Consentimiento informado adultos

Nombre: ____________________________________________________________

Municipio, departamento: __________________________________________________

A través de este documento, autorizo a las organizaciones que integran el proyecto PLANT, es decir
a ACDI/VOCA y DAPRE a través de la Consejería Presidencial para la Juventud, a publicar mi imagen
y mi voz en el marco de la Ley Habeas Data.

Otorgo esta autorización con carácter gratuito, por lo que entiendo que no recibiré ningún tipo de
compensación o pago por las fotografías, audios o videos tomados. Es por esto que ni DAPRE, ni
ACDI/VOCA, podrán hacer uso comercial de este material audiovisual, y en ningún caso recibirán
dinero a cambio de él.

De conformidad con lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto Único 1074 de 2015, declaro
que: (i) entrego de forma libre y voluntaria mis Datos Personales y mis datos biométricos a la
Organización. En los términos de las definiciones de la Ley 1581 de 2012, la Organización actúa
como responsable del tratamiento de mis Datos Personales y como encargada del tratamiento de
mis Datos Personales; (ii) doy mi autorización expresa para que la Organización recolecten y de
cualquier otra manera traten mis Datos Personales; (iii) con la firma de este Acuerdo autorizo a que
mis Datos Personales sean recolectados y tratados de conformidad con la política de privacidad o
política de tratamiento de la información de la Organización, la cual está disponible en la página
web www.acdivoca.org.co; (iv) autorizo de manera previa, expresa e informada para transferir y/o
transmitir mis Datos Personales a terceros ubicados en Colombia o en el exterior, para el
cumplimiento de las finalidades establecidas en este documento y/o las propias finalidades de la
Organización; y, (v) en relación con los Datos Personales recolectados y tratados y de acuerdo con
la Ley 1581 de 2012 y el Decreto Único 1074 de 2015, he sido informado que tengo los siguientes
derechos: (a) conocer, actualizar y corregir mis Datos Personales. Puedo ejercer este derecho,
entre otros, en relación con la información, parcial, inexacta, incompleta, dividida, información
engañosa o cuyo tratamiento sea prohibido o no autorizado; (b) requerir prueba del
consentimiento otorgado para la recolección y el tratamiento de mis Datos Personales; (c) ser
informado por la Organización del uso que se le han dado a mis Datos Personales; (d) presentar
quejas ante la Superintendencia de Industria y Comercio en el caso en que haya una  violación por
parte de la Organización , de las disposiciones de la Ley 1581 de 2012, el Decreto Único 1074 de
2015 y otras normas que los modifiquen, adicionen o complementen; (e) revocar la autorización
otorgada para el tratamiento de mis Datos Personales; (f) solicitar ser eliminado de su base de
datos; y, (g) tener acceso a mis Datos Personales que la Organización hayan recolectado y tratado.
Con el fin de ejercer los derechos anteriormente descritos, realizar consultas o reclamos
relacionados con mis Datos Personales, puedo contactar al Oficial de Protección de Datos de la
Organización. 

Firma del adulto: ______________________________________________________

Tipo de Documento de Identidad: _____________________________________________

No. de Documento de Identidad: _____________________________________________
Fecha de firma: ________________________________________________________