POLITRAUMATISMO

Jos Mara Rafael Saponi Corts.

Residente de Medicina Interna del Complejo Hospitalario de Cceres.
INTRODUCCIN.
Se define como politraumatizado a todo enfermo con ms de una lesin traumtica
siendo alguna de ellas de riesgo vital para el accidentado.
Constituyen la primera causa de muerte en varones jvenes; la mortalidad en el
politraumatizado tiene tres picos; el primero acontece en los primeros minutos y se debe a
lesiones de grandes vasos u rganos vitales, el segundo se da en las siguientes horas y obedece a
lesiones intracraneales, seas, viscerales o hemorragias masivas y el tercero en das o semanas
posteriores por sepsis o fracaso multiorgnico.
El manejo del paciente debe consistir en una rpida valoracin inicial de las funciones
vitales seguido de una exploracin secundaria ms detallada y acompaada de las pruebas
complementarias pertinentes.
VALORACIN PRIMARIA (A-B-C-D-E).
Airway; Todo paciente con descenso del nivel de conciencia presentar una mala
oxigenacin hasta que no se demuestre lo contrario, por ello lo primero que debemos hacer es
asegurarnos la estabilidad de la va area mediante la limpieza manual de la boca y extraccin
de posibles cuerpos extraos, posteriormente introduciremos una cnula tipo Gedel y
aplicaremos oxigenoterapia a alto flujo; si no hemos podido solucionar la obstruccin y el
paciente permanece inconsciente realizaremos una cricotiroidotoma percutnea y en caso de
solucionarla pero permanece la inconsciencia procederemos a la intubacin endotraqueal.
Todas estas medidas las realizaremos bajo control cervical con maniobra triple modificada o la
traccin del mentn evitando extensiones o flexiones forzadas de la misma.
Breathing; Debemos asegurarnos una adecuada ventilacin del paciente descartando un
neumotrax a tensin, neumotrax abierto e inestabilidad torcica con contusin pulmonar; todo
ello puede realizarse con medidas simples como la inspeccin (asimetra respiratoria, heridas
penetrantes) la auscultacin (hipoventilacin de un hemitrax) la palpacin (fx costales,
crepitacin subcutnea, ...) y la percusin (timpanismo ipsilateral).
Circulatin; La hemorragia es la primera causa de muerte tras un traumatismo (toda
hipotensin la atribuiremos a una hipovolemia mientras no se demuestre lo contrario), las
hemorragias pueden ser externas, con lo que su tratamiento consistir en compresin y
estabilizacin hemodinmica, o internas que requerirn de un diagnostico y tratamiento
especifico dependiendo de la localizacin pero podemos sospecharla ante un paciente con bajo
nivel de conciencia que presenta una coloracin de la piel caracterstica (gris ceniza, plida) con
un pulso rpido y superficial a pesar de mantener buenas tensiones (por mecanismos de
compensacin la TA no comienza a descender hasta que no se ha perdido un volumen
significativo de sangre). La estabilizacin hemodinmica consistir en la canalizacin de dos
vas venosas perifricas con un abocath n 14 o un drum e infusin de sustancias cristaloides a
demanda, los fluidos deben ser calentados previamente a fin de no provocar un descenso de la
temperatura.
Disability; Valoraremos el estado neurolgico del paciente mediante la respuesta
pupilar (anisocoria >1 mm es patolgica) y movimientos oculares as como con la escala de
Glasgow que basada en el nivel de conciencia valora la respuesta ocular, la verbal y la motora,
evaluando cuantitativamente el posible dao cerebral, este examen inicial ser el referente con
qu comparar sucesivos y as determinar el empeoramiento o mejora del paciente. Si
obtenemos un Glasgow < 9 aplicaremos el protocolo del TCE grave prestando especial atencin
al manejo de la HIC. Ante cualquier deterioro neurolgico reevaluaremos siempre la ventilacin
y la circulacin.
Exposure; Desnudaremos al paciente completamente y realizaremos una inspeccin
somera para poder identificar posibles lesiones que haban pasado desapercibidas, es importante
protegerlo de la hipotermia con mantas trmicas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
Monitorizacin de la frecuencia respiratoria, saturacin arterial de oxigeno, el pulso y la
tensin arterial adems de una monitorizacin cardiaca si posible.
Analtica bsica de sangre y orina que incluya hemograma completo, bioqumica
(glucosa, urea, creatinina, amilasa, transaminasas, CPK-Mb), pruebas cruzadas, alcoholemia,
drogas y test gestacional en orina de mujeres frtiles.
Radiografa simple lateral de cervicales y anteroposterior de trax y pelvis.
Radiologa de contraste segn orientacin patolgica as debemos solicitar Angiografa
ante lesiones articas, lesiones en cuello o fx de extremidades con ausencia de pulso distal.
Solicitaremos Pielografa iv en casos de hematuria y una Cistografa en caso de fx plvica o
trauma en zona hipogstrica con hematuria. Solicitaremos estudio Gastrointestinal ante
traumatismos cerrados con sospecha de lesin visceral hueca.
Ecografa abdominal en caso de traumatismo abdominal cerrado con inestabilidad
hemodinmica, tiene poca sensibilidad ante lquido libre y el estudio del retroperitoneo.
TAC nos proporciona un estudio mucho ms sensible de las lesiones de crneo, cuello,
trax y abdomen, su principal problema es la no disponibilidad en todos los centros.
VALORACIN SECUNDARIA.
Cabeza y cara; Mediante inspeccin y palpacin buscaremos lesiones externas y fracturas;
descartaremos la fx de la base craneal mediante la bsqueda de otorragia y hematoma en
anteojos o mastoide (signo Battle),exploraremos los globos oculares y el macizo maxilofacial.
Columna cervical y cuello; Todo politraumatizado tiene lesin cervical hasta que no se
demuestre lo contrario por lo que colocaremos collarn rgido o semirgido. Valoraremos la
posicin medial de la traquea, la desviacin de la misma junto con enfisema subcutneo nos
orienta a la rotura de la misma o hacia un neumotrax. Las cartidas deben palparse y
auscultarse. Ante una ingurgitacin yugular descartaremos un neumotrax a tensin o un
taponamiento cardiaco (triada de Beck: ingurgitacin yugular, hipotensin y tonos cardiacos
apagados).
Trax; La inspeccin y la palpacin nos ayudaran a identificar hematomas o fracturas que nos
sugieran otras lesiones ocultas. La auscultacin y la percusin nos permitirn identificar la
presencia de neumotrax (auscultacin en el plano anterior y alto del trax), hemotrax
(auscultacin en el plano posterior y bajo del trax) y contusin pulmonar.
Abdomen; Debemos diagnosticar con la mayor celeridad posible si el abdomen es o no
quirrgico, inspeccionaremos la distensin del mismo y la presencia de lesiones abiertas
(intestino delgado, mesenterio, hgado) o cerradas (bazo, hgado, retroperitoneo, rin)
palparemos en busca de puntos dolorosos o signos de irritacin peritoneal, percutiremos para
descartar timpanismo o matidez y auscultaremos los ruidos intestinales.
Pelvis, Perin, Recto y Vagina; Exploraremos la pelvis presionando las palas ilacas y el pubis
para descartar fracturas, a nivel del perin, recto y vagina valoraremos la presencia de sangre,
hematomas o desgarros.
Extremidades; Valoraremos las extremidades mediante la inspeccin, palpacin y movilizacin
de las mismas, siendo el tratamiento de las fracturas la traccin en eje, la inmovilizacin en
extensin y la comprobacin del pulso distal, radicalmente distinto al manejo de una fracturaluxacin donde nunca traccionaremos ni inmovilizaremos en extensin. Son fracturas de riego
vital o funcional las siguientes: luxaciones, fracturas de pelvis, articulares, abiertas, bilateral
del fmur, con aplastamiento, con amputacin o con ausencia de pulso.
Neurolgico; Aplicaremos nuevamente la GCS y compararemos con la inicial para evidenciar
modificaciones en el nivel de conciencia del paciente, posteriormente realizaremos una
exploracin motora y sensitiva cuyas alteraciones nos orientaran hacia una lesin medular o de
nervios perifricos (la isquemia por lesin vascular o un sndrome compartimental tambin
puede darnos alteraciones motoras o sensitivas), si sospechamos lesin medular iniciaremos, en
las primeras 8 horas posteriores a la lesin, tratamiento esteroideo a altas dosis
(metilprednisolona 30 mg / Kg en bolo durante 15 seguidos de una perfusin continua
intravenosa de 6 mg /Kg / h durante 24 horas).