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SEMANA: 3
NOMBRE: _____________________________________________________
RUT: _______________________
FECHA: _____/________/______
a) 8 horas
b) 5 horas
c) 4 horas
a) 6 vasos
b) 7 vasos
c) 8 vasos
d) Menos de 6 vasos
3. - ¿FUMA?
a) si
b) no
c) ocasional
a) Si
b) No
c) En ocasiones
a) Si
b) No
c) A veces
a) Constantemente
b) Casi nunca
c) Nunca
a) Si
b) Casi nunca
c) Nunca
Hallazgos Medidas correctivas y Responsable Plazo
preventivas
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS