MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ESPINAR GERENCIA DE ADMINISTRACION, US GERENCIA DE RECURSOS HUMANOS, FOTOGRAFIA ACTUAL, FICHA DE REGISTRO DE PERSONAL BAJO EL REGIMEN LABORAL 1) DATOS PERSONALES DEL CONTRATADO: Fecha de ingreso: ‘RPELLIOO PATERNG "APELLOO WATERS NOWBRES 350 Sar ESTADOCHT THGAR DE ‘FEGHADE NAGRNENTO | — PROFESION U OCUPRGION NACENTO DACTCETEY RU PROFESON: rOMBRE DEL BANCO TORERO DE CUENTA BANCARA NOMBRE DEC SISTEWA PENSTONARO "FECHA DE NGRESO A AFPTORF ‘eivers lose) ‘SPPRTEGRA | SF HOREONTE | SPF PROFLTORO | — SPR aN TELEFORO FUSTEECOCAR CORRES ELECTRONICS 2) DoMICILIO TROWGREDE TA Wi AY JR CALLE, PSVECARRETERR) —WWTEROR | WTO TREARERER DSTRTO PRONE TEPARTARERTO "WeQge vinexon PROPIA ALaULADA a 3) DATOS DEL CONYUGE 0 CONCUBINO: r ‘APELLDOS YNOWBRES oo SeUPRCIN TELEFORG TOMSREDETA AAV JR- CHILE. PSDE CARRETERA] TREAT TRANG | DTRTE PROVHGR—|~DEPARTANENTS OTROS | | a 4) DATOS DE HOS (segiin sea ol caso) Fea] TERI APELUIDOS Y NOMBRES wwoeooc, [ FAD [SEXO] FECADE (arisratcay t L — Municipalitad Provincial de Espinar, Piza de Armas Nro. 105~TELEFONO 0840-30127MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ESPINAR GERENCIA DE ADMINISTRACION. SUB GERENCIA DE RECURSOS HUMANOS. 5) EN CASO DE EMERGENCIA LAMAR A: TELEFON PARENTESCO a nfomacinproporionda sed consdeada como declan jraa soe la veraidad deo los stad en caso de cao proportnarwtemacion fats consid cause sucionte paral rescén cel convato con La Munklpaldad Provincial de Espina.Asniimo, es abligacn de empleade coment» Sue ‘Gerecin de Recursos Humanos cuaquermadiicacin que se paduzea en os datos consiados. DATOS DEL AREA USUARIA FIRMA DEL EMPLEADO TTPO DE REMUNERRCION: st ‘GERERCIE ‘SUBGERENC = ‘GERENTE ‘SUBGERENTE | ‘SELECCIONADOR TRAVES DE? 1 PUESTONUEVO( —) REEMPLAZO( ADIUNTAR A LA FICHA: Copia legible y vigente ENI. Boucher de Cuenta de horros Banco de la Nacién, Resolucisn de Designacién de Cargo. decumentado, para legge. Curticutum ¥ Tis nleipalitad Provincial ve E:cisa', Faza Wi armas Ne DEL 2024 NW EIT,ssarnne — AUTORIZACION DE DESCUENTO SINDICAL PoR Tengo el agrado de dirigirme a usted a fin de manifestarle que por el presente documento autorizo en forma irrevocable a la Sub Gerencia de Recursos Humanos, el descuento por planilla de mi haber mensual, por lo siguiente: CONCEPTO : DESCUENTO POR CUOTA SINDICAL ‘CUOTA TOTAL A DESCONTARSE + /. 10.00 (DIEZ CON 00/100 soLes) N® DE CUOTAS :APLAZO INDETERMINADO (AfiO 2024) Para tal efecto cumplo con suscribir el presente documento, quedando autorizada LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ESPINAR a presentarlo en su oportunidad: Atentamente, FIRMA: HUELLA DIGITAL: NOMaRE NeoN TIPO DE TRABAJADOR ENTIDAD ARGO CENTRO DE TRABAJO (OBRA) DOMICILIO. DistRITO TELEFONO/CELULARmn ANEXO N° 01 DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO (0.8. N* 021-2000 ~ PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. N"0: Yop : = = identfcado con ONI N* + al amparo del Principio de Veracida ‘humeral 1.7 del Titulo Prelivnar y Io dispuesto en el artculo 42 dela Ley de General Ley N" 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente ‘+ Notener ena Institucin, familiares hasta el ¢* grado de consanguinid de matrimonio, con la facultad de designar, nombrar, contratar o infuenc = LEY N* 26771 134-2005-FCM 4 seialado por el aticulo WV, ative Procedimiento Administ iad, 2° de afnidad 6 por raxdn Indirecta en el ingreso a laborar a la MUNICIPALIOAD PROVINCIAL DE ESPINAR. * Por el cual declaro que no me encuerto incurso en los alcances de a Ley NY ‘prebado por 0 S.N*021-2000-PCM y sus modificatoras. Asimlsmo, me com fen ninguna accién que configure ACTO DE NEPOTISMO (conforme a lo det sobre la materia) EN CASO DE TENER PARIENTES iar de manera directa 0 26771 y su Reglamento Prometoa ne parteipar terminado en las normas salle rorsgements ae en I MUNICPAUDOAD PROVINCIAL DE ESPINAR, bran las personas cuyos apelidesy nombres indco, a quien(es) meunela relacin ovinculo de afiidad (A ‘matrimonial (M) o unis ee hecho (UH), sefiaados a continuscién: NOMBRES ) ©cansanguinidad C), vin ‘AREA DE TRABAIO culo =) Manfesto, que lo mencionado responde ala verdad dels hechos y tengo conacmitno, ue, sl dedarado £5 fale, estoy zueto 0 fs aleances de lo establecdo en el atcule 438" del cago Feral av preven nece Brivata de Wbertad de bast 08 afos, para ls que acen una falsa declaracion, vole mince ae veraeida. Asi como paca aquellos ue cometenalseda,semulandoo aterandola velad ntenconsin ge Espinar, Firma y Huella Digital ol 2023om INEXO N° 02. DECLARACION JURADA DE IMPEDIMENTOS Y ANTECEDENTES Identiicado (a) con DNI N® , domiciiado(a) en . telefono. DECLARO BAJO JURAMENTO: Yo, 1 No tener vinculo laboral © prestar seivicios bajo cualquier modalidad con otra entidad publica, 2. No percibir otros ingresos del Estado, diferentes al que se deriva del contrato administrativo de servicios suscrito con la Entidad, S.No estar comprendido dentro de fos impedimentos establecidos en el aticulo 3 de la Ley N* 28175, y el aticulo 4.3 del Decreto Supreme N* 075-2008-PCM, referidos @ Ia prohibicion de recibir otra remuneracién, retribucién, emolumento o cualquier * iro tipe de ingraso del sector publico, 4. No percibir ingresos por concepto de pensién o cesantia. 5. No tener impesimento administrative para ser contratado en entidades pibicas, = En tal sentido, asumo la responsabildad civil y/o penal que se derive de cualquier accién Ge verificacién posterior que compruebe la falsedad de las aseveraciones formuladas en la presente declaracién jurada, Espinar__. el 2024, Firma y Huella DigitalANEXO 03 DECLARACION JURADA REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS - REDAM, Yo, ‘ Identificado (a) con DNIN?. , domiciiado(a) en, teléfono. ee Heylitiud a lo dispuesto en el artculo 8° de la Ley N? 28970, que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, concordante con el Articulo 11° de sus Reglamento, serene Por Decreto Supremo N° 002-2007-JUS; a yal amparo de os articulos 418 y 46 ge te Ley N° 27444 — del Procedimiento Administrative General yen plena ejercicio de mre derechos ciudadanos DECLARO BAJO JURAMENTO: st [NO (Marear Si o No con un aspa) Estar registrado en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos - REDAM # Espinar_______ del 2024 Firma y Huella Digital Nota.- Noaiante Regist do Deudor en arcu # 6 shad de cota Juzgada, También sen inscrla aquelan personas que no cunelon sot some aa devergncas trate ol rocso cl de sles sols canoaan enn perado de tenes Senet son exiles, Espinar__, del 2024 Firma y Huella DigitalANEXO N04 DECLARACION JURADA DE CONOCIMIENTO Y CUMPLIMIENTO DEL GO DE ETICA DE LA FUNCION PUBLICA Yo, Identificado (a) con DNI N° . domiciliado(a) en. — . teléfono Paate. ao juramento, tener pleno conocinento del CODIGO DE ETIGA BELA FUNCIGN PUBLICA, aprobado por Ley N° 27818, y me comprometo a ccumplir los Gontecony Geberes establecidos en cicha norma, asi como no incuti en actos aie centravengan las prohibiciones que ella dispone. Asimismo, declaro que, sien el ejerckio de mis funciones tomo conocimiento de algin acto Ge corrupsién en la administracion ylo gestion de la institution, que sea contrario alo ormado én él Cédigo de Etica de la Funci6n Publica, me comprometo ‘@ comunicar dichos Actos ante ies autorivades competentes, ‘ Espinar,__ del 200. : Firma y Huolla DigitalANEXO 05. DECLARACION JURADA DENO TENER ANTECEDENTES PENALES, POLICIALES [NIJUDICIALES (Ley N* 29607) Yo, me Identificado (a) con DNI Ne domiciiado(a) en. teléfono DECLARG BAJO JURAMENTO: (Por favorindicar $10 NO). ‘Tener antecedentes Penales, Tener antecedentes Judiciales, Tener antecedentes Poiicales. Ratifico fa veracidad de fo declarado, sometiéndome, de no ser asi, alas correspondientes steatives y de Ley, Espinar,__, del 2028 Firma y Huella DigitalANEXO N* 06 DECLARACION JURADA snty N* 27588 Ley quo establece prohibiciones e incompatisilidades de funclonarios y servidores publics, asi como de personas que presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual” (Reglamento, Decreto Supremo N° 019-2002-PCN) Yo, 7 Sree Mo dentiicade (a) con DNI Ne. . domiciiado(a) en, — ,teléfono__ HH , _—_—_____. Lo disp: iv un Xaspa) (7 Svento cen al siguiente impedimerto: “* norent omuans pote conpane on Ane ea nn a eangte ap 1. Brent e 2. Aceplerrepsesntasonesremuneradas 4 Adit crea 0 inrectamerte scion opacvatnes des, deus susiiniasols. te pura tener incuacin commis del 2024 Firma y Huella Digital