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PARAMIXOVIRUS Y VIRUS DE LA RUBOLA

Los paramixovirus incluyen los agentes ms importantes de infecciones respiratorias en lactantes y nios pequeos (virus sincital respiratorio y virus de la parainfluenza), as como los agentes causantes de dos de las enfermedades contagiosas ms comunes de la infancia (parotiditis y sarampin). Todos los miembros de la familia Paramyxoviridae inician la infeccin a travs del aparato respiratorio. Los patgenos respiratorios se limitan a reproducirse en el epitelio respiratorio, en tanto que los virus del sarampin y la parotiditis se diseminan por todo el cuerpo y producen enfermedad generalizada. PROPIEDADES DE LOS PARAMIXOVIRUS *Las principales propiedades de paramixovirus se muestran en el cuadro 40-L. las diferencias entre paramixovirus y ortomixovirus se resumen en el cuadro 39-2. A pesar de la similitud en los nombres, las dos familias difieren en muchas propiedades biolgicas. Estructura y composicin La morfologa de los paramyxoviridae es pleomrfica con partculas de 50 nm o ms de dimetro, en ocasiones alcanzan hasta 700 nm. La envoltura del paramixovirus parece frgil y la partcula viral es lbil en las condiciones de almacenamiento y susceptible de distorsin en la micrografas electrnicas. El genoma viral es RNA lineal, de sentido negativo, de cadena sencilla, no segmentado, de casi 15 kb de tamao. Puesto que el genoma no es segmentado, esto anula cualquier oportunidad de reclasificacin, lo que da como resultado el hecho de que los miembros del grupo de paramixovirus sean estables desde el punto de vista antignico. La mayor parte de los paramixovirus contiene seis protenas estructurales. Tres protenas forman complejos con RNA viral: la nucleoprotena (NP o N) que forma la nucleocpside helicoidal (de 13 a 18 nm de dimetro) y representa la principal protena interna, y dos protenas grandes (designadas P y L), las cuales probablemente tienen actividad de polimerasa viral y participan en la transcripcin y replicacin del RNA. Clasificacin La familia Paramyxoviridae se divide en dos subfamilias y siete gneros, de los cuales seis contienen patgenos humanos. La mayor parte de los miembros son monotpicos (es decir, constan de un solo serotipo); todos son antignicamente estables. Replicacin de los paramixovirus *El ciclo tpico de reproduccin de los paramixovirus se ilustra en la figura 40-4.

A. Adhesin, penetracin y prdida de la envoltura del virus Los paramixovirus se adhieren a las clulas husped a travs de la glucoprotena hemaglutinina (protena HN o H). En el caso del virus del sarampin, el receptor es la molcula CD46 de la membrana. A continuacin, la envoltura del virin se fusiona con la membrana celular gracias a la accin del producto de la escisin de la fusin de la glucoprotena F1. Si el precursor F0 no se escinde, no hay actividad de fusin; el virin no penetra y la partcula viral no puede iniciar la infeccin. B. Transcripcin, traduccin y replicacin del RNA Los paramixovirus contienen un genoma de RNA se sentido negativo no segmentado. La RNA polimerasa viral elabora transcritos de RNA mensajero en el citoplasma de la clula. No se requieren iniciadores exgenos y, por tanto, no depende de las funciones del ncleo celular. Los mRNA son mucho ms pequeos de las dimensiones del genoma; cada uno representa un solo gen. La secuencia reguladora de la transcripcin en los lmites del gen seala el inicio y la terminacin de la transcripcin. La posicin de un gen respecto del extremo 3 del genoma se correlaciona con la eficiencia de la transcripcin. La clase ms abundante de transcritos en una clula infectada es la del gen N (NP), localizado cerca del extremo 3 del genoma, en tanto que la menos abundante es la del gen L, localizado en el extremo 5. Las protenas virales se sintetizan en el citoplasma y la cantidad de cada producto gnico corresponde a la concentracin de los transcritos de mRNA de dicho gen. Las glucoprotenas virales se sintetizan y glucosilan en la va respiratoria. C. Maduracin El virus madura por gemacin en la superficie celular. Las nucleocpsides hijas se forman en el citoplasma y emigran a la superficie de la clula. Son atradas a sitios sobre la membrana plsmatica tachonados con espculas de glucoprotena viral HN/H/G y F0. La protena M es esencial para la formacin de las partculas, probablemente sirve para enlazar la envoltura del virus a la nucleocpside. Durante la gemacin la mayor parte de las protenas del husped son excluidas de la membrana. La actividad de neuraminidasa de la protena HN de los virus de la parainfluenza y de la parotoditis presuntamente funciona para prevenir la autoagregacin de las partculas virales. Otros paramixovirus no poseen actividad de neuraminidasa. INFECCIONES POR VIRUS DE LA PARAINFLUENZA Los virus de la parainfluenza son ubicuos y son causa de enfermedades respiratorias comunes en personas de todas las edades. Pueden ser los patgenos principales de enfermedad grave del aparato respiratorio en lactantes y nios pequeos; solo el virus sincitial respiratorio es causa de mayor nmero de casos de enfermedad respiratoria grave en nios. Las reinfecciones con virus de parainfluenza son comunes.

Patognesis y patologa La replicacin del virus de parainfluenza en el husped inmunocompetente al parecer est limitada al epitelio respiratorio. La viremia, si ocurre, es poco comn. La infeccin puede afectar solo a la nariz y la garganta, lo que da como resultado un sndrome inocuo de resfriado comn. Sin embargo, la infeccin puede ser ms extensa, en particular con los tipos 1 y 2, y puede afectar la laringe y la trquea superior, lo que da como resultado crup (laringotraqueobronquitis). El crup se caracteriza por obstruccin respiratoria debida a inflamacin de la laringe y estructuras relacionadas. La infeccin se puede internar hasta la trquea y los bronquios, y culminar en neumona o bronquitis, en particular con el tipo 3, pero a una frecuencia mucho menor que la observada con el virus sincitial respiratorio. La duracin de la diseminacin del virus de la parainfluenza es de alrededor de una semana despus del inicio de la enfermedad; algunos nios podran excretar virus varios das antes de la enfermedad. El tipo 3 puede ser excretado hasta cuatro semanas despus del inicio de la enfermedad. Esta diseminacin persistente desde los nios pequeos facilita la dispersin de la infeccin. La propagacin viral prolongada podra presentarse en nios con funcin inmunitaria comprometida y en adultos con enfermedad pulmonar crnica. Los factores que determinan la gravedad de la enfermedad por virus de la parainfluenza no estn claros, pero incluyen propiedades del virus y del husped como la susceptibilidad de la protena al corte por diferentes proteasas, la produccin de una proteasa apropiada por las clulas husped, el estado inmunitario del paciente y la hiperreactividad de las vas respiratorias. Datos clnicos *En el cuadro 30-4 se indica la importancia relativa de los virus de la parainfluenza como causa de enfermedad respiratoria en diferentes grupos de edad. Su presencia en el tracto respiratorio bajo de nios pequeos, se muestra en la figura 40-6. En nios pequeos la infeccin primaria generalmente provoca rinitis y faringitis, con frecuencia acompaadas de fiebre y bronquitis. Sin embargo, los nios con infeccin primaria por virus de la parainfluenza de los tipos 1,2 o 3 pueden presentar enfermedad grave, la cual vara desde laringotraqueitis y crup (en particular con los tipos 1 y 2) hasta bronquiolitis y neumona (sobre todo con el tipo 3). En lactantes menores de seis meses se presenta enfermedad grave asociada principalmente con tipo 3; es ms probable el crup o laringotraqueobronquitis que se presenta en nios mayores entre las edades de 6 y 18 meses. Ms de la mitad de las infecciones iniciales con virus de parainfluenza tipos 1 a 3 producen enfermedad febril. Se estima que solo 2 a 3% terminan en crup. El virus de la parainfluenza tipo 4 no es causa de enfermedad grave, incluso en la primera infeccin. La complicacin ms comn de la infeccin por virus de parainflueza es otitis media. Los nios inmunocomprometidos y los adultos son susceptibles a infecciones graves. Las tasas de mortalidad despus de la infeccin de parainfluenza en receptores de trasplante de mdula sea varan de 10 a 20%.

El virus de la enfermedad de Newcastle es un paramixovirus aviar que produce neumoencefalitis en pollos jvenes e influenza en aves de mayor edad. En los humanos puede producir conjuntivitis. La recuperacin es completa en 10 a 14 das. La infeccin en los humanos es una enfermedad ocupacional limitada a los trabajadores que manipula aves infectadas. Inmunidad La respuesta inmunitaria a la primera infeccin en la vida por virus de la parainfluenza es de tipo especfico. Sin embargo, con las infecciones repetidas la respuesta se hace cada vez ms amplia y las reacciones cruzadas se extiende incluso al virus de la parotiditis, los mtodos de deteccin de antgenos son tiles para diagnstico rpido. El diagnstico definitivo se basa en el aislamiento del virus en las muestras apropiadas. A. Deteccin del antgeno Es comn identificar directamente los antgenos virales en la muestras. Los antgenos pueden detectarse en las clulas nasofarngeas exfoliadas mediante pruebas de inmunofluorescencia directa o indirecta. Estos mtodos son rpidos, pero menos sensibles que el aislamiento del virus y deben ser cuidadosamente controlados. Cuando se desea identificar el serotipo especfico con indispensables reactivos inmunitarios muy especficos. B. Aislamiento e identificacin del virus Las muestras obtenidas de lavados nasales son buenas para el aislamiento del virus. Tambin se ha utilizado lquido de lavado bronquioalveolar y tejido pulmonar. Las clulas renales primarias de mono son las ms sensibles para aislar los virus de la parainflueza, pero son clulas difciles de obtener. Una lnea continua de clulas de rin de mono, la LLC-MK2, es una opcin adecuada. Para aislar el virus con xito es importante inocular con prontitud las muestras en el cultivo de clulas, puesto que la infectividad del virus decae con rapidez si la muestra clnica se almacena. Para un diagnstico rpido, las muestras se inoculan en clulas cultivadas en cubre objetos de viales especiales; despus se centrifugan (30 min a 700 x g) y finalmente se incuban los cultivos. De 24 a 72 h despus, las clulas son fijadas y se someten a pruebas de inmunofluorescencia utilizando anticuerpos monocionales. Si se desea, se pueden utilizar reservorios (pools) de anticuerpos contra mltiples virus respiratorios, seguidos por la tipificacin especfica de muestras positivas con anticuerpos individuales. Los virus de la parainfluenza crecen lentamente y producen muy pocos efectos citopticos. La presencia del virus se detecta mediante hemabsorcin con eritrocitos de cobayo. Segn la cantidad de virus pueden requerirse 10 das o ms de incubacin antes que los cultivos sean positivos a la hemabsorcin. C. Serologa El serodiagnstico debe basarse en muestras pareadas. La respuesta de anticuerpos puede cuantificarse mediante las pruebas de Nt, IH o ELISA. Un aumento de cuatro veces en el ttulo indica infeccin con

virus de la parainfluenza, as como la aparicin del anticuerpo especfico de IgM. Sin embargo, debido al problema de los antgenos compartidos, es imposible estar seguro acerca del cual sea el tipo de virus especfico implicado. D. Deteccin de cido nucleico Las pruebas de la reaccin en cadena de la polimerasa no son de uso comn en este caso debido a las dificultades de deteccin de RNA en secreciones respiratorias. Los anlisis de secuencia son tiles en estudios de epidemiologa molecular de infecciones por virus de parainfluenza. Tratamiento y prevencin Las precauciones de aislamiento para evitar el contacto son necesarias a fin de controlar los brotes nosocomiales del virus de la parainfluenza. Estas son restriccin de visitantes, aislamiento de pacientes infectados y uso de batas y aseo de manos por parte del personal mdico. El frmaco antiviral se ha usado con cierto beneficio en el tratamiento de pacientes inmunocomprometidos con enfermedad de la va respiratoria inferior. Estn en etapa de prueba vacunas con subunidad y una vacuna de virus tipo 3 atenuado vivo que se administrarn de forma intranasal. INFECCIONES POR EL VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO El virus sincitial respiratorio es la causa ms importante de enfermedad de vas respiratorias inferiores en lactantes y nios pequeos; generalmente supera a todos los otros patgenos microbianos como causa de bronquiolitis y de neumona en lactantes menores de un ao de edad. Se estima que representa aproximadamente 25% de las hospitalizaciones peditricas por enfermedades respiratorias. Patognesis y patologa La replicacin del virus sincitial respiratorio inicialmente tiene lugar en las clulas epiteliales de la nosofaringe. El virus se podra dispersar hacia el aparato respiratorio inferior y causar bronquiolitis y neumona. Hay migracin de linfocitos, lo que da como resultado infiltracin peribronquial; los tejidos submucosos se vuelven edematosos y los tapones, que consisten en moco, detritos celulares y fribrina, ocluyen los bronquiolos ms pequeos. Los antgenos virales se detectan en la va respiratoria superior y se vierten en las clulas epiteliales en los tapones, pero pocas veces se detectan en los bronquiolos pequeos. La viremia en caso de que haya, tiene lugar rara vez. El periodo de incubacin entre exposicin e inicio de la enfermedad es de 3 a 5 das. La diseminacin viral podra persistir durante 1 a 3 semanas en infantes y nios jvenes, en tanto que en los adultos dura solo 1 a 2 das. Los ttulos virales altos se presentan en secreciones del aparato respiratorio en nios jvenes. El tamao del inculo es un determinante importante de la infeccin exitosa en adultos (y posiblemente en nios tambin).

Datos clnicos El espectro de la enfermedad respiratoria causada por virus sincitial respiratorio vara desde la infeccin inevidente o el resfriado comn a neumona en infantes hasta bronquiolitis en bebes muy pequeos. La bronquiolitis es el sndrome clnico distintivo asociado con el virus. Cerca de un tercio de las infeccione respiratorias primarias por virus sincitial afectan de manera grave el aparato respiratorio inferior por lo que se requiere atencin mdica. El nio podra respirar con dificultad. Casi el 2% de los nios infectados requieren hospitalizacin, resultando en un estimado de 51.000 a 82.000 hospitalizaciones en EUA un ao, con la mayor incidencia a los dos meses de edad. La evolucin de los sntomas puede ser muy rpida y culminar con la muerte. Gracias a la atencin peditrica intensiva moderna la tasa de mortalidad en nios normales es baja (alrededor de 1% en pacientes hospitalizados). Pero si la infeccin por virus sincitial respiratorio se sobrepone a una enfermedad preexistente, como cardiopata congnita, la tasa de mortalidad puede aumentar. La reinfeccin es comn en nios y adultos. Aunque las reinfecciones tienden a ser sintomticas, la enfermedad est limitada por lo general a la va respiratoria superior, asemejndose a un resfriado en individuos saludables. Las infecciones por virus sincitial respiratorio explican cerca de un tercio de las infecciones respiratorias en pacientes con trasplante de mdula sea. La neumona se manifiesta en cerca de la mitad de nios y adultos inmunocomprometidos infectados, en particular di la infeccin tiene lugar al comienzo del periodo postrasplante. Las tasas de mortalidad varean de 20 a 80%. Diagnstico de laboratorio El aislamiento del virus y la deteccin de antgeno viral es las secreciones respiratorias son los procedimientos de eleccin para diagnosticar infeccin por virus sincitial respiratorio. El virus sincitial respiratorio difiere de otros paramixovirus en que no tiene una hemaglutinina, por tanto en los mtodos de diagnstico no se pueden usar pruebas de hemaglutinacin o hemabsorcion. A. Deteccin del antgeno La identificacin directa de los antgenos virales en muestras clnicas es rpida y sensible. Se puede emplear inmunofluorescencia en clulas exfoliadas o ELISA en secreciones nasofarngeas. Un lavado o aspirado nasal es una buena fuente de virus. En los lavados nasales de nios pequeos estn presentes grandes cantidades de virus (103 a 108 unidades formadoras de placa [UFP] por mililitro), pero est presente mucho menos en muestras de adultos (< 100 UFP/mL). Los equipos para la prueba ELISA son tiles para diagnstico rpido, que es deseable porque se cuenta con tratamiento antiviral. B. Aislamiento e identificacin del virus El virus sincitial respiratorio se puede asilar de secreciones nasales. Es extremadamente lbil. Las muestras deben inocularse de inmediato en cultivo de clulas; congelar las muestras clnicas puede dar lugar a la prdida completa de la infectividad.

Las lneas de clulas humanas heteroploides HeLa y Hep-2 son las ms sensibles para aislar el virus. La presencia del virus sincitial respiratorio comnmente se puede identificar por el desarrollo de clulas gigantes y sincitios en los cultivos inoculados. Los efectos citopticos pueden tardar hasta 10 das en aparecer. El diagnstico definitivo se establece al detectar el antgeno viral en las clulas infectadas mediante un antisuero definido y la prueba de inmunofluorescencia. El aislamiento rpido del virus sincitial respiratorio se puede obtener al inocular cultivos celulares en cubre objetos y detectar por inmunofluorescencia. La deteccin del virus sincitial respiratorio es la evidencia de la participacin de este virus en la enfermedad presente, puesto que casi nunca se encuentra en personas sanas. C. Serologa Se pueden analizar los anticuerpos sricos de varias maneras inmunofluorescencia, ELISA y pruebas de Nt. Las mediciones en suero de los anticuerpos son importantes para los estudios epidemiolgicos, pero solo desempean una funcin menor en la toma de decisiones clnicas. Tratamiento y prevencin El tratamiento de una infeccin grave por virus sincitial respiratorio depende principalmente de cuidados de apoyo (p ej. Retirar secreciones, administrar oxgeno). El frmaco antiviral ribavirina se aprob para tratamiento de la enfermedad del aparato respiratorio debido al virus sincitial, en particular en infantes con alto riesgo de enfermedad grave. Los frmacos se administran en aerosol durante 3 a 6 das. La ribavirina oral no es til. La administracin de inmunoglobulina con ttulos altos de anticuerpos contra el virus sincitial respiratorio es de beneficio marginal. Ya se estn desarrollando anticuerpos monoclonales antivirales de humano. INFECCIONES POR METANEUMOVIRUS HUMANO El metaneumovirus humano es un patgeno respiratorio descrito primero en 2001. Se detect por medio de un mtodo molecular (reaccin en cadena de la polimerasa) en nios con enfermedad respiratoria grave, pero con resultados negativos de prueba viral. Al parecer est ampliamente diseminado, con 100% de seroprevalencia en adultos jvenes y personas mayores. El metaneumovirus humano puede causar una amplia variedad de enfermedades respiratorias, desde sntomas respiratorios leves del aparato superior hasta enfermedad grave del inferior. En general, los sntomas son similares a los que causa el virus sincitial respiratorio. INFECCION POR EL VIRUS DE LA PAROTIDITIS La parotiditis es una enfermedad contagiosa aguda caracterizada por aumento del volumen son supuracin de una o ambas glndulas partidas. El virus de las parotiditis causa ms que cada una enfermedad infantil leve, pero en los adulto las complicaciones como meningitis y otitis son bastante comunes. Ms de un tercera parte de todas las parotiditis infecciosas son asintomticas.

Patognesis y patologa El humano es el nico husped natural del virus de la parotiditis. La replicacin primaria tiene un lugar en las clulas epiteliales de las vas respiratorias superiores o nasales. A continuacin, la viremia disemina el virus a las glndulas salivales y otros rganos sistmicos importantes. La afeccin de la glndula partida no es un paso indispensable en el proceso infeccioso. El periodo de incubacin puede variar de 2 a 4 semanas, pero tpicamente es de 16 a 18 das. El virus se elimina por la saliva desde dos das antes hasta 9 das despus de iniciada la inflamacin de la glndula salival. Alrededor de una tercera parte de las personas infectadas no muestran sntomas evidentes (infeccin inaparente), pero tienen la misma capacidad para transmitir la infeccin. Es difcil controlar la transmisin de la parotiditis debido al periodo de incubacin variable, a la presencia de virus en la saliva antes que se desarrollen los sntomas clnicos, y a un gran nmero de casos asintomticos pero infectantes. Datos clnicos Las caractersticas clnicas de la parotiditis reflejan la patognesis de la infeccin. Al menos un tercio de las infecciones por parotiditis son subclnicas, incluso la mayor parte de las infecciones en nios menores de dos aos de edad. El rasgo ms caracterstico de los casos sintomticos es la inflamacin de las glndulas salivales, observada en casi 50% de los pacientes. A un periodo prodrmico de malestar y anorexia sigue una inflamacin rpida de las glndulas partidas y de otras glndulas salivales. La inflamacin puede confinarse a una sola glndula partida o una glndula puede crecer durante varios das antes que la otra. El aumento del volumen glandular se acompaa de dolor. Diagnstico de laboratorio En casos tpicos generalmente no se requieren estudios de laboratorio para establecer el diagnstico. Sin embargo, en ocasiones la parotiditis puede confundirse con hipertrofia de las partidas debido a supuracin, sensibilidad a frmacos, tumores, entre otros. En los casos de parotiditis (en particular de meningitis asptica), el laboratorio puede ser til para establecer el diagnstico. A. Aislamiento e identificacin del virus Las muestras clincas mas apropiadas para aislar el virus son saliva, lquido cefalorraqudeo y orina recolectada poco das despus de iniciada la enfermedad. El virus puede recuperarse de la orina hasta por dos semanas. Las clulas de rion de mono son las preferidas para aislar el virus. Las muestras deben inocularse poco despus de la recoleccin, puesto que el virus de la parotiditis es termolbil. Para un diagnstico ms rpido, la inmunofluorescencia con antisuero contra parotiditis especifico puede detectar antgenos del virus de la parotiditis desde 2 a 3 das despus de la inoculacin del cultivo de clulas en viales especiales.

B. Serologa El aumento de los anticuerpos se puede detectar con pares de muestras de suero; un aumento de cuatro veces o mayor en el ttulo de anticuerpos es evidencia de parotiditis infecciosa. Comnmente se emplean las pruebas de ELISA o de IH. La prueba ELISA es til debido a que se puede disear para detectar anticuerpos IgM o IgG especficos a parotiditis. La IgM de la parotiditis esta uniformemente presente desde el principio de la enfermedad y raras veces dura ms de 60 das. Por tanto, la demostracin de IgM especfica de la parotiditis en el suero extrado al principio de la enfermedad sugiere fuertemente una infeccin reciente. Los anticuerpos heterotpicos inducidos por las infecciones del virus de la parainfluenza no reaccionan de manera cruzada con la IgM de la parotiditis en la prueba ELISA. Tratamiento, prevencin y control No hay tratamiento especfico. La inmunizacin con vacuna de virus de la parotiditis vivos atenuados es el mejor criterio para reducir la morbilidad y las tasas de mortalidad relacionadas con la parotiditis. Los intentos por minimizar la diseminacin viral durante los brotes mediante tcnicas de aislamiento, han sido intiles debido a la alta incidencia de casos asintomticos y la rpida desaparicin del virus al iniciar los sntomas en un paciente. Sin embargo los estudiantes y trabajadores de la salud que son contagiados de paperas, deben ausentarse del colegio y el trabajo hasta 9 das posteriores a la aparicin de parotiditis. Se dispone de una vacuna eficaz de virus vivos atenuados elaborada en cultivo de clulas de embrin de pollo. Produce infeccin subclnica no transmisible. La vacuna contra parotiditis est disponible en combinaciones con sarampin y rubola (MMR). La combinacin de vacunas con virus vivos produce anticuerpos para cada uno de los virus en casi 78 a 95%, de las personas vacunadas. No existe un mayor riesgo de meningitis asptico despus de la vacunacin MMR. INFECCIONES POR VIRUS DEL SARAMPION El sarampin es una enfermedad aguda y muy infectante, caracterizada por exantema maculopapular, fiebre y sntomas respiratorios. Son comunes las complicaciones pueden ser muy graves. La introduccin de una vacuna eficaz a base de virus vivos redujo de manera espectacular la incidencia de esta enfermedad en EUA, pero en los pases en desarrollo es sarampin aun es causa importante de muerte en nios pequeos. Patognesis y patologa El humano es el nico husped natural del virus del sarampin, aunque un gran nmero de otras especies, las cuales incluyen monos, perros y ratones pueden ser infectadas en condiciones experimentales. El virus tiene acceso al cuerpo humano a travs del aparato respiratorio, donde se multiplica localmente, a continuacin la infeccin se disemina al tejido linfoide regional con multiplicacin

adicional. La viremia primaria disemina el virus que entonces se replica en el sistema reticuloendotelial. Por ltimo, una viremia secundaria siembra el virus en las superficies apiteliales del cuerpo, incluso piel, aparato respiratorio y conjuntiva, donde tienen lugar replicacin focal. El virus del sarampin pude producirse en ciertos linfocitos, lo que ayuda a diseminarlo. En los tejidos linfoides de todo el cuerpo (ganglios linfticos, amgdalas, apndice) se observan clulas gigantes multinucleadas con inclusiones intranucleares. Estos eventos acontecen en el periodo de incubacin que caractersticamente dura 8 a 12 das, pero puede durar hasta tres semanas en adultos. Durante la fase prodrmica (2 a 4 das) y los primeros 2 a 5 das de exantema, el virus est presente en las lgrimas, secreciones de la nariz y garganta, orina y sangre. El exantema maculopapular caracterstico aparece alrededor del da 14, en el momento que los anticuerpos circulantes se hacen detectables, la viremia desaparece y la fiebre disminuye. Datos clnicos Las infecciones en huspedes no inmunes casi siempre son sintomticas. Despus de un periodo de incubacin de 8 a 12 das, el sarampin es una enfermedad que tpicamente dura 7 a 11 das (con una fase prodrmica de 2 a 4 das seguida por una fase eruptiva de 5 a 8 das). La fase prodrmica se caracteriza por fiebre, estornudos, tos, secrecin nasal, congestin ocular, manchas de Koplik y linfopenia. La tos y la coriza reflejan una reaccin inflamatoria intensa que tienen que ver con la mucosa del aparato respiratorio.la conjuntivitis comnmente se acompaa de fotofobia. Las manchas de Koplik patognomnicas de sarampin- son ulceraciones blancas azuladas muy pequeas localizadas en la mucosa bucal, opuestas a los molares inferiores. Estos puntos contienen clulas gigantes y antgenos virales ya aparecen aproximadamente dos das antes del exantema (exantema). La fiebre y la tos persisten en tanto el exantema aparece y despus ceden en 1 a 2 das. El exantema, que se inicia en la cabeza y despus progresivamente se propaga a trax, tronco y extremidades, se presenta como maculoppulas discretas de color rosa plido, que confluyen para formas manchas, y en 5 a 10 das adquieren color marrn. La erupcin declina y se resuelve con descamacin,. Los sntomas son ms notables cuando el exantema se encuentra en su mximo, pero a partir de entonces desaparecen con rapidez. Diagnstico de laboratorio El sarampin clsico puede diagnosticarse de manera precisa en la clnica, en los casos de sarampin modificado o atpico a veces se requiere el diagnstico de laboratorio. A. Deteccin de antgeno Los antgenos de sarampin se detectan en las clulas epiteliales en secreciones respiratorias y orina. Los anticuerpos para la nucleoprotena son tiles debido a que es la protena viral ms abundante en clulas infectadas.

B. Aislamiento e identificacin del virus Las muestra nasofarngeas y conjuntivales, muestras de sangre, secreciones respiratorias y orina recolectadas de un paciente durante el periodo febril son las fuentes ms apropiadas para aislamiento del virus. Las clulas de rin de mono o humano, o las clulas HEp-2, o las clulas linfoblastoides en lnea (B95-a) son ptimas para intentar aislamiento C. Serologa La confirmacin serolgica de la infeccin por sarampin depende de un aumento de cuatro veces en el titulo de los anticuerpos ene l suero entre las fases aguda y de convalecencia, o de la demostracin de anticuerpo IgM especifico del sarampin es una sola muestra de suero extrada entre 1 y 2 semanas despus del iniciado el exantema. Las pruebas de IH, ELISA y de Nt pueden emplearse para medir anticuerpos al sarampin, aunque el mtodo ms prctico es el de ELISA. INFECCIONES POR VIRUS DE LA RUBOLA (SARAMPIN ALEMN) La rubola (sarampin alemn o sarampin de tres das) es una enfermedad febril aguda caracterizada por exantema y linfadenopata que afecta a nios y adultos jvenes. Es el ms leve de los exantemas virales comunes. Sin embargo, la infeccin al principio del embarazo puede provocar anormalidades graves en el feto, incluso malformaciones congnitas y retraso mental. Las consecuencias de la rubola in utero se conocen como sndrome de rubola congnita. 1.- RUBOLA POSNATAL Patognesis y patologa La infeccin en lactantes, infantes y adultos tiene lugar a travs de la mucosa de las vas respiratorias superiores. La replicacin viral inicial probablemente tiene lugar en el aparato respiratorio, seguida por multiplicacin en los ganglios linfticos cervicales. Despus de 7 a 9 das se desarrolla viremia, que persiste hasta la aparicin de los anticuerpos alrededor de los das 13 a 15. El desarrollo de los anticuerpos coincide con la aparicin del exantema, lo cual sugiere una base inmunitaria de sta. Despus del exantema, el virus permanece detectable solo en la nasofaringe, donde puede persistir varias semanas. En 20 a 25% de los casos la infeccin primario es subclnica. Datos clnicos Por lo general, la rubola comienza con malestar, fiebre de poca intensidad y exantema morbiliforme que aparece el mismo da. El exantema se inicia sobre la cara y se extiende al tronco y las extremidades; rara vez dura ms de tres das. Ninguna caracterstica del exantema es patognomnica de la rubola. Salvo cuando acontecen epidemias la enfermedad es difcil de diagnostica sobre bases clnicas dada su semejanza con el exantema causado por otros virus (p.ej. enterovirus). En los adultos en especial mujeres, es comn observar artralgia y artritis transitorias. A pesar de ciertas similitudes, la artritis por rubola no se relaciona etiolgicamente con la artritis reumatoide. Las complicaciones raras incluyen prpura trombocitopnica y encefalitis.

Diagnstico de laboratorio El diagnstico clnico de rubola es poco confiable, puesto que muchas infecciones virales producen sntomas similares a los de la rubola, el diagnstico preciso se basa en estudios especficos de laboratorio (aislamiento del virus o evidencia de conversin serolgica). A. Aislamiento e identificacin del virus Las muestras nasofarngeas o de la garganta tomadas seis das antes y despus del inicio del exantema son buenas fuentes de virus de rubola. Se podran usar varias lneas celulares de mono o conejo. La rubola produce un efecto citoptico ms bien poco aparente en la mayor parte de las lneas celulares. Mediante el empleo de celular cultivadas en cubre objetos acoplados a viales, los antgenos virales se pueden detectar por medio de inmunofluorescencia a los 3 o 4 das posteriores a la inoculacin. B. Serologa La prueba de IH es la prueba serolgica estandr para la rubola sin embargo el suero debe tratarse previamente para retirar inhibidores inespecficos antes de la prueba. Las pruebas de ELISA son ventajosas porque no requieren tratamiento previo del suero y pueden adaptarse para detectar la IgM especfica. Tratamiento, prevencin y control La rubola es una enfermedad leve, autolimitada y no se administra tratamiento especfico. La rubola comprobada por laboratorio en los primeros 3 a 4 meses del embarazo casi siempre se acompaa de manera uniforme con infeccin fetal. La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) aplicada a la madre no protege al feto contra la infeccin por rubola, debido a que generalmente no se administra con la suficiente prontitud para evitar la viremia. 2.- SNDROME DE LA RUBOLA CONGNITA Patognesis y patologa La viremia materna relacionada con la infeccin por rubola durante el embaraza puede producir infeccin de la placenta y el feto. Solo un nmero limitado de clulas fetales se llegan a infectar. La tasa de crecimiento de las clulas infectadas se reduce y como resultado el nmero de clulas en el momento del nacimiento es menor en los rganos afectados. La infeccin puede conducir a hipoplasia de rganos y alterar su desarrollo, y dar como resultado anormalidades estructurales en el recin nacido. El momento de la infeccin fetal determina la extensin del efecto teratgeno. En general, cuanto mas temprana es la infeccin en el embarazo, mayor el dao al feto. La infeccin durante el primer trimestre de embarazo da como resultado anormalidades en el infante en casi 85% de los casos, se encontraron defectos detectables en 16% de los infantes que adquirieron la infeccin durante el segundo trimestre. Los defectos al nacimiento son poco comunes si la infeccin materna se presenta despus de la semana 20 de gestacin.

La infeccin materna inaparente tambin puede producir estas anormalidades. La infeccin por rubola adems puede producir muerte cerebral y aborto espontneo. La infeccin intrauterina con rubola se acompaa de persistencia crnica del virus en el recin nacido. Al nacimiento, el virus es fcil de detectar en las secreciones farngeas, mltiples rganos, lquido cefalorraqudeo, orina y frotis rectales. La excrecin del virus puede perdurar de 12 a 18 meses despus del nacimiento, pero la intensidad de la eliminacin disminuye gradualmente con la edad. Datos clnicos Se ha aislado el virus de la rubola de muchos rganos y tipos de clulas diferentes de los lactantes infectados in utero y el dao inducido por la rubola es igualmente disperso. Las caractersticas clnicas del sndrome de la rubola congnita pueden agruparse en tres categoras amplias: 1). Efectos transitorios en los lactantes 2). Manifestaciones permanentes que pueden aparecer al nacimiento o reconocer durante el primer ao de vida, 3). Anormalidades del desarrollo que se presentan y evolucionan durante la infancia y la adolescencia. La triada clsica de rubola congnita consiste en cataratas, anormalidades cardiacas y sordera. Los infantes tambin podran mostrar sntomas transitorios de retraso en el desarrollo, exantema, hepatosplenomegalia, ictericia y meningoencefalitis. La infeccin del sistema nervioso central es ms global. La manifestacin ms comn en el desarrollo es el retraso mental de moderado a profundo. Los problemas con el equilibrio y las habilidades motoras se desarrollan en nios preescolares. Los lactantes gravemente afectados a veces requieren permanecer en instituciones. Tratamiento, prevencin y control No hay tratamiento especfico para la rubola congnita. Se puede evitar mediante inmunizacin en la infancia con vacuna antirrubelica para asegurar que las mujeres en edad de procrear sean inmunes.