Who _ CUESTIONARIO PARA EL PACIENTE a aries Nombres y Apeldos: Nubia Mysallay Garvera 5 gabos Entidad: Sag ees Edad: #0 OO) ‘Altura: 4. a Direc netics ens 7S5\0 fa ee ‘Sona.coale 2AZ@qnail. om Médico que lo remite: jento a realizar 1. éTiende usted a sangrar con faclidad? (ej, Frecuentes hemorragias, tendendia 2 «5 47 No No sabe presentar hematomas en la piel por pequefios golpes) | _2. Toma usted medicaments par fa coaguiactén?(e). Asprina, Pav) Si NOV Nosabe 3. cToma usted —medicamentos _antisecretores (omeprazol, lansoprazol,<, ve 7 antoprazol, esomeprazol), 0 antibisticos? 4. @resenta usted aigin tipo de alergia? (ej, Asma, alergla a medicamentos, al esparadrapo, a alimentos) Cusl: Wo} wo sabe |S, éSufre alguna enfermedad del corazén, de la crculacién, de los bronquios 0 los. ulmones? (ej. Infarto, bronquitis, aritmias, marcapasos) si V NO NoSabe Cus: Presion atta y floma2on (ia E . éSufre alguna enfermedad infecciosa Y otra enfermedad importante? (ej. si No Sabe Hepatitis, VIH/SIDA) Cudl: _ 7. éSufre alguna enfermedad crénica? [ej. Diabetes, Hipertensién (Tensién alta), Epilepsia, Hipotioidismo, Insuficiencia, Renal, Enfermedad Mental] Cudl: Si V“ NO NoSabe Diabetes y higerensica - a ee 8. cHa sido previamente operado del Sistema Digestivo (Higado, Pancreas, vias | Biliares, Esdfago, Estémago, Duodeno, Intestino delgado, Intestino grueso, Si NO V No Sabe Colon) Cust: L a ——| 9. &Sele mueve o tiene algin dente en mal estado o leva press dental SV NO NoSabe “10, éComprende en qué consist el procedimiento que le van a realizar? Si VY NO NoSabe 11, Pertenece a un tipo de poblacién especial [Discapacitado, Adulto Mayor (60 | |__affios 0 més), Victima del conflcto armado, Niffos, Embarazada, éotra?] si WY NO NoSabe | cua: Ache mayor = i "Fisica = _ 12, Sien la pregunta anterior su respuesta es discapacidad, marque con una xel acy, peal | . ive tipo de discapacidad. | puta Cog | "13, GPresenta aguno de fs stomas relacionados con COVID-19, eno Gime yyy semana? - a | 14, ¢Tiene esquema de vacunacién para Covid - 19? éCuantas dosis’ si ¥ NO 22 /o>) 2022 - Fecha diligenciamiento del formato Firma Paciente y/o Acudiente __tendido por Gest Dagny Terapia (maa) 10/0822 Hoje: 1 "Lana contenido on el reser documenta es propia de IGHO SAS es SECRETA YCONFTOENCIA Las personas que lo recben son eporsbles is prepieded és STD AS coy Cree