Codigo : TM-SSOMA-F-014

Rev: 0
CHECK LIST CAMIÓN GRUA
Actualización: 10/08/2014
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OPERADOR: MARCA Y MODELO:

CAPACIDAD: PLACA:

FECHA: Horometro inicial:

Marcar : BUENO (B); MALO (M); NO APLICA (NA); INOPERATIVO (*)

ITEMS DESCRIPCIÓN DE PUNTOS HA REVISAR B M NA * OBSERVACIÓN

1 Sistema de luces
2 Cinturon de seguridad 3 puntos.
3 Combustible
4 Nivel de aceite
5 Alarma de retroceso
6 Panel de instrumentos
7 Espejos
8 Parabrisas
9 Frenos
10 Dirección
11 Llantas
12 Fuga de aceite
13 Fuga de combustible
14 Limpia Parabrisas
15 Aire Acondicionado
16 Extintor
17 Orden y limpieza
18 Conos de seguridad
19 Tacos se seguridad
20 Sistema de comunicación
Kit de emergencia (palo, pico,trapos
21
abosbentes)
22 Botiquín

ITEMS EQUIPO DE IZAJE B M NA * OBSERVACIÓN

FECHA DE
CUMPLIMIENTO

1 Sistema hidraulico
2 Cartilla de señales
3 Diagrama de cargas
4 Estabilizadores + apoyo
5 Polea de izaje y tambor de winche
6 cable de izaje
7 Enrrollo de cable
8 Plumas y plumin
9 Pines
10 Tornamesa
11 Gato Hidraulico
12 Indicadores de angulo
13 Patesca
14 Limitador de altura
15 Sistema de bloqueo
16 Estrobo, eslinga y grilletes
17 Control de izaje
Nota: MARCAR CON UNA (X) EL RESULTADO DE LA EVALUACIÓN
Operativo: Inoperativo:

OBSERVACIONES ADICIONALES

ESTE FORMATO DEBE SER LLENADO DE FORMA DIARIA ANTES DE INICIAR LOS TRABAJOS

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OPERADOR ( FIRMA) SUPERVISOR NOMBRE Y APELLIDO
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OPERADOR ( FIRMA) SUPERVISOR NOMBRE Y APELLIDO