Captulo 1

Avaliao do Paciente Urolgico

Milton Borrelli Milton Borrelli Jr.*
O avano cientfico e a facilidade de acesso s informaes nos tm permitido compreender melhor as doenas urolgicas. Concomitantemente, so introduzidos meios diagnsticos e teraputicos cada vez mais eficazes e menos agressivos aos doentes. Entretanto, meios diagnsticos mais modernos so onerosos, devendo-se utiliz-los de forma racional. Quanto mais bem feitos forem a histria e o exame fsico dos pacientes melhor ser a investigao atravs de exames laboratoriais. A objetividade da investigao proporcionar, portanto, um diagnstico mais rpido e preciso. Tabela

SINTOMAS DE DOENAS DO TRATO GENITURINRIO ESPECFICAS Alteraes miccionais Alteraes no aspecto da urina Dor: - Renal - Ureteral - Vesical - Prosttica - Testicular

SISTMICAS Febre Emagrecimento Hipertenso Prostrao

Sintomas
Dor
Comumente, a dor nas afeces urolgicas apresenta-se sob as seguintes formas: nRenal - a clica nefrtica tpica origina-se no ngulo costovertebral de um dos lados, ocorrendo como clica, e se irradia seguindo o trajeto dos nervos grande e pequeno abdominogenitais, ou seja, obliquamente para baixo e ipsilateralmente ao lado da dor. Difunde-se pelo flanco atingindo o hipogstrio, testculo ou grandes lbios e face interna e superior da coxa. Pode-se acompanhar de polaciria, palidez cutnea e sintomas gastrintestinais como diarria e vmitos. Ocorre por hipertenso paroxstica pielocalicial ou pieloureteral por calculose mais freqentemente. Em alguns pacientes observamos tais queixas aps sobrecarga hdrica, podendo levantar suspeita de estenose na juno ureteropilica. Em outros casos, tais sintomas podem ocorrer durante a mico, necessitando-se excluir a presena de refluxo vesicoureteral. O edema renal causado por infeces febris agudas como a pielonefrite e papilite aguda pode ger-los tambm.

Muitas doenas renais urolgicas so indolores ou pouco sintomticas, tais como a tuberculose, pielonefrite crnica, cncer e litase coraliforme. nUreteral - Dependendo da posio do clculo podemse ter manifestaes diversas. Quando o clculo encontra-se no tero superior do rim a dor semelhante renal. Na poro mdia, direita, pode ser confundida com a dor da apendicite aguda e na poro terminal, com a da cistite bacteriana, j que observam-se sintomas urinrios irritativos associados. nVesical - A hiperdistenso vesical causa de dor vesical. Sua sede suprapbica e definida caracteristicamente como em peso. Ocorre nas retenes por aumento prosttico, nos casos de litase vesical e uretral, quando o clculo impacta-se no colo vesical e na uretra prosttica respectivamente. Infeco a causa mais comum de dor vesical, que se exacerba durante o ato da mico. nProsttica - De origem inflamatria na maior parte das vezes, caracteriza-se por um desconforto perineal e pelos sintomas da dor vesical. Quando acompanhada de febre e reteno urinria, suspeita-se de uma prostatite bacteriana aguda, devendo-se evitar
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* Endereo para correspondncia: Av. Cons. Rodrigues Alves, 1.021 / 61 04014-010 - So Paulo - SP Tel.: (0--11) 575-5053

Tabela

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IRRITATIVOS

SINTOMAS MICCIONAIS

OBSTRUTIVOS Diminuio do jato urinrio Hesitao Gotejamento terminal Sensao de esvaziamento incompleto

necessidade imperiosa de urinar denominada urgncia miccional. Disria quando existe dor ao urinar. Nictria a ocorrncia de mices noturnas, momento no qual o hormnio antidiurtico est em ao. nSintomas obstrutivos - comumente relacionados ao efeito mecnico da prstata. Outros fatores que poderiam contribuir para o surgimento desses sintomas seriam as estenoses de uretra e os distrbios neurolgicos que determinam uma obstruo funcional.

Disria Polaciria Urgncia miccional Nictria

Alteraes no aspecto da urina

Normalmente, adultos urinam de 700 a 2000 ml/dia. A colorao pode ser clara ou amarelo-escura, dependendo de sua concentrao. A excreo de pigmentos alimentares ou corantes presentes em algumas drogas pode determinar alteraes em sua colorao. Excludas tais possibilidades, as alteraes de colorao sugerem presena de doenas. A anlise do sedimento urinrio determinar a causa. Pode-se observar hematria, hemoglobinria, mioglobinria e piria. nHematria - a colorao determinada pela presena de sangue depender da acidez da urina, da quantidade de sangue e da origem do mesmo. Denomina-se microscpica quando determinada apenas atravs de exames laboratoriais. A associao da hematria e dor sugere litase ou eliminao de cogulos. Em associao a disria sugere processo infeccioso ou, menos freqentemente, litase. Quando inicial, sugere uma origem uretral ou vesical. Se terminal, sua origem poder ser vesical ou de uretra posterior. Quando a hematria ocorre durante toda a mico, denominada total, e sua origem invariavelmente renal. No se deve esquecer dos distrbios de coagulao ou de drogas, como a ciclofosfamida e anticoagulantes, que podem justificar o quadro. A hematria sem dor pode ser de origem renal, vesical ou prosttica. Na ausncia de cilindros hemticos ou dismorfismo eritrocitrio, que caracterizaria doena glomerular, a hematria silenciosa pode ser causada por tumor renal ou vesical. Os sangramentos tumorais so normalmente intermitentes e, na sua primeira manifestao, devem ser investigados. Outras causas possveis seriam a doena policstica, cistos renais, hiperplasia prosttica benigna e anemia falciforme.

o toque prosttico e o alvio vesical por via uretral. A manipulao inadvertida pode gerar bacteriemia. nTesticular - a dor testicular pode ser causada por trauma ou por processos infecciosos. Nesses casos a dor intensa e irradia-se para o abdome, em especial o hipogstrio e fossas ilacas. O aumento do volume da bolsa testicular por hidrocele ou o aumento do testculo por cncer, normalmente, no determinam dor. Quadros de dor de instalao sbita sugerem toro testicular e devem ser investigados prontamente. A dor testicular pode ser o primeiro sintoma de uma hrnia inguinal. nEpididimria - O epiddimo stio principalmente de processos inflamatrios. Pode ou no haver comprometimento testicular concomitante. Nos jovens, tais processos associam-se s doenas sexualmente transmissveis, e, nos idosos, hiperplasia benigna da prstata, tendo, portanto, agentes bacterianos distintos.

Alteraes miccionais
As alteraes miccionais caracterizam-se por duas classes distintas de sintomas (tabela 2). A incontinncia tem captulo parte. nSintomas irritativos - so geralmente secundrios a uma alterao vesical. O nmero de mices dirias depender da quantidade de lquido ingerido, mas em mdia urina-se de quatro a seis vezes ao dia. Infeco, corpos estranhos (normalmente observados em pacientes psiquitricos), clculos, tumores (carcinoma in situ de bexiga), doenas neurolgicas de sistema nervoso central ou medulares podem causar tais sintomas. Quando h um aumento na freqncia no-associado a um aumento do volume, caracterizamos como polaciria. A

Concluso
Ao final da anamnese, atravs da disciplina do raciocnio, formulamos uma interpretao fisiopatolgica e propedutica dos sintomas, estabelecendo possibilidades. S ento passaremos ao exame fsico. Os exames subsidirios sero pedidos depois, no sentido de confirmar ou complementar nossas suspeitas.

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