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Manual del Auditor 2010. A&A Medical Auditing Solutions. A.S.A.M.R.O.

Dr. Jorge Raul Allovero

No Pagar por Performance o El No Pago por Desempeo o El Costo Oculto de la No Calidad Las Nuevas reglas y el desafo de la Auditora Mdica Hoy- New
England Journal of MEDICINA.

Un Poco de historia, para calmar la oposicin de los Mdicos y de los Hospitales a la creacin del Medicare all por 1965, los creadores del programa seleccionaron mecanismos de pago diseados para preservar el Status Quo, pero como el Medicare se ha expandido y han aumentado los problemas de permisibilidad y Calidad Mdica, han hecho que tal abordaje se torne insostenible, recientemente los centros y servicios del Medicare anunciaron su decisin de Cesacin de pagos a Hospitales para algunas de las atenciones necesarias por complicaciones evitables-Condiciones que resultan de errores Mdicos o atenciones impropias y que pueden razonablemente ser prevenibles. Esta regla que implementa un cambio por mandato de asamblea en el reembolso del hospital, es la ltima de una serie de pasos que han producido una poltica de pago del medicare mucho menos positiva de lo que era. El Punto de partida para los pagos actuales de Medicare para la asistencia de pacientes internados es el sistema basado en grupos

relacionados por diagnsticos (DRG) que fue adoptado en 1983por los predecesores de CMS, la administracin financiera de asistencia de salud, ese sistema es considerado proscriptor, en el hecho de que la cantidad/Cifra pagada al hospital por un paciente esta arreglada previamente y solo depende del diagnostico y de los procedimientos mayores reportados al darse de Alta (Baja), que a su vez delinean el curso a un DRG especifico. En realidad bajo este sistema los pagos realizados nunca han sido los completamente esperados, siendo influenciados en cierto modo por lo que le pasa a un paciente durante su hospitalizacin (Complicaciones previsibles como Cadas de la cama, infecciones intra hospitalarias, etc.). Esto llevo a que se seleccionaran al menos dos condiciones que sean de alto costo o alto volumen o ambos, resultantes de la asignacin de un caso a un DRG que requiera un pago mayor cuando el paciente presenta una complicacin prevenible, derivando en un diagnostico secundario, lo que podra haber sido razonablemente prevenido por medio de la aplicacin de las Guas Mdicas sobre Medicina basada en la evidencia. Despus de emitir un conjunto de medidas propuestas y comentarios interesados en la compaa, el comit de expertos decidi el No pago por desempeo (Costo Oculto de la No calidad) asociados a ocho (8) condiciones secundarias consideradas como complicaciones evitables de asistencia Mdica, estas condiciones si no estaban presentes al ingreso del paciente, no sern tenidas en cuenta a la hora de calcular el Pago al Hospital prestador despus de Octubre del 2008. 1) Cada de la Cama.

2) Embolia Gaseosa 3) Incompatibilidad Sangunea. 4) Infecciones asociadas a catteres Vasculares 5) Infecciones asociadas a catteres Urinarios. 6) Ulceras por presin. 7) Mediastinitis post ciruga Cardiovascular. 8) Complicaciones evitables durante el acto quirrgico.

La Nueva regla resultara en que los Prestadores (Hospitales) vern reducidos sus ingresos por la asistencia de pacientes individuales con complicaciones evitables (Solo en casos que estas complicaciones evitables fueran los nicos factores que hagan que un caso tenga que ser recalificado a un DRG ms caro (De Neumona simple a Neumona Complicada por ejemplo). El pago basado en resultados, incluyendo "Pago por rendimiento", ha sido considerada como una forma de evitar el desperdicio y aumentar el valor de la salud care. En un convencional de pago por rendimiento contrato, una pequea parte (por lo general, 1 a 10%) del reembolso a los proveedores est vinculado a medidas de la calidad y los costo reservados.

Nuestro Sistema de Salud y los Prestadores. Cul sera el costo de llevar esta situacin a nuestro Pas? Como se podra implementar? Cules seran los tems prevenibles?

Este es a m entender el desafo de los prximos aos, en relacin al Costo Oculto de la No calidad y el No Pagar por Performance, est preparado nuestro sistema de Salud y los Prestadores para asumir una situacin similar? Como responder la Auditora Mdica ante este nuevo desafo? QUE ES EL COSTO OCULTO?

Cuando hablamos de MEJORA DE CALIDAD debemos revisar tambin el concepto de CONTROL (Control es el proceso de detectar y corregir cambios adversos).

Los resultados deben ser de la mejor calidad y a un costo razonable, porque la vida humana no tiene precio. Se deben considerar en toda organizacin Hospitalaria/Sanatorial tres elementos: 1) Estructura: Es el organigrama del efector e informa sobre la centralizacin y descentralizacin en la toma de desiciones: Director, Subirector, Jefes de departamentos Mdicos y administrativos, Jefes de divisin, unidad y seccin. 2) Produccin: Informa consultas externas, da paciente-internado, consulta en guardia, ecografas, exmenes de laboratorio, intervenciones quirrgicas, radiografas, etc. 3) Costos: Es la suma de todo lo que se gasta para obtener un producto o dar un servicio. Los costos de la Calidad son la suma de todos los gastos efectuados para planificar la calidad, prevenir que se produzcan errores y comprobar que los resultados son los esperados. Se denomina INSUMO a todo lo que se necesita para dar un producto o realizar una tarea. Se denomina CONSUMO al material que se utiliza una sola vez. El Consumo est dentro del Insumo. Los componentes del Costo.

Mano de obra: personal, RRHH. Materia prima: Materiales e insumos. Gastos generales

* Fijos: Luz, Gas, telfono, Vigilancia, impuestos. * Variables: Medicamentos, sueros, descartables, reactivos, Etc. *Directos: Equipo de Salud. (Los que atienden directamente al Paciente) *indirectos: Son los Gastos que generan los que No atienden directamente al paciente (Personal administrativo) Como definimos al Costo de la No calidad. Es la Valoracin econmica de las perdidas negativas no mensurables que ocasionan o podran ocasionar los fallos de calidad.

Costos Indirectos de la No Calidad.

Son intangibles, difciles de medir, no se detectan en forma inmediata y son relativos a la prdida de imagen de la institucin y a la insatisfaccin del usuario.

*Altas demoradas. *Da Pre quirrgico injustificado. *Demora diagnostica. *Estudios repetidos por perdidas o mala calidad. *Subutilizacin Tecnolgica y de estructura fsica.

Auditoria mdica Hoy. La Importancia de Medir la gestin. *Si no se puede medir, no se puede controlar. *Si no se puede controlar, no se puede gestionar. *Si no se puede gestionar, no se puede mejorar.

Dr. Jorge Allovero-Manual del Auditor 2010.

Consultas a manualdelauditor.com.ar@gmail.com www.manualdelauditor.com.ar

COSTOS DE LA NO CALIDAD COMPONENTES DEL COSTO


-MANO DE OBRA: personal, recursos humanos -MATERIA PRIMA: COSTOS DE LA NO CALIDAD COMPONENTES DEL COSTO -MANO DE OBRA: personal, recursos humanos -MATERIA PRIMA: materiales, insumos -GASTOS GENERALES FIJOS, VARIABLES DIRECTOS e INDIRECTOS materiales, insumos -GASTOS GENERALES FIJOS, VARIABLES DIRECTOS e INDIRECTOS

COSTOS DE LA NO CALIDAD

COMPONENTES DEL COSTO


-MANO DE OBRA: personal, recursos humanos -MATERIA PRIMA: materiales, insumos -GASTOS GENERALES FIJOS, VARIABLES DIRECTOS e INDIRECTOS