CERTIFICADO DE INCAPACIDAD IPS EXCLUSIVA INSTITUTO DE DIAGNOSTICO MEDICO IDIME - 30 AGOSTO ‘Gonsecutivo: 7000697417 ‘Nro. Incapacidad EPS: Fecha Exped: 2022-12-14 15:33:47 nueva mad Ciudad: PEREIRA eva 0008613250 DATOS AFILIADO Bs. pe . AL | Nombre Identificacton Fecha Nacimlento Edad =) Nir. FABIANA CARTAGENA BLANDON 1088824340 2004-01-30 18 Aflos: | 900.186.2642 Empresa donde labora Id Empresa Estado incapacidad ADECCO COLOMBIA SA 1NT-860050906 _TRANSCRITA DATOS INCAPACIDADILICENCIA a - ("Tipe Remision ‘ontingencla Dis solictados Dias en Letra | AIBULATORIA ENFERMEDAD GENERAL 2 Dos IAs | + Diagnostica Fecha Inclal Fecha Final Promroga Dias Acumulados | ax pana 202212418 No 0 | Procedimiento Estetico decreto 047/2000 art 3 (BL i 00 | obeervacion DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO Ba. : | Nombre profesional ‘Reg. profesional Espacialidad 1 MINUGLAALEMNDRA GONZALEZ VELEZ 1088338502 MEDICINA GENERAL fazon social prestatario 0 Ciudad prostador PEREIRA NSCRITA Sefo(a) aportante, los datos contenidos en ol presente certficado estén sujstos & crichton ; Ne te cee EP dome dina pod oten « ee OCS Persona Jurca: solictud de pago. cetficado de liquidsc ‘egisto de Camara y Comerco (original no mayor a 30 adem de la certicacién bancaria (origina) de la cuenta Persona Natural: solcitud de pago, certiicade de lquidecién org ‘emploadar y una cerlfeacién bancaria (original do la cuonta dal ems ado Blacronicamante Por MANUELA ALEJANDRA GONZALEZ VELEZ Repstvo Meso: 1058338502 CCERTI.CADO DE INCAPACIOAD Ne: 7000607417 - presi: 2022-12-14 15849- PAGINA 1 DE 1 IPS EXCLUSIVA = PS-F23-V1nueva INDICACIONES MEDICAS nee cuando Seay reomde ntti nueva (aaraenceenasesl ieee eps Contrato: IDIME S.A. SEDE 30 DE AGOSTO- Plan: CONTRIBUTIVO ‘semanas it NIT. 900.156.264-2 {Tipo de Usuario: COTIZANTE ‘Sede Alliado: Idime - 30 Agosto. Range: 1 | ‘Sdlicitada por MANUELA ALEJANDRA GONZALEZ VELEZ xc JOOX-- RINOFARINGITIS AGUDA (RESFRIADO COMUN) Indleaclones 1. SEINDIGA AISLAMIENTO PREVENTIVO POR 7 DIAS DESDE EL INICIO DE SINTOMAS Profesional: MANUELA ALEJANDRA GONZALEZ VELEZ - RM No, 1088338502 - Firmado Electronicament Detos de ineresin - Fecha: 14/12/2022 - Hor: 18:3 PM. IPS EXCLUSIVA = PS-F23-V1