Solicitud de Transferencia Bancaria

Envíe solicitud completa

cs@citizensinc.com o
Fax: 512.836.9785
*A menos que especifique lo contrario

Para poder solicitar y recibir una transferencia bancaria por parte de CICA LIFE, necesitamos su
colaboración llenando el formato adjunto y cumpliendo con los requisitos mencionados a
continuación:

• Incluir la información bancaria solicitada más abajo.

• Incluir el número de póliza, nombre del asegurado, nombre del dueño de la póliza y fecha.
• Incluir copia de cheque “anulado” como parte de la verificación. Por favor tomar en cuenta
que en muchos casos el número de ABA mostrado en su cheque no es el número de ABA
que se necesita para transferencias bancarias. Le aconsejamos consultar con su banco
directamente.
• La cuenta bancaria debe estar a nombre del dueño de la póliza. (En caso de que el nombre en
nuestros registros no concuerde con el nombre en la cuenta bancaria puede resultar en el rechazo de la
transferencia por parte del banco. En caso de ser necesario un cambio de nombre, por favor asegúrese
de enviar la documentación apropiada previo al pedido de transferencia bancaria).

Número de Póliza & Nombre:

Transferencias dentro de Estados Unidos:

Cuenta a nombre de:
Dirección del dueño
registrada con el banco:
Nombre del Banco:
Número ABA:
Número de cuenta:

Transferencias Internationales:
Cuenta a nombre de:
Nombre del Banco:
Swift Code/IBAN:
Número de cuenta:

Firma del dueño de la póliza y fecha:

Nota: Un cargo bancario de $25.00 aplicará a transferencias domésticas

Nota: Un cargo de $40.00 aplicará a transferencias internacionales.
H03580S (201907)