Rékessatud 1 FORMULARIO UNICO DE SEGUROS | ormecaaie } BOCUMENTODEIDENTIDAD: §— (3) pM] ce) OTRO Especficar) numero Y¥ 6 $8443} APELLDOSY NOMRES DEL DERECHOHABENTE (Conforme a su document deers) Conon! Gaciio2. MIP. 2vANA | porumemocemomoxs: (i) ou ee () omorinecer RELAGON CONELTTULAR () cénmuge (— conevbinotat [7%] Homenor de edad] Hjomayr de eed capactado total (—] Madre gestante de hijo ‘ypermanente par el abo cetramatrionial NUMER 92222 33S, Nueva ecen: Periode: Desde: Hasta cis Distrito ‘APELUIDOSY HOMBRES DEL DERECHOMABIENTE (Conforme a su documento de entidad) Bocianne mexTOAts | (E=] bel Gece (eo] orem) NOMERO ALAGON CONEL TT: ( cémpuge ) concutincta) () Homenorde ad) tio mayer deedadincapactado tet! (—) adr gett dejo permanente para el abajo exismatrimanat SoM as los) frmante (3) decar (7) bajo juramento, que la informacion consignad y la documentacién que se adjunta ale presente decaracién es verdadera, noes aduiterads, sujete a princinio de veracidad yfiscalizacdn posterior establecda en la Ley N'27444 — Ley del Procedimiento Administrtivo General ‘Asimismo, ene conocimiento que de comprobarse aledad en la declaracion, informacion o docuentacén presenta, se encuentra obligado (a) ‘resarcc os datos ocasonados, as como a asumila responsabilidad penal que hublera gar lauelmente, autoriza que as notifiaciones de actos adminstratwos, se remitan al correo electrénic decarado ene pesenteformvario es Cw ‘APELLIDOS V NOMBRES DEL DECLARANT _. Conon. H ¢ aS DOcUVENTO DE DeNMOAD NUMERO (Xow (ee) omar YORE 4434 (32) Titular () cényuge ——) Concubine fa) CO Petrendadee (9 tutor 7) curator Teléfono Fijo 0 Celular = Correo electrénico 990865963 Joel_€1402 het nual tom Fa del Decorate ‘ Fray Selo del Representante Leal de la ntidad Empleadoa Firma Selo de Esa (to prc eat enn empath aba) ESSALUD© Formulario 1010 Béxessalud | | FORMULARIO UNICODE SEGUROS —“iin0c) DOCUMENTO DEIDENTIDAD: XX) pi romend Y 42S 4439 ce.) orro (especitear) {APELUOOS ¥ NOMBRES DEL DERECHOMABENTE (Conome su ocurent delete). - oashla DocuMenToEWeXTOAD: —(X"} om] ce) oT Lepechen) women 92222 335 RELAGION CON EL TTULAR ( cénquge (—] Coneubinola) 3Z) tiomenorde edad] Hlomayor de edad incapactao total (—) Madre gestante de hijo ‘ypermanente peel trabajo cextramatrimonial Nueva deci: erode: Desde Departamento Provincla isto ‘PELLIDOS¥ NOMBRES DEL DERECHONABIENTE (Conform asu documento de Wentidad) DOCUMENTO DEIDENTIOAD: =] pwr] ce.) OTRO (Espectear Bee NoMeRO ELACION CON EL TTULAR ( cémpuge (—) Coneubinola) (—] Ho menor de eded [—] Hilo mayor de edadincapactado total (—) Madre gestante de hijo permanente para el trabajo extaratinorial El os trmante (6) dectara(n) bajo juramento, ue lainformacién consignada y la documentacién que se asjunta ala presente decaracén es verdadera, no es adulterad, sujeta al principio de veracidad vfiscalizacidn posterior establecidaen la Ley N'27444 ~ Ley del Procedimiento Administrative Genera ncuertra oblgado (2) ‘Asirismo, ene conocimiento que de comprobarse falsedad en la declaracién, informacion o documentacén presentad ‘tester os dafiosocasionado, a como @ asumila respaneablidac penal = que hublers gar. lqualmente, autora (n) que as notifiaciones de actos administrativos, se remitanalcoraa electric decarado en el presente formula (is CN 7PELIDOS ¥ NOMBRES DEL DECLARANT Connon Huaran Jocc Cavi. Ib DOcUMENTO DE DeNTDAD owen } (Kom ace) omortspecitea 4678 443} / aot (OR Tar cteyuge cone a} Patetage (—) Tutor (—) eurador ow ‘ bette Tele Fo taiar mae 290565963 Joel 1702 Khoterail.cow faba Fra y Selo del Representante Legal de Enid Empeadora Fay Sao de ahd (epee ca de pn tpt pr motos) USUARIO