DENUNCIA VEHICULOS MOTORIZADOS

FECHA DENUNCIA RUT CONDUCTOR LICENCIA Y CLASE DEL CONDUCTOR

FECHA SINIESTRO POLIZA ITEM ENDOSO

SALFA

ANTECEDENTES DEL SINIESTRO:

NOMBRE DEL ASEGURADO RUT ASEGURADO TELEFONO DE CONTACTO

NOMBRE CONDUCTOR DIRECCION ASEGURADO/ CONDUCTOR COMUNA CIUDAD

TIPO DE VEHICULO MARCA MODELO AÑO N° MOTOR

LUGAR DEL ACCIDENTE COMUNA CIUDAD HORA PATENTE

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE:

DAÑOS DEL VEHICULO:

EXISTEN TERCEROS INVOLUCRADOS

NOMBRE DEL TERCERO INVOLUCRADO RUT TERCERO INVOLUCRADO

TELEFONO DE CONTACTO TERCERO DIRECCION COMUNA / CIUDAD

TIENE COMPAÑÍA DE SEGUROS NOMBRE DE COMPAÑÍA DE SEGUROS N° POLIZA