ya Altona Fecha 2U-0¢ explique a la persona mayor que se requieren respuestas de si o no para la mayoria de las siguientes preguntas; puestas en los espacios correspondientes. s en espacios sombreados representan factores de riesgo, marquelos en la columna de la derecha. Factores de \nformacion de la persona mayor riesgo Cédigo de identiicacion: U53210 yapatidas: Yun RIAN Sexo! 7 Mujer nacmiento:2(- Se Gut Edad (en afios):_ J) HS omas RoG wiekwe he 250 4 owt _C OS Teléfono: 3 15 HOR cen pincpa: Vn Scr Acker Yo ga Recibe remuneracién: Depa Cpe’ ates Tealizande la ocupacion y recibiendo remuneracion: _k) WiC gato de entdos:_A, Pw\ug {Ca Mos Ge escclardad conados apart de paras [A —] x cananas rz aoe © horas continuas sentado(a) 0 acostado(a), durante el dia? wSedentarismo ‘0 mas de ejercicio fisico al menos 3 veces a la semana? fp Inactvided fisica ses se ha sentido mas cansado(a) 0 agotado(a)? 10s 3 meses ha tenido dificultad para caminar 1 cuadra 0 100 metros? ido dificultsd para subir 1 piso de escaleras sin hacer pausas? Extenvacén 1 Fuerza disminuida objetos de 5 kg o més (1 bolsa grande de mandado)? aimente consume bebidas alcohblicas? © Consume de alcohol ta anterior fue si, pregunte: Toma 5 0 mas copas cuando bebe? fb Consumo de tabaco tb Exposicion a biomasa wenide con frecuencia diicultas para dormir? i Insomno i as noches se levanta 2.0 mas veces para ir al baho (a orinar)? ‘Somaoienea alumna fp Noctuna ig 0 mas de peso, sin pre SRTST] c Pircica se peso oe de estatura? (m) Ata) Indice de masa corporat Jon? ec mceieso 36 Evatt ernico