Formulario de Permiso para Trabajo en Caliente

1. Datos Generales Indice LOTE:

Lugar: Sistema o Equipo:
Fecha: Duración: Desde Hasta
Sector Solicitante: Contratista Ejecutante:
2. Tarea a realizar

3. Requerimientos de Procedimientos aplicables según punto 11 4. Cantidad de Personal afectado a las tareas según AR
Los Procedimientos asociados al trabajo quedaron documentados SI NO
Procedimiento complementario:

5. Requerimientos para el Trabajo

Botiquin Lavaojos Ambulancia

Protección contra incendio requerida Extintor Espuma Manguera CI Manta Ignifuga Gas inerte Cortina de agua

Otros:
Equipos de protección personal requeridos Casco Guantes Zapatos Lentes Respiradores SCBA

Otros:
6. Control de Condiciones de Seguridad (Check list) SI NO NA SI NO NA
Se realizó la reunión de seguridad previa al trabajo y se explicó los riesgos? El acceso a los elementos de seguridad está libre de obstrucciones?
Deberá estar el Sup. Autorizante durante todo el trabajo? El riesgo de las áreas adyacentes ha sido controlado?
Deberá estar el Sup. Ejecutante durante todo el trabajo? Se deberá contar con delimitación de área y carteles de señalización?
Está la superficie libre de combustibles? Se deberá verificar las condiciones de viento, lluvias o tormentas?
Se deberá disponer de zona de escape para emergencias? Los equipos y herramientas han sido previamente revisados?

7. Comprobaciones del Supervisor Autorizante

Prueba de Gas (El resultado debe ser 0%) El equipo ha sido SI NO NA SI NO NA
Hora Resultado Firma Purgado y Drenado? Aislado con bridas o platos ciegos?
Lavado e Inertizado? Desconectado de todo circuito eléctrico?
Ventilado y Enfriado?

8. Toma de conocimiento
Supervisor entrante Apellidos y Nombre Firma Observaciones

9. Responsables Apellidos y Nombre Firma Hora

Supervisor Autorizante
Supervisor Solicitante
Supervisor Ejecutante
Supervisor de área colindante (Si existe)
10. Cierre de Permiso Se verificó que el área quedó limpia y en condiciones seguras Sólo para Trabajo CANCELADO
Responsables Apellidos y Nombre Firma Motivo de cancelación:
Supervisor Autorizante
Supervisor Solicitante Cancelado por: Firma:
Supervisor Ejecutante Notificado a:
11. Requerimiento de Procedimientos aplicables SI NO SI NO
Procedimiento de Trabajo en Espacios Confinados Procedimiento de Izaje de Cargas
Procedimiento de Bloqueo y Etiquetado Procedimiento de Excavaciones
Procedimiento de Trabajo Eléctricos Procedimiento de Trabajos con Maquinaria Pesada
Procedimiento de Trabajos en Altura Procedimiento de Soldadura y Oxicorte

12. Observaciones y Recomendaciones