FORMULARIO DE DECLARACION JURADA DE DATOS

OFICINA DE GRADOS Y TITULOS

Se ha recepcionado una inscripción en la fecha y hora:
Los detalles ingresados son:
TIPO DE DIPLOMA
ORIGINAL X NUEVO DIPLOMA (Sentencia Judicial) DUPLICADO

N° Documento de Identidad: 73372111

Apellidos y Nombres: Cordova Hernandez , Maria Fernanda
Fecha de Nacimiento (día/mes/año): 20/03/1998
Email (correo electrónico): mcordova@unsa.edu.pe
N° de boleta o recibo pagado en caja:
Lugar de nacimiento: DEPARTAMENTO: TACNA PROVINCIA: DISTRITO:
Dirección: Urb. Fecia calle Republica de Chile #202, Jose Luis Bustamante y Rivero
Móvil: 980089040
Teléfono Fijo: 054420213
CUI: 20152376
Grado Académico o Título Profesional que registrara: Bachiller
Modalidad de Obtención (marque con una X en el recuadro según corresponda):
BACHILLER AUTOMÁTICO  X   Especificar otra Modalidad que establezca la
BACHILLER TRABAJO INVESTIGACIÓN     Facultad, según Reglamento de Grados y Títulos
SUSTENTACIÓN DE TESIS     (Ley Universitaria 23733):
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN    
TRABAJO ACADÉMICO      
TRABAJO DE SUFICIENCIA      
Título de Tesis (según corresponda): -
 
Centro de Trabajo: -
Dirección:
Teléfono de Referencia:
Observaciones/otros:
NOMBRE DE AUTORIDADES QUE FIRMARON EL DIPLOMA (llenado obligatorio)
Rector: Rohel Sanchez  
Secretario General:  
Decano:  
Por medio del presente, declaro que todos los datos brindados en el presente formulario son
VERDADEROS y están CORRECTOS, caso contrario me someto a las responsabilidades correspondientes.
Arequipa, 9 de Enero del 2019.

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FIRMA
Apellidos y Nombres: Cordova Hernandez Maria Fernanda
DNI: 73372111 Huella Digital