MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

ANEXO TCNICO N. 2 RESOLUCIN NMERO 1445 DE 2006 ( 8 DE MAYO DE 2006 ) HOJA No. 1 .

Por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan otras disposiciones

LINEAMIENTOS PARA EL DESARROLLO DEL PROCESO DE OTORGAMIENTO DE LA ACREDITACIN EN SALUD

Intencionalidad ..................................................................................2 Bases conceptuales de la Acreditacin de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud .............................................................................................2 La confidencialidad en la Acreditacin ........................................................3 Definicin y grandes propsitos

...............................................................4

Alcance del certificado de la acreditacin en salud ..........................................4 Voluntariedad ....................................................................................5 Estndares de Acreditacin

....................................................................6

Escala de Calificacin ...........................................................................6 La Junta de Acreditacin

..................................................................... 12

Proceso Tcnico para la Decisin de Otorgamiento de la Certificacin de Acreditacin en Salud ........................................................................................ 13 Reglas para la Toma de Decisiones de Otorgamiento de Acreditacin .................. 14

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HOJA No. . 2

Por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan otras disposiciones

INTENCIONALIDAD La intencionalidad de la Acreditacin en Salud se desarrolla en armona con lo establecido en el artculo 3 del Decreto 1011 del 3 de abril de 2006, el cual establece claramente que Las acciones que desarrolle el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad - SOGCS se orientarn a la mejora de los resultados de la atencin en salud, centrados en el usuario, que van ms all de la verificacin de la existencia de estructura o de la documentacin de procesos los cuales solo constituyen prerrequisito para alcanzar los mencionados resultados Dado lo anterior, la intencionalidad del mejoramiento continuo de la calidad en el Sistema nico de Acreditacin en Salud apunta ms all del desarrollo de acciones que cumplan en lo formal con los requerimientos establecidos por los estndares de acreditacin. Cuando el ente acreditador otorga a una institucin el certificado de Acreditado en Salud, centra sus acciones en el usuario certificndole que cuando acuda a recibir servicios en la institucin acreditada tendr una altsima probabilidad de recibir una atencin en salud de excelencia, por encima del que ofrece el nivel promedio de las instituciones similares en el pas y exponindose al mnimo de riesgos derivados de la atencin en salud. La obtencin del certificado de acreditado en salud tambin le expresa al usuario que durante el proceso de evaluacin, los evaluadores de acreditacin no encontraron ninguna evidencia que los llevara a dudar del cumplimiento del piso mnimo establecido por los estndares de habilitacin y en consecuencia se estableci que en la institucin acreditada los beneficios esperados de la atencin en salud superan ampliamente los riesgos potenciales.

BASES CONCEPTUALES DE LA ACREDITACIN PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD. Garanta de la Calidad

DE

INSTITUCIONES

Un sistema de garanta de calidad implica el conjunto de acciones sistemticas, continuas y deliberadas, dirigidas a evitar, prevenir o resolver oportunamente situaciones que puedan afectar de manera negativa la atencin en salud y el logro de los mayores beneficios posibles para los pacientes, con los menores riesgos. Estas acciones se relacionan con el diseo del sistema de salud, con la gestin que se lleve a cabo para que este diseo cumpla sus objetivos, con la informacin que se recoja para mirar su desempeo y con las que se emprendan para corregir sus deficiencias. El Sistema de Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas

Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC) El mejoramiento continuo (MCC) es una filosofa y un sistema gerencial que involucra a los gerentes, a los dems directivos y a los profesionales de la salud en el mejoramiento contino de los procesos, para alcanzar mejores resultados en la atencin de sus clientes/usuarios y sus familias.

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Este sistema mira a la organizacin con enfoque sistmico y entiende la atencin en salud que esta brinda como un continuo clnico administrativo cuya finalidad es alcanzar resultados de la atencin en salud ofrecida al paciente introduce mtodos estadsticos y herramientas gerenciales que reducen la utilizacin inadecuada de los recursos, la duplicidad de procesos y el trabajo innecesario.

Atencin Centrada en el Cliente Cuando se aplica el MCC la meta es identificar, satisfacer y exceder las expectativas y necesidades de los usuarios, de sus familias, del nivel directivo, de los profesionales de la salud y de la comunidad. Para el xito en la implementacin del MCC, la organizacin debe orientar sus acciones hacia los usuarios. Esta transicin de los prestadores de servicios hacia el enfoque de satisfacer las necesidades de sus usuarios, implica un compromiso continuo de la organizacin para hablar con ellos, entenderlos, traducir esas necesidades en productos y servicios y finalmente verificar si los resultados de la atencin cumplieron con sus expectativas y promover acciones de mejoramiento. Como en cualquier reorientacin o readaptacin de una institucin, adaptarse a este enfoque implica cambios en la filosofa y cultura de la organizacin, en el tipo de liderazgo, en la planeacin y compartir del conocimiento del negocio, en hacer cambios significantes en el trabajo diario, en los roles y apoderamiento de las personas y en las relaciones y coordinacin del trabajo entre los profesionales dentro de la organizacin.

LA CONFIDENCIALIDAD EN LA ACREDITACIN El numeral 1 del Artculo 42 del Decreto 1011 del 3 de abril de 2006, que trata de los Principios del Sistema nico de Acreditacin, define la Confidencialidad como: La informacin a la cual se tenga acceso durante el proceso de acreditacin, as como, los datos relacionados con las instituciones a las cuales les haya sido negada la acreditacin, son estrictamente confidenciales, salvo la informacin que solicite el Ministerio de la Proteccin Social relacionada con el nmero de entidades que no fueron acreditadas. No obstante, la condicin de Institucin acreditada podr hacerse pblica, previa autorizacin de esta El desarrollo del anterior principio implica: 1. La calificacin final de las instituciones a las cuales se les otorgue la acreditacin podr hacerse pblica, previa autorizacin de las instituciones acreditadas. 2. La informacin documental y de otro tipo a que tengan acceso los evaluadores del ente acreditador durante el proceso de evaluacin es estrictamente confidencial y no podr hacerse pblica. 3. El ente acreditador mantendr la reserva en la informacin relacionada con instituciones que hayan aplicado y se encuentren en proceso de evaluacin. 4. Podr hacerse pblica la informacin referente al nmero de instituciones que han aplicado y nmero de instituciones que han

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alcanzado las diferentes categoras de la acreditacin establecidas en la Tabla denominada Reglas para la Toma de Decisiones de Otorgamiento de Acreditacin, pero la referencia a los nombres de las instituciones ser estrictamente confidencial. 5. Para efectos de anlisis y planificacin de polticas de salud, el ente acreditador presentar al Ministerio de la Proteccin Social informes acerca del cumplimiento de los estndares individuales de acreditacin, pero siempre manteniendo la confidencialidad garantizada por la normatividad a las instituciones que apliquen a la acreditacin.

DEFINICIN Y GRANDES PROPSITOS DEFINICIN Por acreditacin en Colombia debe entenderse: Proceso voluntario y peridico de autoevaluacin interna y revisin externa de los procesos y resultados que garantizan y mejoran la calidad de la atencin del usuario en una organizacin de salud, a travs de una serie de estndares ptimos y factibles de alcanzar, previamente conocidos por las entidades evaluadas. Es realizada por personal idneo y entrenado para tal fin y su resultado es avalado por entidades de acreditacin autorizados para dicha funcin.

PROPSITOS DEL SISTEMA NICO DE ACREDITACIN Misin Desarrollar e implementar la gestin de calidad de las organizaciones de salud mediante un proceso voluntario de autoevaluacin y evaluacin externa, con unos estndares ptimos factibles, para mejorar la salud de los colombianos.

Visin Ser el mecanismo fundamental y de mayor credibilidad para direccionar el mejoramiento de las instituciones de salud en Colombia.

ALCANCE DEL CERTIFICADO DE LA ACREDITACIN EN SALUD El certificado de Acreditacin en salud ser entregado por el ente acreditador acompaado de un documento complementario que determine el alcance de la distincin otorgada, el cual deber tomar en consideracin: La extensin de las sedes de una misma institucin que sern incluidas en la evaluacin de la acreditacin, la cual estar determinada por el modelo de atencin de la institucin, tomando particular cuidado en que reflejen la integralidad de los procesos de atencin al usuario. A una misma institucin pueden aplicar estndares de acreditacin asistenciales de diferentes manuales, dependiendo de los servicios que la institucin brinde. El ente acreditador informar a la institucin, previamente a la visita de evaluacin, cuales estndares le sern evaluados.

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HOJA No. . 5

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La acreditacin es una estrategia de mejoramiento y no debe confundirse con la consecucin del certificado de acreditacin, el cual solo es la forma a travs de la cual se operacionaliza el incentivo de prestigio. En consecuencia, los estndares de acreditacin son aplicables a cualquier institucin independientemente de su estado de desarrollo. Por esa razn, hablamos de dos ciclos operacionales durante la ejecucin de las acciones que la institucin despliega en desarrollo de la estrategia de mejoramiento de la acreditacin: 1. Ciclo de preparacin para la Acreditacin (o ciclo de mejoramiento): Para iniciarlo solamente se requiere que la institucin, luego de haber presentado su declaracin de habilitacin, haya tomado la decisin firme y sincera de mejorar. Implica analizar y estudiar cada uno de los estndares y comparar contra ellos el desempeo organizacional, evalundolo tanto en su enfoque como en su implementacin y resultados. Este ejercicio le ofrece a la organizacin un claro diagnstico de los aspectos crticos hacia los cuales debe priorizar sus acciones de mejoramiento, las cuales deben ser desplegadas en la organizacin.

2. Ruta Crtica (o ciclo de aplicacin): Inicia cuando la institucin toma la decisin de aplicar al proceso formal de acreditacin y su autoevaluacin le indica que ha alcanzado un nivel de cumplimiento de los estndares que le permiten estimar una probabilidad razonable de pasar la evaluacin por parte del ente acreditador, y cumple con los prerrequisitos para aplicar formalmente. Si el ciclo de preparacin para la aplicacin a la acreditacin se ha desarrollado correctamente es de esperarse que la ruta crtica termine en el otorgamiento de la acreditacin. No obstante existe la posibilidad de que la institucin no pase la evaluacin por parte del ente acreditador, en cuyo caso se le abren dos opciones: o Iniciar de inmediato nuevas acciones de mejoramiento que le permitan corregir las deficiencias existentes y de nuevo volver a aplicar, o

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Apelar la decisin de acreditacin, si en su concepto considera que tiene argumentos suficientes para demostrar ante el ente acreditador el cumplimiento, sin perjuicio de que esta no prospere y deba recurrir a la opcin anterior

Igualmente, cuando durante el desarrollo de la visita de evaluacin, los evaluadores del ente acreditador encuentran evidencia que les genere dudas razonables acerca del incumplimiento del piso mnimo para la aplicacin a la acreditacin en salud (estndares de habilitacin), suspendern de inmediato la visita de acreditacin. La Ruta Crtica (o ciclo de aplicacin ante el ente acreditador) es voluntaria para la totalidad de instituciones cobijadas por el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud. El ciclo de preparacin para la Acreditacin (o ciclo de mejoramiento) es obligatorio para las instituciones del Estado, cuando el Ministerio de la Proteccin Social en desarrollo de la compatibilizacin del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud con otros Sistemas de Gestin de Calidad de que trata el numeral 1 del artculo 5 del Decreto 1011 de 2006, diere instrucciones al respecto.

ESTNDARES DE ACREDITACIN TIPO, AMPLITUD Y CONTENIDO Tipo: Orientados a evaluar la capacidad que la institucin posee de brindar al usuario procesos de atencin en salud que se traduzcan en resultados de calidad. Desde la perspectiva de la acreditacin, el cumplimiento de los requisitos estructurales o la estandarizacin y documentacin de procesos son considerados como prerrequisitos necesarios, para que las acciones de mejoramiento en salud alcancen sus objetivos. Amplitud: Los estndares evaluarn la organizacin integralmente. Contenido: Est dirigido al proceso de atencin de los usuarios, centro y razn de ser de una organizacin de servicios de salud.

ESCALA DE CALIFICACIN DIMENSIONES A EVALUAR Enfoque: Se refiere a las directrices, mtodos y procesos que la institucin utiliza para ejecutar y lograr el propsito solicitado en cada tema o variable que se va a evaluar. Implementacin: Se refiere a la aplicacin del enfoque, a su alcance y extensin dentro de la institucin. Resultados: Se refiere a los logros y efectos de la aplicacin de los enfoques.

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VARIABLES DE CADA DIMENSIN Enfoque Sistematicidad: Grado en que el enfoque es definido y aplicado de manera organizada. Amplitud: Grado en que el enfoque est presente y orienta las diferentes reas de la organizacin o distintos puntos del estndar Proactividad: Grado en que el enfoque es preventivo y se adelanta a la ocurrencia del problema de calidad Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Forma en que se evala y mejora el enfoque y su asimilacin. Implementacin Despliegue en la institucin: Grado en que se ha implementado el enfoque y es consistente en las distintas reas de la organizacin. Despliegue hacia el usuario. Grado en que se ha implementado el enfoque y es percibido por los clientes internos y/o externos, segn la naturaleza y propsitos del estndar.

RESULTADOS Pertinencia: Grado en que los resultados referidos se relacionan con el rea temtica correspondiente al estndar evaluado y alcanzan los objetivos y metas propuestas. Consistencia: Relacin de los resultados como producto de la implementacin del enfoque. Avance de la medicin: Grado en que la medicin responde a una prctica sistemtica de la organizacin en un perodo de tiempo que le permita su consolidacin y existen indicadores definidos para la medicin del rea temtica correspondiente al estndar evaluado, calidad y pertinencia de los mismos. Tendencia: Desempeo de los indicadores en el tiempo. Puede ser positiva cuando los datos muestran una mejora general a lo largo del tiempo. Comparacin: Grado en que los resultados son comparados con referentes nacionales e internacionales y la calidad de los mismos.

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HOJA No .

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Escala de Calificacin Variables 1 2 3 4 5

ENFOQUE
El enfoque es espordico, no est presente en todas las reas, no es sistemtico y no se relaciona con el direccionamiento estratgico. Comienzo de un enfoque sistemtico para los propsitos bsicos del estndar y empieza a estar presente en algunas reas. El enfoque y los procesos a travs de los cuales se despliega est documentado El enfoque es sistemtico, alcanzable para lograr los propsitos del estndar que se desea evaluar en reas claves. El enfoque es sistemtico tiene buen grado de integracin que responde a todos los propsitos del estndar en la mayora de las reas. Relacionado con el direccionamiento estratgico. El enfoque es explcito y se aplica de manera organizada en todas las reas, responde a los distintos criterios del estndar y est relacionado con el direccionamiento estratgico.

Sistematicidad y amplitud

Proactividad

Los enfoques son principalmente reactivos.

Etapas iniciales de transicin de la reaccin a la prevencin de problemas.

Enfoque principalmente preventivo hacia el manejo y control de los procesos y problemas de los mismos proactivamente, an cuando existen algunas reas en donde se acta reactivamente. El proceso de mejoramiento est basado en hechos y datos (acciones especficas realizadas y registradas) sobre reas claves que abarcan la mayora de productos y servicios

El enfoque es principalmente proactivo y preventivo.

El enfoque es proactivo y preventivo en todas las reas.

Ciclo de evaluacin y mejoramiento

La informacin presentada es anecdtica y desarticulada, no hay evidencias (hechos y datos)

La evidencia de un proceso de evaluacin y mejoramiento del enfoque es limitada. Esbozo de algunos hechos y datos, desarticulados.

Existe un proceso de mejoramiento basado en hechos y datos como herramienta bsica de direccin.

Existen ciclos sistemticos de evaluacin, la informacin recogida es consistente y vlida, oportuna y se emplea para la evaluacin y definir acciones de mejoramiento.

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HOJA No .

Por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan otras disposiciones

Escala de Calificacin Variables 1 2 3 4 5

IMPLEMENTACIN
El enfoque se ha implementado en algunas reas pero se refleja su debilidad. La implementacin del enfoque se da en algunas reas operativas principales y existen brechas muy significativas en procesos importantes. La implementacin est ms avanzada en reas claves y no existen grandes brechas con respecto a otras reas. Existe un enfoque bien desplegado en todas las reas, con brechas no significativas en reas de soporte. La implementacin del enfoque se ampla continuamente para cubrir nuevas reas en forma integral y responde al enfoque definido en todas las reas claves.

Despliegue en la institucin

Despliegue al cliente interno y/o externo

El enfoque no se despliega hacia los clientes.

Hay evidencias de despliegue a unos pocos clientes pero ste no es consistente.

Hay evidencias de implantacin parcial del enfoque tanto en clientes internos como externos con un grado mnimo de consistencia.

El enfoque se despliega a la mayora de los usuarios y es medianamente consistente.

El enfoque se despliega a la totalidad de los usuarios y es totalmente consistente.

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HOJA No 10 .

Por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan otras disposiciones

Escala de Calificacin Variables 1 2 3 4 5

RESULTADOS
Los datos presentados no responden a los factores, productos o servicios claves del estndar. Los datos presentados son parciales y se refieren a unos pocos factores, productos o servicios claves solicitados en el estndar. Los datos presentados se refieren al desempeo de algunas reas claves, factores, productos y/o servicios solicitados. La mayora de los resultados referidos se relacionan con el rea, factores, productos y/o servicios solicitados en el estndar, alcanzando los objetivos y metas propuestas. Todos los resultados se relacionan con el rea o punto del estndar a evaluar y alcanzan los objetivos y metas propuestas.

Pertinencia

Consistencia

Solo existen ejemplos anecdticos de aspectos poco relevantes y no hay evidencia de que sean resultado de la implementacin del enfoque.

Se comienzan a obtener resultados todava incipientes de la aplicacin del enfoque.

Existe evidencia de algunos logros son causados por el enfoque implementado y por las acciones de mejoramiento.

Todos los resultados son La mayora de los resultados causados por la responden a la implementacin implementacin de enfoques y del enfoque y a las acciones de a las acciones sistemticas de mejoramiento. mejoramiento.

Avance de la medicin

No existen indicadores que muestren tendencias en la calidad y el desempeo de los procesos. La organizacin se encuentra en una etapa muy temprana de medicin.

Existen algunos indicadores que muestran el desempeo de procesos. La organizacin se encuentra en una etapa media del desarrollo de la medicin.

Existen indicadores que monitorean los procesos y muestran ya tendencias positivas de mejoramiento en algunas reas claves, factores, productos y/o servicios solicitados en el estndar. Algunas reas reportadas pueden estar en etapas recientes de medicin.

Existen procesos sistemticos de medicin para la mayora de las reas y factores claves de xito solicitados en el estndar.

Los resultados son monitoreados directamente por los lderes de todos los niveles de la organizacin y la informacin se utiliza para la toma de decisiones y el mejoramiento de los procesos.

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HOJA No 11 .

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Escala de Calificacin Variables 1 2

Se muestran resultados muy recientes que aunque no permiten tener suficientes bases para establecer tendencias, el proceso es sistemtico y se empiezan a tomar decisiones operativas con base en la informacin.

3
Se presentan tendencias de mejoramiento de algunos factores claves del estndar. Proceso sistemtico y estructurado.

4
La mayora de los indicadores alcanzan niveles satisfactorios y muestran firmes tendencias de mejoramiento de las reas claves, factores, productos y/o servicios, lo cual se refleja en que van de bueno a excelente.

Tendencia

El estadio de la medicin y por lo tanto de los resultados, no garantizan tendencias confiables.

Se observan tendencias positivas y sostenidas de mejoramiento de todos los datos a lo largo del tiempo.

Comparacin

No existen polticas, ni prcticas de comparacin de los procesos de la organizacin con los mejores.

Se encuentran algunas practicas independientes de comparacin, poco estructuradas y no sistemticas

Existe una poltica de comparacin con las mejores prcticas y se encuentra en etapa temprana de comparacin de algunos procesos, productos crticos y servicios solicitados en el estndar.

Se encuentra en etapa madura de comparacin con las mejores prcticas a nivel nacional de reas, productos, factores y/o servicios claves solicitados en el estndar.

Los resultados son comparados con referentes nacionales e internacionales y se ubican en niveles cercanos a las tendencias de clase mundial. Cuenta con un sistema de evaluacin y mejora de los sistemas de comparacin

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HOJA No . 12

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LA JUNTA DE ACREDITACIN La Junta de Acreditacin es la mxima instancia en el proceso de otorgamiento de la Acreditacin en Salud y los anlisis que se realicen en ella, dadas las altas cualidades de sus integrantes, son garanta de que el certificado otorgado est alineado con la intencionalidad de la acreditacin. Su composicin est determinada por los siguientes perfiles: Perfil de los miembros individuales: a) Tener como mnimo ttulo profesional en reas de la salud, de la administracin, economa o ingeniera y postgrado en reas de la administracin en salud, salud pblica, epidemiologa, auditoria en salud, gerencia hospitalaria o calidad en salud, tanto para los profesionales de la salud como para las dems reas. b) Tener por lo menos 3 aos de experiencia laboral en cargos de direccin en instituciones pblicas o privadas de salud. c) Ser reconocido por sus condiciones morales y ticas, certificadas mediante referencias institucionales y personales. d) Ser reconocido por su conocimiento en temas de gestin, evaluacin y mejoramiento de la calidad Perfil de la Junta en su conjunto: Debe incluir entre sus integrantes por lo menos un miembro que cumpla uno de los siguientes perfiles: a) Profesional que en la actualidad o en el pasado haya ocupado un cargo directivo en una Entidad Administradora de Planes de Beneficios por lo menos durante 3 aos. b) Profesional en el rea de salud experto en temas de evaluacin y mejoramiento de la calidad en salud, reconocido en el sector por su liderazgo en el rea y con experiencia especfica en calidad mnima de cinco aos. c) Profesional que sea o haya sido gerente de IPS o ESE por un perodo de mnimo de 3 aos. Es recomendable la inclusin de los siguientes perfiles, lo cuales no sern obligatorios: d) Profesional en el rea clnica, miembro de una sociedad cientfica. Debe tener una trayectoria mayor a 5 aos de ejercicio profesional y haber sido jefe de Departamento clnico o mdico de una institucin de salud, que posea algn reconocimiento por su trabajo cientfico. e) Profesional que sea decano o haya sido decano de facultades del rea de la salud en universidades de prestigio a nivel Nacional por lo menos durante 3 aos. La Junta de Acreditacin deber renovarse cada dos aos en el 50% de sus miembros, los cuales podrn ser reelegidos. Todas las decisiones que la Junta tome, tanto las que coincidan con las puntuaciones de la tabla de decisiones de otorgamiento de la acreditacin, como las que asuma en ejercicio de la discrecionalidad que le permiten las reglas de decisin, deben estar debidamente sustentadas, consignadas en las actas de las reuniones realizadas y son susceptibles de ser llevadas al Comit o Junta de Apelaciones.

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HOJA No . 13

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PROCESO TCNICO PARA LA DECISIN CERTIFICACIN DE ACREDITACIN EN SALUD

DE

OTORGAMIENTO

DE

LA

El proceso tcnico para la decisin de otorgamiento de la certificacin de acreditacin en salud inicia cuando el ente acreditador presenta a la Junta de Acreditacin los resultados de la evaluacin, acatando la siguiente secuencia: Entrega del informe de evaluacin y soportes pertinentes Anlisis del informe en la Junta de Acreditacin y solicitud de aclaraciones e informacin adicional y/o complementaria que la Junta considere necesaria. Aplicacin de las Reglas para la Toma de Decisiones de Otorgamiento de Acreditacin. Decisin de acreditacin El anlisis que la Junta realice debe contemplar: La medida en la cual la evidencia presentada por los evaluadores, alrededor del cumplimiento de los estndares de acreditacin, coincide con la calificacin asignada al estndar y/o al grupo de estndares. La Junta tiene la discrecionalidad de pedir las aclaraciones que considere necesarias, e incluso, la competencia para ordenar una nueva evaluacin en caso de considerar inadecuada la evidencia presentada. La medida en la cual la categora de acreditacin asignada refleja el nivel de desempeo de la institucin y la calidad de sus procesos y resultados. La Junta tiene la discrecionalidad de conceptuar acerca de situaciones particulares que pueden generar riesgos para la calidad de la atencin, modificando en consecuencia la decisin de acreditacin, dentro de los parmetros permitidos por la Tabla de Reglas para la Toma de Decisiones de Otorgamiento de Acreditacin.

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HOJA No . 14

Por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan otras disposiciones

REGLAS PARA LA TOMA DE DECISIONES DE OTORGAMIENTO DE ACREDITACIN CATEGORA DE ACREDITACIN Reglas de Decisin
Regla 3: La institucin aporta evidencia de los resultados de calidad alcanzados en el control de los riesgos y en el comportamiento de sus indicadores de calidad en niveles de excelencia.

Acreditado con Excelencia

(400 puntos en adelante)

Regla 1: Ninguna calificacin en cualquiera de los grupos de estndares puede ser menor que tres.

Regla 2: La totalidad de estndares individuales de mejoramiento debe tener calificacin mnima de cuatro.

Acreditado
(Entre 280 y 399 puntos)

Regla 3 En ningn grupo de estndares debe existir un nmero mayor de tres o ms estndares individuales por debajo de dos. Regla 4: Regla 1: Ninguna calificacin en cualquiera de los grupos de estndares puede ser menor Sumados los estndares individuales con calificacin menor de dos, no que dos. podrn ser ms de 5. De darse las condiciones de las reglas 3 o 4 la acreditacin podr ser condicionada independientemente del puntaje obtenido. Regla 2: Los estndares individuales de mejoramiento no deben tener calificacin menor que dos en ninguno de los grupos. NOTA: Cuando esto ocurriese la Junta analizar si sta situacin genera un riesgo para la calidad de la atencin que brinda la institucin y tendr la discrecionalidad, de acuerdo con sus conclusiones de asignar una decisin de acreditacin diferente. Regla 1: Ms de 279 puntos pero no cumplir con la totalidad de las exigencias de los categoras superiores

Acreditacin Condicionada
(Entre 200 y 279 puntos) NOTA: La acreditacin condicionada no le permite a la institucin disfrutar de ninguno de los incentivos para las instituciones acreditadas y solamente implica que la institucin dispondr de un perodo adicional de seis meses para mejorar su desempeo y alcanzar la categora de acreditado. Si esto no ocurriere se le asignar la categora de No Acreditado

NO ACREDITADO