnicas tales como la silla vacía y el juego de
roles. Fue iniciador de la terapia de grupos y el creador de la sociometría. Influyó en Kelly.
La noción clave sobre la que gira el psicodrama es la noción de catarsis “toda verdadera
repetición nos libera del episodio original”. La repetición tiene que ser verdadera, realmente
vivida por el protagonista. A ellos contribuyen los elementos presentes en el psicodrama
tales como el escenario (recreación simbólica de los objetos) el director de la escena
(terapeuta) y los actores (miembros del grupo). La técnica del psicodrama utiliza cinco
instrumentos;
1) Escenario. Es el espacio en el cual el sujeto es invitado a expresarse libremente.
2) El sujeto. Al que se invita a ser él mismo, en toda su complejidad y no sólo una
parte de él.
3) El director. Que es el terapeuta, generalmente no se implica en la situación e
interviene por medio de los yo-es auxiliares a quienes guían en la acción.
4) Los yo-es auxiliares. Siguen las indicaciones del director e interpretan roles
significativos para el sujeto.
 5) El auditorio. Compuesto generalmente por miembros de la familia del sujeto o por
pacientes con el mismo tipo de problema.
La sesión de psicodrama tiene tres partes;
a) Preparación; se trata de centrar la atención del grupo sobre un tema en común y
encontrar un protagonista que lo interprete.
b) Acción; es la representación dramática por parte del sujeto. Capacidad de
producir la catarsis.
c) Condivisión; es la vuelta al grupo y la discusión. Se hace sentir al sujeto que no
está solo. Facilita la catarsis del grupo.
Fases; caldeamiento, acción y participación.

Tema 9. Modelos humanistas III. Método terapéutico

Existen dos posturas bien diferenciadas;
a) La de Rogers y los existenciales que reclaman la supremacía de las actitudes del
terapeuta en detrimento de las técnicas concretas.
b) La de otros enfoques, que destacan el valor de los ingredientes técnicos.
La relación terapéutica:
El ingrediente terapéutico más importante es la relación de persona a persona que se
establece entre cliente y terapeuta.
Rogers formuló las actitudes suficientes y necesarias para el cambio terapéutico. Son las
siguientes;
Consideración positiva incondicional. Supone una actitud de total respeto y
aceptación de las vivencias y sentimientos de
cliente. El cliente debe de sentir que todo aquello que sienta o exprese puede ser aceptado
por el terapeuta.
Empatía. Se refiere a la actitud esforzada del terapeuta por apreciar y comunicar el
cliente la comprensión de los sentimientos y significados que expresa. Significa entrar en el
mundo perceptual del paciente y entenderlo tal como éste lo hace. Barret-Lennard, tres
estadios del ciclo de empatía; el terapeuta se debe sentir empático, debe transmitir esta
comprensión y el cliente debe sentirse entendido.
Congruencia. La autenticidad en la actitud del terapeuta proviene del reconocimiento
de que la empatía para ser efectiva, debe ser genuina y real. Debe existir congruencia entre
lo que el terapeuta dice, hace y siente.
El uso del tiempo; centramiento en el aquí y ahora
Facilitar la toma de conciencia de lo que pasa aquí y ahora, es decir en el presente.
Gestalt. Mayoría de las aportaciones. Uso del presente en la comunicación verbal y
juegos. Sustitución de los “por qué”. Se pide a la persona que permanezca en la emoción en
que se encuentra.
Análisis transaccional. Análisis de las transacciones grupales que están teniendo
lugar en el momento, y en especial e de las transacciones redefinitorias (con cambio de
tiempo gramatical del verbo en algunos casos).
Terapia rogeriana. Utiliza la vía de sintonización con las emociones de la persona
que aparecen expresadas en el aquí y ahora.
Bioenergética. Utiliza entre la realidad corporal del momento. Se presta atención
especial a los bloqueos que se producen a nivel muscular.
El uso del espacio y de los elementos materiales
Espacio con pocos objetos decorativos con la finalidad de conseguir una focalización de la
atención en lo que está ocurriendo en el momento.
El psicoterapeuta utiliza pinturas, arcilla, papel, elementos naturales, etc.
Técnicas utilizadas por los diferentes enfoques
Utilización de la fantasía.: Bien dentro de los esquemas del “ensueño dirigido”
(Desoille), bien como fantasías actuadas en psicodrama o como fantasías de contrato con el
“Pequeño profesor” en el análisis transaccional, para captar decisiones habitualmente no
accesibles a la conciencia. La utilización de la fantasía permite la revelación de material
emotivo no consciente, mediante la proyección de ese material en forma de metáforas y
símbolos. Se utiliza para evitar racionalizaciones que en el lenguaje verbal lógico tienen una
mayor posibilidad de aflorar.
Gestalt; se usa la fantasía guiada en la cual el trabajo básico es de
identificación con el material verbal proyectado, al igual que con los sueños.
Análisis transaccional; se usa para descubrir decisiones de guión adoptadas
por el pequeño profesor y que han quedado fuera del control del adulto.
Empleo de la dramatización y la expresión corporal: Consiste en la dramatización de los
conflictos inter o intra personales. Moreno; es distinto narrar una experiencia que actuarla.
Dos modalidades distintas de dramatización;
a) La manera psicodramática es aquella en la que el conflicto interpersonal se
representa con la ayuda de los otros participantes del grupo, o bien del Yo auxiliar. La
finalidad es la dramatización. Es la de permitir al sujeto explorar todos los aspectos de la
situación y a partir de ahí, provocar un cambio en el mismo.
b) La manera gestáltica, o autopsicodrama imaginario; aquella en la que el
protagonista incorpora dramáticamente todos los personajes que intervienen en la
representación o en los conflictos intrapsíquicos.

Tema 10. Modelo sistémico I. Breve introducción histórica

Modelos sistémico I. Breve introducción histórica

El punto central es la modificación de patrones de interacción interpersonal. Históricamente
el desarrollo de los modelos sistémicos ha estado unido a la evolución de la terapia familiar.
El concepto básico que sirve para unificar las aportaciones de los distintos enfoques es el
concepto de sistema.
Antecedentes en el psicoanálisis; Ackerman y la influencia de Sullivan
Ackerman. Publicó un artículo que obtuvo considerable repercusión y que suele citarse
como precursor de la tesis de que las actitudes actuales de los miembros de la familia
pueden influir en los síntomas de uno de los miembros. “La familia como unidad social y
emocional”. Continua interacción entre los factores biológicos y el medio social.
Fromm-Reichman. Concepto de madre esquizofrenógena.
Rosen. Concepto de madre perversa.
Whitaker. Trabajó con esquizofrénicos en el seno de la familia.
Bell. Realizaba entrevistas conjuntas, con todos los miembros de la familia a la vez.
Bowen. Desarrolla la teoría familiar de sistemas. La hipótesis simbiótica; consideraba la
enfermedad mental del hijo como resultado de un trastorno menos severo de la madre.
Las aportaciones de G. Bateson; Tª del doble vínculo
Bateson. En Palo Alto. Investigación sobre la comunicación entre esquizofrénicos y su
familia. Teoría del doble vínculo (Bateson, Jackson, Haley y Weakland); propone una visión
de la comunicación esquizofrénica como un intento desesperado para adaptarse a un
sistema con estilos comunicativos inconfurente. Primeros en utilizar el enfoque de la Teoría
General de sistema (TGS).
Fundación del MRI y la Tª de la comunicación humana
Jackson. Junto con Ackerman fundó la revista “Family Process”. Crea el MRI (Mental
research institute) de Palo Alto con Satir y Riskin. Fue el primer centro que presentó
programas de formación en terapia familiar. Mantuvieron contactos regulares con Erickson,
creador de la moderna hipnoterapia.
Laing. Había trabajo con familias con un miembro esquizofrénico. Creó el modelo sistémico
en la Tavistock Clinic de Londres.
Stierlin. En Heidelberg, crea un servicio clínico de medicina psicosomática y terapia familiar.
Mara Selvini-Palazzoli, Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin y Giulana Prata, conocidos como
el grupo de Milán, ponen en marcha un centro de investigación en terapia familiar a fin de
ampliar repercusiones para el movimiento sistémico internacional.
Recursos técnicos
Reformulación. Redefinición, connotación positiva, reestructuración. Cambiar el
marco conceptual o emocional en el que se produce la situación, introducir un nuevo
contexto. Se utiliza el lenguaje del paciente. Bateson ha descrito la reestructuración como el
intento de cambiar la pertenencia de un objeto a una clase.
Uso de la resistencia. Al cuestionar porque se tiene miedo al cambio, el terapeuta no
entra en las reglas del juego del paciente. Es una forma de utilizar la propia resistencia del
paciente. Se basa en las ideas de Erickson. ¿Por qué tiene usted que cambiar?.
Intervención paradójica. El experto prescribe de modo controlado y específico
aquello mismo que constituye el problema. Adler y Frankl, orígenes de esta técnica.
Presupuestos comunicacionales; la paradoja terapéutica (no cambie) como respuesta a la
comunicación paradójica de la demanda terapéutica (ayúdeme a cambiar, pero no cambie
nada).
Petición de cambio lento; sugiere que son más convenientes los cambios
pequeños que los grandes
Prescripción de no-cambio; afirmar que no es deseable el cambio.
Prescripción del síntoma; instrucción de que se desarrollen los síntomas en
unas coordenadas y situaciones determinadas.
Prescripción de tareas. Finalidades terapéuticas; que los miembros de la familia se
comporten de modo diferente, intensificar la relación familia-terapeuta y obtener
información. Directrices, dos tipos; esperando que lo cumplan y con el propósito de que no
lo cumplan (vía de la rebelión).
Ilusión de alternativas. Proviene de la hipnoterapia de M.Erickson. Se dan a elegir
dos posibilidades, sugiriendo que no son posibles otras alternativas. En terapia; dar a elegir
el momento en que va a contar un hecho traumático (ahora o después).
Uso de analogías. Obra de Erickson. El terapeuta elige hablar de un problema que
tiene una similitud metafórica con el problema presentado por los clientes. Forma indirecta
de abordar resistencia.
Cuestionamiento circular. Noción de Bateson. El terapeuta adopta una forma de
preguntar en la que selecciona ciertos fenómenos, los pone en relación unos con otros, los
compara y los distingue.

Tema 11. Modelo sistémico II. Conceptos básicos

Axiomas de la Tª de la comunicación humana
Los principios de la Teoría General de Sistemas son;
a) Es imposible no comunicar
b) En toda comunicación cabe distinguir entre;
 Nivel digital; aspectos del contenido. Los aspectos de contenido de la
comunicación se expresan por medio de un código lingüístico.
Nivel analógico; aspectos relacionales. Los aspectos relacionales obedecen
un código mucho más antiguo desde el punto de vista filogenético y mucho más
impreciso.
c) La incongruencia entre los dos niveles de la comunicación da lugar a mensajes
paradójicos. Por ejemplo; la afirmación “todos los cretenses son mentirosos” atribuida al
cretense Epiménides.
Paradoja pragmática; cualquier contenido digital incongruente con la
definición de la relación que transmite el nivel analógico/contextual constituye una
paradoja pragmática. Por ejemplo; decir “te quiero” mientras se abraza con rudeza y
frialdad.
Paradoja de autorreferencia; Incongruencias al mismo nivel lógico.
d) La definición de una interacción está condicionada por las puntuaciones que introduce el
participante. Para los participantes en la interacción la secuencia tiene un principio y un
final;
Puntuación; forma de organizar los hechos para que formen una secuencia ordenada. Los
casos más frecuentes de puntuación discrepante suelen estar centrados en intentar decidir
cuál es la causa y cuál es el efecto (noción de causalidad circular).
Conceptos vinculados a la Tª General de sistema
El concepto básico de los modelos sistémicos es el concepto de sistema. Un sistema es un
conjunto de elementos dinámicamente estructurados, cuya totalidad genera unas
propiedades que son independientes de aquellas que poseen sus elementos por separado.
En la Teoría General de Sistemas resulta común distinguir entre el suprasistema que hace
referencia al medio en el que el sistema se desenvuelve (sociedad), y los subsistemas, que
son los componentes del sistema (miembros de la familia).
Hay que distinguir entre sistemas cerrados (cuyos componentes no intercambian
información con el medio externo) y sistemas abiertos (son aquellos cuyos elementos
intercambian información con su medio externo). La familia sería un sistema abierto.
Los sistemas tienen la propiedad de autorregularse a través del mecanismo de feedback
(retroalimentación) y feedforward (antero-retroalimentación).

Etapas del ciclo vital

El curso vital de las familias evoluciona a través de una secuencia de etapas bastante
universal por lo que se denomina normativo. En ella se observan periodos de;
Equilibrio y adaptación; dominio de las tareas y aptitudes pertinentes a la etapa del
ciclo que se atraviesa.
Desequilibrio y cambio; implican el paso a un estadio nuevo y más complejo, y
requieren que se elaboren nuevas tareas y aptitudes.
Los hechos nodales en la evolución familiar que forman parte del ciclo vital de la familia son;
el nacimiento y crianza de los hijos, la partida de éstos del hogar y la muerte de algún
miembro.
a) Contacto: Formación de una nueva familia, comienza cuando los componentes de la
futura pareja se conocen.
b) Establecimiento de la relación: A medida que la relación se va consolidando se crea una
serie de expectativas de futuro y una primera definición de la relación.
c) Formalización de la relación: La relación adquiere un carácter formal mediante el contacto
matrimonial. Transición de la vida de noviazgo a la nueva vida de casados. Las reacciones
de las familias de origen ante la boda son importantes.
d) Luna de miel: Cuando los cónyuges comienzan a compartir su nueva vida de casados se
produce un contraste entre las expectativas generadas en la segunda etapa y la realidad
que conlleva la convivencia. Es necesaria una división de las funciones que desempeñará
cada miembro de la pareja, la creación de pautas de convivencia y una segunda definición
de la relación. Todo lo anterior implica poner en vigencia las modelos de aprendizaje de las
familias de origen respectivas.
e) Creación del grupo familiar: Abarca un amplio espacio temporal, desde que aparecen los
hijos hasta que éstos empiezan a emanciparse de los padres. El nacimiento de los hijos
incide fuertemente en la relación de pareja, porque requiere una nueva división de roles.
El matrimonio con hijos adolescentes debe hacer más flexibles las normales familiares y
delegar algunas funciones en estos.
f) Las segunda pareja: Cuando los jóvenes se emancipan los padres han de retomar su
relación como pareja, que ha estado mediatizada por los hijos. Es importante que en este
periodo, los hijos sean capaces de transmitir a sus progenitores aquellas cosas positivas y
valiosas que les han legado.
Genogramas
También llamado árbol familiar es un instrumento de análisis y valoración familiar, utilizado
en la medicina desde muy antiguo. Mendel lo introdujo a la hora de describir las líneas de
transmisión familiar de algunas enfermedades a través de diferentes generaciones. Es una
representación gráfica de una constelación familiar multigeneracional (por lo menos tres
generaciones), que registra información sobre los miembros de esa familia y sus relaciones.
Su estructura en forma de árbol proporciona una rápida visión de las complejas relaciones
familiares y es una rica fuente de hipótesis sobre cómo un problema puede estar
relacionado con el contexto familiar y su evolución a través del tiempo. El genograma ayuda
a tener una mirada amplia, ver un "cuadro mayor". La hipótesis es que "las pautas
vinculadas en generaciones previas pueden suministrar modelos implícitos para el
funcionamiento familiar en la siguiente generación". En el genograma, buscamos estas
pautas que continúan o se alternan de una generación a la otra.
El paciente identificado
El llamado paciente identificado es aquella persona etiquetada por la familia como raro o
anormal y que contribuye a mantener un equilibrio precario en el sistema familiar.
Relaciones simétricas y relaciones complementarias
Dos formas básicas de relación interpersonal didáctica;
Relaciones simétricas: Se caracterizan por la igualdad (existencia de diferencias mínimas)
en la conducta recíproca. Este tipo de relaciones tienden a ser competitivas.
Relaciones complementarias: Es aquella en la que se da un máximo de diferencia en la
conducta recíproca. Estas relaciones suponen una posición desigual.

Tema 12. Modelo sistémico III. Enfoques y métodos

Sanz, 9 modelos que van desde lo psicoanalítico a lo sistémico;
Escuela psicoanalítica, se centra en la represión. Objetivo; el insight a través de la
interpretación (Ruffiot, Liendo).
Escuela existencial, delegación. Su objetivo es la reconciliación mediante el reenvío
a los orígenes (Stierlin).
 Escuela transgeneracional, lealtades invisibles. El objetivo es el pago de deudas
(Boszormenyi-Nagy).
Escuela de comunicación, la mala comunicación. Buscan mejorarla (Satir).
Escuela estructural, confusión de límites. Pretenden la reestructuración del sistema
(Minuchin).
Escuela ecléctica, disfuncionalidad del sistema. Principio; todo es verdad si funciona
(Andolfi).
Escuela estratégica, incapacidad para resolver problemas. Uso de la reformulación
(Haley).
Escuela sistémica (interaccional), sistemas disfuncionales (Watzlawick, Sluzki).
Escuela paradójica (sist. Milán en la actualidad), no deseo de cambio y en los juegos
de poder (Selvini – Palazzoli).
Escuela internacional del MRI (Mental Research Institute): Se identifica con la segunda
generación de investigadores de Palo Alto, cuya orientación principal queda recogida en la
obra “Cambio” de Watzlawick, Weakland y FIsch, y su propuesta sistematizada de terapia
breve (unas 10 sesiones).
El cambio terapéutico no es esencialmente distinto de las continuas transformaciones que
sufren los sistemas en evolución; la solución es el problema.
Su intervención se dirige fundamentalmente a investigar la funcionalidad de la conducta
problema para cortocircuitar el proceso cibernético de feedback del que forma parte. No
pretende ser solo superficial, sino afectar a las estructuras;
Cambios I; no suponen una modificación de la estructura del sistema y de su
funcionamiento. “Más de lo mismo”.
Cambios II; afectan a los parámetros del sistema y suponen una resolución. Para
lograr estos cambios han de emplear intervenciones paradójicas, que contradicen el sentido
común.
Escuela estructural/ estratégica: Calificada por Keeney y Ross como la tríada social.
Agrupó las aportaciones de dos destacados líderes del movimiento sistémico; Jay Haley y
Salvador Minuchin. Postulan que los sistemas se organizan en forma de alianza y
coaliciones, lo que requiere un mínimo de tres miembros. La alianza supone la proximidad
de dos o más miembros. Cuando esta proximidad se constituye en contra del tercero se
considera coalición.
Haley habla de triángulos perversos cuando se refiere a coaliciones entre miembros
de distinta generación (por ejemplo, de un progenitor y su hijo en contra del otro progenitor).
Minuchin, entiende que los subsistemas familiares tienen límites interiores, y a su
vez la familia tiene sus fronteras con el exterior. Estos límites o fronteras pueden ser
difusos, rígidos o claros.
Familias aglutinadas; tienen límites muy difusos entre los subsistemas y
fronteras más bien rígidas, de forma que es difícil mantener la individualidad dentro
de la familia, a la vez que comprometerse mucho con el exterior.
Familias desligadas; tienen límites y fronteras rígidas, de forma que es difícil
compartir lo suficiente, existe excesiva individualidad y a veces algunas necesidades
afectivas quedan por satisfacer.
Entre las técnicas utilizadas, Minuchin sugiere que en una primera fase hay que conseguir
entrar en el sistema mediante la unión y acomodación (joining) que puede materializarse en
los procedimiento de rastreo (recogida de información interaccional) mantenimiento (respeto
de las reglas actuales del sistema) y mimetismo (potenciación de algunos elementos).
Una vez el terapeuta se ha ganado la confianza de la familia, puede utilizar las técnicas de
reestructuración. Una de las principales es el desafío de las definiciones dadas en la familia.
Redefinición positiva del síntoma; se intenta proporcionar una lectura relacional
distinta de los hechos, que ponga en duda las estructuras del sistema.
Prescripción de tareas conjuntas; para varios miembros, se pone al servicio de la
promoción de alianzas alternativas.
Desequilibración; es una de las técnicas más arriesgadas al requerir que el
terapeuta forme una alianza intensa con un subsistema de la familia para obligar a una
reestructuración de límites.
Haley y Madanes. Añaden a este conjunto de técnicas el uso de las intervenciones
paradójicas.
Escuela de Milán: Apareció más tarde que las anteriores de la mano de Mara
Selvini-Palazzoli y sus colegas y tuvo gran repercusión con la publicación de “Paradoja y
contraparadoja”. Su última obra es “Los juegos psicóticos en la familia”. Ha sido definida
más como un centro de investigación que como un centro terapéutico. Proponen un modelo
de intervenciones para familias de transacción rígida. Su punto de partida son los trabajos
de Bateson y el grupo de Palo Alto, con su enfoque comunicacional y cibernético. Se ve a la
familia como un sistema cibernético autorregulado, en el que todos sus elementos están
interconectados y donde el problema que se presenta a consulta cumple una determinada
función dentro de la lógica interna del sistema. La principal característica de esta escuela es
su adecuación para el tratamiento de familias con organización muy rígidas (descritas como
de “transacción psicótica”). La aplicación de sus métodos terapéuticos se ha dado
mayormente con dos trastornos; la anorexia y los trastornos psicóticos. El término psicosis
se usa como sinónimo de trastorno mental grave. Desde el mismo contacto para la petición
de consulta, comienza a recoger información mediante una ficha telefónica para elaborar
una hipótesis específica que para cada miembro de la familia cumple el síntoma del
paciente identificado. Así la terapia comienza por parte del equipo con una hipótesis previa
que se revisa en el transcurso de la sesión. El uso del espejo unidireccional permite
asegurar en gran medida el logro de la condición de neutralidad del terapeuta. Una de las
intervenciones más características es la connotación positiva del síntoma y del contexto
relacional donde adquiere su funcionalidad para cada uno de sus miembros. (Sienta las
bases para la prescripción paradójica). No pretenden modificar directamente las conductas,
sino los parámetros de los cuales la conducta alimentaria disfuncional es parte integrante.
Evaluación: La evaluación se basa en una causalidad circular que proporciona un punto de
vista más complejo del síntoma y su contexto. Lo patológico es el juego familiar que incluye;
el mapa de relaciones familiares, la regla que parece presidir en esas relaciones y la forma
en que se define la relación a partir del impacto del síntoma en el sistema familiar.
a) Procesos implicados en la entrevista; generación de hipótesis, obtención de
información, validación de hipótesis, cierta elaboración del problema por parte de la familia y
la validación de la intervención.
b) Tipología de preguntas para obtener información; las cuatro primeras se usan
para recoger información, la quinta para insinuar un mapa familiar diferente;
1. Preguntas triádicas; sitúan a un tercero como testigo de la relación entre otros dos,
obligándoles a escuchar cómo se les percibe.
2. Preguntas sobre alianzas; establecen quien está más cerca de quien, permitiendo
conocer las alianzas familiares.
3. Preguntas para clasificar; trazan el mapa de relaciones y/o establecen un orden en
relación con una cualidad.
4. Preguntas explicativas; explican por qué se da o sucedió algo, buscando información
sobre el sistema de creencias.
5. Preguntas hipotéticas; tantean cual puede ser la reacción del grupo familiar ante algo
bueno o malo, esbozan un nuevo mapa de relaciones y permiten que la familia considere
posibilidades alternativas de significado y acción.
Intervención
Teoría del cambio; el cambio se produce cuando se reemplaza el juego familiar por otro
juego menos perjudicial. Metas terapéuticas; alterar el mapa de relaciones, cambiar la
secuencia familiar de conductas y cambiar las reglas.
Intervenciones cognitivas.
Redefinición; modifica la percepción cognitiva del síntoma, presentándolo desde otro
marco conceptual distinto.
Connotación positiva; se cambia la atribución del problema de causas negativas a
causas positivas.
Intervenciones conductuales
Prescripciones directas; se utilizan para observar la capacidad de cambio del
sistema y para consolidar las transformaciones ya conseguidas a partir de intervenciones
paradójicas o ritualizadas.
Prescripciones paradójicas; prescriben la secuencia patológica connotada
positivamente.
Terapia centrada en las soluciones de Steve y Shazer. Énfasis en excepciones.
Pueden ser deliberadas o espontáneas. Búsqueda de excepciones; realización de
preguntas acerca de las situaciones en las que no ha aparecido el problema pese a las
expectativas.
Enfoque estratégico de Haley y Madanes. Síntoma y jerarquía.
Prescripciones ritualizadas
Consisten en la prescripción de una secuencia estructurada de conductas que introduce
nuevas reglas sin recurrir a explicaciones o críticas. Se emplean cuando la situación es
confusa o ambigua.
Rituales; el ritual es susceptible de prescribirse como un experimento, un ensayo,
etc.
Tareas ritualizadas de los días pares días impares; consiste en prescribir en días
separados dos conductas contradictorias o muy dispares que coexisten en el grupo familiar
(útil en casos de impasse).
La prescripción invariable; o universal. Elimina la necesidad de establecer hipótesis
al presuponer que en todas las familias de esquizofrénicos el problema es una falta de
diferenciación entre el subsistema parental y el filial.
Tipos de juegos psicóticos. Selvini Palazzoli: Juego familiar; trama emocional de la cual
se desarrolla el síntoma psicótico.
Embrollo; en las familias psicóticas se muestran afectos contrarios a los realmente
existentes. En este, el padre hace ostentación de una relación privilegiada con uno de sus
hijos quien da a entender de forma encubierta que lo prefiere por encima de su esposa.
Esta relación no es afectivamente auténtica, sino el instrumento de una estrategia contra
alguien.
Instigación; este tipo de juego consiste en una provocación disimulada a la que se
responde con rabia disimulada, de manera que el instigador nunca consigue hacer explotar
abiertamente a la otra persona, quien con su conducta elicita nuevamente la provocación.
Estadios del proceso psicótico: Palazzoli considera que la psicosis se gesta a lo largo de
un proceso que abarca seis estadios. Las familias esquizofrénicas están reguladas por un
enfrentamiento tan radical que lo hace no declarable y por tanto, encubierto.
a) El impasse de la pareja conyugal; a diferencia del conflicto conyugal, el impasse
permanece oculto. El impasses parece evitar la escalada y por tanto el cisma, de forma que
cada uno de los cónyuges reacciona al movimiento del otro con un movimiento contrario,
anulando su eventual ventaja, pero sin querer abusar de la victoria. Cada miembro rechaza
la definición que el otro hace de la relación y descalifica su propia definición de la relación
antes de que el otro lo haga.
b) Entrada del hijo en el juego de los padres; el error del paciente identificado es
considerar al padre provocador pasivo como la víctima y al activo como el verdugo.
c) La conducta inusitada del hijo; el futuro psicótico toma partido secretamente por
uno de los padres, pero no asume su defensa abierta. Al ver que la situación no cambia
(está en impasse) se inicia una nueva conducta rara.
d) El viraje del presunto aliado; a pesar de todo el empeño del hijo para desequilibrar
el enfrentamiento a favor del provocador pasivo, el padre vencedor no abandona sus
provocaciones y el otro en lugar de unirse a la rebelión del hijo, no desmiente su rol de
víctima.
e) Eclosión de la psicosis; el hijo esquizofrénico descubre el carácter instrumental de
la relación con su presunto aliado, el provocador pasivo. El hijo no concibe otra posibilidad
de declararse derrotado, siendo la psicosis el arma que le permitirá vengarse.
f) Estrategias basadas en el síntoma; cuando surge el episodio la familia puede
intentar que la situación cambie. Si los intentos no tienen éxito se inicia una etapa en la que
cada vez que el paciente insinúa abandonar el síntoma encuentra un padre obstruccionista
encubierto, quien mantiene la conducta sintomática mediante la tolerancia. Cuando la
patología se hace crónica los dos padres se oponen encubiertamente a un cambio.
Desarrollos actuales: Dejar el énfasis previo en las secuencias de conductas y centrarse
en la atribución de significados compartidos por la familia. Exploración de premisas, mitos y
creencias.Procedimientos empleados; se plantean formas de hacer explícitas y cuestionar
las premisas familiares. Procter, sistema de constructos familiares (SCF). El enfoque
sistémico implica más variables que los trata. individuales. Se tendría que estudiar la matriz;
tratamiento x tipo de disfunción familiar.
Enfoque ecosistémico de De Shazer: Este enfoque propone incluir, junto a la familia, a los
terapeutas, coterapeutas y equipo terapéutico tras el espejo unidireccional en un
suprasistema. El trabajo de De Shazer ha estado básicamente orientado al campo de la
terapia breve. Parte de la premisa que sólo se necesita un cambio pequeño inicialmente. Es
un problema grave el hecho de que los pacientes planteen metas vagas o excluyentes.
Desarrolló la técnica de la confusión; el terapeuta admite abiertamente su confusión ante la
confusión de los pacientes con el objetivo de frustrarles en construir un significado en la
situación terapéutica. Búsqueda de excepciones; preguntando acerca de las situaciones en
las que no han aparecido los problemas pesos a las expectativas del paciente de que
aparecieran. Otras; tarea fórmula, pregunta milagro, técnicas de confusión y cambio del “si”
por el “cuando”.
 Tema 13. Introducción a los modelos cognitivos y conductuales

MODELO CONDUCTUAL
La terapia de conducta parte de la idea de que la mayor parte de la conducta (incluida la
inadaptada) es aprendida y de que los principios descritos por las teorías del aprendizaje
pueden utilizarse en la práctica clínica. Centran el tratamiento en el cambio de la conducta
observable en sí misma.
Desarrollo histórico
Schenov. Escuela de fisiología rusa. Toda conducta podía explicarse apelando a los
reflejos.
Pavlov. Discípulo de Schenov. Estudio experimental de los procesos de
condicionamiento. Demostración de cómo estímulos neutros podían adquirir la capacidad de
elicitar una respuesta. Inicio del estudio de las neurosis experimentales.
Bechterev. Desarrolló la idea de que el condicionamiento podría explicar gran
variedad de las conductas humanas.
Watson. Autor del “Manifiesto conductista”. Triunfó la idea de que la conducta podía
investigarse estudiando los reflejos simples y sus combinaciones. Aplicación de los
principios del condicionamiento en la reducción de los miedos. Caso de Albert.
Jones. Llegó a recopilar hasta siete métodos para eliminar miedos infantiles;
deshabituación, engatusamiento verbal, adaptación negativa, represión, distracción,
condicionamiento directo e imitación social.
Thorndike. Condicionamiento instrumental; aprendizaje como un proceso que
obedece a diversas leyes de asociación estímulo-respuesta. Ley del efecto; la conducta
está controlada por sus consecuencias.
Skinner. Condicionamiento operante. El parámetro esencial que gobierna la
conducta reside en las consecuencias que se siguen de ésta; en los reforzantes o refuerzos,
que hacen que cambie la probabilidad de emisión de una conducta en el futuro. Creó el
análisis funcional de la conducta; sistematizado por Kanfer y Saslow.
Jacobson. Relajación progresiva.
Tolman. Abre la puerta al estudio de las orientaciones cognitivas en terapia de
conducta.
Guthrie. Importancia de la contigüidad, del emparejamiento de estímulos con
conductas específicas en el aprendizaje.
Skinner, Solomon y Lindsey. 1953 uso del término “terapia de conducta”, en un
estudio que aplicaron el condicionamiento operante con enfermos psicóticos. Lazarus,
terapia de conducta como procedimientos de laboratorio en la psicoterapia tradicional y
Eysenck para referirse tanto al CC como al CO.
Wolpe. 1958; Psicoterapia por inhibición recíproca. Inspirándose en la obra de Hull
“Principios de la conducta”. Estudio si la ansiedad condicionada podía inhibir la respuesta
de comer.
Eysenck. El psicólogo profesional debía ser un investigador que aplicará en su
práctica clínica los resultados de la investigación básica, como proponía el modelo
instaurado de Boulder.
Bandura y Walters. Aprendizaje social y desarrollo de la personalidad. Habla del
aprendizaje observacional.
Conceptos básicos
Principales características de los modelos conductuales por Berstein y Nietzel;
 ● Se considera que tanto la conducta normal como la anormal son producto del
aprendizaje
● Se concede menor importancia a los factores innatos o hereditarios
● Se sitúa el objeto de estudio (o cambio) en la conducta, tanto en el plano motor,
como cognitivo o fisiológico.
● Se concede especial relevancia al método experimental
● Se considera necesaria la comprobación de la eficacia de cualquier procedimiento.
● No se admite la existencia de enfermedades mentales como entidades
cualitativamente distintas en cuanto a génesis y dinámica funcional.
● La evaluación y el tratamiento se consideran funciones estrechamente relacionadas
● Rigor científico no es incompatible con la responsabilidad profesional
Condicionamiento clásico; cuando un estímulo incondicionado que da origen a una
respuesta incondicionada, se presenta después de un estímulo condicionado (EC-EI), éste
adquiere la propiedad de provocar la respuesta condicionada que es similar a la respuesta
incondicionada.
Condicionamiento operante; conductas que el organismo emite libremente y que
operan sobre el medio y están controladas por sus consecuencias ambientales. Hace que
en el futuro cierto tipo de respuestas tengan más probabilidades de ser emitidas ante
estímulos específico. Entre la respuesta operante y el refuerzo se establece una relación de
contingencia.
Modelado o aprendizaje observacional; establece que un observador puede
aprender una conducta compleja observando la ejecución que realiza un modelo. Se
distinguen dos fases; una fase de adquisición de la respuesta y otra segunda de ejecución
en la que se realiza la conducta a partir de su representación simbólica.
Indicación del tratamiento y criterios de éxito terapéutico
Especialmente útil para problemas de ansiedad. En relación con los criterios de éxito los
terapeutas no son partidarios de ningún criterio que no posea un referente conductual
específico y que no esté evaluado por procedimientos objetivos.
Investigación terapéutica
Kanfer y Saslow. Incluyen en su sistema diagnóstico conductual las siguientes categorías;
a) Análisis inicial de la situación problemática.
b) Clarificación de la situación problemática en el que se especifican los factores
ambientales.
c) Análisis motivacional, mediante el cual se identifican los estímulos aversivos y los
refuerzos positivos para el cliente.
d) Análisis evolutivo, en el que se identifican los cambios biológicos, sociológicos y
conductuales que se han producido durante la historia del individuo.
e) Análisis del autocontrol, en el que se identifican las situaciones y conductas que el
individuo puede controlar.
f) Análisis de las situaciones sociales, relaciones del individuo con otras personas de
su ambiente y su calidad aversivas o reforzantes.
g) Análisis del ambiente físico-socio-cultural, en el que se evalúan los criterios
normativos de conducta del cliente y las facilidades y limitaciones con que se encuentran
para llevarlo a cabo.
MODELO COGNITIVO
El rasgo común que unifica a todos los modelos cognitivos reside en la importancia que
otorgan a las cogniciones, tanto en la génesis de los trastornos psicopatológicos como en el
proceso de cambio terapéutico. Otro rasgo importante es el énfasis en el método científico,
su alto nivel de sistematización. MRI; consideran que terapia breve son 10 sesiones (Media
6 sesiones) Sino normalmente 20-25 sesiones.
Desarrollo histórico
Epicteto. “No son las cosas mismas las que nos perturban, sino las opiniones que
tenemos de esas cosas”. Principal referente histórico al estoicismo.
Hume o Spinoza. Señalan la primacía del pensamiento sobre las emociones.
Kant. Lo característico de los trastornos mentales es la pérdida de sentido común y
el desarrollo de un sentido privado.
Woodworth. Desarrollo del modelo S-O-R. En el que la “O” del organismo se
interpreta en términos cognitivos.
Homme. Los contenidos mentales o sucesos privados deben considerarse
conductas encubiertas que siguen los mismos principios del aprendizaje que operan en la
conducta manifiesta.
Kelly. Primer teórico que presenta una teoría de la personalidad, y un enfoque de la
clínica y de la terapia que se puede considerar cognitivo. La anticipación es la principal
responsable de los procesos psicológicos del individuo. Esquemas nucleares (constructos
centrales del self
Bandura. Iniciador de la tendencia cognitiva dentro del enfoque conductual.
Rotter, aprendizaje social.
Turing, Miller (nº7, chucking), Newell, Simon, Chomsky, Pibram (TOTE). Emergencia
de la psicología cognitiva como paradigma.
Mahoney y Meichenbaum, autocontrol.
Lazarus, componentes cognitivos e imaginativos en DS.
Guidano y Liotti, orientación constructiva.
Conceptos básicos
Esquemas; estructura y proposiciones cognitivas Orígenes en la noción de esquema
de Head y Piaget. Esquema; como estructura cognitiva, es una abstracción fruto de la
experiencia previa. Constructos representativos de cada categoría de los componentes del
sistema cognitivo
Operaciones cognitivas: Son los procesos en los que los diferentes componentes del
sistema cognitivo operan de forma interactiva para procesar la información. Son las
responsables de la manipulación de los datos sensoriales.
Biran. Tipología de estructuras cognitivas;
Profunda; concepciones nucleares tácitas sobre el self y el mundo. Teorías implícitas
de la identidad y realidad.
Periférica; creencias irracionales que no son centrales a la identidad.
Superficial; creencias irracionales e irrealistas de superficie que se desarrollan en
respuesta a una situación de crisis y que mantienen los síntomas.
General; creencias que se mantienen en varias situaciones.
Específica; creencias limitadas a situaciones específicas.
Irreal; creencias que son posibles pero altamente improbables.
Irracional; creencias dogmáticas, absolutistas y no verificables, que son verdad por
definición.
Neimeyer. Ciclo de la experiencia; la experiencia es un proceso de construcción y revisión
de significado. Se inicia con anticipación de la experiencia, implicación en el resultado,
encuentro con el acontecimiento, validación/invalidación de la anticipación, revisión
constructiva del sistema (y de nuevo al inicio).
Productos cognitivos: Son los pensamientos, autoafirmaciones, imágenes, atribuciones,
etc que resultan de las operaciones cognitivas.
Modelos basados en el razonamiento y solución de problemas: Se trata de procesos
más globales en los que entran en una interacción compleja los diferentes componentes del
sistema cognitivo en un proceso particular.
Modelos basados en las teorías evolucionistas y motrices de la mente:
Modelo de Gudiano y Liotti.
Referente conceptual; teorías motrices de la mente de F.Hayek y W.Weimer.
● Ve los organismos como sistemas de conocimiento que son a la vez, creados y
productos de su ambiente.
● El énfasis en la actividad del organismo implica que los procesos psicológicos y la
acción no se conciben como funcional o fisiológicamente distintos.
● El sistema nervioso no sólo construye su output sino que en gran medida construye
también el input.
● La actividad mental se concibe como la construcción de modelos estructurales tanto
de la realidad interna como externa.
● Destacan el papel fundamental de la vinculación temprana con una figura de apego
que proporciona una especie de molde o marco en el que el niño integra información
acerca de sí mismo y del mundo que lo envuelve. (Se basan en la teoría del apego
de Bowlby).
● El crecimiento se concibe como una serie de pasos progresivos o etapas en los que
se concibe como una serie de pasos progresivos o etapas en los que se reorganiza
el autoconocimiento hasta adquirir el nivel más avanzado en la adolescencia
(periodo operaciones formales postulado por Piaget).
Método terapéutico: Son procedimientos activos, directivos, estructurados y de breve
duración. Proponen una colaboración abierta con el cliente para afrontar su problema.
Recursos y técnicas
● Identificación de pensamientos disfuncionales; permite al terapeuta involucrar al
paciente en la tarea de combatirlos.
● Registro diario de pensamientos disfuncionales; 2 columnas; situaciones y
emociones/3 columnas; registro pensamientos automáticos/4; emoción resultante de
la intervención.
● Identificación de errores cognitivos; sugerida por Kelly. enseña al paciente a
reconocer sus errores cognitivos.
● Comprobación de hipótesis; que el cliente tiene sobre sí mismo.
● Disputa racional; cuestionario abierto y directo de las creencias del cliente.
● Técnicas de reatribución; se pretende una atribución más realista de
responsabilidades.
● Trabajo con imágenes; efecto positivo.
● Búsqueda de solución alternativa; importante en la resolución de problemas.
● Identificación de esquemas; para ponerlos en tela de juicio.
● Técnica de rol fijo; Kelly. Permite que el cliente restructure algunos de sus viejos
esquemas supraordenados.
● Biblioterapia; refuercen el conocimiento cognitivo del problema por parte del cliente.
● Asignación gradual de tareas; contrarrestar la idea de que no podría llevarlas a cabo.
● Técnicas de distracción; dirigir atención hacia otros estímulos.
● Relajación; Incrementar la percepción de autocontrol.
 ● Programación de actividades; evitar la inercia, la dificultad de tomar decisiones y la
rumiación excesivas. Beck.
● Valoración del dominio y agrado; Permite valorar éxitos parciales y niveles bajos de
agrado, contrarrestando así el pensamiento absolutista de todo o nada.
● Autoobservación (Self-monitoring); evaluación conductual.
● Uso de autoaserciones; ocupa la mente con un material preprogramado que compite
con un procesamiento negativo. Esencial en la Inoculación del estrés de
Meichenbaum.
● Entrenamiento en habilidades específicas; introduce un sentimiento de confianza.
● Ensayo conductual y role playing; permite activar esquemas anticipatorios y
proporcionar pruebas favorables sobre su ejecución.
● Ensayo cognitivo; le lleva a fijar su atención en los detalles potencialmente
problemáticos y evitar la divagación.
● Explicación del fundamento teórico al cliente; proporciona un marco claro y
esperanzador.
MODELOS CONSTRUCTIVISTAS
Kelly, anticipación. Cambio psicológico; construcción alternativa de las estructuras de
significado del individuo.
Guidano, Liotti (por Mahoney) Orientación constructivista, apoyada en la
epistemología evolucionista.
Mahoney; seres humanos son proactivos, buscar proteger y mantener la coherencia
y emplaza el sí mismo en un contexto social.
Instrumentos de evaluación
Métodos estructurales; escalamiento (Hinkle), escalamiento dialéctico, sentido hacia
abajo y técnica rejilla
Métodos orientados hacia el proceso; autocaracterización, fluir de conciencia
(Mahoney) y zigzagueo sistemático.
Evaluación y verificación. Poner en práctica la solución tomada y comprobar los
resultados.
Terapia de valoración cognitiva de Wessler y Wessler: Incluye terapia centrada en el
cliente, de la terapia de Gestalt y de la terapia racional emotiva. Influencia de Millon.
Cogniciones y las valoraciones de sí mismo, de otras personas y las situaciones. Las
personas nos regimos por reglas personales de vida (explicativas e implícitas). Autoestima,
culpa; provienen de cumplir o no esas reglas. Reglas actúan de 3 maneras; mediadores
cognitivos, componentes de un sistema interactivo y algoritmo no consciente. Afecto
personotípico; forma en que una persona experimenta unos sentimientos más frecuente.
que otros. Punto fijo emocional; actúa regulando experiencias afectivas.
Terapia cognitivo-estructural de Guidano y Liotti: Conocimiento; proceso de interacción
entre organismo y realidad (realismo crítico). Calidad de los patrones de apego;
fundamental para un desarrollo emocional y cognitivo sano. Modelos de realidad. Establecer
relaciones con el mundo externo; nivel conocimiento tácito o profundo y conocimiento
explícito estructural (Emociones; cambios estructuras tácitas). Evaluación. Niveles; análisis
funcional, cognitivo-funcional y de desarrollo. Técnicas cognitivo-conductuales,
reestructuración cognitiva, semánticas y cuestionamientos.
Terapia de constructos personales de Kelly: Funcionamos como científicos; organizar,
predecir y negociar. Los procesos de una persona se canalizan psicológicamente mediante
la forma en que anticipa el futuro. Técnica de rol fijo. (Cuando el cliente está empachado de
otros métodos e intentos) Terapia; proceso de construcción, Epting.
Terapia cognitivo-narrativa de Gonçalves: Trastorno psicológico; incapacidad de dar
cuenta de la diversidad y la potencialidad de la experiencia. 5 elementos; recuerdo,
objetivación, subjetivación, metaforización y proyección.
Terapia cognitiva post-racionalista de V. Guidano
Modelo de Guidano, Liotti y Mahoney. Hayek y Weimer. Organismos como sistemas
de conocimiento que son a la vez creadores y productos de su ambiente. Actividad mental;
construcción de modelos estructurales.
Guidano, identidad personal tiene un papel central. Dentro de esta distingue entre;
Nivel de conocimiento tácito o profundo; estructuras profundas de autoconocimiento
que se van desarrollando ya desde el nacimiento.
Nivel de conocimiento explícito estructural; construcción de modelos
representacionales de la realidad. Se desarrolla con el lenguaje. Controla más directamente
la organización cognitiva.
Método de autoobservación; yo que experiencia y mí que evalúa. Técnica de la
moviola (visión panorámica).
Perspectivas actuales
Mahoney y Arnkoff. Terapias de aprendizaje cognitivo;
Reestructuración cognitiva: Identificar y modificar cogniciones desadaptativas. Ellis,
Beck, Goldfried y Meichenbaum.
Entrenamiento en habilidades afrontamiento: Adquirir habilidades. Meichenbaum, Suinn y
Richardson, Goldfriend, Cautela
Resolución de problemas: Metodología sistemática para abordar problemas. D’ Zurilla y
Goldfried, Spivack y Shure, Mahoney
Mahoney y Gabriel. Otra clasificación;
Terapias cognitivas racionalistas: Supremacía de lo cognitivo. Funciones del sistema
nervioso; proporcionar representaciones mentales fidedignas. Noción de representación
mental; no corresponde con la realidad. Cognición; de fuera a dentro. Práctica; propiciar al
paciente autocontrol. Psicoeducativo; el terapeuta asume un liderazgo característico del
enseñante o entrenador. Incluye el entrenamiento en habilidades y la reestructuración
cognitiva.
Terapias cognitivas constructivistas. Realidad; proceso de construcción de la
experiencia. Representación mental; el sujeto proyecta sus estructuras tácitas y abstractas
sobre el orden sensorial. Concibe la cognición de forma más holista. Se centran en el
desarrollo del sistema cognitivo de la persona. Se centra en el sistema cognitivo de la
persona. Incluye la terapia de constructos personales y los enfoques evolutivos.
ECLECTICISMO E INTEGRACIÓN. Integrar conductismo y psicoanálisis, Dollard y Miller
Terapia multimodal (TM) de Arnold Lazarus: Reacción a la limitación de resultados
achacables a la adscripción acrítica a las escuelas psicoterapéuticas particulares. Considera
su terapia como un eclecticismo sistemático. Principio fundamental de la TM: mostrar que
es posible adecuar la terapia a las necesidades del paciente. La TM supone que la
personalidad está conformada por distintas funciones y modalidades que serán la referencia
para el diagnóstico y la intervención. Estas funciones-modalidades son: Biológicas,
procesos Afectivos, sensaciones, imágenes, cogniciones, conductas y relaciones sociales
(BASICCoS). Puenteo; al comienzo, el terapeuta multimodal se comunica con el paciente en
la misma modalidad que el propio paciente emplea, evitando así la resistencia Es
importante establecer la secuencia de disparo de modalidades. Esto se lleva a cabo
mediante el rastreo.
Psicoterapia cognitivo analítica (PCA) de Anthony Ryle: Anthony Ryle, relaciona la PCA
con el psicoanálisis, particularmente con la teoría de relaciones objetales de Fairbairn. Es
breve (12-16 sesiones), se focaliza en puntos concretos, y enfatiza la interrelación entre
procesos mentales Elemento esencial la reformulación entendida como la creación conjunta
(entre paciente y terapeuta) de una descripción breve y comprensible de la dinámica
subyacente de los síntomas y problemas
Programación neurolingüística (PNL) de Grinder y Bandler: Presupuesto; todas las
formas de psicoterapia son hasta cierto punto efectivas. Las personas no operan de forma
directa en el mundo, sino que crean modelos y mapas del mundo que guían su conducta.
Para conocer e intervenir sobre el mapa de la persona se utiliza el lenguaje, concretamente
la gramática transformacional. Metamodelo; conceptos y estrategias en el intercambio
verbal del encuentro terapéutico. Grinder y Bandler establecen 3 sistemas
representacionales fundamentales; verbal, visual y kinestésico. Proponen realizar una serie
de observaciones, atendiendo a los movimientos de los ojos. Técnicas como: Anclaje:
asociar una nueva dimensión en un sistema sensorial a un estado de conciencia que se da
en otro sistema. Cambio de historia personal: revivir una experiencia penosa o limitadora
con un nuevo recurso “anclado” en la persona, hasta que se dé una relación satisfactoria
con esa experiencia. Reencuadre: distinguir la intención de la conducta de la conducta en sí
misma.
TENDENCIAS ACTUALES
Cibernética de segundo orden: Papel del sistema observador como constructor de la
realidad observada. Graham Barnes, propone una “psicoterapia de la psicoterapia” y un
“diagnóstico del diagnóstico”. En la terapia, el terapeuta intentará observarse a sí mismo
como un observador dentro del sistema de comunicación que está observando, y en el que
está participando.
Sistemas autopoiéticos: Maturana y Varela. Los seres vivos son autopoiéticos; se
producen continuamente a sí mismos y se constituyen como diferentes del medio que les
rodea, por su propia dinámica. Estos sistemas poseen “clausura operacional” en su
organización (su identidad está especificada por una red de procesos dinámicos cuyos
efectos no salen de esa red).
Complejidad: Edgar Morin; cuanto más compleja es una organización, más tolera el
desorden (incertidumbre, contradicción) aunque un exceso de complejidad es
desestructurante. (Carl Rogers definía a la persona que se ha beneficiado de la terapia
como aquélla que no teme las contradicciones).
Narrativas: Bruner; la perspectiva narrativa aparece por oposición a la perspectiva
paradigmática.
Psicoterapia narrativa de Efran: Emparejamiento interactivo entre el narrador y el mundo.
Propósito; que el paciente desarrolle sus abstracciones y nuevas formas de comprensión de
ellas. El éxito vendrá del desarrollo de metaabstracciones (narrativas y abstracciones sobre
la narrativa y la abstracción), que posibilitan el cambio.

Tema 15. Técnicas basadas en el condicionamiento clásico

Introducción histórica
Watson y Rayner experimentaron sobre el condicionamiento de las reacciones
emocionales en el caso del pequeño Albert. Indujeron miedo a los conejos (y animales
similares) y después propusieron distintos procedimientos para la eliminación de miedos
como el recondicionamiento mediante estimulación táctil de zonas erógenas o por medio de
la comida. El primer ejemplo conocido en que se usaron respuestas contractuantes para
superar las respuestas neuróticas de ansiedad acercando gradualmente el estímulo, fue el
uso de la alimentación para superar las fobias infantiles en los casos de Mary Cover Jones.
Wolpe. La desensibilización sistemática (DS) consiste en pedirle al sujeto que
estando relajado, imagine escenas que le provoquen ansiedad. Uso la relajación; sino otras
conductas alternativas como la conducta sexual, la asertividad, etc. Las principales;
relajación, comer y placer sexual.
Bases teóricas y experimentales
Bases experimentales:
Adquisición de respuestas condicionadas: Se da una descarga eléctrica (EI) a seis
gatos seguidos de un estímulo auditivo, un sonido vibrante (EC). Luego se puede asociar el
sonido del zumbador (E) al aproximarse a la caja de comida (R) a una descarga eléctrica
(C).
Generalización de respuestas condicionadas: El grado de generalización se
incrementaba en función de la similitud en el nivel ruido, luminosidad, etc.
Eliminación de respuestas condicionadas: Wolpe uso el procedimiento de
contracondicionamiento para eliminar las respuestas condicionadas de los gatos. Se baso
en los experimentos de Sherrington.
Explicaciones teóricas
Contracondicionamiento por inhibición recíproca; si ocurriera una respuesta
incompatible con la ansiedad como la respuesta de comer, en presencia de un estímulo
evocador de ansiedad, se rompería el vínculo de dicho estímulo y la respuesta de ansiedad
el procedimiento de eliminación de ansiedad mediante alguna respuesta competidora Wolpe
lo denominó inhibición recíproca.
● La relajación facilita la DS pero no es un componente necesario
● La mayor duración y frecuencia de las presentaciones parece una variable más
importantes que la ordenación de los ítem
● La DS en grupo es efectiva.
● Para que las respuestas antagónicas de relajación inhiban las respuestas de
ansiedad provocadas deben de ser más intensas que las que provocan ansiedad.
Explicaciones que enfatizan procesos de extinción y habituación;
Teoría de la extinción de la DS de Lomont. La única condición necesaria para la
reducción de la ansiedad es la exposición no reforzada al estímulo aversivo condicionado.
Se produce la extinción mediante la exposición repetida al estímulo fóbico en ausencia de
consecuencias adversas.
Teoría de la habituación de Lader y Mathews. La habituación se refiere a la
disminución de la intensidad, frecuencia y duración de la respuesta resultante de la
presentación repetida de un estímulo dado. Es similar al modelo de extinción
diferenciándose de éste principalmente en la necesidad de que el nivel de activación se
mantenga tan bajo como sea posible. La habituación se ha utilizado en referencia a la
disminución de las respuesta incondicionadas y la extinción a las respuesta condicionadas.
Teoría de la extinción y habituación de Van Egeren. Operan los cuatro mecanismos
en la DS. La habituación y la extinción permitirían explicar los efectos positivos logrados
mediante la mera repetición de la representación de los ítems.
Teoría bifactorial de la habituación de Groves y Thompson (Revisada por Watts); en
la disminución de la respuesta intervienen dos procesos; la habituación y la
desensibilización. La habituación es un proceso continuo de disminución, mientras que la
sensibilización, primero aumenta y después disminuye.
Explicaciones basadas en principios de condicionamiento operante
Leitenberg. Destaca el papel de las instrucciones y del reforzamiento del terapeuta como
facilitadores de las exposiciones del sujeto a los estímulos fóbicos reales. El hecho de que
el terapeuta proporcione refuerzo por el aumento de respuestas de aproximación parece
incrementar la eficacia de la DS.
Explicaciones que enfatizan aspectos cognitivos
Modelo cognitivo de expectación de Emmelkamp. La variable más importante
implicada en la efectividad de la DS es la auto-observación de la propia mejoría. La
reducción de la ansiedad que resulta de la presentación repetida de un estímulo ansiógeno
en imaginación facilita el desarrollo de expectativas de mejoría y de la eficacia del
tratamiento. El sujeto intentará comprobar estos logros en situaciones naturales cotidianas.
Expectativas. Wilkins. La DS funciona porque el terapeuta promueve las
expectativas de éxito, porque el avance en la jerarquía proporciona un feedback
confirmatorio de ese éxito y porque el paciente aprende cómo controlar la aparición y el
cese de la imagen del estímulo temido.
Autoeficacia. Bandura. A medida que avanzan en la jerarquía los pacientes
comienzan a ver a sí mismos como capaces de exponerse a los estímulos ansiógenos y de
afrontar su ansiedad.
Procedimiento
1) Entrenamiento en relajación: La relajación se ha utilizado como respuesta incompatible
con la ansiedad El procedimiento utilizado en la DS es la adaptación del entrenamiento en
relajación progresiva de Jacobson. Son 6 sesiones, en las que se relaja las extremidades
superiores, cabeza, hombro, tronco y extremidades inferiores.
2) Construcción de la jerarquía: Una jerarquía es una lista de estímulos o escenas
generadoras de ansiedad. Los elementos han de ser concretos, relevantes y propuestos por
el propio sujeto. Para evaluar la ansiedad se puede usar la Escala subjetiva de ansiedad (de
0 a 100) o el Termómetro del miedo (de 0 a 10). Los ítems deben de ser realistas,
concretos, relevantes para el problema y generados por el paciente. Desde 0 a 100 USAs.
Anclajes; se le pide al paciente el ítem de más ansiedad 100 USA, luego el que menos 10
USA y a partir de ahí se le pide uno de 50 y así sucesivamente. Las jerarquías suelen tener
10-15 ítems. Deben comenzar con un ítem de 5 USA o menos, y terminar por uno de 100.
No más de 15 USA de diferencia entre ítems.
Las jerarquías pueden ser;
Temáticas; las escenas se refieren a distintas situaciones del mismo tema.
Espacial-temporal; las escenas están graduadas en función de la distancia al objeto
temido o de la cercanía temporal.
Mixta; combina criterios temáticos y espacio-temporales.
3) Evaluación y práctica en imaginación: Antes de iniciar la aplicación de la DS es
necesario evaluar la habilidad del sujeto para imaginar las escenas. Se pide al sujeto que
imagine una vez relajado, varias escenas de prueba de naturaleza neutra. Algunos sujetos
tienen problemas para imaginar escenas, por lo que es preciso realizar un entrenamiento en
imaginación; presentando escenas y aumentando los detalles. Si esto no funciona probar
con la imaginación emotiva de Lang.
4) Desensibilización sistemática propiamente dicha: El terapeuta induce al sujeto un
estado de relajación profunda. Se describe la escena de la jerarquía que corresponda. Se
mantiene unos 10-30 segundos. Cuando se forme la imagen con claridad, el sujeto levanta
la mano. Se deja de 5 a 7 segundos de visualización de la escena.
Entonces puede ocurrir que;
 El terapeuta observa respuestas de ansiedad en el sujeto; en este caso el terapeuta
le pide al sujeto que deje de imaginar la escena y que se relaje nuevamente. A continuación
le describe la escena anterior de la jerarquía.
El sujeto informe, mediante una puntuación Esa, de ansiedad elevada; el terapeuta
procede igual que en el supuesto anterior.
Si se ha presentado ya 4 veces consecutivas el mismo ítem y en todas las ocasiones
ha informado de ansiedad; se vuelve a relajar, se presenta el ítem anterior que seguro que
no produce ansiedad y se pone fin a la DS. La jerarquía está probablemente mal hecha así
que intercalamos otro ítem en medio.
El sujeto informe de una ansiedad débil o ausencia de ansiedad; en este supuesto,
tras un breve período para relajarse de nuevo (medio minuto, unos 30-45 segundos) el
terapeuta pide al sujeto que se imagine por segunda vez la misma escena, dejando esta vez
de 10 a 14 segundos.
El criterio para considerar una imagen superada es la presentación de 2 veces (Labrado; 3
veces) de la escena consecutiva sin producir ninguna ansiedad.Hay que terminar la sesión
con una experiencia agradable. Es fundamental iniciar y finalizar con una escena que ya no
origine ansiedad. Se suelen desensibilizar 3-4 ítems por sesión. La primera escena que se
presenta en una sesión es la última escena ante la que se desensibilizó al sujeto en la
sesión anterior. Para facilitar la generalización es conveniente diseñar tareas a realizar fuera
de la sesión que impliquen la exposición a los estímulos ansiógenos. Como criterios de
referencia se pueden exponer a los dos ítems menos que los desensibilizados.
Variantes de la desensibilización sistemática
Variantes técnicas:
● Desensibilización automatizada. Las instrucciones de relajación y las escenas de la
jerarquía se graban en cintas de casete. Resulta útil como apoyo al tratamiento
tradicional para practicar en casa.
● Desensibilización autodirigida. En la DS autodirigida, DS autoadministrada o
autodesensibilización sistemática es el propio sujeto el que se aplica el
procedimiento utilizando el material facilitado por el terapeuta y siguiendo el ritmo
marcado por él mismo.
● Desensibilización en grupo. Mismo procedimiento pero adaptado a la aplicación en
un grupo de sujetos. El grupo ha de ser de 4-6 personas. Todos han de compartir el
mismo problema de ansiedad, y el terapeuta ha de lograr una jerarquía con la que se
identifiquen todos. El ritmo de la presentación se adecuará al que avance más
lentamente.
● Desensibilización grupal vicaría de Morris. El paciente observa vídeos de otras
personas que llevan a cabo la desensibilización de los mismos miedos que él
presenta.
● Desensibilización mediante realidad virtual. Construcción de una situación estimular
con todo el realismo posible, estando muy próximo al real. El inconveniente es lo
difícil y costoso de crear los escenarios, los costos del propio equipo y la necesidad
de entrenamiento en su manejo.
Variantes de la respuesta inhibidora de ansiedad
Ira inducida. En lugar de la relajación se instruye al cliente para que se imagine una
escena que le provoque ira y/o para que realice respuestas como gritar, golpear una
almohada, etc.
Imágenes emotivas Lazarus y Abramovitz. Desarrollado para ser aplicado con niños
en los que aparecen con frecuencia dificultades para aplicar el entrenamiento en relajación
y la exposición de escenas en la imaginación. Se le pide que imagine la escena que origina
emociones que inhiben la ansiedad.
Desensibilización mediante movimiento ocular. Shapiro. Diseñado para tratar el TEP.
Combina la exposición en imaginación de estímulos ansiógenos con la inducción de
movimiento sacádicos. Se ha sugerido que interfiere el procesamiento en las áreas del
lóbulo frontal, hipotálamo e hipocampo. Esta variante de la DS incluye pensamientos
positivos en el procedimiento.
Otras respuestas antagónicas; juego, risa, respuestas alimenticias, sexuales, etc. Se
ha de elegir que la respuesta que puedan provocarse sean fáciles, rápidas y de fácil uso en
las situaciones de ansiedad.
● Escenificaciones emotivas; desarrollada para tratar fobias en la infancia. En vez de
utilizar la relajación, se utilizan respuestas antagónicas de la ansiedad, emociones
positivas que aparecen durante el juego. Incluye también modelado participante y
reforzamiento positivo.
● Respuestas de autoaserción. Más útil en problemas de ansiedad social.
Variantes con estímulos exteroceptivos
Desensibilización en vivo. Los estímulos se presentan en su forma real, no en la
imaginación. El terapeuta acompaña al sujeto durante las sucesivas situaciones de
exposición en vivo y no suele entrenarlo en relajación. Más que progresar a lo largo de una
jerarquía el sujeto se aproxima al estímulo provocador de miedo.
Implica la presentación de los ítems de forma real, en vivo. Se presentan los ítems de forma
jerárquica mientras está presente una respuesta incompatible. Es más difícil graduar la
exposición y es más complicado desarrollar la respuesta alternativa.
● Desensibilización por contacto; combina el procedimiento de la DS con
modelado. Primero se expone el terapeuta como modelo y luego el sujeto.
● Focalización sensorial; utilizada para las disfunciones sexuales.
Desensibilización enriquecida. Se emplean estímulos representacionales como
diapositivas, fotografías, etc con el fin de que ayuden al sujeto a imaginarse las situaciones
o escenas más vívidamente.
Variantes de afrontamiento
Desensibilización de autocontrol. Goldfried. Se instruye al sujeto para que continúe
visualizando la escena aunque le produzca ansiedad y para que se imagine a sí mismo
relajándose en esa situación. La base teórica consiste en que el sujeto aprenda a
enfrentarse a las situaciones temidas de forma más adaptativa. En esta variante no se
elabora una jerarquía temática, sino que se incluyen situaciones estresantes relacionadas
con distintos problemas. No se elimina la escena si se muestra tenso, sino que se mantiene
y se relaja. El procedimiento consta de;
● Entrenamiento en relajación: Insistencia en la identificación de sensaciones
musculares que servirán como señal discriminada para aplicar la relajación
● Construcción de la jerarquía: Jerarquía no temática. Menos importancia a la
naturaleza de la situación que provoca ansiedad. Más importancia a la respuesta de
ansiedad en sí misma.
● Presentación en imaginación: Mantener la escena incluso aunque se esté
experimentando ansiedad. Adicionalmente se relajará para eliminar la tensión. Se
imaginara manejando la ansiedad.
Desensibilización con autoinstrucciones. En este método el sujeto se dice a sí
mismo frases tranquilizadoras como “conserva la calma” o “respira hondo''.
Ámbitos de aplicación
Condiciones:
● Que sean respuestas condicionadas a situaciones o estímulos específicos (no
ansiedad difusa o generalizada).
● Que no se deban a creencias irracionales o ideas sobrevaloradas.
● Que se trate de un miedo irracional, que no exista riesgo real o la persona tenga
habilidades insuficientes para hacer frente a la situación.
● Que la persona tenga un número reducido de miedos o fobias (no más de 4)
● Que exista una adecuada respuesta incompatible que se pueda instaurar.
● Que la persona pueda imaginar escenas cuando se trate de DS en imaginación.
Útil también para casos en los que aparezca ansiedad condicionada a estímulos específicos
como; disfunciones sexuales, parafilias, insomnio, pacientes cáncer que presentan
respuestas condicionadas a los tratamientos (ej; nauseas o vómitos condicionados tras un
tratamiento con quimioterapia) en asmáticos (para reducir el miedo ante las crisis o
pacientes con trastornos alimentarios (para reducir el miedo al incremento de peso y a la
comida). La DS es un procedimiento mejor aceptado por los pacientes que la exposición.
Técnicas de exposición
Bases teóricas
Insuficiencias de los modelos de condicionamiento: El comienzo de las fobias está asociado
a un suceso traumático en sólo una minoría de los casos. En algunas ocasiones las fobias
comienzan tras un suceso vital doloroso poco relacionado con el tipo de fobias
experimentadas. Una gran variedad de situaciones son capaces de provocar el malestar
clínico del paciente sin referencia a una situación traumática originaria por lo que es más
apropiado hablar de fobias adquiridas que de fobias condicionadas.
El paradigma de la exposición: Plantearse no por qué las fobias son adquiridas, sino más
bien por qué una vez adquiridas no han sido extinguidas. Parece más útil precisar el
conjunto de estímulos evocados (internos y externos) y de respuestas evocadas, en lugar
de los conceptos habituales de los modelos de condicionamiento (EC, RI, CI, RI). La noción
de estímulos evocadores se asemeja al concepto operante de estímulo discriminativo o al
concepto pavloviano de estímulo condicionado.
El tratamiento de exposición; procedimiento y aplicación práctica
La clave del tratamiento de exposición es impedir que la evitación o el escape se conviertan
en una señal de seguridad más que impedir el escape por sí mismo. Los mecanismos
explicativos de la reducción del miedo durante la práctica de exposición están relacionados
con la habituación (perspectiva psicofisiológica) con la extinción (perspectiva conductual) y
con el cambio de expectativas (perspectiva cognitiva).
● Procedimiento
Duración de la exposición e intervalos entre sesiones: Las sesiones de exposición largas
(2h) son más efectivas que las sesiones cortas. Pero la sobreexposición a partir de ese
momento no mejora los resultados. La exposición tiende a potenciarse con un intervalo
corto entre sesiones. Los factores diferenciadores de una exposición sensibilizadora
(contraterapéutica) de una exposición habituadora (terapéutica) son atribuibles a la duración
de la exposición, al intervalo de tiempo entre ensayos y quizá al cambio de significado del
estímulo ansiógeno por parte del paciente.
Gradiente de la exposición, grado de activación y nivel atencional: El ritmo de la
aproximación tiene que depender de la disposición del paciente, del tiempo disponible y de
la tasa de habituación. Los resultados son más inmediatos con la exposición brusca. Pero el
gradiente de exposición debe ser tan rápido como el paciente pueda tolerar (Marks). La
exposición requiere un cierto grado de activación, así como de un buen nivel de atención a
la tarea propuesta. No basta con una mera exposición física, si se produce una disociación
o el paciente recurre a amuletos, la eficacia disminuye. Las estrategias reductoras de
ansiedad tienen interés no durante la exposición, sino en todo caso antes de ella.
Significación de las conductas de escape durante y después de la exposición: La eficacia de
la terapia de exposición está ligada al bloqueo duradero de las conductas de
escape/evitación, tanto a nivel conductual como cognitivo. Ahora bien, las conductas de
escape de breve duración seguidas de una reexposición inmediata, no afectan básicamente
a la eficacia de la exposición.
Potenciación de la exposición: El modelado por parte del terapeuta puede ser de interés
sólo cuando el paciente no sabe exactamente qué hacer. Las películas o videos pueden ser
útiles solo en la medida en que motiven al paciente para la exposición real. La información
específica sobre los progresos del tratamiento, en forma de retroalimentación o con
autorregistros, contribuye a aumentar la eficacia de la exposición. El entrenamiento en
respiración puede ser una estrategia complementaria a la exposición para hacer frente al
problema de la hiperventilación. Pero solo es útil con pacientes que presenten
específicamente estos problemas. La presencia de cogniciones catastrofistas en las
conductas de evitación ha hecho aconsejable la adición de diversas técnicas cognitivas.
Pero la exposición por sí sola actúa sobre todas las conductas relacionadas con el miedo.
● Uso al inicio del tratamiento; como motivación para el tratamiento.
● Durante la terapia; como medio de conseguir la observancia de las prescripciones
terapéuticas y cómo ensayos cognitivos preparatorios.
● Al final de la terapia; como forma de prevenir las recaídas.
¿Especificidad de la habituación?: Las tareas de exposición son programadas
específicamente en relación con las situaciones temidas. Este emparejamiento está basado
en el modelo clásico de habituación de Sokolov. La habituación a un estímulo está en
función de la activación repetida de sus representaciones neurales potenciada, por la
semejanza de los estímulos con dichas representaciones. La terapia de exposición
responde más a un proceso de habituación específica que a la adquisición de habilidades
globales de coping.
Predictores del éxito terapéutico en la terapia de exposición: Los predictores al comienzo
del tratamiento; estado de ánimo normal, conductas evitativas bien definidas, seguir las
prescripciones terapéuticas y no someterse a la exposición bajo el efecto del alcohol o de
los ansiolíticos. Mal pronóstico; estado de ánimo deprimido, inadaptación grave, antigüedad
y la intensidad del problema. Predictores durante el tratamiento; cumplimiento continuado
de las instrucciones del terapeuta y la implicación atencional en las tareas de exposición. El
mejor indicador es el progreso en las primeras semanas. Predictores después del
tratamiento; abandono de la práctica regular de las tareas y el aislamiento social como
malos indicadores.
Aplicación práctica: Se alienta al paciente a que lleve a cabo la exposición durante una hora
diariamente. El paciente debe continuar con cada tarea al menos hasta que se haya
producido una disminución del 50 por 100 de la ansiedad.
Variaciones de la técnica
Exposición en imaginación y exposición en vivo: Superioridad de la exposición en vivo sobre
la exposición en imaginación. Incluso en el tratamiento en imaginación es necesario
programar de una habituación a ellos en vivo. La exposición en imaginación es útil para
situaciones en las que la programación de la exposición es complicada (fobia a volar) o en
aquellos pacientes que no se atreven a iniciar el tratamiento con una exposición en vivo. La
exposición a estímulos interoceptivos es más efectiva a través de la exposición, la utilidad
de la DS no está tan clara.
Exposición en grupo: Los mejores resultados parecen obtenerse con aquellos grupos
cohesionados en que los miembros permanecen espontáneamente en contacto unos con
otros tras la terminación de la terapia. La exposición en grupo está especialmente indicada
cuando el paciente vive solo, carece de habilidades sociales o mantiene una relación de
pareja conflictiva. El alcance terapéutico deriva del efecto motivacional que supone a cada
paciente para la realización de tareas y de los beneficios sociales obtenidos. La exposición
en grupo puede resultar aversiva para algunos casos, como la fobia social.
Autoexposición: Los objetivos son reducir la dependencia del paciente, acortar el tiempo de
dedicación profesional por parte del terapeuta y facilitar el mantenimiento de los resultados
terapéuticos. Los componentes fundamentales del método son su explicación y las
instrucciones terapéuticas encaminadas a la autoexposición prolongada en vivo a las
situaciones fóbicas. La autoexposición es un procedimiento terapéutico mucho más potente
que la exposición dirigida por el terapeuta, siempre que algún coterapeuta acompañe al
paciente en las fases iniciales de las tareas de exposición. El papel del coterapeuta; motivar
al paciente y a estructuras las sesiones de exposición. Las tareas de autoexposición
iniciales deben estar relacionadas con aquellas actividades que van a ayudarle a reanudar
su trabajo habitual y su vida social.
Ámbitos de aplicación
Exposición a las conductas evitadas. Las sesiones de exposición en la fobia social son más
difíciles de programar; en ocasiones se acompañan de déficits de habilidades sociales, son
impredecibles y son de corta duración. Por ello se suelen programar sesiones de exposición
cortas pero repetidas, junto a un manual específico de autoayuda.
Exposición a los estímulos cognitivos traumáticos. Tiene como objetivo desactivar la
estructura cognitiva del miedo y aumentar la habilidad del sujeto para pensar y hablar sobre
lo ocurrido. Esto lleva a la reexperimentación. La confrontación de los pensamientos o
imágenes se hace de forma gradual. Como tarea para casa; escuchar una cinta del ejercicio
de exposición hecho grabado.
Exposición interoceptiva a los estímulos psicofisiológicos (ataques de pánico). Consiste en
exponer al paciente a las sensaciones físicas desagradables por medio de la inducción
voluntaria de los estímulos psicofisiológicos temidos. Se trata de que el paciente se
exponga y se percate de que los pensamientos atemorizantes son injustificados. Fases;
inducir las sensaciones, identificar los pensamientos automáticos y alentar al paciente a
exponerse en casa.
Exposición en otros ámbitos clínicos
● Alcoholismo y adicciones. Exponer a los sujetos a una situación real de riesgo en
una fase avanzada de la terapia. Se trata de una exposición con prevención de
respuesta.
● Juego patológico. El control de estímulos y la exposición con prevención de
respuesta constituyen el tratamiento de elección.
● Bulimia. Las técnicas de exposición desempeñan un papel importante en el
autocontrol de los impulsos de comida. Está técnica es apropiada en el caso de
personas con un peso normal que habitualmente vomitan o utilizan purgantes
después de un atracón o de comer una cantidad mínima de comida considerada
engordante.

Técnicas de exposición; la inundación

Introducción histórica y definición: Tanto la implosión como la inundación se gestaron
durante los años 60. La terapia implosiva fue la primera en desarrollarse gracias a Stampfl.
Consideró que la exposición debía producirse ante estímulos altamente ansiógenos,
impidiendo la evitación y/o escape. Los estímulos tenían que ser elegidos de acuerdo a los
postulados de la teoría psicoanalítica. Baum demostró que la presentación masiva de
estímulos estresantes bastaba para provocar la extinción del estímulo fóbico. Llamo a esta
técnica inundación. La característica central es la exposición prolongada a estímulos que
producen ansiedad.
Bases teóricas y experimentales
Terapia implosiva de Stampfl: Concibe la adquisición de un miedo en base a un modelo
condicionamiento clásico, si bien desde su perspectiva psicoanalítica sitúa en la infancia la
adquisición de las conductas de evitación a partir de situaciones en las que la persona fue
castigada o rechazada. Parte del supuesto de que las conductas de los sujetos están
mantenidas por estímulos condicionados de carácter simbólico y relacionado con procesos
dinámicos del desarrollo de la personalidad.
Inundación de Baum: Trabajos pioneros sobre evitación discriminativa de Solomon, Kamin y
Wynne. Observaron que las respuestas de evitación aprendidas resultaban altamente
resistentes a la extinción simple. Paradójicamente durante los ensayos de extinción, se
incrementa la respuesta condicionada, produciendo el efecto conocido como “fenómeno
Napalkov”. Dos maneras para que se dé la extinción son; permitir la respuesta de evitación
pero romper la contingencia entre ambas o evitar la respuesta de evitación. Variables
implicadas en el proceso de extinción:
● Positivas: Sobreaprendizaje sin fallos. Cantidad del tiempo de exposición con
prevención de respuesta (duración de las sesiones y número de ensayos). Emisión
de respuestas competitivas
● Negativas: Incremento de la intensidad y el número de descargas eléctricas
● Irrelevantes: Aprendizaje gradual o por ensayo único
Teoría bifactorial de Mowrer. Explicó el comportamiento de evitación mediante un doble
proceso de condicionamiento clásico y condicionamiento instrumental. Se adquiere por un
proceso de condicionamiento clásico y se mantiene por un proceso de condicionamiento
instrumental. En ocasiones desaparecen las respuestas de evitación (componente motor de
la ansiedad) pero persisten las respuestas psicofisiológicas (supuestamente cognitivas).
Explicaciones alternativas a la teoría bifactorial
● Teorías de la respuesta competitiva de Baum y Page. La ausencia de la respuesta
de escape se debía a la existencia de una respuesta que competía con tal conducta.
El miedo no desaparece sino que se mantiene mientras el sujeto desarrolla nuevas
respuestas para hacer frente.
● Modelo de habituación dual de Watts. En la reducción de las respuestas de ansiedad
intervienen simultáneamente dos procesos distintos; uno de sensibilización y otro de
habituación. La inundación hace que se incremente la sensibilización pero la
exposición prolongada a los estímulos provoca sensibilización.
● Teorías cognitivas de Rimm y Masters y Seligman y Johnson. La inundación permite
que se produzca una reevaluación de los estímulos supuestamente aversivos al
exponerse el sujeto a las situaciones ansiógenas sin que se den las consecuencias
aversivas. Una vez aprendida la respuesta de evitación, ésta se mantiene porque al
rehuir las situaciones aversivas, los sujetos no tendrían ocasión de constatar las
consecuencias de su conducta, por lo que no se modificarán sus expectativas.
Procedimientos
Fase educativa : Se proporciona al sujeto información sobre la naturaleza del problema que
presenta, el procedimiento terapéutico a seguir y el fundamento teórico de la inundación.
Fase de entrenamiento Se confecciona una lista con el mayor número de situaciones
ansiógenas. Los ítems más bajos ya han de evocar necesariamente respuestas de
ansiedad moderadamente altas. Inundación en vivo; el pacientes se enfrenta repetidamente
a las situaciones que provocan miedo. Duración mínima de una hora y máxima de dos. No
puede abandonar ya que se daría un incremento de los niveles de ansiedad
(Sensibilización). Inundación en imaginación; superioridad de la inundación en vivo. Se
mantiene la imagen hasta que desaparezcan las respuestas de ansiedad o alcancen niveles
inferiores al 25 o 30%. Práctica entre sesiones o tareas para casa; para consolidar las
habilidades adquiridas y su generalización. El terapeuta se ha mostrado como una variable
relevante a la hora de explicar la eficacia del tratamiento. Importancia de dedicar unas
sesiones a la prevención de recaídas.
Variantes
Detención del pensamiento No puede considerarse como una variante de la técnica de
inundación dado que se trata de un procedimiento de prevención de respuestas encubierta.
Se utilizan palabras como stop! (EC) junto con una fuerte palmada sobre la mesa (EI) y
como consecuencia cesan los pensamientos indeseables (RC).
Áreas de aplicación
En la actualidad la exposición a los estímulos fóbicos en combinación con la prevención de
respuesta es la intervención conductual preferida para el tratamiento de las obsesiones y las
compulsiones. Intentos pioneros de Meyer.

Tema 16. Técnicas basadas en el condicionamiento operante

Introducción histórica
Orígenes de las técnicas operantes en los trabajos sobre aprendizaje animal de Thorndike y
que constituyeron las bases del modelo del condicionamiento instrumental. Los animales
repetían conductas que le conducían a un resultado positivo (recompensa) y a no realizar
aquellas que les llevaban a un resultado negativo (castigo). Al aprendizaje que el animal
realiza de golpear el pestillo se le llama instrumental. Ley del efecto; un efecto de un
comportamiento positivo es incrementar la probabilidad de que vuelva a suceder en
situaciones similares. El desarrollo definitivo se debe a Skinner quien utilizó por primera vez
el término de condicionamiento operante. Distinguió entre condicionamiento pavloviano o
respondente y condicionamiento operante. Desarrolló el “análisis experimental de la
conducta”. La aplicación a problemas de importancia clínica y social constituye el “análisis
conductual aplicado”. Conductas operantes; conductas que la persona emiten
voluntariamente y que están controladas por sus consecuencias.
Bases teóricas y experimentales
Bases teóricas: El “análisis experimental de la conducta” se centra en la conducta externa o
manifiesta y en las relaciones funcionales de ésta con los estímulos ambientales
antecedentes y consecuentes. Skinner señala que el estudio de los eventos internos no
debe ser descartado a priori. Hace hincapié en los diseños experimentales de caso único
(n=1), principalmente diseño de cambio de fase simple A-B-A-B. Rechaza el uso de la
estadística muestral. La conducta se aprende y se mantiene como resultado de sus
consecuencias; respuesta operante. Las operantes se distinguen en virtud de que son
controladas por sus consecuencias. Para que una consecuencia altere una conducta en
particular debe ser contingente de la ocurrencia de tal conducta. Se utilizan los siguientes
principios básicos reforzamiento, castigo, extinción y control de estímulos. Estímulos
discriminativos ED; situaciones que favorecen que se dé la conducta, porque ha sido
previamente reforzada en situaciones similares. Estímulos delta; las situaciones que
dificultan que se dé la conducta porque en ocasiones previas similares esta nunca ha
sido reforzada.
Principios básicos
● Reforzamiento: Presentación o retirada de un acontecimiento después de una
respuesta. Aumenta la frecuencia de la respuesta
● Castigo: Presentación o retirada de un acontecimiento reforzante después de una
respuesta. Disminuye la frecuencia de la respuesta
● Extinción: Cese de la respuesta de un acontecimiento reforzante después de la
aparición de una respuesta. Disminuye la frecuencia de la respuesta anteriormente
reforzada
● Control estimular o entrenamiento en discriminación: Reforzamiento de la respuesta
en presencia de un estímulo (Ed) pero no en presencia de otro (Ea). Aumenta la
frecuencia de la respuesta en presencia de Ed y disminuye en presencia de Ea.
Bases experimentales Años 50, Skinner y Lindsey, uso de métodos operantes con pacientes
psicóticos en una “cámara experimental” con el fin de evaluar los efectos del reforzamiento.
A partir de estos trabajos se introdujo el término terapia de conducta. Ayllon y Azrin.
Desarrollan un sistema motivacional, la economía de fichas. Greenspoon. Examinar la
influencia del experimentador sobre las verbalizaciones del sujeto.
Procedimientos operantes básicos
Reforzamiento positivo: Un reforzador positivo es un evento que, cuando se presenta
inmediatamente después de una conducta, provoca que aumente la frecuencia de dicha
conducta. El principio denominado reforzamiento positivo; estable que si, en una situación
determinada un sujeto hace algo que se sigue de un reforzador positivo, entonces es más
probable que el sujeto haga la misma cosa de nuevo cuando se encuentre en una situación
familiar.
TIPOS DE REFORZADORES:
Según el origen de su valor reforzante
● Primarios: Son incondicionados; su valor reforzante no es resultado de un
aprendizaje previo. No poseen valor reforzantes para todas las ocasiones. (Comida,
bebía, sexo (estímulos que satisfacen necesidades biológicas o contribuyen al
bienestar))
● Secundarios o condicionados: Adquieren su valor reforzante al asociarse con
reforzadores primarios u otros previamente condicionados. (Cualquier evento
(objeto, elogios); dependen de la historia individual de reforzamiento del sujeto)
● Generalizados: Reforzadores condicionados que permiten el acceso a otros
reforzadores (Dinero, fichas, puntos, etc.)
Según su naturaleza
● Materiales o tangibles: Tienen una entidad física. Pueden ser comestibles o
manipulables. (Chicles, caramelos, bebidas, balones, bicicletas, etc.)
● De actividad: Actividad placentera para el sujeto. Se basa en el principio de
Premack. (Hablar por teléfono, ir de compras, ir al cine, etc.)
● Sociales: Expresiones verbales, faciales, contactos físicos y otras respuestas
motoras realizadas por otros individuos. (Alabanzas, elogios, caricias, sonrisas,
palmadas en la espalda.)
Según el proceso de reforzamiento
 ● Extrínsecos: Proceso abierto, públicamente observable.(Un profesor elogia a su
alumno)
● Intrínsecos: Proceso encubierto (Pensamientos, imágenes que provocan
sentimientos positivos)
Según el administrador del refuerzo
● Externos: Es aplicado por una persona distinta al que lo recibe (Recibe una
palmada, un objeto)
● Autorreforzadores: Es autoaplicado (Concederse ir a una película)
Según el receptor del refuerzo
● Directos: El propio sujeto es el receptor (Cualquier evento reforzante que se le
administre a la persona)
● Vicarios: El sujeto no experimenta directamente el evento positivo, lo observa en otro
que si es reforzado directamente (Un niño observa como otro es reforzado por un
maestro por intervenir en clase)
Según su programación
● Naturales: Muestran una elevada probabilidad de presentarse en el ambiente
cuando se realiza una respuesta concreta (Una buena calificación en un ambiente
escolar)
● Arbitrarios: Se aplican bajo condiciones artificiales (Las fichas o puntos)
Programas de reforzamiento continuo; implica reforzar la conducta objetivo siempre que
aparezca, el refuerzo aparece el 100% de las veces contingentemente a la respuesta.
Apropiados para enseñar e instaurar una nueva conducta.
Programas de reforzamiento intermitente; no se refuerzan todas las conductas objetivo
emitidas. La administración del refuerzo se puede basar en un criterio temporal
(programadas de intervalo) o del número de respuestas emitidas (programa de razón).
Tiene efectos más persistentes sobre la probabilidad de emisión de la conducta y es más
resistente a la extinción. Se favorece el mantenimiento y la generalización del programa.
Programas de razón: Se usan para generar una tasa alta de respuestas, en las fases
tempranas de la intervención y cuando las conductas se pueden registrar. Cuando se utiliza
RF, suele producirse una pausa post refuerzo, que no aparece en RV. Los programas de RV
pueden aumentar el requisito de reforzamiento más rápidamente que los de RF sin que se
produzca una caída en la tasa conductual. Se consiguen tasas algo más altas con
programas de RV frente a RF. Las conductas son más resistentes a la extinción bajo
programas de RV.
Programas de intervalo: Son útiles en las fases de retirada del programa, mantienen la tasa
de respuesta bastante estable y producen conductas resistentes a la extinción. Producen
tasas de respuesta inferiores a los programas de razón. Los programas de intervalo fijo
producen pausas post refuerzo prolongadas (durante un tiempo la persona no emite la
conducta porque sabe que ésta no va a ser reforzada).
Programas de duración: El refuerzo se produce después de que la conducta haya persistido
durante un periodo determinado de tiempo. Son muy adecuados cuando el objetivo de la
intervención es que la conducta persista cada vez más tiempo. Producen largos períodos de
conducta sostenida.
Reforzamiento negativo: Incremento en la frecuencia de una respuesta por la terminación
de un estímulo aversivo inmediatamente después de que se ejecuta la respuesta (Ej; tomar
un fármaco que alivia el dolor de cabeza o rituales del TOC). Se utiliza para mantener o
incrementar conductas. Las conductas se mantienen o se incrementan si posibilitan la
desaparición de un estímulo aversivo.
 ● Condicionamiento de escape; porque conseguimos escapar de una situación que ya
está presente.
● Condicionamiento de evitación; antes de que aparezca la situación o el estímulo.
Castigo positivo: Es la presentación de un estímulo aversivo después de una respuesta que
disminuye la frecuencia de esa respuesta. Con la utilización de este procedimiento se
obtiene con gran rapidez el efecto de supresión deseado. Sobrecorrección como castigo
leve.
Castigo negativo: Es la retirada de un estímulo reforzante subsiguiente a una respuesta el
cual disminuye su frecuencia. Dentro de este apartado se pueden incluir las técnicas de
tiempo fuera y el coste de respuesta.
Extinción: Establece que si en una situación determinada alguien emite una respuesta
reforzada previamente y la respuesta no se sigue de una consecuencia reforzante, entonces
es menos probable que esa persona emita la misma conducta de nuevo cuando se
encuentre en una situación similar. La extinción no provoca un efecto inmediato, no usar
para la reducción inmediata de la conducta o si se trata de una conducta peligrosa para el
individuo. Los programas de reforzamiento intermitente requieren de un mayor tiempo para
extinguirse que los programas de reforzamiento continuo. Características y efectos del
procedimiento de extinción;
● Estallido de extinción; aumento en la frecuencia de la conducta tras el inicio de
aplicación de la extinción.
● Reacciones emocionales; conductas de llantos, quejas, reproches, etc.
● Agresión inducida por la extinción; aparición de reacciones agresivas, como gritos,
golpes, etc.
● Recuperación espontánea; reaparición de una conducta previamente eliminada por
la extinción.
Técnicas operantes para desarrollar y mantener conductas
Se fundamentan en la utilización del reforzamiento de forma contingente a la aproximación
a una conducta meta, así como en la extinción de aquellas respuestas que no se dirigen a la
conducta final. Suponen un entrenamiento en discriminación o control de estímulos.
Moldeamiento (Shapping o aproximaciones sucesivas): Técnica especialmente útil para
adquirir nuevas respuestas o conductas que se encuentran ausentes o presentes de una
forma muy elemental en el repertorio del sujeto. Si la conducta no ocurre en absoluto no es
posible aumentar su frecuencia. Se define como el desarrollo de una nueva conducta
mediante el reforzamiento sucesivo de las aproximaciones más parecidas a la conducta
final o meta y la extinción de las respuestas que son muy distintas a dichas conducta meta.
Ejemplo; padres enseñando a hablar a sus hijos. Uso para el autismo y la deficiencia
mental. Automoldeamiento; el propio individuo lleva el proceso de aproximaciones
sucesivas por sí mismo Ej; disfunción sexual. Procedimiento;
● Especificar la conducta final; identificar claramente la conducta terminal o final
deseada.
● Elección de la conducta inicial o de partida; debería de ser una conducta que ocurra
con la frecuencia suficiente.
● Elección de los pasos del moldeado; los instigadores son estímulos que promueven
el inicio de una respuesta. (Pueden ser verbales, gestuales, ambientales o físicos)
● Determinar el tamaño de cada paso y el tiempo que se ha de permanecer en cada
uno de ellos.
Desvanecimiento: Técnica mediante la cual las conductas pueden mantenerse en ausencia
de apoyo externo o instigadores. Se utiliza en el campo de la enseñanza de niños autistas y
con deficiencias. Se busca transferir/generalizar la posibilidad de elicitar las respuestas
objeto de la intervención a otros estímulos discriminativos (nuevos instigadores) distintos a
los actuales. Tiene dos fases;
● Fase aditiva; en la que se van proporcionando ayudas cada vez mayores hasta que
el sujeto lleva a cabo la conducta objetivo.
● Fase sustractiva; en la que se van retirando gradualmente las ayudas facilitadas.
Encadenamiento: Las conductas complejas se pueden descomponer en otras más sencillas;
esto permite al terapeuta trabajar por separado cada uno de los eslabones simples E-R de
la cadena conductual. Uso en tareas de autocuidado; lavarse los dientes, vestirse. El primer
paso es descomponer la conducta compleja en sus eslabones.
● Presentación de tarea completa; el sujeto intenta todos los pasos desde el principio
hasta el final de la cadena en cada ensayo y continúa con ensayos de la tarea total
hasta que aprende todos los pasos.
● Encadenamiento hacia atrás; es la variante más empleada. Primero se enseña el
último paso. Se debe a la cercanía del reforzador.
● Encadenamiento hacia delante; primero se enseña el paso inicial de la secuencia,
luego el primero y el segundo, etc.
Conductas operadas por reglas: Una regla se define como la descripción de una
contingencia conductual. Generalmente es un estímulo verbal, una orden. Para que sea
efectiva debe especificar la condición estimular, la conducta en sí misma y las
consecuencias. Las reglas funcionan en muchas de las situaciones en las que el reforzador
inmediato no está disponible, actuando como un puente entre el momento de emisión de la
conducta y el momento de reforzamiento. También ofrecen instrucciones de cómo emitir una
conducta nueva. Permite el retraso en el reforzamiento, el control de las conductas que se
emiten por primera vez y explicar la emisión de conductas de consecuencias aversivas a
corto plazo. Es útil; cuando se desea un cambio rápido, cuando los refuerzos son
intermitentes, cuando los reforzadores son demorados y cuando las consecuencias a corto
plazo son castigos.
Técnicas operantes para reducir y eliminar conductas
Orden de selección de las técnicas reductoras según su grado de intrusividad (de menos a
más); extinción, reforzamiento diferencial, coste de respuesta, tiempo fuera, saciación y
sobrecorrección.
Extinción. La extinción es el procedimiento más seguro, en especial a medio y largo plazo
para reducir conductas. Variables que hacen una conducta más resistente a la extinción;
que la conducta esté muy consolidada, que haya obtenido reforzadores muy potentes, que
se haya mantenido con reforzamiento intermitente, que no se disponga de una conducta
alternativa para obtener el reforzamiento. Variables que hacen a una conducta más fácil de
extinguir; que la persona disponga de conductas alternativas o el mayor nivel de esfuerzo
que requiere la conducta. Es imprescindible la identificación y control de las fuentes de
reforzamiento. Hay que eliminar completamente el reforzamiento. Combinar con
reforzamiento de respuestas alternativas.
Procedimientos de reforzamiento diferencial: Son enfoques positivos para la reducción de
conductas. Dos ventajas: dependen de la aplicación del reforzamiento y resaltan la forma de
conseguir la eliminación de conductas inadecuadas mediante procedimientos constructivos.
Se utiliza el reforzamiento positivo. Es un enfoque positivo para el sujeto, además de
constructivo ya que desarrolla una alternativa de conducta. Puede usarse sin identificar o
controlar los reforzadores que mantienen la conducta. Sus efectos como procedimiento
único es demorado.
Reforzamiento diferencial de tasas bajas de conducta (RDTB); se utiliza con conductas que
se desean debilitar pero no suprimir totalmente. Consiste en administrar reforzamiento
contingente a las respuestas emitidas después de un período de tiempo fijo desde la última
respuesta. La conducta es adecuada, pero no en exceso.
● RDTB de respuesta espaciada; se refuerza la conducta si ésta se distancia de la
emisión anterior por un periodo de tiempo mínimo. Se refuerza el periodo entre
respuestas.
● RDTB de intervalo; el reforzamiento se proporciona al final de un intervalo si se
emiten menos de dos respuesta de la conducta que se quiere reducir durante ese
intervalo; si se emitiese una segunda respuestas se demora la administración de
reforzamiento hasta que vuelva a pasar el tiempo de duración del intervalo de nuevo.
Útil para controlar problemas menores en niños.
● RDTB de sesión completa; el reforzamiento se administra al final de la sesión de
observación completa si el total de respuestas no supera el número de respuestas
especificadas (límite de RDTB).
Reforzamiento diferencial de otras conductas (RDO); se refiere a la administración de
refuerzo por la no emisión de una conducta objetivo concreta durante un periodo de tiempo.
Una designación más apropiada sería la del reforzamiento diferencial de la omisión de
conducta o entrenamiento de omisión; existe la posibilidad de reforzar inmediatamente otras
conductas que sean incluso más inadecuadas. Uso para la reducción de conductas
autodestructivas, agresivas, y vómitos.
Reforzamiento diferencial de conductas incompatible (RDI); se refuerzan conductas
topográficamente incompatibles con las que se quiere eliminar. Ya que las conductas
incompatibles no se pueden realizar al mismo tiempo, el componente inapropiado de las
conductas incompatibles disminuyen al mismo tiempo que el componente apropiado
aumenta. Una extensión de la RDI en la práctica es el “Entrenamiento en reacción de
competencia” de Azrin y Nunn. Tratamiento de elección en tics, tricotilomanía y onicofagia.
Implica aprender a emitir una respuesta físicamente incompatible, esto es, el hábito
nervioso no debe tener posibilidad de producirse mientras la persona realiza la reacción de
competencia. Esta ha de ser posible realizarla sin que parezca rara a cualquier observador
y no debe obstaculizar las actividades normales.
● Si la conducta se puede tolerar pero es más conveniente su emisión moderada;
RDTB de sesión completa o intervalo.
● Si la conducta es deseable siempre y que no ocurra demasiado rápidamente; RDTB
de respuesta espaciada.
● Si se quiere eliminar la conducta y no se refuerza otras conductas indeseables;
RDO.
● Si la conducta a eliminar implica algún riesgo; RDI.
Coste de respuesta: Es la pérdida de un reforzador positivo disponible con el objeto de
eliminar una conducta desadaptativa. Ej; retirada temporal del carnet de conducir por
exceso de velocidad. Uso común en el marco de la economía de fichas. Es necesario que el
individuo acumule una reserva de reforzadores, para que el método sea efectivo. La
efectividad del coste de respuesta depende de la magnitud del reforzador retirado. Resulta
adecuado procurar que la persona sometida a un programa de costo de respuesta no pierda
todos los reforzadores. Es preciso informar a los sujetos de las reglas del juego. No es
imprescindible identificar ni controlar los reforzadores que mantienen la conducta. Es un
procedmiento aversiva, por lo que puede genera respuesta emocionales y de contracontrol.
Prima del coste de respuesta; permite que el individuo posea una reserva de reforzadores.
Tiempo fuera (time out): Consiste en la supresión contingente de la oportunidad de obtener
reforzamiento positivo durante un determinado período de tiempo. Se ha mostrado
especialmente útil cuando se utiliza en vez del castigo físico o regañinas. Hay que explicarle
al sujeto que tipos de conductas se esperan de él. La duración es de un minuto por año de
edad. Liberman. Terapia de parejas. Tiempo fuera; estrategia para enfrentarse a la
irritabilidad inexplicable. Hay que identificar los reforzadores de la conducta. Hay que sacar
al sujeto de la situación, hay que modificar el ambiente en el que apareció la conducta a
reducir. La supresión puede ser gradual y no permanente. Es no constructiva; supone un
tiempo sin hacer nada.
Variantes;
● Tiempo fuera de aislamiento: Forma más intrusiva y restrictiva. El sujeto es
trasladado desde un área de reforzamiento y situado en otro lugar menos reforzante
● Tiempo fuera de exclusión: Supone una intrusividad intermedia. Implica la restricción
de sujeto al acceso de reforzamiento inmediato. El sujeto permanece en la misma
habitación pero es situado cara a la pared o tras una pantalla (Pantalla facial)
● Tiempo fuera de no exclusión (observación contingente): Variante menos intrusiva.
Se requiere que el sujeto permanezca al margen de la actividad y observe el
reforzamiento de la conducta apropiada de sus iguales durante un periodo breve sin
participar en actividades reforzantes.
Saciación: Los procedimientos de saciación constituyen la utilización terapéutica del
principio de saciedad. El término saciedad o saciación hace referencia a la condición en la
que un individuo ha experimentado un reforzador hasta tal punto que ya no le resulta
reforzante. Tras un estado de privación aumentará la probabilidad de aparición de
conductas, la saciedad disminuirá. Es especialmente evidente en los reforzadores primarios.
No exige identificar los reforzadores de la conducta. Producen efectos inmediatos. No son
utilizables como técnica única. Tienen efectos reducidos en el tiempo.
● Saciación de estímulo o de reforzador; consiste en proporcionar el reforzador que
mantiene la conducta en tal cantidad o durante tanto tiempo que pierde su carácter
recompensante.
● Saciación de respuesta o práctica negativa o práctica masiva; consiste en hacer que
el sujeto emita la conducta que se trata de reducir de forma masiva. No aplicarse en
caso de conductas autolesivas.
Sobrecorrección: Es un procedimiento desarrollado por Foxx y Azrin que implica la
administración contingente de consecuencias aversivas que se relacionan con el acto
inapropiado al que siguen. Puede reducir las desventajas del castigo, tiene carácter de
modelado y efectos rápidos y duraderos. Está presente en programas como el
entrenamiento en cama seca. Reducción de larga duración de la respuesta. Enseña
conductas adecuadas. Consta de dos componentes básicos;
● Un procedimiento de restitución o sobrecorreción restitutiva (SC-R) que requiere que
el individuo restaure el ambiente hacia un estado mucho mejor al que existía del
acto. Ejemplo; enuresis nocturna, tras incontinencia limpiar la ropa y la cama.
● Un procedimiento de práctica positiva o sobrecorreción de práctica positiva (SC-PP),
que requiere que el individuo practique repetidamente una conducta positiva.
Cuando no ocurre perturbación ambiental sólo se usa el procedimiento de práctica
positiva. Ejemplo; enuresis nocturna, practicar el levantarse de la cama e ir al baño a
orinar.
Sistemas de organización de contingencias
Economía de fichas: Es un sistema de reforzamiento basado en fichas y reforzadores
secundarios generalizados. Es una técnica de modificación de conducta muy potente, cuyas
principales ventajas son; Se potencia el valor de los reforzadores; se dispone de una amplia
gama de reforzadores. Se reduce la demora en el reforzamiento; se le puede entregar una
ficha canjeable. Se evita la interferencia producida por otras formas de reforzamiento. Se
individualiza y se flexibiliza el programa de reforzamiento; muy indicada para el tratamiento
de grupos en ambientes institucionales.
Directrices para la aplicación de técnicas operantes;
● Mejor utilizar estímulos reforzantes que aversivos, y premios que castigos
● Al inicio utilizar muchos premios para que a la persona le interese implicarse en el
sistema de control
● Al inicio exigir realizaciones conductuales fáciles de lograr
● Incrementar progresivamente las exigencias de las conductas
● Instalar las conductas con programas de reforzamiento continuo
● Para mantener las conductas, recurrir a programas de reforzamiento intermitente
● Para descontinuar el control con contingencias artificiales, cambiar progresivamente
éstas por contingencias naturales (En especial reforzadores sociales)
Procedimientos
Fase de muestreo de la ficha: El objetivo de esta fase es convertir a la ficha en un
reforzador generalizado. En ocasiones, sobre todo con personas con limitaciones
intelectuales, será necesario muestrear las fichas. Durante un periodo de tiempo, se
entregan varias veces fichas de forma gratuita y se cambian inmediatamente por
reforzadores de apoyo.
Fase de implantación: Identificar las conductas objetivo del sujeto o del grupo. Elegir
el tipo de fichas, puntos o boletos. Seleccionar los reforzadores de apoyo que se canjearán
por las fichas. En los primeros momentos la ficha deben tener una alto valor de intercambio;
que con pocas fichas se obtenga mucho reforzamiento. Especificar las condiciones de
canje; número de fichas por cada conducta objetivo, etc. Con frecuencia se incluyen
sistemas de penalización como el costo de respuesta (requiere el pago de fichas después
de una infracción) tiempo fuera de gasto de fichas (consiste en un lapso de tiempo
específico durante el cual el sujeto no puede cambiar sus fichas) o tiempo fuera de
intercambio de fichas (sigue obteniendo fichas pero no puede cambiarlas por reforzadores).
Es mejor que el intercambio de fichas se lleve a cabo tan pronto como la persona lo desee.
Es conveniente que sean varias las personas encargadas de entregar las fichas, pues si es
una sola puede convertirse en un estímulo discriminativo para la emisión de conductas.
Fase de desvanecimiento de la economía de fichas: Aumentar el tiempo entre las
entregas de fichas. Incrementar el criterio para la obtención de fichas. Reducir el número de
fichas ganadas por la ejecución de conductas objetivo. Aumentar el número de fichas
necesario para ganar los reforzadores de apoyo
Contratos de contingencias o contrato conductual: Es un procedimiento de cambio
conductual en el que se llega a un acuerdo entre las personas que desean que una
conducta cambie (padre, tutores) y las personas cuya conducta se quiere cambiar (hijo,
estudiante). Es un documento escrito que explica las acciones que el sujeto está de acuerdo
en realizar y establece las consecuencias del cumplimiento y no cumplimiento de tal
acuerdo. Implica relaciones del tipo “si …entonces ”. La forma del contrato puede ser;
negociado-no negociado, verbal o escrito, individualizado-estándar o público-privado. Uso
en; obesidad, tabaquismo, toxicomanías, y parejas.
 ● Contrato unilateral; cuando implican a una sola persona. Se establece entre el
profesional y la persona.
● Contratos multilaterales; aquellos en los que están implicados varias personas. Entre
pareja.
● Quid pro quo; los reforzadores por el cambio de la conducta de un miembro
dependen de la modificación en la conducta del otro miembro.
Ideas básicas: El reforzamiento es un privilegio que se debe ganar. Las buenas
relaciones se basan en intercambios de reforzamiento. El valor de una relación está influido
por los reforzamientos recibidos. Un contrato aumenta la libertad para las partes de ganas el
reforzamiento que desean cada una de ellas
Procedimiento: Se debe llegar a un consenso relativo a las conductas objetivo del
contrato. Las conductas pactadas en el contrato deben existir en el repertorio conductual del
sujeto. Deben especificarse las consecuencias positivas o privilegios contingentes a la
ejecución de la conducta en el criterio establecido. En el contrato se especifican las
penalizaciones o consecuencias negativas por los fallos de cada una de las partes en no
llevar a cabo los cambios que le corresponden. El contrato debe contener una cláusula de
bonificaciones privilegiados adicionales que puede ganarse si la persona excede las
demandas mínimas del contrato. En los momentos iniciales las contingencias deben seguir
de forma muy próxima a la realización de las conductas objetivo. En niños; la conducta
exigida debe ser sencilla, la conducta deseada no debe exigirse de manera inmediata (sino
dividirse en pequeñas partes y trabajar cada una de ellas), las recompensas deben ser
frecuentes aunque sean pequeñas, el contrato debe especificar conductas concretas, las
recompensas siempre deben darse después de que el niño haya emitido las conductas
específicas, el contrato debe de ser razonable, los términos del contrato deben estar claros,
el contrato debe ser honesto, el contrato debe ser positivo y debe ser usado de manera
sistemática.

Tema 18. Técnicas de autocontrol

Introducción histórica
Tiene sus primeros precedentes empíricos en los años 60 y su inicio formal se ubica en la
década de los 70.
● Fester, Nuernberger y Levitt; problemas de alimentación.
● Fox; uso eficiente de hábitos de estudio.
● Penick, Filion, Fox y Stunkard; problemas de alimentación.
● Goldiamond; problemas personales de conducta.
Las técnicas de autocontrol se derivan de los intentos de combinar el enfoque del análisis
experimental de la conducta con los resultados generados por la investigación en el ámbito
de la psicología social y clínica (efectos positivos si el sujeto puede atribuirse a si mismo
parte de los resultados, percibe algún control sobre el contexto y goza de cierta autonomía a
la hora de decidir).
Rehm. Tareas para casa; objetivo principal de provocar el cambio de conducta problema en
las situaciones naturales donde la misma tiene lugar.
Podemos definir las técnicas de autocontrol como el conjunto de procedimientos a través de
los cuales el terapeuta enseña a los sujetos estrategias que les permiten diseñar (auto)
intervenciones.
Bases teóricas y experimentales
Skinner hablaba de autocontrol como un modo más de controlar el comportamiento
del sujeto, empleando para ello parte del propio arsenal conductual (respuestas
controladoras; no llevar dinero) como variable independiente (tratamiento) para intervenir
sobre otras conductas del propio repertorio conductual (respuestas controladas; no jugar al
bingo).
Cautela. Habla de una modificación de conducta autoimpuesta, consistente en el
aumento o disminución de la frecuencia de una respuesta.
Goldiamond. Sostiene que el autocontrol no es más que la manipulación efectuada
por el propio sujeto de las condiciones que él sabe controlan una determinada respuesta.
Rotter. (Desde el marco del aprendizaje social) La conducta no es función de la
probabilidad objetiva de refuerzo externo contingente, sino de las expectativas que el propio
sujeto tiene sobre la probabilidad de un resultado (expectativas de resultado). Locus de
control. Papel de las expectativas generalizadas producidas a partir de la experiencia del
propio sujeto (historia de aprendizaje) en relación con el grado de control que estas
respuestas cognitivas tienen sobre su propia conducta.
● Interno; cuando el sujeto cree que él tiene el control sobre una determinada
situación.
● Externo; cuando piensa que es la situación la que lo domina.
Mischel. Demora de la gratificación; el autocontrol ha sido definido como la habilidad
de posponer la gratificación eligiendo una consecuencia demorada más provechosa antes
que otra muy próxima pero menor.
Kanfer. Se entiende el autocontrol como el conjunto de estrategias aprendidas que le
permiten al sujeto (auto) modificar (se) la probabilidad de ocurrencia de una respuesta,
contrariamente a lo esperado en relación con las influencias externas existentes. Incluye
una autointervención en tres fases; autorregistro, autoevaluación y autorrefuerzo. La
ejecución correcta de estas tres fases requiere el dominio de; autoobservación y
autorregistro objetivo, selección de criterios específicos y realistas, búsqueda de los
procedimientos más adecuado para el logro del criterio propuesto, autoevaluación de la
conducta en relación con los criterios fijados y la programación de refuerzos para el nuevo
comportamiento.
● Primera fase. Autocontrol decisional. Cuando el individuo carece todavía de
estrategias de afrontamiento. Evitar los estímulos que elicitan comportamientos
problemáticos. (Cambiar la ruta para no ir al bar).
● Segunda fase. Autocontrol demorado. Una vez que el sujeto posee habilidades
suficientes. (Pasar por delante del bar haciéndonos autoinstrucciones de lo que se
debe de realizar)
● Autocontrol prolongado; entrar y no consumir.
Bandura. (Marco aprendizaje social) Complementa el concepto de Rotter de
expectativa de resultado (interpretación subjetiva del refuerzo) con el constructo expectativa
de autoeficacia; valoración que el propio sujeto realiza de sus posibilidades de ejecutar
adecuadamente la conducta en cuestión con independencia del resultado esperado.
Procedimiento
Fases y técnicas en el aprendizaje del autocontrol
Fase educativa o de información: Corrección de errores de concepto (para impedir
las autocríticas negativas, Wolpe) y facilitar información sobre los principios básicos de
aprendizaje. Dos aclaraciones; los sujetos que se saben controlar no están hechos desde
ninguna fibra especial sus habilidades son resultado de su propia aprendizaje y el
autocontrol persigue reducir al mínimo la tentación planteando las condiciones de la forma
más favorable posible).
 Fase de entrenamiento (ensayo de conducta, modelado, role playing): Avia,
clasificación de técnicas de autocontrol;
Técnicas para facilitar el cambio de conducta; aumentan la motivación del sujeto
para proseguir y colaborar con la terapia.
a) Autoobservación.Incrementar el conocimiento del propio comportamiento y
permite al sujeto relacionar sus conductas con las situaciones en las que tienen lugar, los
resultados que producen y las normas sociales y personales. Los parámetros para medirlas
son; frecuencia absoluta o relativa (número de veces que ha comido) duración y/o
intensidad y registros de intervalo (conductas no discretas, con principio y fin como la
ansiedad)
b) Autorregistro. El recurso más socorrido es el de papel y lápiz. Para conductas de
alta frecuencia; dispositivos portátiles. Si lo que interesa es la duración; empleo de reloj o
cronómetro. La autoobservación puede presentar como efecto reactivo un cambio en los
parámetros de la conducta problema.
c) Tareas terapéuticas entre sesiones. Entre estas cabe destacar la propia
autoobservación y el autorregistro. Tienen por objeto contribuir la propia buena marcha de la
terapia por su valor motivacional y de autocontrol.
Técnicas de planificación ambiental; revisan y replantean los antecedentes de la
conducta a modificar.
a) Control de estímulos: Entrenar al paciente en la identificación de aquellos
estímulos externos o internos que controlan la conducta. La interrupción temprana de la
cadena conductual en sus primeros eslabones incrementando las probabilidades de éxito,
disminuyéndolas cuando nos acercamos a los eslabones finales. Se busca;
● Eliminarlos/disminuirlos; cuando desencadena una respuesta cuya frecuencia
deseamos decrecer/anular.
● Programar su presencia/incrementar su número cuando queremos poner bajo su
control un comportamiento poco habitual.
● Sustituirlos por otros más adaptativos.
Cuando los problemas de conducta que presenta el sujeto radican en un control estimular
inapropiado se presentan distintas formas de llevar a cabo su control;
b) Contratos de contingencias: Son acuerdos entre el paciente y otras personas. Se
detallan tanto las conductas que se van a modificar como las condiciones y consecuencias
de su cumplimiento. Condiciones; especificar los beneficios, conductas formuladas en base
a verbos y cantidades, enunciar los acuerdos en términos positivos, señalar
específicamente las sanciones, fijar la duración de su vigencia y llevar un registro del
reforzamiento intercambiado.
c) Entrenamiento en el empleo de respuestas alternativas: Tiene por objetivo instalar o
incrementar la ejecución de conductas competitivas o incompatibles con la conducta
problema cuya frecuencia de ocurrencia se desea disminuir o anular.
Técnicas de programación conductual; reestructuran las consecuencias de la
conducta después de que se ha ejecutado.
a) Autorrefuerzo: Consiste en la autoadministración contingente a la ejecución de
una conducta apropiada de un reforzador. Dos son las modalidades; autorrefuerzo positivo
(autoaplicación contingente de contingencias positivas reales o imaginarias) y autorrefuerzo
negativo (cese de una estimulación aversivas tras la ejecución de la conducta deseada).
Una objeción es la que se deriva de la imposibilidad de controlar el grado de indulgencia en
la autoaplicación o cumplimiento de la norma de contingencia en particular y los criterios del
tratamiento. Un modo de controlar la relajación en la autoaplicación de los criterios de
tratamiento puede ser realizada mediante la “técnica de emparejamiento”; permite controlar
el grado de concordancia entre las autoevaluaciones y las evaluaciones del personal que
aplica el tratamiento.
b) Autocastigo: La autoadministración contingente de verbalizaciones negativas tras
la ejecución de conductas deseables como consecuencia, hace que disminuyan
progresivamente las probabilidades de ocurrencia de esas conductas saludables, hasta
terminar por extinguirse.El coste de respuesta autoimpuesto; consiste en autoaplicarse la
retirara contingente a la ejecución de la conducta no deseada de un privilegio o reforzador
positivo.
Fase de aplicación del entrenamiento (autoaplicación de las técnicas de autocontrol) Poner
en práctica en la vida diaria.
Variantes
La administración del tiempo: Para muchas personas aprender a planificar y administrar el
tiempo de forma más razonable se convierte en un objetivo terapéutico. La estrategia de
administración efectiva del tiempo se inicia con una fase de autoobservación-autorregistro
en la que el sujeto examina su forma habitual de distribuir el tiempo. Se deben establecer
prioridades a corto, medio y largo plazo y se planifica el horario diario y semanal,
diferenciándose claramente entre horas de trabajo y horas de descanso.
Autocontrol y prevención
Uno de los trabajos fundamentales del psicólogo de la salud es precisamente descubrir los
factores que están favoreciendo comportamientos de riesgo frente a comportamientos de
prevención y promoción de la salud. Los resultados del análisis funcional de los
comportamientos de riesgo, frente a los de prevención, muestran que dichos
comportamientos presentan un mismo patrón, es decir, el sujeto percibe como positivas las
consecuencias inmediatas de su conducta aunque reconozca que a largo plazo las
consecuencias pueden llegar a ser negativas. Este patrón de consecuencias positivas para
los comportamientos de riesgo y de consecuencias aversivas para los comportamientos de
salud es lo que en la mayoría de los casos impide la adopción de comportamientos más
seguros. Todos estos comportamientos de riesgo presentan como característica común el
hecho de que el sujeto debe elegir entre dos comportamientos incompatibles, y con 2 tipos
de consecuencias que difieren magnitud y demora de la gratificación. Los pacientes
presentan una mayor adhesión al tratamiento cuando;
a) En éste se presentan las indicaciones del cambio de comportamiento y éstas son
sencillas en su planteamiento
b) El tratamiento no es excesivamente largo en el tiempo
c) De él no se derivan excesivas consecuencias aversivas inmediatas
d) Los planteamientos del cambio de conducta se adaptan a la rutina diaria del
sujeto
e) El tratamiento es supervisado
f) El paciente tiene apoyo social o interpersonal
g) Domina una serie de habilidades para seguir las indicaciones terapéuticas
h) El paciente posee un modelo de salud adecuado
Introducción Autocontrol cuando las pautas de actuación se dirigen en especial a fortalecer
dos aspectos relacionados con la ejecución y/o inhibición de una conducta; la persistencia o
mantenimiento de un determinado patrón de actuación, aunque las consecuencias
inmediatas no sean gratificantes, y los beneficios se obtengan a medio o largo plazo, y la
resistencia o inhibición ante determinadas formas de funcionar más reforzantes a corto
plazo.
Bases teóricas
El modelo de autocontrol de Thoresen y Mahoney
La persona desarrolla autocontrol en la medida en que modifica el medio externo, así como
su propio medio interno, para promover un cambio significativo en su conducta. Como
claves significativas;
La existencia de dos o más respuestas alternativas
Consecuencias diferentes y conflictivas entre las posibles alternativas
El mantenimiento de los patrones de autocontrol por consecuencias externas a largo
plazo.
Para ejercitar el autocontrol la persona puede llevar a cabo dos estrategias básicas;
a. Planificación ambiental; dirigida a reordenar las claves controladoras que facilitan
la aparición de la conducta que
se quiere promover o incrementar.
b. Programación de la conducta; implica la autoaplicación de consecuencias, tanto
de carácter reforzante, como aversivo, tras la ejecución de determinada conducta.
Desarrollo de un programa de autocontrol
Los pasos a seguir incluyen;
● Favorecer el compromiso al cambio
● Especificar y evaluar el problema
● Planificar los objetivos de cambio
● Diseñar y aplicar las estrategias de cambio
● Potenciar el mantenimiento y prevenir recaídas
Técnicas de autocontrol
1) Técnicas centradas en las conductas
a) Autoobservación y castigo
b) Entrenamiento en la respuesta alternativa
c) Contrato conductual
2) Técnicas de planificación ambiental
a) Técnicas de control estimular
b) Estrategias cognitivas
3) Técnicas de programación conductual
a) Técnicas de autorreforzamiento
b) Técnicas de autocastigo
Ámbitos de aplicación
La procrastinación o aplazamiento continuado de la realización de tareas u obligaciones: La
procrastinación hace referencia a un patrón de funcionamiento en el que la persona tiende a
retrasar voluntariamente el inicio o finalización de tareas u obligaciones. Estrecha relación
entre procrastinación y altos niveles de estrés y ansiedad con consecuencias negativas de
la salud. Las estrategias de autocontrol propuestas para abordar la procrastinación irán
dirigidas a planificar las tareas, organizar el tiempo y trabajar los aspectos cognitivos
fundamentalmente.
La compra compulsiva y el gasto desmesurado: Algunas personas sienten el deseo
irrefrenable de adquirir objetos en la mayoría de los casos innecesarios e incluso repetitivos.
Aparece un estado de ansiedad o irritación que sólo se calma cuando se ha satisfecho la
compra. Una vez hecha la compra, se experimenta una sensación de alivio seguida, de
intensos sentimientos de culpa.
Autorregulación en la terapia de pareja: Halfrod presenta un modelo de trabajo para parejas
basado en la autorregulación y el autocontrol en el que el objetivo es que la persona focalice
la atención para cambiar sus pensamientos, comportamientos y afectos para aumentar su
satisfacción personal con la relación.

Tema 20. Condicionamiento encubierto

Técnicas de condicionamiento encubierto

Introducción histórica
Se consideran antecedentes del condicionamiento encubierto a todos aquellos estudios
sobre imaginación que subrayaban el papel relevante de las imágenes relacionadas con la
memoria, pensamiento y uso de la imaginación. Primeros trabajos de Wolpe con el empleo
de la desensibilización sistemática en imaginación o Homme. El punto de partida del
conjunto de métodos terapéuticos basados sólo en el uso de imágenes mentales, se
encuentra el trabajo de Cautela con la sensibilización encubierta; técnicas que se basan en
la manipulación del proceso de imaginación de la conducta objeto de consulta y de sus
consecuencias, con el fin de generar cambios conductuales. El condicionamiento de
Cautela sirve para modificar conductas de acercamiento desadaptativas, la DS de Wolpe no
Bases teóricas y experimentales
1) Existencia de homogeneidad entre las conductas observables y las encubiertas.
Las conclusiones derivadas de los fenómenos manifiestos se suponen transferibles a los
encubiertos. El condicionamiento encubierto no supone que las respuestas encubiertas se
correspondan con el mundo real más que las respuestas manifiestas. Hay evidencia
experimental que compara la eficacia de los procedimientos aplicados en vivo sobre los
encubiertos.
2) La conducta humana observable y encubierta estaría dirigida de forma semejante
por las leyes del aprendizaje y operante y social.
3) Existencia de una interacción entre los fenómenos encubiertos y los manifiestos,
por lo cual toda respuesta encubierta puede influir en la conducta manifiesta y viceversa.
Procedimiento
Procedimiento estandarizado: Tres fases; una educativa (se presentan las técnicas) fase de
entrenamiento (se valúa y entrena la imaginación) fase de aplicación y fase de
consolidación y generalización (mediante tareas para casa)
● Presentación al cliente de las técnicas encubiertas. Explicación general de la
técnica.
● Evaluación y entrenamiento del cliente en imaginación. Con los sujetos que posean
poca capacidad imaginativa hay que realizar una evaluación más detallada
(Imagination Survery Schedule de Cautela)
● Sesiones de entrenamiento y aplicación del condicionamiento encubierto. Fase de
aplicación de las técnicas. Se imagina la escena, y se refuerza unos 10 o 15
segundos. Se suelen realizar unos 20 ensayos.
● Tareas para casa. Que repita 10 u 20 veces en dos momentos distintos del día.
Variantes
Variantes de la sensibilización encubierta
Sensibilización encubierta asistida. Se trata de fortalecer al estímulo mediante el uso
de una descarga eléctrica, de un compuesto químico olfativamente repelente o la
instrucción al paciente para que se imagine una determinada escena aversiva de forma
contingente a su exposición a un estímulo externo que normalmente actúe de encendido de
la conducta problema.
 Sensibilización encubierta vicaría. La diferencia con el procedimiento habitual reside
en que en este caso el sujeto no debe visualizarse a sí mismo, sino a un sujeto distinto.
Variantes del modelado encubierto: Surgió para tratar aquellos pacientes que les resultaba
difícil imaginarse a sí mismos realizando diversos comportamientos, pero sí eran capaces
de imaginar con facilidad a otras personas (modelos) llevan a cabo dichas conductas.
Modelado coping; el modelo imaginado actúa de forma similar a como lo hace el
cliente (se muestra indeciso) pero finalmente tras poner en juego las habilidades precisas,
lograr controlar las respuesta de evitación/escape y dar una respuesta de enfrentamiento.
Modelado mastery; este modelo no manifiesta desde el principio ningún tipo especial
de ansiedad y sin vacilar, de forma segura y relajadas, da una respuesta de enfrentamiento.
Aplicaciones
● Reforzamiento positivo encubierto; agorafobia y alcoholismo.
● Sensibilización encubierta; tabaquismo, cáncer, impotencia secundaria, alcoholismo,
agorafobia y juego patológico.
● Aserción encubierta; dolor menstrual.
● Coste de respuesta encubierto; obesidad, conductas adictivas y fobias.
● Modelado encubierto; fobias y déficits de ansiedad.

Tema 21. Modelado

Introducción histórica
El modelado (aprendizaje observacional, imitación o aprendizaje vicario) es una técnica
basada en la teoría del aprendizaje social, que encuentra sus primeros antecedentes en
Miller y Dollard. El procedimiento general consiste en que el sujeto observe la conducta de
un modelo y la imite para; adquirir nuevos patrones de respuesta (efecto de adquisición)
fortalecer o debilitar respuestas (efectos inhibitorios o desinhibición) o facilitar la ejecución
de respuestas ya existentes en el repertorio conductual del sujeto (efecto de facilitación de
respuestas). Para Bandura el aprendizaje vicario se produce por contigüidad entre las
respuestas del modelo y del observador, quien adquiere representaciones simbólicas de la
conducta modelada y no asociaciones específicas E-R. Esta mediación simbólica explica
que un observador reproduzca la conducta de un modelo posteriormente a la observación y
en ausencia de tal modelo.
Bases teóricas y experimentales
Procesos del aprendizaje observacional: La teoría del aprendizaje social distingue entre
adquisición y ejecución ya que un sujeto puede aprender una conducta observando a un
modelo y no ponerla nunca en práctica.
Procesos de atención; la exposición del sujeto a un modelo es una condición
necesaria pero no suficiente para que se realice el proceso de modelado. Es necesario que
el observador atienda y perciba los aspectos relevantes de la conducta del modelo y/o de la
situación de modelado. Observación discriminativa.
Procesos de retención; una vez observada la conducta modelada, el sujeto debe ser
capaz de reproducirla sin la presencia continua del modelo. Por ello, entre los procesos de
atención y de reproducción motora, el observador debe retener la información relevante. La
retención se produce a través de la representación de imágenes, o por medio de la
representación verbal.
Procesos de reproducción motora; es posible que aun observada y retenida, el
sujeto no llegue a ejecutarla debido a que no disponga de ésta en sus repertorios básicos
de conducta (RBC). La ejecución adecuada de la conducta modelada exige que el
observador disponga de las habilidades-requisito para la reproducción motora.
Procesos de motivación e incentivo; aun cuando un observador atienda y retenga la
conducta modelada y sea capaz de reproducirla, su ejecución también dependerá del tipo
de consecuencia contingente (positiva o negativa) y de la relación temporal de ésta
(próxima o lejana). El modelado será más eficaz cuando la contingencia siga los principios
del condicionamiento operante.
Variables que influyen en la eficacia del modelado
Variables que influyen en la adquisición
Características del modelo
Semejanza; cuanto más semejante sean el modelo y el observador en sexo, edad,
más probable es que éste ejecute la conducta modelada.
Prestigio; es más probable que se imite a los modelos que poseen un prestigio para
el observador, por su fama, carácter de experto o estatus social.
Características del observador
Habilidades cognitivas; ausencia de minusvalías psíquicas o déficit aptitudinales
facilita la capacidad atencional y retentiva del observador.
Ansiedad; es conveniente que el observador esté relajado ya que un nivel elevado
de ansiedad puede inhibir los procesos de modelado.
Características del procedimiento
Estímulos discriminativos; el uso de señales como resúmenes explicativos,
repetición elementos cruciales etc ayudan al observador a seleccionar los estímulos que
debe atender y retener.
Estímulos distractores; la eliminación de posibles distracciones mejora el aprendizaje
observacional
Variables que influyen en la ejecución de Perry y Furukawa
Factores que afectan a la reproducción motora
Habilidades motoras; la ausencia de minusvalías físicas y las habilidades motoras
del sujeto facilitan la reproducción de la conducta modelada.
Práctica motora; la repetición de la conducta observada mejora la reproducción
motora.
Factores que afectan a la motivación
Consecuencias de la conducta del modelado; el tipo de contingencia vicaria
(reforzamiento, extinción y castigo) influye en la conducta del observador.
Consecuencias de la conducta del observador; igualmente el tipo de contingencia
directa repercute en la conducta del observador.
Factores que afectan a la generalización
Semejanza; entre la situación de entrenamiento y el medio natural del observador;
cuanto mayor grado de similitud o validez ecológica exista entre el lugar donde se realiza el
entrenamiento y el medio natural del observador, más fácil será que se produzca la
transferencia entre ambos.
Variedad de situaciones de entrenamiento. A más variedad de situaciones, más se
modela la conducta.
Práctica programada en el medio natural. Para promover la consolidación y la
transferencia
Incentivos en el medio natural.
Variantes del modelado
Según la conducta del observador
 Modelado pasivo; el sujeto únicamente observa la conducta del modelo, sin
reproducirla durante la sesión de entrenamiento.
Modelado activo; el sujeto observa al modelo y a continuación reproduce la conducta
modelada en la misma sesión de entrenamiento. En realidad ésta variante se puede
considerar como un modelado pasivo seguido de ensayo de conducta, por lo que resulta
más eficaz.
Modelado participante; el observador, tras la demostración del modelo, participa
guiado por éste cada vez más en la ejecución de las conductas deseadas.
Desensibilización por contacto; si la guía proporcionada es física se denomina así.
Según el grado de dificultad de la conducta a modelar
Modelado de conductas intermedias; si son respuestas complejas para el
observador, se puede proceder descomponiendo la conducta terminal en conductas
intermedias que se van modelando progresivamente.
Modelado gradual; se procede exponiendo a la persona a secuencias graduadas,
progresando sucesivamente hasta lograr la conducta-objetivo. Requiere de la jerarquización
de las conductas según el grado de ansiedad. Consiste en presentar a la observación del
cliente un modelo ejecuta acciones cada vez más complejas.
Modelado con reproducción reforzada; el modelo realiza una conducta para que el
observador la reproduzca siendo reforzada la ejecución adecuada. El modelo presenta cada
vez conductas más difíciles.
Modelado de la conducta-objetivo; si las respuestas que se van a modelar son
sencillas se puede modelar directamente la conducta-objetivo sin necesidad de
descomponerla en otras intermedias, lo que no es frecuente en contextos terapéuticos.
Según la adecuación de la conducta del modelado
Modelado positivo; se trata del tipo de modelado habitual en situaciones terapéuticas
y consiste en modelar la conducta apropiada.
Modelado negativo; se refiere al modelado de conductas no deseadas en ambientes
naturales (ej; conductas delictivas).
Modelado mixto; modelado negativo seguido del modelado positivo. Cuando son
frecuentes determinados comportamientos inadecuados se les puede mostrar como
feedback negativo antes de modelar la conducta apropiada.
Según la presentación del modelo
Modelado en vivo; el modelo lleva a cabo la conducta en presencia del observador.
Tiene la ventaja de que el modelo real puede adaptar su ejecución al observador,
simplificándola, mostrando respuestas alternativas, etc.
Modelado simbólico; el modelado se realiza a través de una grabación en videocinta,
en película o casete. El terapeuta puede ejercer un mayor control, puesto que es posible
corregir un error del modelo en la grabación.
Modelado encubierto; se le pide al sujeto que imagine la conducta del modelo sus
consecuencias. Es fácil de aplicar, pero el terapeuta no puede controlar la conducta
modelada. Uso cuando en vivo es muy costoso o imposible de disponer de un modelo real o
una grabación.
Según el número de observadores
Modelado individual; el modelado se produce ante un único observador y se emplea
generalmente en contextos terapéuticos, como el entrenamiento en aserción de un cliente
que presenta déficit asertivo.
Modelado en grupo; el modelado es una técnica especialmente indicada para su
aplicación en grupo. Por este motivo se utiliza habitualmente en contextos educativos, como
en el caso de programas de educación para la salud. Ventaja de que cuando un observador
realiza la conducta-objetivo, seguidamente puede convertirse en un modelo óptimo para el
resto del grupo.
Según el número de modelos
Modelado simple; se presenta un único modelo. Se emplea en el tratamiento de
casos individuales.
Modelado múltiple; se utilizan varios modelos, unos semejantes y otros diferentes al
observador. La generalización y el mantenimiento de los cambios conseguidos son mayores
con el modelado múltiple, que está especialmente indicado para el tratamiento en grupo de
distintos observadores.
Según la competencia del modelo
Modelado mastery; es un modelo de dominio, posee las habilidades precisas para
desempeñarse adecuadamente en la situación desde el principio. Así, en el tratamiento de
las fobias a las serpientes, el modelo se muestra siempre relajado, por ejemplo se aproxima
a la serpiente con seguridad y la saca de la jaula sin vacilar y sonriendo.
Modelado coping; es un modelado de enfrentamiento, o sea, empieza a un nivel
similar al del observador y va mostrando progresivamente las habilidades necesarias para
resolver la situación. En este caso el comportamiento del modelo es ansioso al principio y
relajado al final.
Es preferible emplear el modelado coping en los casos de problemas de ansiedad (fobias)
mientras que el mastery es más
eficaz en el aprendizaje de destrezas motoras (conducir un coche).
Según la identidad del modelo
Automodelado; el modelo es el propio observador. Este tipo de modelado requiere el
empleo de medios audiovisuales
para grabar la ejecución del sujeto y posteriormente observar su propia actuación.
Modelado; el modelado y el observador no son la misma persona. Este tipo de modelado es
el habitual. De hecho, en la
práctica clínica el terapeuta suele ser el modelo, teniendo que adoptar distintos papeles
según las exigencias de la
terapia.
Según la naturaleza del modelo
Modelado con sujetos humanos; el modelado es una persona que debe posee las
características de semejanza y/o
prestigio para el observador.
Modelado con sujetos no humanos; el modelado es un dibujo animado, una marioneta, un
muñeco o un ser fantástico.
Estos modelos son especialmente útiles con los niños pequeños. También se ha empelado
con población adulta, etc.
Aplicaciones del modelado
Efecto de adquisición
Es el aprendizaje de nuevas conductas o patrones de conductas producidas por la
observación de un modelo. El modelo
resulta muy útil en el ámbito de la educación para salud. El modelado se utiliza también en
la adquisición de nuevos
comportamientos con niños que presentan serias limitaciones en su capacidad de
aprendizaje. Aplicación también para la
adquisición de habilidades sociales.
Efecto desinhibitorio
Consiste en la desinhibición de una conducta del sujeto después de observar a un modelo
que la realiza sin experimentar
consecuencias negativas. El modelado se aplica especialmente en los problemas fóbicos.
Efecto inhibitorio
Se refiere a la inhibición de una conducta del sujeto, tras observar que esa misma conducta
es seguida de consecuencias
negativas o carece de consecuencias positivas para el modelo. El modelado se usa para
inhibir conductas socialmente
desaprobadas como las delictivas.
Efecto facilitador
Es el aumento de conductas socialmente aceptables como resultado de la observación de u
modelo. El modelado facilita la
ejecución de patrones comportamentales aprendidos con anterioridad, eso es, presente en
el repertorio conductual del
sujeto, quien no los suele poner en práctica a pesar de que normalmente no van seguidos
de consecuencias negativas.
El modelado se utiliza para incrementar la frecuencia de comportamientos de seguridad.

Tema 22. Entrenamiento en habilidades sociales

Introducción y desarrollo histórico

El estudio sistemático de las habilidades sociales tiene dos fuentes;
Salter con su libro Conditionel réflex therapy en 1949, fue el primero en explicar las ventajas
y proporcionar una descripción
de la conducta asertiva. Propuso 6 ejercicios para tratar la inhibición social; expresar sin
censura cualquier sentimiento,
expresar facialmente diferentes emociones, expresar opiniones contrarias, emplea el yo,
aceptar cumplidos e improvisar.
Wolpe acuño el término conducta asertiva, siendo el precursor del entrenamiento en
habilidades sociales (EHS) en el marco
de la terapia de conducta.
Perspectivas distintas a la terapia de conducta. Moreno con el psicodrama, buscaba poner
en práctica simulada o juego de
papeles, en la que se anima a los participantes a que actúen de manera espontánea y a que
expresen sus sentimientos
libremente.
Kelly con su terapia de papel fijo; consiste en que el terapeuta invite al cliente a realizar un
comportamiento distinto del
suyo o actuar como si fuera una persona diferente.
Peck y Cáceres distinguen dos posibles relaciones entre los déficits de habilidades sociales
y otros problemas; un fallo en el
manejo de las situaciones sociales puede conducir a un rechazo por los demás y al
aislamiento, o un trastorno psicopatológico
puede afectar negativamente a la conducta social.
Concepto de habilidades sociales
La evidencia muestra que las habilidades sociales se adquieren por medio de experiencias.
Cualquier habilidad motora, técnica o
social se llega a dominar mediante la práctica. Las habilidades sociales constituyen un
patrón de conductas específicas en
situaciones sociales concretas.
Definición
En cualquier relación interpersonal un sujeto persigue tres objetivos generales; alcanzar la
meta que se ha marcado,
fomentar una relación positiva con la otra persona y mantener su autosatisfacción (esta se
debe conseguir en toda
interacción).
Se considera que una interacción social es apropiada si se efectúa de un modo directo, sin
ansiedad, y honestamente.
Clasificación
Opiniones; manifestar opiniones personales, escuchar las opiniones de otros, tanto positivas
como negativas.
Sentimientos; expresar sentimientos propios y recibirlos de otros, positivos como negativos.
Peticiones; pedir a otra persona que diga, sienta o haga algo que desea el sujeto como
pedir perdón o información.
Conversaciones; iniciar, mantener, terminar una conversación y participar en
conversaciones empezadas por otros.
Derechos; defender los propios derechos, sobre todo cuando otros los infringen, y respetar
los derechos de los demás.
Modelos explicativos
Si bien la infancia es el momento más crítico, no es solo en este periodo cuando se
adquieren las habilidades sociales.
Los mecanismos aplicativos de la ausencia de conductas sociales adecuadas son;
a) Inexistencia de conducta social en el repertorio conductual
Modelo del déficit conductual. Escasez experiencias sociales, pautas inadecuadas
inapropiadas y percepción e
interpretación inadecuada de las conductas sociales del interlocutor(modelo discriminación
defectuosa)
b) Existencia de conducta social en el repertorio conductual
Modelo de ansiedad condicionada. Ansiedad condicionada a ciertos estímulos.
Modelo de cogniciones inadecuadas. Evaluación errónea de las situaciones y
autorreferencias negativas de sí mismo.Tema 22. Entrenamiento en habilidades sociales
Ione Esquer Terrazas
Procedimiento
Evaluación
Técnicas indirectas
o Entrevista
o Autoinforme; buscan medidas de habilidad social, ansiedad social y pensamientos.
o Informe de otros
Técnicas directas
o Autoobservación; permite la disponibilidad de información poco accesible, supone un
media de control de las
tareas para casa y puede motivar al sujeto a continuar modificando su conducta ya que
observa los logros. Los
problemas son la falta de fiabilidad de los datos y la reactividad.
o Observación; natural (no preparada o preparada como una llamada) o artificial (prueba
estructurada de
interacción breve y prueba semiestructurada de interacción extensa como el engaño y
dentro de este la variante
de sala de espera, en la cual el terapeuta se hace pasar por un paciente más o el como si
que se trata de un rol
playing).
o Registros psicofisiológicos
Entrenamiento en habilidades sociales
Las técnicas o componentes básicos de los EHS son; instrucciones, modelado, ensayo de
conducta, reforzamiento positivo y
retroalimentación.
Ensayo de conducta; procedimiento mediante el cual se practican, bajo la supervisión del
terapeuta, respuestas más
deseables para las situaciones de conflicto interpersonal. Ofrecen al cliente la oportunidad
de evaluar sus
comportamientos problemas y ensayar nuevas conductas adaptativas, sin experimentar
consecuencias aversivas.
Una forma de lograrlo es mediante el role playing.
Se puede utilizar el ensayo de conducta encubierto con anterioridad al ensayo en vivo de
aquellas escenas que resultan
especialmente difíciles para el sujeto.
Fases del entrenamiento en habilidades sociales
1) Educativa. Se distingue la conducta socialmente habilidosa de la que no, discutiendo las
ventajas. Modificar
creencias erróneas. Explicar en qué consiste el EHS.
2) Entrenamiento y práctica en el contexto terapéutico. Entrenamiento de una conducta
específica mediante;
instrucciones, modelado, ensayo de conducta, reforzamiento positivo y retroalimentación.
3) Práctica en contextos naturales. Se proponen tareas para casa. Esto promueve la
generalización y contribuye al
mantenimiento de los cambios terapéuticos.
Variantes
EHS individual
Suele ser más recomendable en aquellos casos en los que el sujeto precise una
intervención clínica más compleja, cuando
presente elevados niveles de ansiedad u otros problemas asociados al déficit en habilidades
sociales.
EHS en grupo
Es la que con mayor frecuencia se utiliza, puesto que además de la economía que supone
en tiempo y esfuerzo para el
terapeuta y en dinero para el cliente, el entrenamiento en grupo presenta las siguientes
ventajas;
Promueve la discusión del comportamiento social que se considera adecuado en una
situación concreta
Ofrece diferentes modelos de conducta social apropiada (modelado múltiple)
Suministra modelos de ejecución similares a los observadores (modelado coping) además
del modelado del
terapeuta (modelado mastery)
Proporciona una tasa de reforzamiento positivo mayor
Otorga más retroalimentación
El tamaño del grupo vendrá determinado indirectamente por el desarrollo de los
procedimientos del EHS. El aconsejado
oscila entre 8 y 12 personas.
Aplicaciones
En el contexto clínico; problemas de interacción social, de comunicación con los hijos,
fobias sociales, tartamudez,
depresión, esquizofrenia, disfunciones sexuales, problemas de pareja, abuso de sustancia,
anorexia, etc.
En el contexto de la salud; se ha adiestrado a personas con trastornos como cefaleas,
asma, espasmos abdominales,
diabetes.
En los contextos laboral y organizacional; EHS de realización de entrevistas de selección
para personas desempleadas,
persuasión para vendedores.
En el contexto psicosocial; mujeres (adaptación nueva forma de vida tras separación,
mujeres que sufren malos tratos)
hombres (integración o reinserción social de minorías, drogadictos) y ancianos (promoción
de relaciones interpersonales en
ancianos que viven con sus familiares, que asisten a centros recreativos, etc).
En el contexto de formación de profesionales; entrenamientos de habilidades de interacción
del personal sanitario con sus
pacientes y/o con los miembros de su equipo de salud.Tema 22. Entrenamiento en
habilidades sociales
Ione Esquer Terrazas
LABRADOR – Entrenamiento en habilidades sociales-
Introducción y marco teórico
Tres componentes de la habilidad social; una dimensión conductual, una dimensión
personal y dimensión situacional.
Cuatro modelos fundamentales;
a) Modelo de déficit en habilidades
b) Modelo de ansiedad condicionada
c)
Modelo cognitivo evaluativo
d) Modelo de discriminación errónea
Elementos esenciales
Cuatro elementos esenciales;
1) Entrenamiento en habilidades
2) Reducción de la ansiedad en situaciones problemáticas
3) Reestructuración cognitiva
4) Entrenamiento en solución de problemas
Variaciones de la técnica
Los procedimientos y variaciones del EHS pueden también incluirse, en términos de su
función, en una de las siguientes
categorías;
Operaciones de adquisición de la respuesta; modelado, instrucciones.
Operaciones de reproducción de la respuesta; ensayo de conducta.
Operaciones de refinamiento y fortalecimiento de la respuesta; retroalimentación,
aleccionamiento.
Operaciones de reestructuración cognitiva; reetiquetado racional
Operaciones de transferencia de la respuesta; tareas para casa.
NOTA; en el entrenamiento asertivo, enseñar por este orden, primer modelo agresivo,
pasivo y asertivo.
Tema 23. Técnicas de reestructuración cognitiva. Modelo terapia de Beck, TRE,
autoinstrucciones
Ione Esquer Terrazas
OLIVARES – Técnicas de reestructuración cognitiva-
Introducción
Reestructuración cognitiva como un conjunto heterogéneo de enfoques y técnicas, que
reconocen el papel mediador de la
cognición en la conducta. Se encaminan a identificar y modificar las cogniciones
desadaptadas del cliente.
1976, primera publicación de una revista dedicada a la investigación y a la terapia desde un
punto de vista cognitivo “Cognitive
therapy and research” de S.D.Hollon.
Características comunes de las técnicas cognitivo-conductuales. Mahoney y Arnkoff
a) Los sujetos humanos desarrollan patrones afectivos y conductuales a través de proceso
cognitivos
b) Estos patrones cognitivos pueden ser activados por procedimientos que son
generalmente isomorfos con los del
aprendizaje humano en el laboratorio.
c) La tarea del terapeuta es la de un diagnosticador-educador que primero evalúa los
procesos cognitivos desadaptados
para luego organizar experiencias de aprendizaje, las cuales alterarán las cogniciones, que
a su vez modificaran los
patrones afectivos y conductuales con ellas relacionados.
TERAPIA COGNITIVA DE BECK
Bases teóricas y experimentales
Concede a la cognición el papel de precursora del estado emocional. Los trastornos
emocionales y/o conductuales son
resultado de una alteración en el procesamiento de la información fruto de la activación de
esquemas latentes.
Los elementos centrales para la alteración emocional y conductual son los que siguen;
a) Las personas desarrollan en la infancia una serie de esquemas básicos que le sirven
para organizar su sistema
cognitivo.
b) Las personas pueden tener pensamientos o representaciones mentales de modo
automático.
c) Las personas pueden cometer distorsiones cognitivas o errores en el procesamiento de la
información.
d) Los acontecimientos vitales estresantes pueden activar esquemas básicos
disfuncionales.
Estos elementos se relacionan entre sí de un modo jerárquico para el caso de los
esquemas, los pensamientos
automáticos y el desajuste emocional y/o conductual.
Los acontecimientos vitales estresantes tienen un papel moderador de la relación entre los
esquemas básicos y los
pensamientos automáticos.
Esquemas
o Estructuras cognitivas que nos permiten integrar y dar sentido a los hechos. Se
desarrollan a lo largo de la primera
infancia y determinan que situaciones serán consideradas como importantes. Se desarrollan
a través de la
interacción con el medio físico y social.
o Otras características que definen los esquemas son su amplitud (cuan amplio o reducido
es su marco de aplicación),
flexibilidad (resistencia a modificarlos) y densidad (capacidad para relegar a segundo plano
a otros esquemas
competitivos). Valencia (en qué grado están activados, canalizando por tanto el
procesamiento de la información).
o La diferencia entre los esquemas de las personas con trastornos en el Eje I o Eje II es su
valencia; en el Eje I están
activados en situaciones peculiarmente estresantes y en el Eje II están activados
permanentemente.
o Los esquemas disfuncionales depresógenos se diferencian de los esquemas normales en
relación a su contenido y su
estructura. En las personas normales los esquemas son más flexibles.
Pensamientos automáticos
o Los pensamientos automáticos son cogniciones negativas que tienen una serie de
características distintivas; aparecen
como si fuesen reflejas, son irracionales e inadecuadas, al paciente le parecen totalmente
plausibles y las acepta
como válidas y son involuntarias.
o Aparecen como mensajes específicos a menudo como si estuviesen taquigrafiados; inútil.
Pueden darse en forma de
imágenes.
o Los pensamientos automáticos contienen, a menudo, distorsiones cognitivas que es
preciso aislar y corregir.Tema 23. Técnicas de reestructuración cognitiva. Modelo terapia de
Beck, TRE, autoinstrucciones
Ione Esquer Terrazas
Distorsiones cognitivas
Son errores sistemáticos en el procesamiento de la información. Estos errores suponen la
aplicación rígida e inapropiada
de esquemas preexistentes, dando lugar a respuestas desadaptativas;
Inferencia arbitraria: Extraer conclusiones que no están en
consecuencia con la evidencia objetiva. Tender a
un tipo de interpretaciones cuando son más
apropiadas otras o unas neutras.
Lector de mentes: Es un tipo particular de inferencia arbitraria.
Consistente en concluir, sin tener la suficiente
evidencia objetiva, que nuestro interlocutor está
reaccionando negativamente ante nosotros
Error del adivino: Es un tipo particular de inferencia arbitraria.
Consiste en anticipar sin evidencia objetiva, que
las cosas van a ir mal, dándose ya como
inalterable esa predicción del futuro
Personalización: Atribuirse a uno mismo fenómenos externos,
cuando no existen datos suficientes para realizar
dicha atribución
Abstracción selectiva: Sesgar la información de modo consistente con
un esquema disfuncional, desatendiendo la
información que contradice a dicho esquema
Sobregeneralización: Aplicar conclusiones apropiadas para un caso
específico a toda una clase de experiencias,
basándonos en las similitudes percibidas
Magnificación: Atender en excesos a, y exagerar la importancia
de, aspectos negativos de una experiencia
Minimización: Descartar o infraestimar la relevancia de una
experiencia positiva
Pensamiento dicotómico: Evaluar las propias cualidades personales
recurriendo a categorías extremas
Razonamiento emocional: Suponer que las emociones negativas que
sentimos reflejan ,necesariamente la realidad
Descalificación de lo positivo: Rechazar experiencias las experiencias positivas,
insistiendo en razones de poco peso para
descartar dichas experiencias
Afirmaciones “debería”: Aplicar de modo rígido reglas sobre nuestras
obligaciones o las de los demás.
Externalización de la propia valía: Minimizar nuestro papel en aquellas cosas que
nos confieren valor
Procedimiento
La línea directriz de la terapia cognitiva se encuentra en el principio de que el modo en que
construimos el mundo
percibido (externo e interno a nosotros mismos) es lo que determina nuestras emociones y
conductas. La tarea del
terapeuta irá dirigida siempre a ayudar al paciente a darse cuenta de cómo éste construye
el mundo que percibe y cómo
ese modo de construir el mundo se encuentra en la base de sus emociones y conductas.
Fases
Durante las primeras sesiones, el papel del terapeuta es bastante activo pero conforme la
terapia progresa, se va cediendo
protagonismo al paciente.
Educativa (instruir al paciente en el modelo cognitivo)
Ideal principal; las emociones y sus conductas están causadas por los pensamientos
automáticos que se disparan a
partir de una serie de condiciones previas, tales como los esquemas subyacentes y los
eventos estresantes que
potencialmente pueden activarlos.
Entrenamiento (en la observación y registro de pensamientos automáticos)
Lograr que el paciente observe y registre cuidadosamente sus pensamientos
automáticos.Tema 23. Técnicas de reestructuración cognitiva. Modelo terapia de Beck, TRE,
autoinstrucciones
Ione Esquer Terrazas
Aplicación (primera fase) Examinar y someter a prueba de realidad las imágenes y los
pensamientos automáticos
El objetivo es que el paciente obtenga una visión más realista del mundo y de sí mismo, una
interpretación de sí
mismo, una interpretación de la realidad más apoyada en evidencias y datos empíricos.
Consiste en analizar las distorsiones cognitivas que tiene lugar y someter a prueba las
creencias básicas.
El procedimiento se basa en el cuestionamiento socrático del apoyo empírico que sostiene a
los pensamientos
automáticos e imágenes generadas.
Aplicación (segunda fase) Detección y modificación de esquemas básicos
Indagar sobre los supuestos básicos del paciente a través de diferentes estrategias;
o Determinar los acontecimientos o situaciones ante los cuales se experimenta alegría o
bienestar, lo que
permitirá averiguar los criterios de éxito baraja el paciente y qué consecuencias
emocionales tiene el no
alcanzar dichos criterios.
o Pedir al paciente que intente explicar por qué pueden sentirse bien otras personas, ello
permitirá arrojar luz
sobre los supuestos básicos sostenidos.
Trabajar los esquemas básicos previene las recaídas en pacientes con trastornos del Eje I
del DSM-IV.
Técnicas adicionales
Estrategias y técnicas cognitivas
o Reatribución; los pacientes depresivos tienden a atribuirse en exceso la culpa de
acontecimientos negativos
y/o de sus consecuencias. La técnica de reatribución consiste en determinar, entre el
terapeuta y paciente, que
porción de responsabilidad es razonable atribuir al paciente y cual a otros factores.
o Búsqueda de interpretaciones alternativas; investigación activa de nuevas interpretaciones
o soluciones a los
problemas que se le plantean al paciente.
Técnica de las dos columnas; si el problemas está en la interpretación que el paciente
adopta. Consiste
en dividir una hoja por la mitad colocando en un lado la interpretación problemática a
eliminar, y en el
otro las interpretaciones alternativas.
o Búsqueda de soluciones alternativas; muchos pacientes tienden a pensar que ya han
probado todas las
opciones posibles que existen para solucionar sus problemas. Otros piensan que la única
opción que les queda
es el suicidio. Un primer paso a realizar es definir cuidadosamente el problema.
o Cuestionar la evidencia; preguntar “¿Qué evidencia tenemos de…?” puede ser una
herramienta poderosa para
la reestructuración cognitiva.
o Técnica de la triple columna; en ocasiones los pacientes cometen errores lógicos a la hora
de analizar la
realidad. Esta técnica nos permite ayudarles a tomar conciencia de los errores o
distorsiones que cometen. Se
dividen en tres columnas; la situación que genera malestar, los pensamiento automáticos
(interpretación) y las
distorsiones cognitivas (errores).
o Descentramiento; muchos pacientes con ansiedad social suelen pensar que son el centro
de atención de todos.
Esta técnica persigue que el paciente logre ver que él no es el centro del universo y que esa
capacidad de
lectura del pensamiento que atribuye a los demás no es tan potente como cree. Pueden
diseñarse
experimentos.
o Contrastar predicciones catastróficas; es típico que el paciente ansioso anticipe
consecuencias negativas,
creando una visión un tanto “catastrófica” de las cosas. Se predicen unas consecuencias
catastróficas y se
anticipan consecuencias catastróficas. El paciente ansioso no utiliza toda la información
disponible y no se
tiene en cuenta que en el pasado ya hizo predicciones similares que no se cumplieron.
Variantes
Terapia cognitiva versus hipnoterapia
En no pocas ocasiones se puede encontrar que el paciente reconoce cuando esta
distorsionando y sin embargo no es capaz
de abandonar su visión. En estos casos se ha propuesto la hipnosis como un medio de
superar la así denominada dicotomía
cerebro-corazón (Kirsch).
TERAPIA REACIONAL-EMOTIVA DE ELLIS
Bases teóricas y experimentales
Desarrollada por Allbert Ellis en 1962 y se basa en el supuesto general de que la mayoría
de los problemas psicológicos se
deben a la presencia de patrones de pensamiento desadaptativos (irracionales).
El modelo A-B-C
A; acontecimiento activador, un suceso real y externo que se le presenta al sujeto.
B; creencia. Cadena de pensamientos (autoverbalizaciones) que la persona utiliza como
respuesta a A. Valoración
del sujeto del evento acontecido.
C; representa la consecuencia emocional o conductual del sujeto.Tema 23. Técnicas de
reestructuración cognitiva. Modelo terapia de Beck, TRE, autoinstrucciones
Ione Esquer Terrazas
C no es consecuencia directa de A, sino de B, ya que dependiendo de la interpretación (B)
que haga el sujeto del evento
acaecido (A) experimentara unas consecuencias emocionales u otras (C).
La clave de las consecuencias emocionales y conductuales se encuentran en el tipo de
creencias que se activan ante un
acontecimiento dado.
Fases
A: Establecer los acontecimientos activadores, los pensamientos o los sentimientos que
tienen lugar justo
antes de que el paciente se sienta perturbado emocionalmente o de que actúe de modo
contraproducente.
B: Desvelar las creencias irracionales que median entre los elementos activadores y la
perturbación emocional
o la conducta desadaptativa.
C: Codificar los sentimientos perturbadores y conductas desadaptadas que tienen lugar
como consecuencia
de las creencias irracionales.
D: Discutir las creencias irracionales sostenidas en B, bien de modo socrático o por otros
medios.
E: Poner de relieve las nuevas creencias irracionales adaptativas que surgen de la
discusión de las creencias
irracionales (desadaptativas)
F: Codificar los nuevos sentimientos y conductas que surgen como consecuencia de la
reestructuración de las creencias irracionales
Las creencias irracionales
Ellis sostiene que en nuestra sociedad, la familia y otras instituciones, directa o
indirectamente, nos adoctrinan de tal
modo que llegamos a creer una serie de ideas supersticiosas o sin sentido, las cuales le
producen al ser humano
trastornos emocionales.
Ejemplos de creencias irracionales; es una necesidad tener la aprobación de todos por cada
cosa, es terrible cuando las
cosas no van como nosotros quisiéramos, la felicidad humana puede lograrse por inercia e
inacción, etc.
Procedimiento
La aplicación de la terapia racional-emotiva incluye las siguientes fases
a) Presentación al cliente de la filosofía de la terapia racional emotiva
Informe los supuestos que explican la génesis y el mantenimiento de su problema. El
objetivo de esta fase es persuadir
al cliente que los acontecimientos externos contribuyen parcialmente a originar los
sentimientos negativos, pero que
no los causan directamente.
b) Identificación de los pensamientos irracionales
Se realiza mediante el entrenamiento en discriminación, la observación sistemática y la
evaluación lógico-empírica de
las autodeclaraciones del cliente. Para el descubrimiento de las creencias irracionales
existen dos procedimientos;
o El cliente busca sus debería o sus tiene que ser; esto es, las necesidades o imperativos
internos que experimenta
ante un acontecimiento externo activador y que causan su perturbación al convertir sus
deseos en necesidades
categóricas, sus preferencias en exigencias.
o El cliente reconoce la existencia de cualquiera de las creencias irracionales más
extendidas, bien en un listado
que le entrega el terapeuta, bien en un autoinforme estandarizado.
c) Discusión
El terapeuta intenta persuadir didácticamente al cliente sobre la irracionalidad de sus
creencias, modelando sistemas
de creencias adecuados y reforzando los cambios observados.
La reestructuración cognitiva consiste en debatir las irracionalidades detectadas, enseñando
a distinguir entre
pensamiento lógico e ilógico, llevando a cabo una reconceptualización, que ayuda a
modificar las sobregeneralizaciones
y a valorar los acontecimientos de forma más realista y menos catastrófica.
Se utilizan tareas para casa.
Variantes
Enfoque didáctico versus Socrático
La TRE se puede aplicar siguiendo un enfoque didáctico o un enfoque socrático.
o En el primer caso, el enfoque didáctico, el terapeuta se dedicaría a la enseñanza directa
de las alternativas
racionales de las creencias irracionales sostenidas por el paciente, explicando de qué modo
los pensamientos
irracionales son incorrectos y contraproducentes.
o El enfoque socrático supone la guía del paciente hacia el autodescubrimiento de las
alternativas racionales. El
terapeuta desafía las creencias irracionales del paciente con la intención de animarle a su
reevaluación.
Terapia racional-emotiva versus hipnoterapia racional-emotiva
La sustitución de creencias irracionales por alternativas racionales puede llevarse a cabo a
través del método socrático
o del enfoque didáctico, y al mismo tiempo, independientemente del enfoque elegido, dicha
sustitución puede
promoverse desde dentro de un contexto hipnótico, con o sin inducción formal del trance.

Tema 24. Técnicas de habilidades de afrontamiento para el control del estrés

Introducción histórica
Históricamente las técnicas para el entrenamiento en habilidades de enfrentamiento surgen
como una alternativa al
principio de contracondicionamiento y la desensbilización sistemática (supuestamente en él
fundamentada).
El estrés se operacionaliza como una función del resultado de la evaluación que el sujeto
realiza en relación a las demandas
de la situación y los recursos que él cree que posee para manejarlas.
Avia, lo que unifica todas las técnicas de coping es el hecho de compartir las siguientes
características;
Presentarse como medios activos para manejar distintas situaciones
Poder ser utilizadas ante los indicios externos y/o internos anticipadores de ansiedad
Ser consideradas como habilidades de autocontrol para utilizar en situaciones reales
INOCULACIÓN DE ESTRÉS (IE) de MEICHENBAUM
La IE tiene por objetivo desarrollar y/o dotar a los sujetos de habilidades y destrezas que les
permitan; disminuir la tensión y la
activación fisiológicas y sustituir las antiguas interpretaciones negativas por un arsenal de
pensamientos positivos de
afrontamiento al estrés. Nació en los años setenta 1977.
Bases teóricas y experimentales
Meichenbaum supone que las respuestas de miedo o cólera son producto de una elevada
activación fisiológica y
pensamientos que interpretan una situación como amenazante. Supone que existe poca
relación entre la situación real
de estrés y la respuesta emocional.
Se basa en tres modelos;
Modelo transaccional de estrés y afrontamiento de Lazarus
Argumenta las relaciones interactivas sujeto-medio y define el estrés en términos de
desequilibrio (percibido)
entre ambos componentes del binomio, así las demandas, tanto internas como externas,
son evaluadas como
desbordantes en relación con los recursos de que dispone el individuo.
Modelo de afrontamiento de Murphy
Considera que las estrategias de afrontamiento a las situaciones amenazantes son
múltiples y establece tres
fases consecutivas para hacer frente a tales situaciones.
Principio del determinismo recíproco de Bandura
Postula la influencia recíproca de las variables situacionales y organísmicas.
Procedimiento
La IE como modelo general tiene por objeto el entrenamiento del sujeto en el manejo y
aplicación del conjunto de técnicas
que lo integran, con la particularidad de que el sujeto pueda seleccionar aquellas que,
adaptándose más sus peculiaridades
y circunstancias, le permitan controlar exitosamente futuras situaciones evocadoras de
ansiedad.
Fase educativa
Proporcionar información al paciente presentándole un modelo explicativo
Jaremko, con su modelo explicativo pretende sistematizar la ase educativa.
o Este modelo sitúa como causa o inicio la presencia de un estímulo conceptualizada como
aversiva en
base a la historia de aprendizaje.
o El estímulo o situación aversiva desencadenaría un conjunto de respuestas en el sistema
fisiológico que
serían interpretadas como estrés o ansiedad.
o Estas respuestas cognitivas servirían como estímulos discriminativos para generar un
nuevo tipo de
respuestas cognitivas respecto de las posibilidades que el sujeto se atribuye a sí mismo en
relación la
situación estímulo.
o La evaluación negativa de las posibilidades de hacer frente, incrementa la activación
fisiológica, y ésta
de nuevo, la interpretación automática de dichas respuestas como ansiogenas o
estresantes.
Definir el problema de una forma operativa
Aplicar técnicas de recogida de información; entrevista, técnicas basadas en el recuerdo,
autorregistros,
evaluaciones de la conducta (real, role playing) y test psicológicos y cuestionarios.Tema 24.
Técnicas de habilidades de afrontamiento para el control del estrés
Ione Esquer Terrazas
Prever dificultades en la adhesión al tratamiento por parte del paciente
Emplear estrategias para favorecer la adhesión; establecer una relación positiva
paciente/Terapeuta y buscar
la colaboración de otras personas.
Fase de entrenamiento o adquisición de recursos instrumentales
Se les enseña a los sujetos mediante modelado y práctica real, las técnicas necesarias para
manejar los mediadores
encubiertos de forma que su dominio les permita enfrentarse exitosamente con las
situaciones ansiógenas o
estresantes.
Habilidades y estrategias cognitivas
Ejemplo del trabajo de Bados y Genis. La principal fuente de dolor emocional son los
pensamientos
automáticos.
Técnicas de reestructuración cognitiva, resolución de problemas y autorrefuerzo.
Habilidades de control de la activación emocional
Se entrena al sujeto en la técnica de relajación cuyo dominio permite al sujeto, reducir la
activación fisiológica
y romper el vínculo entre ésta y la interpretación cognitiva de la situación como amenazante.
Es necesario que
aprenda a identificar las primeras señales internas de activación.
A veces suele ocurrir que algunos pacientes al intentar relajarse aumentan su ansiedad en
vez de disminuirla.
A este aprendizaje se unirá el da la respiración profunda y pausada, la meditación y las
correspondientes
expresiones autoinstruccionales.
Técnicas; relajación y respiración.
Habilidades conductuales
Vendrán determinadas por las relaciones puestas de manifiesto a través del análisis
funcional, a partir de los
datos de la evaluación sobre el problema concreto de que se trate y las situaciones
específicas en que éste se
produzca.
Técnicas; exposición, modelado y ensayo de conducta.
Habilidades de afrontamiento paliativo
Destinado a la mejora de los repertorios conductuales implicados en el afrontamiento de
problemas crónicos y
situaciones de difícil modificación.
4 pasos para aprender a enfrentarse con éxito a cualquier situación ansiogena; preparación,
confrontación real
con la situación, afrontamiento de la activación emocional durante la situación y
reforzamiento del éxito.
Incluyen técnicas específicas como; desviar la atención, cambiar de perspectiva en relación
con el
problema, expresar adecuadamente los efectos y hacer un adecuado uso del apoyo social.
-Autoinstrucciones de Meichenbaum-
Desarrollado a partir de las aportaciones de Vigotsky sobre la importancia de las
“verbalizaciones internas” en el
comportamiento. Se define como una técnica cognitiva-conductual que permite la
modificación o sustitución por
otras más adaptativas de las autoverbalizaciones internas que el sujeto utiliza antes,
durante y después de la
realización de una tarea o enfrentamiento a una situación aversiva.
Fases, tareas y procedimiento conductual implicado;
1. Modelado
2. Guía externa en voz alta
3. Autoinstrucciones en voz alta
4. Autoinstrucciones en voz muy baja
5. Autoinstrucciones encubiertas
Fase de aplicación
Los objetivos son; poner en práctica las estrategias aprendidas en la fase anterior en
situaciones controladas de
estrés moderado (imaginario o real), comprobar la eficacia de las habilidades de
afrontamiento y subsanar las
dificultades encontradas por el paciente en su puesta en práctica.
Ensayo imaginado
El paciente ha de elaborar una jerarquía de situaciones estresantes variadas de menos a
más estrés. El sujeto
debe presentar en su imaginación dichas escenas, experimentando el estrés que le
provocan con el objetivo de
hacerle frente, aplicando técnicas que ha aprendido en la fase anterior.Tema 24. Técnicas
de habilidades de afrontamiento para el control del estrés
Ione Esquer Terrazas
Ensayo conductual (role-playing)
Esta técnica se pone en práctica a través del intercambio de papeles entre el paciente y
terapeuta, convertido
este último provisionalmente en paciente novato (role-playing), el modelado a través de
películas de vídeo, etc.
Exposición in vivo graduada
En esta última fase el cliente ensaya de forma graduada su exposición in vivo siguiendo una
jerarquía de
situaciones ansiógenas.

Tema 25. Técnicas de resolución de problemas

Introducción histórica
El entrenamiento en solución de problemas pretende enseñar al sujeto un método
sistemático para la resolución de
problemas, con ésta técnica no se eliminan los problemas.
D’Zurilla, el desarrollo en los últimos 25 años de estas técnicas se deben a;
a) Creciente interés en el estudio de la creatividad
b) Surgimiento del enfoque de competencia social en la psicopatología en contraposición al
modelo médico tradicional
c) Desarrollo y expansión del enfoque cognitivo-conductual en la modificación de conducta
d) Desarrollo de la teoría transaccional del estrés
D’Zurilla y Nezu definen la técnica de resolución de problemas como un proceso
cognitivo-afectivo-comportamental mediante
el cual un individuo o grupo identifica o descubre medios efectivos para solucionar conflictos
propios del vivir cotidianos. Este
proceso se refiere tanto a la elaboración de soluciones como a la toma de decisiones.
Goldfried y Davisón. Los objetivos que persiguen estas técnicas; tienen finalidad terapéutica
(tratamiento en problemas
psicológicos) y finalidad preventiva (mejorar las habilidades para hacer frente a potenciales
situacionales).
Bases teóricas y experimentales
Bases teóricas de la solución de problemas
Podemos incluir las técnicas dentro de las denominadas cognitivo-conductuales como las
desarrolladas por Ellis y Beck.
Gagne consideran que el lugar adecuado de la solución de problemas está dentro de la
teoría del aprendizaje. Distingue la
solución de problemas del condicionamiento simple y del aprendizaje por repetición,
considerándola un entrenamiento
que supone el manejo de estrategias cognitivas que permiten al individuo crear o descubrir
simbólicamente soluciones
para una gran variedad de problemas desconocidos.
Experimentación en resolución de problemas
Aplicaciones con animales
Estudios en manos de psicólogos de la Gestalt y estudios con chimpancés de Köhler. Dos
resultados generales;
Que algo sucede entre el estímulo y la respuesta, quedando claro que existen procesos
mediacionales en primates
y en animales filogenéticamente inferiores.
Que estos procesos pueden ser en ocasiones complejos, tal como conseguir que un animal
aprenda, mediante
aprendizaje vicario, una conducta concreta.
Aplicaciones con humanos
1) En condiciones de laboratorio
Se ha centrado en determinar cuáles son las habilidades conceptuales y los procesos
cognitivos intervinientes.
Mahoney señala que pueden extraerse las siguientes conclusiones;
o El ser humano es extremadamente complejo dado que usa capacidades simultáneas para
realizar
actividades innovadoras y diversificadas.
o Los procesos cognitivos que se siguen en la solución de problemas, según la mayoría de
los autores son;
generalización u orientación del problema, definición del problema, generación de
soluciones
alternativas, selección de una solución y comprobación de la solución (verificación).
o La ejecución exitosa ante un problema parece requerir procesos de respuestas
horizontales
(secuenciales), al igual que habilidades integradas y jerarquizadas (verticales).
2) En el ámbito industrial
Interés en el entrenamiento creativo y desarrollo de habilidades de manejo de situaciones
de Osborn. Las
estrategias empleadas para el desarrollo creativo han sido;
o Torbellino de ideas o brainstorming; emitir el máximo número de ideas, libres de críticas y
prejuicios.
o La sinética; utiliza procesos análogos para el desarrollo de la creatividad.
o La biónica; emplea prototipos biológicos para el diseño de sistemas fabricados por el
hombre.
3) Aplicaciones en el ámbito escolar
o Programas preventivos
o Programas de entrenamiento en resolución de problemas de tareas instrumentales
o Entrenamiento en solución de problemas para mejorar el clima social en el aula e
intervenir sobre los
trastornos de conducta
4) Aplicaciones en el ámbito clínico
Las características de los menos eficaces en solucionar los problemas son;
Presentan expectativas más pobres en relación al control de su ambiente
Tienden a escoger rápidamente una solución, incluso cuando les falta información
Experimentan mayores dificultades para recoger información relevante
Suelen ser menos habilidosos en la delimitación y concreción de los problemasTema 25.
Técnicas de resolución de problemas
Ione Esquer Terrazas
Técnicas de resolución de problemas
Técnica de resolución de problemas de D’Zurilla y Goldfried
Definición
Esta técnica, basada en el modelo cognitivo-conductual, trata de explicar cómo los
individuos deben resolver los
problemas con el fin de aumentar su efectividad.
Lo definen como un proceso que hace que estén disponibles una variedad de alternativas
de respuesta y aumenta la
probabilidad de escoger la respuesta más eficaz entre las distintas alternativas.
Fases
El orden en que se presentan los cinco componentes del modelo es la secuencia más útil y
lógica para una aplicación
sistemática, pero no implica que al resolver un problema se deba siempre seguir una
secuencia ordenada.
1) Orientación del problema
La orientación que posea un sujeto ante una situación influye en su manera de responder,
esta orientación será
el resultado de su sistema de creencias, valores y de la experiencias previas que haya
tenido.
La orientación que favorece a una resolución eficaz comprende las siguientes actitudes;
o Hay que aceptar que los problemas son parte de la vida diaria y hay que sentirse capaz
de hacerles frente,
o Reconocer las situaciones problemas cuando se nos presentan.
o Procurar no responder de manera impulsiva.
Los objetivos de esta fase son los siguientes;
Desarrollar una actitud facilitadora a la hora de resolver problemas, supone mejorar la
actitud previa que
el sujeto posee para enfrentarse a los problemas en general, es decir, que piense que es
capaz de resolver
sus problemas y que puede controlarlos.
Alentar hacia la reflexividad. Es decir, enseñar que no se debe responder impulsivamente
cuando se
intente resolver una situación-problema.
Aprender a identificar las situaciones-problema y pensar en las causas de forma objetiva,
evitando
culpabilizaciones destructivas.
2) Formulación y definición del problema
Una buena definición del problema facilita la proposición de soluciones eficaces. El objetivo
fundamental de esta
etapa es evaluar el problema e identificar una solución realista.
Para evitar que el sujeto exponga un problema vago y ambiguo se debe;
Buscar toda la información relacionada con el problemas
Especificar operacionalmente el problema
Identificar las variables realmente relevantes
Intentar determinar las causas que favorecen la aparición y mantenimiento del problema
Formular y fijar objetivos concretos y realistas
3) Generación de alternativas
La tarea principal de esta etapa consiste en generar el mayor número posible de
alternativas, pues así es más
probable que encontremos soluciones eficaces. Si no se encuentran alternativas será
necesaria redefinir el
problema (fase 2).
Al enseñar a los sujetos a generar alternativas se les instruye para que sigan unos
principios básicos;
o Principio de cantidad; cuantas más alternativas diferentes se produzcan es más probable
que aumente
la calidad de algunas opciones.
o Principio de aplazamiento de juicio; no hay que valorar las consecuencias de las
alternativas en esta
etapa, cualquier opción puede ser válida.
o Principio de variedad; hay que proponer soluciones diferentes y evitar centrarse en pocas
ideas.
Para conseguir los objetivos se utiliza la técnica de brainstorming, cuyas reglas son;
o Excluir la crítica; se propone cualquier solución sin juzgar si es buena o mala todo puede
ser válido.
o Lo mejor es la cantidad; la cantidad de ideas genera calidad.
o Combinar y mejorar ideas ya propuestas; repasar la lista para ver si se puede combinar
algunas.
4) Toma de decisiones
El objetivo de esta fase es elegir la o las alternativas más apropiadas, para ello el sujeto ha
de;
Valorar las consecuencias positivas y negativas de cada alternativa a corto, medio y largo
plazo.
Estimar el grado de probabilidad de ocurrencia de las consecuencias de cada alternativa.
Comparar los resultados esperados en cada alternativa con los objetivos que nos hemos
propuesto y
desechamos las menos erróneas.
Los criterios de utilidad que se deben tener en cuenta a la hora de elegir la alternativa
adecuada son los
siguientes;
o Resolución del conflicto; valorar en qué grado esa alternativa puede solucionar el
problemaTema 25. Técnicas de resolución de problemas
Ione Esquer Terrazas
o Bienestar emocional; cuánto va a padecer y a disfrutar el sujeto con esa elección.
o Relación tiempo/esfuerzo; ante igualdad en eficacia, una alternativa será mejor que otra si
reduce
menor tiempo y esfuerzo.
o Bienestar general personal y social; equilibrio entre beneficios totales esperados y costes
totales.
5) Puesta en práctica de la decisión tomada y verificación de los resultados
Ahora ha llegado la hora de actuar, poniendo en práctica las alternativas que ha escogido y
valorando en qué
grado resuelven el problema, en qué medida se alcanzan los objetivos propuestos.
Si el problema se ha solucionado finaliza el proceso.
Si la valoración es negativa habrá que analizar e intentar delimitar las variables
responsables.
Esta fase incluye cuatro componentes fundamentales;
Ejecución; el sujeto debe darse cuenta de si puede ejecutar la solución seleccionada.
Autoobservación; el sujeto deberá observar su conducta durante la ejecución y los
resultados de sus
acciones.
Autoevaluación; aquí el sujeto compara los resultados observados con os esperados.
Autorrefuerzo; cuando el sujeto haya solucionado el problema debe reforzarse a sí mismo.
Procedimiento
Comienza con una explicación general sobre su fundamento y bases lógicas, además de
sus fases y consecuencias.
A continuación comienza el entrenamiento de cada una de las fases y tiene como meta
preparar al sujeto para que
pueda utilizar dichas habilidades ante cualquier situación conflictiva.
Evaluación y aplicaciones
o Autoinforme o valoración verbal. Se incluyen aquí cuestionarios, inventarios, entrevistas y
tests verbales de
problemas hipotéticos.
o Observación. Consiste en la observación directa de la resolución de problemas simulados
o reales que realiza el
sujeto.
La solución de problemas interpersonales de Spivack y Shure
Los autores postularon que existía una estrecha relación entre un buen ajuste social y la
habilidad para pensar y resolver
problemas cotidianos.
Esto les condujo a desarrollar la técnica de solución de problemas interpersonales con el
objetivo de aumentar el ajuste
social y la competencia interpersonal incrementando las habilidades interpersonales de
solución de problemas.
El principio que subyace a este programa es que hay que enseñar no qué pensar, sino
cómo pensar.
Las habilidades que miden el ajuste social y que intentarán desarrollar en su programa son;
Pensamiento alternativo; generar soluciones alternativas a los problemas interpersonales.
Significativa en todas las
edades.
Pensamiento causal o pensamiento medios-fines; habilidad para determinar los medios
adecuados para conseguir las
metas. Emerge a los 8-10 años.
Pensamiento consecuencial; saber valorar las consecuencias de cada una de las
alternativas. No llega a ser
importante para el ajuste hasta la adolescencia.
La solución de problemas en niños preescolares
Shure y Spivack estudiaron los procesos cognitivos de solución de problemas en niños de 4
y 5 años, intentando descubrir
como pensaban y qué tipo de habilidades empelaban ante un problema hipotético. Los
autores descubrieron las
habilidades cognitivas interpersonales de solución de problemas.
Los autores observaron que existía una estrecha relación entre el cambio en las habilidades
de pensamiento o en solución
de problemas y las mejorías en el ajuste comportamental.
La solución de problemas en niños escolarizados
Shure y Spivack trabajando con niños de quinto curso (10 y 12 años) encontraron que la
habilidad pensamiento medios-
fines se encuentra muy relacionada con el grado de ajuste escolar.Tema 25. Técnicas de
resolución de problemas
Ione Esquer Terrazas
Encontraron que los niños con problemas comportamentales, con independencia del estatus
social, mostraban un menor
grado de pensamientos medio-fines que los normales y sus pensamientos estaban más
limitados a medios pragmáticos,
impulsivos y agresivos.
La solución de problemas con adolescentes y adultos
Shure al aplicar este programa a adultos descubrió que la relación entre las habilidades de
solución de problemas y el
ajuste social no eran completamente independientes del CI y que el pensamiento causal
espontáneo distinguía los
diferentes grados de ajuste. En la edad adulta las habilidades de solución y la capacidad
para ponerse en el lugar del otro
estaban íntimamente relacionadas.
La solución de problemas interpersonales con pacientes psiquiátricos
Platt y Spivack indicaron que los pacientes psiquiátricos hospitalizados eran menos capaces
que los normales a la hora de
enfrentarse a hipotéticas situaciones problema de la vida real y para proponer respuestas
eficaces que les condujeran a
metas específicas; es decir, encontraron que las habilidades de pensamiento medios-fines
eran diferentes en sujetos sin
problemas significativos y en sujetos psiquiátricos , deduciendo que el ajuste social de los
pacientes psiquiátricos era
menor debido a déficit en las habilidades de solución de problemas interpersonales.
El programa SCIENCE de Mahoney
Mahoney en los años 70, desarrolló un programa de solución de problemas que denominó
ciencia personal. Consiste en
entrenar al sujeto de tal forma que sea hábil a la hora de analizar y de cambiar su conducta,
tal como dice el autor que
sea un “científico personal”. Trata de entrenar al cliente en el diagnóstico y control de su
propia conducta conflictiva.
Los medios que utiliza son; el modelado, el reforzamiento sistemático de los progresos del
cliente, la realización
gradual de las tareas y la adquisición de habilidades autoevaluativas adaptativas.
Requiere la participación activa y un compromiso por parte del cliente.
Además reconoce que la motivación y expectativas del sujeto son muy importantes para la
eficacia del programa, por
tanto, este enfoque resultará más atractivo a personas que valoran la ciencia, el control y la
competencia.
Tres causas principales de los problemas; situación, patrón de conducta o el pensamiento.
La ciencia personal es una terapia cognitiva de aprendizaje.
S (specifiy); especificar al área general del problema. Definir el problema y las metas a
donde se quiere llegar.
C (collect); recoger información. Recopilar información detallada sobre el problema
mediante registros y cuestionarios.
I (identify); identificar las causas. Analizar los posibles factores que pueden influir en el
desarrollo y mantenimiento del
problema.
E (examine); examinar las soluciones. Elaborar soluciones alternativas, diferenciando los
objetivos de los medios.
N (narrow); delimitar y experimentar. Elegir las opciones que parezcan más viables.
C (compare); comparar el progreso. Valorar los efectos del experimento personal
comparando los datos obtenidos con
autorregistros antes y después.
E (extend); ampliar, revisar o reemplazar la solución. Emplear otras opciones o combinación
de ellas si el resultado de la
valoración anterior no fuese del todo positivo.

Tema 29. Tratamiento de las fobias específicas

Tratamientos psicológicos
Terapia de exposición
La exposición al estímulo fóbico es el ingrediente común de técnicas como la
desensibilización sistemática, la inundación
o la exposición.
Exposición en vivo frene a exposición en imágenes
Cuanto más cercana sea la práctica de exposición al hecho real, mejores resultados. La
exposición en vivo es
considerada el tratamiento más potente. La elección de exposición en imágenes es
preferible en aquellos casos en
la que la exposición real sea difícilmente manipulable (ej; miedo a tormentas, viajar en
avión).
Debemos considerar la exposición en imágenes como alternativa frente a la real en aquellos
casos en que el
paciente muestre serias reticencias a la terapia de exposición con estímulo fóbico real.
La duración e intervalos de la exposición
En líneas generales la exposición prolongada es mejor que la corta. La exposición masiva y
prolongada incrementa
su eficacia si el terapeuta modela los primeros acercamientos.
El paciente se expone, cuando la ansiedad disminuye, se anima al paciente que se acerque
más. La sesión de
terapia termina cuando el nivel de ansiedad se ha reducido un 50%.
Nivel de implicación del terapeuta
Los programas asistidos por terapeuta pueden llegar a ser notablemente más eficaces que
los programas de
autoayuda.
Tensión muscular
Útil para la fobia a las heridas y la sangre.
Terapias cognitivo-comportamentales y realidad virtual
En generales las terapias cognitivo-conductuales van destinados a cambiar los patrones de
pensamiento, insistiendo en la
diferencia entre pensamientos realistas e irrealistas o la diferencia entre posible y probable.
Lo característico de la mayoría de las terapias que incluyen componentes cognitivos a la
terapia de exposición radica, en
facilitar instrumentos que predispongan al paciente a tal exposición.
La realidad virtual aplicada al tratamiento de las fobias
Se ha propuesto como una alternativa a los procedimientos de exposición real o en vivo. El
sujeto no es un mero
espectador, sino que debe conseguirse la sensación de que el sujeto participa en el
contexto, está integrado en el.
Ventajas respecto a la exposición real;
Muchos estímulos reales pueden ser caros de adquirir para realizar la exposición
La realidad virtual permite que el terapeuta construya el contexto y que no tenga que
desplazarse a el
Permite manipular el contexto sin que aparezcan estímulos o situaciones inesperadas
Se garantiza de mejor manera la seguridad y la privacidad del paciente.
Desventajas o limitaciones;
No sustituye totalmente a la exposición real, tarde o temprano el paciente ha de exponerse
a la realidad
El coste del hardware y del software es prohibitivo.
Algunos pacientes muestran más dificultades
No existen trabajos que comparen esta técnica con otras.
Tratamientos biológicos
Terapia farmacológica; no hay un tratamiento farmacológico de elección. Los fármacos
empleados en el caso de las fobias
específicas como complemento terapéutico han sido benzodiacepinas y los
betabloqueantes.
Con el tratamiento conductual se consigue que mejoren de un modo clínicamente
significativo el 75-85% de los fóbicos
específicos. Bajo porcentaje de recaídas. En general el tratamiento más eficaz es la
exposición en vivo a las situaciones temidas.
Las técnicas cognitivas no parecen potenciar la exposición e vivo en la mayoría de las
fobias específicas, con las posibles
excepciones de la claustrofobia y la fobia a las alturas.
Explicaciones propuestas;
a) Extinción de las respuestas condicionadas de ansiedad.
b) Habituación de la activación fisiológica.
c)
Endurecimiento neuroquímico (disminución de la transmisión noradrenérgica en el cerebro)
d) Procesamiento emocional (cambios en las representaciones centrales emocionales(
e) Aumento de las expectativas de autoeficacia.
f)
Aumento de las expectativas de mejor
g) Disminución de las cogniciones negativas o interpretaciones amenazantes.
El modelo participante también es un tratamiento eficaz; esto incluye exposición en vivo y
en general esta no parece ser
potenciada por el modelado.
La exposición imaginaria y la desensibilización sistemática también han resultado eficaces,
aunque menos que la exposición en
vivo. Los procedimientos imaginarios necesitan ser complementados con práctica en la vida
real para evitar problemas de
generalización. Técnicas en imaginación pueden ser útiles;
Cuando se quiere trabajar con cualquier tipo de situación, incluidos eventos internos como
pensar que uno va a perder el
control, desmayarse o contraer cierta enfermedad.
Cuando el sujeto tiene una ansiedad muy alta y no se atreve con la exposición en vivo
Cuando las fobias implican situaciones en que es difícil trabajar en vivo
Tratamiento de la fobia a la sangre/inyecciones/daño
La fobia a la sangre/inyecciones/daño puede conducir a la evitación de intervenciones
médicas importantes. La mayoría de
los fóbicos a la sangre (70%) son también fóbicos a las inyecciones, pero sólo una minoría
de estos últimos (30%) tienen
fobia a la sangre.
El patrón fisiológico de respuesta que se da en esta fobia es también muy distinto. En
concreto, en las otras fobias se
produce un incremento de la presión sanguínea y del ritmo cardiaco ante el estímulo temido.
En la fobia a la sangre se
produce una respuesta disfásica en la que el citado incremento es seguido en breve (de
segundos a cuatro minutos) por una
rápida caída de la presión sanguínea y del ritmo cardiaco, lo cual puede conducir al
desmayo, caos de seguir en la situación
fóbica sin hacer nada al respecto.
Esta respuesta disfásica se da solo ante los estímulos de sangre, pero no ante otros
estímulos fóbicos o estresantes.
Se ha dicho que el desmayo ante la sangre podría ser una respuesta adaptativa desde el
punto de vista evolutivo, en
circunstancias en las que la inmovilidad implicaría menos riesgo de daño adicional que la
huida. Los animales heridos se
quedan quietos, lo que favorece la reducción del ritmo cardíaco y de la pérdida de sangre.
En la fobia a la sangre/inyecciones/daño son frecuentes el mareo, las náuseas y el
desvanecimiento. Los sujetos que se
desmayan suelen ser más ansiosos que los que no se desmayan.
Para prevenir el desmayo, se han utilizado técnicas como tumbarse, bajar la cabeza hasta
las rodillas estando sentado,
inducción de tensión muscular y producción de respuestas de ira.
Estas técnicas pueden combinarse con la exposición en vivo a los estímulos fóbicos,
aunque esta última por si sola también
se ha mostrado relativamente eficaz.
Si se emplea sólo la exposición se aconseja que en las primeras fases el paciente esté
tumbado para que la sangre pueda
llegar al cerebro y se evite el desmayo.
No se aconseja el uso de la relajación, ya que esta puede facilitar la disminución de la
presión sanguínea y el desmayo
subsecuente.
Tensión aplicada de Öst y Sterner. Pensada para el tratamiento de la fobia a la
sangre/inyecciones/daño. La tensión aplicada
suele durar unas cinco sesiones e incluye dos componentes; la tensión de grandes grupos
musculares y la exposición a los
estímulos fóbicos.

Tema 30. Tratamiento de la fobia social

Tratamientos psicológicos
Técnicas terapéuticas
Exposición
La exposición en vivo a los estímulos temidos es el tratamiento de elección en el caso de la
fobia social de tipo
generalizado. El objetivo es que el paciente entre en contacto de manera activa con las
situaciones que evita. La
exposición hace frente a la ansiedad, al temor y a las conductas de evitación que mantienen
el trastorno.
Las sesiones de exposición en la fobia social son más difíciles de programas que en otras
fobias.
Limitaciones de la exposición en el tratamiento de la fobia social. Butler;
La ansiedad social viene acompañada a menudo de un déficit de habilidades sociales que
no resuelven solo con
exposición.
A diferencia de otras fobias, la exposición en la ansiedad social implica la ejecución de
conductas ante la
observación de los demás
Las situaciones sociales son con frecuencia de carácter variable e impredecible.
La naturaleza de las situaciones evitadas en la ansiedad social, que tienden a ser de corta
duración, impide llevar a
cabo sesiones de exposición largas.
La exposición no da información acerca de la posible evaluación negativa que se pueden
formar las personas sobre
el ansioso social
La superación de la ansiedad social, puede no producir efectos positivos inmediatos.
Estrategias adicionales de exposición en situaciones sociales. Butler;
Responder a los síntomas de ansiedad con acercamiento no con huida o evitación.
Tener presente dónde se encuentra uno
Saludar a la gente de una forma adecuada y con una mirada a los ojos
Escuchar atentamente a los ojos
Mostar que uno quiere hablar
Hablar alto con una dicción adecuada
Soportar algunos silencios
Esperar señales de los demás al decidirse dónde sentarse, cuando tomar una copa, etc.
Aprender a tolerar las críticas
Un objetivo fundamental (habitualmente llevadas a cabo en un formato grupal) es realizar
ensayos de conducta
(exposiciones simuladas) de acuerdo con los objetivos de cada paciente y programar tareas
de exposición entre sesiones.
Se ha señalado la necesidad de incluir en el programa terapéutico de la fobia social
componentes cognitivos que han
frente al miedo exagerado a las críticas y que potencien el efecto de la exposición.
Terapias cognitivas
Los objetivos son los siguientes;
a) Eliminar las expectativas negativas de pérdida de control sobre la propia conducta.
b) Cambiar la atención centrada en el aumento de la activación autonómica y en el temor a
mostrar síntomas físicos
de ansiedad.
c) Suprimir los pensamientos reiterados en relación la ocurrencia de las posibles
consecuencias temidas.
d) Crear la necesidad de ser activo y de concentrarse en lo que se puede hacer y no en lo
que no se está realizando
e) Frenar la tendencia a establecer metas perfeccionistas y a minusvalorar los logros
conseguidos
La adición de las técnica cognitivas contribuye a dotar al paciente de mayores recursos para
hacer frente a las situaciones
de estrés y a reducir la probabilidad de recaídas.
En diversos estudios la adición de técnicas de reestructuración cognitiva a la exposición no
ha añadido mayor eficacia
terapéutica a ésta.
Entrenamiento en habilidades sociales
Puede ser un elemento adicional a la exposición cuando el paciente carece de habilidades
instrumentales.
Esta técnica consta de; instrucciones, modelado, ensayos de conducta, retroalimentación y
reforzamiento, además de
tareas para casa.
Las habilidades básicas ensayadas son; la observación, la escucha, la expresión verbal y
gestual.
Entrenamiento en habilidades sociales; eficacia similares a la exposición sobre todo cuando
la fobia social de tipo
generalizado se da junto con el trastorno de personalidad por evitación. Se realiza
normalmente en grupo, lo que supone
para este tipo de pacientes una exposición en sí misma.
Variantes del tratamiento según el tipo de fobia social
El tratamiento cognitivo-conductual puede mejorar en cierto modo, los rasgos de
personalidad.
La respuesta a la terapia es similar con o sin diagnóstico adicional de trastorno de la
personalidad.
El tratamiento debe ser más largo y con seguimientos periódicos cuando hay
adicionalmente un trastorno de personalidad.
Para síntomas fisiológicos como el rubor, el temblor o sudor; intención paradójica, terapia
racional emotiva y exposición. La
desaparición de estos síntomas no es posible pero sí lo es la percepción de los mismos y
las atribuciones catastrofistas.Tema 30. Tratamiento de la fobia social
Ione Esquer Terrazas
Formato de la terapia
Entre 6 y 12 sesiones, de 2 a 2h 30 min. Ventajas de la modalidad grupal. Sin embargo, la
modalidad grupal puede resultar
muy amenazante para algunos pacientes, quizá para aquellos que padecen el trastorno de
personalidad por evitación.
Ventajas de la modalidad grupal de Heimberg
Percepción de que no son los únicos en experimentar este tipo de problema
Aprendizaje vicario de afrontamiento
Desarrollo de la independencia del paciente
Compromiso público de cambio
Motivación para el cambio a través del éxito de los demás.
Aprendizaje a través de la ayuda a otras personas
Oportunidad para confrontar directamente los estímulos fóbicos sociales en el marco del
grupo
Ventajas del formato individual
Puede facilitar que se realice una evaluación individual cuidadosa.
La exposición incontrolada a una situación grupal puede convertirse en un evento
demasiado amenazante para algunos
participantes en los tratamientos en grupo.
Las comparaciones sociales entre los miembros del grupo pueden tener efectos
perjudiciales en las creencias
disfuncionales.
Resultados obtenidos
En general existen pocos rechazos de la terapia.
Variables predictoras de resultados terapéuticos
Mejores resultados terapéuticos asociados al cumplimiento de las tareas de exposición
entre sesiones
Importancia de la reducción en el miedo exagerado a las críticas tras el tratamiento.
Reducción en la frecuencia de pensamientos negativos correlaciona con una menor
evitación de situaciones sociales.
Peores resultados;
Un mayor nivel de depresión, la gravedad de los síntomas, mayor presencia de rasgos de
una personalidad evitadora y a
unas bajas expectativas ante los resultados del tratamiento.
La gravedad de los síntomas y una mayor generalización de la fobia social al inicio del
tratamiento son indicadores de
unos resultados terapéuticos más pobres.
Peor si hay bajas expectativas de cambio y niveles altos de ansiedad y de miedo exagerado
a las críticas, así como baja
autoestima.
La comorbilidad de la fobia social con el trastorno de personalidad por evitación denota un
mayor nivel de gravedad e
incide negativamente en los resultados terapéuticos.
Tratamientos psicofarmacológicos
Los fármacos más utilizados han sido los antidepresivos IMAO (fenelcina o moclobemida) y
más recientemente ISRS
(paroxetina), en el caso de la fobia social generalizada; y los betabloqueantes, en el caso de
la ansiedad de rendimiento.
Inconvenientes;
Negativa del paciente a tomar la medicación
El abandono del tratamiento por los efectos secundarios
Recaídas al abandonar la medicación. Mayor tasa de recaídas cuando se abandona.
Conclusiones
Las técnicas que se han mostrado más eficaces son la exposición, el entrenamiento en
habilidades sociales y la combinación
de exposición con reestructuración cognitiva.
La exposición es un componente esencial del tratamiento.
Tratamiento de elección para la fobia social= exposición + HHSS + reestructuración. Se
añade la relajación si hay ansiedad.
La utilización adicional de técnicas de reestructuración cognitiva no ofrece resultados
concluyentes.
La exposición sola o en combinación con la reestructuración cognitiva, constituye un
tratamiento bien establecido.
Si hay síntomas específicos (rubor, etc); exposición, intención paradójica o TRE.
Orden; 1º reestructuración cognitiva y 2º exposición y HHSS.

Tema 32. Tratamiento de la ansiedad generalizada

Ione Esquer Terrazas
Concepto de preocupación
Borkovec, sugieren ahora que la preocupación es principalmente una actividad verbal
conceptual que puede utilizarse como una
estrategia de afrontamiento. En el DSM-IV se considera la preocupación también como
expectativa aprensiva.
o Aprensión ansiosa; se asocia con un estado de elevado afecto negativo y sobreactivación
crónica, una sensación de
incontrolabilidad y un centrar la atención sobre estímulos relativos a la amenaza.
o ¿Qué pasaría si? Los sujetos que se preocupan mucho son expertos des descubrir
posibles problemas, mientras que son
incapaces de generar soluciones eficaces o respuestas de afrontamiento.
Temas de preocupación
Sanderson y Barlow. Los temas de preocupación; sobre su familia (79% de los sujetos)
cuestiones económicas (50%) el
trabajo 43%) y la enfermedad (14%).
Di Nardo. Los pacientes con un TAG se preocupan sobre una mayor variedad de
situaciones que los sujetos no clínicos.
También se preocupan más sobre cuestiones menos que los sujetos no ansiosos.
El darse cuenta de uno mismo como objeto de escrutinio público está relacionado más
íntimamente con el preocuparse
que el darse cuenta de los estados internos.
Las preocupaciones sociales, comparadas con las preocupaciones físicas o económicas,
constituyen un predictor más
potente de la tendencia general a la preocupación.
El preocuparse y la solución de problemas
Pacientes con un TAG y sujetos que se preocupaban mucho tenían puntuaciones más bajas
en orientación hacia el
problema.
Los sujetos con un TAG y los que se preocupaban mucho no carecen del conocimiento
sobre cómo solucionar problemas,
sino que tienen dificultades para aplicar su conocimiento debido a reacciones
contraproducentes ante las situaciones
problema.
Los sujetos que se preocupan mucho son más lentos en las tareas de categorización
cuando los estímulos son ambiguos y
la respuesta correcta no está clara. Se encuentran obstaculizados por elevados
requerimientos sobre las evidencias.
Los elevados requerimientos pueden ser un componente de un factor de vulnerabilidad
cognitiva en los sujetos que se
preocupan mucho y en los pacientes con un TAG, denominado intolerancia hacia la
incertidumbre.
El preocuparse como una conducta de aproximación-evitación
El preocuparse está asociado con la conducta de aproximación. El preocuparse conduce
también a una atención selectiva
hacia la información amenazante. Por otra parte, el preocuparse está asociado con
diferentes clases de evitación. Los
pacientes con TAG alegan que el preocuparse les ayuda a evitar consecuencias negativas
improbables.
El preocuparse está relacionado también con la evitación de imágenes mentales asociadas
con experiencias somáticas
desagradables.
Krohne. Sugiere que los patrones de afrontamiento individuales son el resultado de
preferencias disposicionales hacia la
vigilancia (como consecuencia de la intolerancia de la incertidumbre) y hacia la evitación
(como un efecto de la
intolerancia de la activación emocional).
o Los individuos con elevada, ansiedad tendrían potentes tendencias hacia la aproximación
y hacia la evitación, lo
que llevaría a una conducta de afrontamiento fluctuante, lo que aumenta la ansiedad, en
situaciones de amenaza.
o Los pacientes con un TAG son intolerantes hacia la incertidumbre y la activación
emocional. Ambas no pueden
atenuarse simultáneamente (la vigilancia disminuye la incertidumbre pero aumenta la
activación).
o Los pacientes con TAG cambiarían de un modo de afrontamiento a otro, como una
conducta de aproximación-
evitación.
El concepto clínico de preocupación en el TAG
Los individuos que son intolerantes con la incertidumbre percibirán más situaciones
amenazantes debido a su modo vigilante
de afrontamiento.
La percepción de la amenaza conduce a la preocupación, a un aumento en los niveles de
ansiedad y a la depresión.
El individuo estará especialmente atento a la información amenazante, percibirá material
ambiguo como amenazante y
sobreestimara la probabilidad de resultados negativos.
Incluso si la preocupación implica una corriente de pensamientos negativos, la pérdida de
control mental y esté relacionada
con el afecto negativo, puede evaluarse en términos positivos.
Los sujetos que se preocupan mucho y los pacientes con TAG alegan que la preocupación
les ayuda a evitar los sucesos
negativos, a encontrar una forma mejor de hacer las cosas y a aumentar sus sensaciones
de control.
Hay que recordar que la incertidumbre y la activación emocional no pueden atenuarse
simultáneamente.
Las preocupaciones se componen principalmente de actividad cognitiva verbal-lingüística.
La evitación de las imágenes mentales conduce a una reducción de la actividad fisiológica
periférica y del procesamiento
emocional de material amenazante.
Estudios sobre los resultados del tratamiento
Trabajos pioneros de Borkovec. Fueron unos de los primeros investigadores que aplicaron
un tratamiento que tenía como
objetivo específico la preocupación. Si consideramos que las preocupaciones están
relacionadas con la evitación de las
imágenes mentales y la activación somática, un tratamiento de control del estímulo que se
parezca a la exposición cognitiva
puede ser un componente eficaz de tratamiento para la preocupación del TAG.
O´Leary, Brown y Barlow. Aplicación una forma de exposición cognitiva (control de
preocupación) a pacientes con TAG.Tema 32. Tratamiento de la ansiedad generalizada
Ione Esquer Terrazas
Brown. Paquete de tratamiento multidimensional para el TAG. 5 componentes;
reestructuración cognitiva, relajación
muscular progresiva, exposición cognitiva (control de la preocupación), prevención de la
respuesta y vérselas con los
problemas.
Tipos de preocupaciones
a) Problemas inmediatos que se basan en la realidad y son modificables
Preocupaciones sobre conflictos interpersonales, hacer reparaciones menos en la casa, etc.
Considerando que la
preocupación está asociada con una pobre solución de problemas, creemos que el
entrenamiento en solución de problemas
debería de ser uno de los principales componentes.
b) Problemas inmediatos que se anclan en la realidad, pero que no son modificalbes.
Preocupaciones sobre la enfermedad de un ser querido o el estado del mundo. Nezu t
D´Zurilla; este tipo de preocupación
puede tratarse empleando el entrenamiento en solución de problemas con objetivos
centrados en las emociones.
c) Problemas
Las preocupaciones sobre la posibilidad de arruinarse algún día o de caer gravemente
enfermos. No se encuentran al
alcance de la solución de problemas. Empleo de la exposición funcional cognitiva para las
imágenes provocadoras de temor.
Creemos que la exposición a las peores imágenes debería emplearse solamente con las
preocupaciones que entrañen
acontecimientos altamente improbables.
Craske. Recomiendan emplear la relajación aplicada y la reestructuración cognitiva durante
la exposición.
Brown. Incluyen la generación de alternativas a le peor imagen. Sugieren que la exposición
a las imágenes de temor
debería llevarse a cabo independientemente de otras estrategias de tratameinto.
Evaluación
Una evaluación completa debe de incluir cuatro niveles de medida;
1) Entrevistas estructuradas para el diagnóstico y evaluación de los resultados del
tratamiento.
ADIS-IV de Brown, Di Nardo y Barlow.
2) Medidas de los síntomas del TAG
Cuestionario de ansiedad y preocupación (WAQ) de Dugas.
8 ítems sobre la preocupación y la ansiedad. 5 de los criterios del DSM-IV para el TAG. 4
ítems muy representativos
de constructos relacionados; intolerancia hacia la incertidumbre, supresión del pensamiento,
orientación hacia el
problema y perfeccionismo. Último ítem sobre la salud física.
Cuestionario para el trastorno por ansiedad generalizada (GADQ) de Roemer, Posa y
Borkovec.
Cuestionario de preocuparación del estado de Pensilvania (PSWQ) de Meyer. 16 ítems que
miden una tendencia
estilo rasgo hacia la preocupación. Distinguen pacientes TAG de los que tienen otro
trastorno de ansiedad.
3) Medidas de las variables clave asociadas al TAG
Intolerancia hacia la incertidumbre (IU) de Freeston. 28 ítems sobre incertidumbre,
reacciones emocionales y
conductuales ante situaciones ambiguas, implicaciones de inseguridad e intentos de
controlar el futuro.
Inventario de solución de problemas sociales (SPSI) de D´Zurilla y Nezu. Dos escalas;
orientación hacia el problemas
y habilidades de solución de problemas.
Why worry? (WW) de Freeston. Valoración de las preocupaciones. Dos tipos de creencias;
preocuparse tiene
efectos positivos y el preocuparse puede evitar que sucedan consecuencias negativas.
White bear suppression inventory (WBSI) de Wenger y Zanakos. Mide diferencias
individuales en la tendencia a
suprimir pensamientos no deseados.
4) Medidas generales de la ansiedad y de la depresión. Inventario de ansiedad de Beck /
Inventario de depresión de Beck.
Esquema y proceso del tratamiento
Los principales objetivos del tratamiento consisten en ayudar al paciente a reconocer sus
preocupaciones como una conducta
de aproximación-evitación, a discriminar entre diferentes tipos de preocupaciones y a aplicar
la estrategia correcta a cada tipo.
a)
Presentación del tratamiento
Se presenta el tratamiento. Insiste en que la percepción de incertidumbre es una fuente
importante de preocupación y
ansiedad. El objetivo no es eliminar la incertidumbre, sino en reconocer, aceptar y
desarrollar estrategias de
afrontamiento cuando se enfrenten a situaciones de incertidumbre.
b) Análisis conductual y entrenamiento en darse cuenta
Se emplea para aumentar la conciencia del paciente y le permite discriminar claramente
entre tres tipos de
preocupaciones. Si los pacientes son reacios a responder en una escala en términos
dicotómicos, recomendamos que se
responda sobre una escala continua.
Pacientes TAG; tienden a sobreestimar el grado en el que creen que pueden modificar las
situaciones problema. Las
situaciones que no pueden resolverse por medio de la solución de problemas instrumental
implican más incertidumbre.
Es mejor tratar las preocupaciones sobre acontecimientos muy improbables que no están
basados en la realidad al final.Tema 32. Tratamiento de la ansiedad generalizada
Ione Esquer Terrazas
c)
Intervenciones específicas sobre la preocupación
El entrenamiento en solución de problemas adaptado
Se aplica a preocupaciones sobre problemas que se basan en la realidad. El adaptado con
objetivos centrados en la
emoción se aplica a problemas no modificables. Los dos implican el mismo proceso de
solución de problemas;
1. Orientación hacia el problema; incluye sus reacciones cognitivas, afectivas y
conductuales. Importancia de
reconocer las reacciones contraproducentes a los problemas y corregirlas
2. Habilidades de solución de problemas; 4 pasos; definir el problema, generar soluciones
alternativas, tomar una
decisión y llevarla a la práctica y evaluar la solución.
Exposición funcional cognitiva
Se emplea para preocupaciones que se refieren a acontecimientos altamente improbables
que no se apoyan en la
realidad y que, no son modificables.
El componente específico en los sujetos con TAG es la técnica de la flecha descendente;
consiste en identificar la pero
imagen sobre la preocupación, utilizando la flecha descendente o la técnica de
catastrofización. Si fuera cierto… ¿qué
pasaría? Luego se graba en una cinta, y se lleva a cabo una exposición repetida al casete.
d) Reevaluación de la valoración de preocupación
Uso para los pacientes del TAG que suelen sobrestimar las ventajas e infraestimar las
desventajas del preocuparse. Es
posible que los pacientes con un TAG crean que el preocuparse puede; evitar
consecuencias negativas, disminuir la culpa,
evitar la frustración, distraerles de preocuparse sobre cosas peores, ayudarles a encontrar
una solución y contribuir a un
aumento del control sobre sus vidas.
Se deberían usar técnicas cognitivas para corregir creencias erróneas sobre las ventajas y
desventajas de cada
preocupación específica.
El cuestionamiento socrático y la comprobación conductual de la hipótesis son
especialmente útiles.

Tema 33. Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo

Ione Esquer Terrazas
MARINO –Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno obsesivo
compulsivo-
Definición y valoración de los tratamientos
Trabajo de pionero de Meyer, de los procedimientos de exposición con prevención de
respuesta.
La teoría de los dos factores de Mowrer; parecía ajustarse como anillo al dedo a este
trastorno.
Recientemente Rachman, siguiendo las aportaciones de Salkovskis, explica cómo las
compulsiones se agravan según
tres factores principales; la responsabilidad percibía por la persona en relación con la
amenaza, la probabilidad de que
se produzca algún daño y la anticipación de la gravedad de dicho daño.
Hoy día los tratamientos eficaces son; el tratamiento de exposición con prevención de
respuesta y el tratamiento
psicofarmacológico.
Tratamiento de exposición con prevención de respuesta (EPR)
Es más eficaz que el entrenamiento en control de la ansiedad, la relajación o placebos
farmacológicos.
Componentes de la EPR
La condición más efectiva fue la que incluía la exposición y la prevención de respuesta.
Variaciones de la EPR;
o Exposición en la imaginación; añadir la exposición en la imaginación parece tener un
efecto nulo, si bien hay
constancia de que puede tener un efecto beneficioso.
o Papel de la EPR controlada por el terapeuta frente a las aplicaciones en las que éste y su
entorno tienen más
relevancia. La autoexposición; se ha mostrado eficaz, aun cuando el paciente no siga de
forma sistemática el
procedimiento. Actualmente no hay pruebas de que la presencia del terapeuta durante la
exposición sea
necesaria.
o Participación de familiares; la cuestión no termina de aclarase.
o Aplicación EPR en grupo; puede afirmarse que ambos tipos de formato en la aplicación de
la EPR son eficaces.
o Número de sesiones; rango de 10 a 20 sesiones como criterio. La duración de las
sesiones entre 1-2 horas.
Tratamiento cognitivo
No puede hablarse estrictamente de un tratamiento cognitivo del TOC, sino de aportaciones
cognitivas dentro de la EPR. Así
se han aplicado técnicas como el entrenamiento en autoinstrucciones, la terapia racional
emotiva o la terapia cognitiva de
Beck. Los resultados obtenidos además de requerir estudios más amplios y controlados, no
permiten distinguir los
componentes cognitivos de los conductuales.
Tratamiento cognitivo-conductual
El tratamiento cognitivo-conductual es una combinación de técnicas cognitivas y de EPR.
En general la EPR es tan eficaz o más
que el tratamiento cognitivo-conductual. Las tareas de exposición en vivo también producen,
obviamente, una mejora en las
creencias obsesivas.
Tratamiento psicofarmacológico
El fármaco más usado ha sido la clomipramina (anafranil) un ATC al que tradicionalmente
se relacionó su eficacia con la
reducción de la sintomatología depresiva.
Los ISRS han supuesto un paso importante en el tratamiento farmacológico de este
trastorno. La eficacia de los ISRS no parece
ligada a la existencia de sintomatología depresiva y además tienen menos efectos
secundarios.
Comparación y combinación del tratamiento psicológico (EPR) y del psicofarmacológico
Tanto el tratamiento de EPR como el psicofarmacológico son efectivos en la reducción de la
sintomatología obsesivo-
compulsivo.
La clomipramina produjo una mejora en la sintomatología depresiva, sólo en aquellos
pacientes que presentaban esa
sintomatología.
La EPR produjo una considerable reducción de la sintomatología obsesiva-compulsiva, pero
no produjo una mejoría en el
estado de ánimo.
En general la adicción de psicofármacos al tratamiento EPR no mejora éste. Con respecto a
los ISRS tampoco supone
una mejora su añadido al tratamiento cognitivo-conductual.
Predictores de la eficacia terapéutica
En relación con la EPR, se ha mantenido la creencia de que la presencia de psicopatología
asociada al TOC constituiría un
factor de reducción de la eficacia de la EPR.
Hay estudios que indican que la depresión predice una menor eficacia de la EPR.
La concurrencia de trastornos de personalidad si contribuye a disminuir la eficacia tanto de
la EPR como de los fármacos ISRS.
Otras variables objeto de interés son el grado de motivación al tratamiento o las
expectativas en su eficacia o resultados.
La hostilidad de personas próximas al paciente favorece de forma significativa al abandono
de la terapia.
Conclusiones
El tratamiento psicofarmacología, clomipramina y los ISRS, es también eficaz, aunque en
menor medida que la EPR.
La clomipramina mejora el estado de ánimo, lo que no hace la EPR.
La imipramina reduce la depresión en pacientes deprimidos, pero n reduce la sintomatología
TOC ni en los pacientes
deprimidos ni en los no deprimidos.

Tema 37. Tratamiento de la depresión

Ione Esquer Terrazas
MARINO –Guía de tratamientos psicológicos eficaces para la depresión –
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
Antidepresivos tricíclicos. Imipramina y la amitriptilina han llegado a ser el tratamiento
estándar o de referencia respecto
del que medir nuevos tratamientos.
IMAO. Fenalcina, tramilcipromina, deprenil. Cuya eficacia más reconocida es en la
depresión atípica y en la depresión
crónica.
Sales de litio. Tratamiento de la depresión bipolar.
Inhibidores reversibles de la MAO. Mirtazapina, venlafaxina. Eficacia comparable a los
clásicos. Prometedora eficacia de la
venlafaxina en la depresión melancólica.
ISRS. Fluoxetina (prozac). Son similares a los clásicos con la ventaja que puedan tener de
una menor incidencia de efectos
secundarios.
Son eficaces para el 50% de los pacientes, en lo que respecta a depresión mayor ,y tras 6
semanas de tratamiento.
Un 30% mejora con el placebo.
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS
Terapia de conducta
Lewinsoh. Modelo integrativo. Formulación conductual de la depresión. Depresión en
términos de tasa baja de reforzamiento
positivo contingente con la conducta y/o alta tasa de contingencias aversivas. La situación
depresiva se debe a 3 condiciones;
deficiencias en el repertorio de conductas o habilidades de la persona, carencia de
reforzadores potenciales y disminución de
la capacidad de la persona para disfrutar de experiencias positivas o por la sensibilización a
eventos negativos.
o Programa de actividades agradables
El programa de actividades agradables (incluyendo el aumento de las actividades
agradables y la disminución de los
eventos desagradables) consiste en un programa altamente estructurado (12 sesiones)
dirigido a cambiar la cantidad
y la calidad de las interacciones del paciente depresivo, mediante un conjunto de
estrategias que incluyen el
entrenamiento asertivo, relajación, toma de decisiones, solución de problemas,
comunicación y manejo del tiempo.
En Beck, el uso de técnicas conductuales recibe el nombre de activación conductual.
o Entrenamiento en habilidades sociales
Es un programa estructurado (12 sesiones) dirigido a mejorar 3 clases de conducta; la
aserción negativa (defender
opiniones y derechos), la aserción positiva (expresión positiva de sentimientos hacia otros) y
las habilidades
conversacionales.
Curso para el afrontamiento de la depresión (CAD) de Lewinshon.
12 sesiones. Modo grupal. El programa se concibe como un tratamiento psicoeducativo. El
núcleo está en la programación
de actividades agradables, entrenamiento en habilidades sociales, modificación de
cogniciones y los planes de vida (se
tratan los valores personales, las metas y el estilo de los participantes).
Terapia de autocontrol de Rehm.
Asume que la depresión se caracteriza por déficit específicos en el manejo de la conducta
de uno mismos. Concretamente el
modelo distingue tres momentos del autocontrol; autoseguimiento, autoevaluación y
autorreforzamiento. La terapia es un
programa estructurado en 12 sesiones. No es un tratamiento psicológico de referencia pese
a haber demostrado su eficacia.
Terapia de solución de problemas de Nezu
La terapia de solución de problemas relaciona la depresión con la ineficiencia en la solución
de problemas. 5 componentes
del sistema de solución de problemas; orientación al problema, definición y formulación,
generación de alternativas, toma
de decisión y puesta en marcha. SI no son resueltas traerían como consecuencia la baja
tasa de reforzamiento positivo y de
ahí la depresión.
Se trabaja tanto en grupo como individualmente. DE 8 a 12 sesiones. Tiene 4 objetivos;
1) Identificar situaciones de la vida, anteriores y actuales que pudieran ser antecedentes de
la depresión.
2) Minimizar el impacto de los síntomas depresivos sobre intentos de solución.
3) Aumentar la efectividad de los esfuerzos de solución en el afrontamiento de la situación
problemática
4) Enseñar habilidades generales cara a futuros problemas
Terapia conductual de pareja de Jacobson
La terapia conductual de pareja trata la depresión en el contexto de una relación
interpersonal. Sitúa la depresión en la
relación de la persona deprimida con otras personas que forman parte de su ámbito familiar.
La conexión entre problemas
de pareja y depresión puede ser de varias maneras.
La terapia conductual de pareja se ha mostrado igual de efectiva que la terapia cognitiva
individual en la reducción
de la depresión de pacientes con discordia marital, pero se ha mostrado superior en mejorar
la satisfacción marital.
En pacientes deprimidos sin discordia marital, la terapia cognitiva fue superior que la terapia
de pareja.
La terapia conductual de pareja es el tratamiento de elección cuando se presenta depresión
y discordia marital.
Terapias en fase experimental; Terapia de aceptación y compromiso (Hayes) Psicoterapia
analítica funcional (Kohlenberg)
Sistema de análisis cognitivo conductual de psicoterapia (McCullough).Tema 37.
Tratamiento de la depresión
Ione Esquer Terrazas
Terapia cognitiva
La terapia cognitiva de la depresión fue desarrollada por Aaron T.Beck. La terapia cognitiva
tiene el gran mérito de ser un
tratamiento diseñado específicamente para la depresión.
Lo descubrió estudiando la hostilidad invertida.
La tríada cognitiva es una estructura hipotética que da lugar al sesgo cognitivo
depresógeno. Esta estructura se concibe en
términos e esquemas (aprendidos en la infancia). Diferencia dos tipos de esquemas;
a. Sociotrópico; haría vulnerable a condiciones de pérdida o rechazo social.
b. Autonómico; haciendo lo propio respecto de condiciones de dependencia y fracaso.
Es una terapia altamente estructurada en 15-25 sesiones. Enfoque psicoeducativo,
diseñado tanto para modificar cogniciones
como conductas. 5 etapas;
1) Enseñar al paciente a identificar y reparar pensamientos automáticos disfuncionales.
Asignación de tareas para casa,
planificación del tiempo y programación de actividades.
2) Hacer ver la conexión entre pensamientos, emociones y conductas.
3) Evaluar la racionalidad de los pensamientos automáticos. Hacerle pensar como un
científico.
4) Sustitución de pensamientos automáticos disfuncionales por interpretaciones más
razonables.
5) Identificar y cambiar asunciones básicas disfuncionales. Alterar los esquemas o
creencias subyacentes.
Independientemente de la severidad de la depresión, las terapias psicológicas no fueron
menos eficaces que la terapia
farmacológica de referencia. Esto quiere decir que la terapia cognitiva y la terapia
interpersonal son tan eficaces como la
medicación.
Posibles ventajas de la medicación al final del tratamiento se esfuman con el tiempo. Una
ventaja de la medicación es que
el efecto lo produce antes que las terapias psicológicas.
La terapia cognitiva fue igual de eficaz que la medicación en la fase de tratamiento.
La terapia cognitiva se muestra eficaz también como terapia de continuación, tanto si la
mejoría inicial fue producía por la
propia terapia cognitiva como si lo fue por la medicación.
La terapia cognitiva también se ha mostrado eficaz en el tratamiento agudo de la distimia,
incluyendo largos
seguimientos.
La terapia cognitiva se ha mostrado igualmente eficaz en depresiones con alguna
complicación adicional. Igual de eficaz
que la medicación (fenalcina) en la depresión atípica.
Trastorno mixto de ansiedad-depresión; terapia cognitivo conductual es el tratamiento de
elección.
Terapia interpersonal
Desarrollada por el psiquiatra Gerald L.Klerman como terapia de mantenimiento para la
depresión mayor, estableciéndose
después también como tratamiento agudo.
Es una terapia entrada en ciertos aspectos psicosociales o interpersonales de la depresión.
Se centra en 4 áreas problemáticas;
o El duelo
o Las disputas interpersonales; sobre todo en el entorno cotidiano de la persona.
o La transición de rol; es el cambio de un papel social a otro, debido a modificaciones de la
edad, el contexto, etc.
o Los déficits interpersonales; tienen que ver con patrones disfuncionales en la relación con
los otros.
Cuenta también con un formato para ser llevado como terapia de pareja.
Fases; sesiones iniciales (valorar el trastorno, relacionar la depresión con situaciones
interpersonales y áreas problemáticas)
fase intermedias y fase final (terminación, que implica una pérdida).
La terapia interpersonal empezó mostrando su eficacia en el tratamiento de continuación y
de mantenimiento.
En relación con la terapia cognitiva, la terapia interpersonal se mostró superior en la
reducción de los síntomas depresivos
de los pacientes más graves y en la mejoría del funcionamiento social a largo plazo.
La terapia interpersonal también se mostró eficaz para el tratamiento de la depresión de
adolescentes.
Otras terapias
La terapia psicoanalítica. Sus resultados parecen limitarse a casos tratados, a veces con
seguimientos largos.
Terapias dinámicas breves. Los resultados son equívocos.
Terapia psicodinámica interpersonal de Shapiro, Barkham, Hardy. Eficacia comparable con
la terapia cognitiva aunque tiene
más de interpersonal que propiamente psicodinámico.
Terapia familiar sistémica o la terapia estratégica. No se han preocupado de ofrecer sus
resultados (si es que los tienen) en
los medios relevantes.
El actuar de amigo. Befriending; definido como el encuentro y charla con alguien que tiene
algún problema (mujeres con
depresión) por parte de voluntarios (también mujeres) del orden de una vez por semana,
actuando como una amiga,
estando ahí. Útil en la remisión de la depresión para el 65%.
El consejo. Counseling; proporcionado por consejeros experimentados, consiste en
cualquier enfoque que ellos estimen
adecuado, sabiendo que le paciente tiene depresión. Igual de efectivo (y eficaz) que la
medicación en 8 semanas de
tratamiento.
Grupo de apoyo mutuo. Mutual support group; intercambio informal de información entre
pacientes con depresión, en el
que el líder del grupo, un psicológico clínico, hace de catalizar de la actividad. Tan efectivo
como la terapia cognitiva en
grupo en la reducción de los síntomas depresivos.
Terapia de bienestar. C.D.Ryff. Se trata de una suerte de reestructración de la posición de
uno ante la vida que puede ser
muy conveniente en los tr.depresivos residuales y los refractarios. “Más Seneca y menos
prozac”.Tema 37. Tratamiento de la depresión
Ione Esquer Terrazas
CONCLUSIONES
Hay tres tratamientos psicológicos que tienen mostrada su eficacia; la terapia de conducta,
la terapia cognitiva y la terapia
interpersonal.
Terapia de conducta; el curso de afrontamiento de la depresión de Lewinshon modalidad de
referencia.
Terapia cognitiva; desarrollada por Beck, llamada también terapia cognitiva-conductual.
Terapia interpersonal; no se ofrece como una teoría general sino como una terapia
clínico-práctica. Es una de las terapias
psicológicas más competentes y competitivas con la medicación.
La eficacia de los tratamientos psicológicos se ha mostrado tanto en el tratamiento agudo
como en la continuación
(previniendo recaídas) y en el mantenimiento (previniendo recurrencias).
La medicación con fluoxetina sobre un periodo de 2 años resulta un 33% más caro que un
tratamiento consistente en la
terapia cognitiva individual.
El tratamiento psicológico es el tratamiento de elección en la depresión.
En la medida en que los psicofármacos producen su eficacia antes que las psicoterapias de
ayuda, podría ser recomendable
en el inicio del tratamiento de pacientes cuya gravedad impide el abordaje psicológico.
La medicación sería recomendable como tratamiento combinado en la depresión crónica,
endógena y en pacientes
internos.

Tema 38. Tratamiento del trastorno bipolar

Ione Esquer Terrazas
MARINO –Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno bipolar –
DEFINICIÓN Y VALORACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS
Tratamiento del trastorno bipolar
El objetivo específico es disminuir la frecuencia, severidad y consecuencias psicosociales
de los episodios.
Programas para aumentar la adherencia a la medicación
Litio. Es el fármaco más utilizado para el trastorno bipolar. Relevancia de que los pacientes
tengan una adecuada adherencia
a la medicación.
Terapia cognitiva y terapia cognitiva-conductual.
El objetivo es aplicar los principios cognitivo-conductuales para que se adhieran a la
medicación y adquieran
habilidades o reduzcan los problemas que acarrea el TB. Deriva del modelo de Beck.
Terapia familiar y terapia material.
El contexto familiar afecta y es afectado por los pacientes con TB. La alta emoción
expresada, aumenta la probabilidad
de recaída. Se entrena al paciente y a la familiar a aceptar que el trastorno es real y que
probablemente es crónico, y el
tratamiento farmacológico y psicológico es necesario.
Terapia interpersonal y del ritmo social. Frankl.
Es de tipo individual. Se centra en 2 aspectos básicos; las relaciones e interacciones
interpersonales y establecer ciclos
rítmicos (circadianos) o rutinas cotidianas, basados en la hipótesis de la estabilidad del ritmo
social. Gran importancia
en la regulación del sueño.
Otros tratamientos
Para la manía solo aparece significativa la puntuación previa en la escala de manía, no
resultando en cambio predictores ni
el tiempo de evaluación, eventos vitales, apoyo social ni la interacción de los eventos vitales
y el apoyo social.
Valoración de los tratamientos en revisiones y guías clínicas recientes
El manejo psiquiátrico y la terapia farmacológica son los componentes esenciales del
tratamiento para los episodios
agudos y para la prevención de los episodios futuros en los pacientes con el TB.
La terapia psicosocial está recomendada para el TB , específicamente la terapia
interpersonal y la terapia cognitivo-
conductual (siempre con fármacos).
Para la prevención de recaídas se recomienda el manejo de la enfermedad y la psicoterapia
de grupo.
TIPOS DE TRATAMIENTO
Programas para aumentar la adherencia a la medicación y psicoeducación
Seguir tomando la medicación es un claro predictor de mantenerse estabilizado y no recaer.
Los estudios demuestran que la
psicoeducación y los programas para aumentar la adherencia a la medicación son eficaces
y efectivos.
Terapia marital y familiar
Se sabe que altos niveles de actitudes críticas, hostiles o una sobreimplicación emocional
(alta expresión de emociones) en los
padres o pareja del pacientes están asociados a altas tasas de recaída, pobres resultados
en el mantenimiento y remisión de
los síntomas. Tratamiento de Miklowitz y Goldstein; educación sobre el TB, entrenamiento
en comunicación y en habilidades
de solución de problemas.
Terapia cognitiva y cognitivo-conductual
Lam. Entrenan al sujeto en reconocer los pródromos. Prodromo; intervalo de tiempo desde
que los primeros síntomas son
reconocidos hasta que alcanzan la máxima severidad. La temprana detección de éstos y su
intervención pueden ser posibles
para prevenir los cambios moderados en los estados de ánimo antes de que pasen a ser
más severos. Mas recaídas sí; caos
vida diaria, recorrer largas distancias viajando o sufrir el jet lag.Tema 38. Tratamiento del
trastorno bipolar
Ione Esquer Terrazas
Beck. Psicoeducación, adherencia a la medicación, habilidades cognitivas y conductuales,
intervención familiar, el problema
del estigma, etc.
Terapia interpersonal y del ritmo social (IPSRT) Frankl
Incorpora intervenciones conductuales y ambientales para ayudar a establecer las
irregularidades del ciclo sueño-vigilia que
se cree están implicadas en la génesis de los episodios bipolares.
Se apoya en los principios de la terapia interpersonal de Klerman , el modelo de
inestabilidad del TB de Goodwin y Jamison y
el importante papel del contexto social y ambiental en que se desarrollan los episodios.
Se orienta a ayudar a los pacientes a maximizar la regularidad de sus ritmos cotidianos,
adherirse al régimen de medicación,
manejar mejor los síntomas afectivos y resolver los problemas interpersonales que se
relacionan con el consumo y
persistencia de un episodio afectivo.
La comorbilidad del trastorno bipolar y el trastorno por abuso de sustancias
El 60% de los pacientes bipolares tipo I tienen abuso de sustancias. Strakowski y DelBello,
cuatro posibles hipótesis;
1) El abuso de sustancias ocurre como un síntoma del TB
Los pacientes maníacos hacen todo en exceso, incluyendo el consumo de alcohol y drogas.
El abuso de sustancias
precede al comienzo del trastorno afectivo. Falta de apoyo de esta hipótesis.
2) El abuso de sustancias es un intento por parte de los pacientes bipolares de
automedicarse
Los estudios no apoyan esta hipótesis.
3) El abuso de sustancias causa el TB
No está claro, solo sucede así en algunos casos.
4) El uso de sustancias y los TB son parte de un factor de riesgo común.
Weiss, Najavits y Greenfield. Tratamiento para pacientes que tienen al mismo tiempo un
trastorno por abuso de sustancias y
un TB. No es un tratamiento secuencial, ni paralelo, sino integrado. Se basa
fundamentalmente en un modelo de prevención
de recaídas. 20 sesiones. Objetivos centrales; educar a los pacientes, ayudarles a ganar
mayor aceptación, ofrecer y recibir
apoyo social, ayudarse con el objetivo de la abstinencia y a cumplir con el régimen de
medicación.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Las mayores dosis de litio son más efectivas, pero en contraposición, los pacientes
abandonan más el tratamiento debido a
sus intolerables efectos secundarios.
Aunque los anticonvulsionantes son mejor tolerados que el litio, el litio protege mejor a los
pacientes contra el suicidio.
Beneficio aditivo de la psicoterapia con los pacientes bipolares.
Recomendación del uso del Valproato y carbamacepina para cicladores rápidos.
El TB es un trastorno crónico, el tratamiento farmacológico es el primer abordaje para estos
pacientes y el tratamiento
psicológico mejora la eficacia de la medicación en el TB.
Tratamiento farmacológico
a. Fase aguda. Se aplica en pleno episodio maníaco, hipomaníaco, mixto o depresivo y
cuyo objetivo es cortar y reducir la
drástica alteración del estado de ánimo y devolver a la persona al estado asintomático. 6
semanas- 6 meses.
b. Fase de estabilización. Tiene como objetivo mantener el estado de ánimo asintomático,
sin que haya recaídas. Suele durar
entre 4 y 9 meses más.
c. Fase de mantenimiento. Cuyo objetivo sería reducir todo lo posible la aparición de nuevos
episodios.
Litio; no es un fármaco, sino una sal/mineral. A las 3 semanas el 50-75% mejora. La eficacia
es más reducida con cicladores
rápidos y si se usa para reducir un episodio mixto. Efectos secundarios; aumento peso,
orinar en exceso, temblores, etc.
Carmabacepina y el valproato o ácido valproico; pertenecen al grupo de los anticonvulsivos,
se usan para el tratamiento de la
epilepsia. Especialmente indicados si no responden bien al litio, para ciladores rápidos y
episodios mixtos (uso en estos de
terapia electroconvulsiva también).
COSAS PA SABER
En los trabajos de Lambert (1986) sobre los factores que contribuyen al cambio
terapéutico, el porcentaje atribuible a las técnicas específicas de una psicoterapia se
situaba en torno al: 15%.
El papel del refuerzo en el aprendizaje observacional para Bandura consiste en: Una
mediación cognitiva con una influencia antecedente más que consecuente.
¿Cuál es el tratamiento de los tics “no combinado” que logra mejores resultados?: La
inversión del hábito.
La reciprocidad triádica propuesta por Bandura en su modelo cognitivo social del
aprendizaje hace referencia a la influencia relativa de:Los factores personales,
ambientales y comportamentales.