a Pag 1 De*2acion-> Fecha: 2022-10-29 09:42 Usuario“ EALG Edicion > Usuario: Impresion-> Fecha: 2022-10-29 09.58 Usuario: DAOP No: Original Clinaltec NT sro7ie1726 HISTORIA CLINICA acres : Nombre: MARTHA CECILIA BENITEZ GUTIERREZ (Historia Clinica We: 000000038247060 Género: FEMENINO Fecha de Nacimiento:miércoles, 11 de febrero de 1959 Edad: 63 Afio(s) EDULA DE CIUDADANIA, ‘Namero: 36257060 Ciudad: IBAGUE (TOLIMA) Teléfono(s): 3138002395, 3213647474 Seguridad Social: Entidad: ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR S.A. Tipo de Afliado: BENEFICIARIO Tipo de Usuario: REGIMEN CONTRISUTIVO COTIZANTEPIan: | Fecha de Atencién: sébado, 29 de octubre de 2022 alas 09:40 ‘Sede de Atencién: CLINALTEC SAS -IBAGUE (TOLIMA) - PICALENA epERTRIBIG Buss -@ Oo UED DOT HWA BEEP ZUOISEA OOIHVS, a1 Myos Fiala perfide Corporal [Masa Corporal 4 Che Lea MSE {10 SOBRE PESO - (CédigoNombre Dbicacion [INM ] [6505 _]TUMOR MALIGNO DEL CUADRANTE INFERIOR EXTERNO DE LA MAMA [Estado: 116 T:48 NiO M:x_ |) _— Indice(s): No] Escala “Water El pacee ge encuetra tarenteaSrtorca yes par de realzarun Wabaayaciidodesnoales dla dana [Frecuencia Respirator [Femperatura resin Arterial heron Bee 20770 de Fg CONSULTA DE CONTROL POR MASTOLOGIA(FACTURA) [DUCTAL INFILTRANTE MODERADAMENTE DIFERENCIADO GRADO I, RE (+), RP (+), HER2 POSITIVO 3+, KIG7 2036, MAMA RADICAL MODIFICADA IZQUIERDA (10 DE OCTUBRE 2022) TE A CONSULTA CON REPORTE DE PATOLOGIA. CON ADECUADA CICATRIZACION. NO SIGNOS INFECCION. (CUANTIFICACION ENTRE 10 ¥ 20 CC EN ULTIMAS 72H Powered by 8 CamScannerag 2 De acion> Fecha: 202210290642 Ustato EALG Eadlon-> Unuaro: Impresion> Fecve: 202-1029 0859 Usuario DAOP_ No: Orga Clinaltec NIT. 900.718.1726 HISTORIA CLINICA PACIENTE Z Nombre: MARTHA CECILIA BENITEZ GUTIERREZ Historia Clinica No: 000000038247060 Género: FEMENINO Fecha de Nacimientoriniércoes, 1 de febrero de 1959 Edad: 63 Aio(s) | Identificaci6n: Propiedad: PROPIA ‘Tipo: CEDULA DE CIUDADANIA Niimero: 38247060 Residencia: Direccién: MZ B CASA 5 URBANIZACION SAN LUISI ‘Cludad: IGAGUE (TOLIMA) Teléfono(s): 3138002395, 3213647474 Seguridad Socal Entiad:ENTIOAD FROMOTORA DE SALUD TANISANAR SAS, Tipo de Afiiado: SENEFIC|ARIO Tipo de Usuario: REGIMEN CONTRIBUTIVO COTIZANTE Pan: epezyeySia ews ~@ co uio0 20} maw -@ ETE TZ UOIION OOIHYS, SERVOS {CAMBIOS SECUNDARIOS AL TRATAMIENTO (FIBROSIS) ta de patciogns (AR/MB). DIAGNOSTICO DE CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE MODERADAMENTE DIFERENCIADO GRADO II , RE (+), RP MAMA IZQUIERDA,- Ec IIIB TADNOMK,, REPORTE DE LA PATOLOGIA QUIRURGICA ( TAMANO TUMORAL ATIVOS, VAC AXILAR: 0/12 GL LIFANTICOS COMPROMETIOOS, SE INDICA QUE DEBE CONTINUAR "Y POR ONCOLOGIA CLINICA PARA COMPLETAR 18 CICLOS DE TRASTUZUMAB MONOAGENTE + Masteloga «ipl de Seno DIAB Fuge CDERANEL LANCHEROS GANG, PET GON EC osnies4 Powered by 8 CamScannerag 1 De‘2iacion-> Fecha: 2022-0529 1206 Usuario: CABG Edicion > Usuario: Impresion-> Fecha) 2022-05-23 13,09 Usuario FEH_ No: Original 5 : Clinaltec ‘ one HISTORIA CLINICA 2 : > PACIENTE i acini Nor o00000038247060 6 Nombre: MARTHA CECILIA BENITEZ GUTIERREZ Histori or rica No: 0¢ ie ‘Sanero: FENENNO Fecha ge Menno 1s fcr 957 Ed 62860), A Taentncaln: Propiedad: PROPIA Tipe CEOULA OE CUDADANA mee : a Residencia: Direccién: MZ B CASA 5 URBANIZACION SAN LUIS ‘Cludad: IBAGUE (TOLIMA) Teléfono(s): 3138002395, 3213647474 : Triad: ENTIOAD PROMGTORA DE SALUD FAMSANAR SAS : i Tipo de Aigo: SENEICIANO Tip de Usuario: REIMEN CONTRIBUTIVO COTIZANTEPian: eos lunes 23 de mayo de 2022 alas 12:53 3 ‘Sede de Atencién: CLINALTEC S.A -IBAGUE (TOLIMA) - PICALENA @ eas = : Faia upercie Corpora ae Z 90 Kes 3 On rere 36.10 SOBRE PESO Je Diagnéstico(s): s Pbicacion i = [TUMOR MALIGNO DEL CUADRANTE INFERIOR EXTERNO DE LA MANA siador 18 T4B_N MEX |B Vator El palente se encuentra flame asntombiny 6 capar de realizar un abajo y ativdades normaes a a data Frecuencia Respiratoria [remperature [Preston arterial fst poe tea778 NOTA DE EVOLUCION DE ONCOLOGIA CLINICA DUCTAL INFILTRANTE MODERADAMENTE DIFERENCIADO DE MAMA IZQUIERDA, GRADO Il, SCORE 7/9, INFLAMACION RE 1296, RP 8%, HER2 POSITIVO 3+, KI67 2034, E-CADHERINA (+), LUMINAL B LIKE HER2 +. Ec IIIB TADNOMx. EN PLAN DE ICON ESQUEMA ESQUEMA Pertuzumab + Trastuzumab + Docetaxel 80 ma/m2 dia Lcada 21 dias x 4 cicos aww 107.75, 165, LIN 1.94, MON 0.09, ERI 4.52, HGB 12.5, HTC 39, PLT 245.4, Na 145, P 3,97, CL 106, C39.13, €R 0.91,760 U/L, FAL 329 59, GLU 106.09. PAIN 1:43, MON 0.19, 85 0.04, ERL 4.4, HGB 12.2, HTO 37.5, PLT 318. 1GO 22, TGP 23, cR 0.69, § TGP 24.98, TGO 19.54, BUN 18.4, Co 6.9, CR 097, FAL 176, GLU 92.40, K 344, LDH'S21.89, Ne 142. LEU 27.4, GB 12.2, HTO 365. UROANALISIS DENSIDAD 1000, SANGRE 10, LEU 40:50, HEMATIES 24XC, BACTERIAS ++ IDE LA PARED DEL TORAX Y 22MM DE LA PIEL. CON CURVA CINETICA LENTA PERSISTENTE Y ADC DE 1.5 LESIONES CON INTENSIDAD DE SENNAL CALCICA, DISTRIBUIDAS EN LA TOTALIDAD DE LOS CUADRANTES, IELCIE DE 154M SIN REALCE. MAMA IZQ ENGROSAMIENTO DDIFUSO DE LA PIEL DE PREDOMINIO HACIA REGION PERIAREOLAR. EN EJEH 7 HACIA CIE REALCE TIPO MASA, DE FORMA Y CONTORNOS, IDE 3BXSIMM A BOMM DEL. PEZON EN CONTACTO CON LA PIEL A 14MM DE LA PARED TORAXICA CON UNA IAVADO Y ADC DE 0.57 GENERA RETRACCION PARCIAL DE LA PIEL EN EL PLIEGUE CUTANEO | NODULO DE REALCE TIPO MASA DE FORMA RENONDEADA Y CONTORNOS CIRCUNSCRITOS DE :9X180M IM DELL PEZON 10MM DE LA PIEL Y 45MM DE LA PARED DEL TORAX CON CURVA CINETICA DE REALCE IUESION NEOPLASICA MULTIFOCAL. REALCE TIPO FOCO A 4¥M CON CURVA CINETICA LENTA , OTRO REALCE TIPO FOCO DE SIM CON CURVATURA CINETICA LENTA PERSISTENTE EN E1EH 10, SIDAD DE SENAL CALCICA DISTRIBUIDAS EN LA TOTALIDAD DE DE LOS CUADRANTES DE LA MAMA, Powered by 8 CamScannerag 2 De iiacion-> Fecha} 2022-05-28 13106 Usuario: CABG Edicion > Usuario: Impresion> Fecha: 2022-05-29 19:09 Usuario :FEHQ No’ Orginal e z inal : 3 : g oe ‘NIT. 000.718.172-6 8 HISTORIA CLINICA 2 PACIENTE ; 3 Nombre: MARTHA CECILIA BENITEZ GUTIERREZ Historia lini No: 00000038247060 fe Género: FEMENINO Fecha de Nacimiento:miércoles, 11 de febrero de 1959 Edad: 63 Afio(s) 8 Tipo: CEDULA DE CIUDADANIA mero: 36247060 : ‘Sorta IPAGUE (TOLMA) Teléfono(s): 3136002395, 3213687474. © Ee dance i | __Tlpo de Afiiado: BENEFICIARIO Tipo de Usuario: REGIMEN CONTRIBUTIVO COTIZANTEPPan: aH |DE MAYOR TAMANO EN EJE H 10 DE 11X8MM SIN REALCE. TRES ADENOPATIAS AXILARES INFERIORES, QUE SUGIEREN COMPROMISO 8 17/11/2202] ECO ABDOMINAL COLECISTECTOMIA, RESTO DENTRO DE PARAMETROS NORMALES. a 021 RKTORAX AORTA ELONGADA,BOTON AORTICO PROMINENTE. SIGNOS DE ESPONDILOSIS DORSAL. IMAGEN NODULAR DE ALTA 2 DAD CALCIFICADA PROYECTADA SOBRE A REGION HANARIA 20 A CORRELACIONAR 2 {TGP 547,10 1807 BUN ese CRO oll Pe 29 PT 1, aH 3 721 GANMAGRAFIA OSEA Cr (CENTRO DE MEDICNA NUCLEAR TOL) SIN EVIDENCIA DE LESIONES DE TIO OSTEOBLASTICOOCON NTE OSTEOGENICO. P2021 TRUCUT SEND 20, AP No 7578-2021 5 FRAGHENTOS. CARCINOMA DUCTALINFILTRANTE HODERADAMENTE DIFERENCIADO GRADO IRE 7/9, SIN EVIDENCIA DE COMPONENETE IN SITU, INFLAMACION CRONICA ASOCIADA, RE INTENSA INMUNOREACTIVIDAD EN EL 12% DE 5 STUMORALES SCORE 3+5 8 ALLRED, RP MODERADA INVUNOREACTIVIDAD EN ELB% DE LAS CELULAS TUMORALES, SCORE 2157 & Ran TEN CoveLETA Ey never ew HAS OL 00% DE LAs CAULASPOSITNO 3, KE? 20%, E ), IMAMOGRAFIA MAMA DER 8 LESIONES NODULARES REDONDEADAS BIEN DEFINIDAS CON CALCIFICACIONES EN PALOMITIA DE MAIZ, LA DA EN COORDENADA 4.8 MASA TUMORAL CON COMPROMISO DE LA PIEL QUE MIDE 5 x 4 CM, EDEMA DEL 70 %, \DE 2 CM. DR LANCHEROS. eNOPowered by 8 camScanner» PATOLOGOS ASOCIADOS TOLIMA SAS ‘Dr, Yani Arinagas Rincon Drm, Angola Geel Row ra Mabot soe I UJavorana Univery of Texas U, Rosario = FUCS H, San Jove Univeridad Naclonal er Nombre MARTHA CECILIA BENITEZ GUTIERREZ 1. poticon: + 22010240 Niidontfcacion Co, 38247000 Gono MUJER edd 0 aos Masco SEDER ARIEL LANCHEROS Servo cIRUOIA Fecha Timuosiva : 10/10/2072 Entdad SCLINALTEC Tolslono : Fctnrocbo 11/10/2022 Fecha Solio Estudios solicitados ‘Coto NE Esto ‘po stso Niscnaianio —Orgara tonze2 ——£27010210-1 _Eapecmon {ipectran kee ‘nae MASTIECTOMIA SiMPLE eotza2 ——£220102102 Espoomen {apecinan que ie Fame VACUIENTO RALAR INFORME DE ANATOMIA PATOLOGICA RESULTADO HISTOLOGICO Ultiizando medidas de bloseguridad para COVID-19 doscritas por la OMS, Ministerio de salud nacional ( Decreto 006 _ marzo 2020) y protocolo institucional, utlizando Equipo de Proteccién Personal EPP, se realiza intervencién de ‘deseripolin macroscépica y microscépica de estudios anatomopatologicos, liquidos corporales y bacat DESt CRIRCION MACROSCOPICA bi .VERIFICACION DEL NOMBRE DEL(A) PACIENTE QUE EL ROTULO DE LA MUESTRA CONCUERDE. IBRE DEL PACIENTE, ¢do.4.cm de didmotro, so pinta con tinta negra ol borde profundo, se corta seriadamente en el ‘aprecia una masa caleificada que mide 4x2x2 om, esta rodeada de un telido fibroso 13 cm del borde superior, 1 cm del borde inferior, 6 cm del borde lateral, 14 cm del STOLOGICO DE NOTTINGHAM 2/3 (TUBOS DOS, NUCLEOS DOS, MITOSIS DOS) 6/9, ILAR LINFATICA: NO IDENTIFICADA, |EURAL: NO IDENTIFICADA, con fa historia cnia.En caso de presentarse dscrepancis,atentamente solctamos ‘corrective, Esl informe dabo sor cresaniado al madic alan. oara su adecuada Powered by 8 CamScannercs 2. Tn U.daverana - Universiy of Texas U, Rosario FUCS H, San Jose Universidad Nacional Nombre ‘ MARTHA CECILIA BENITEZ GUTIERREZ , 1 pation: _——Nildenticaciin : Cc. 28247060 Genero MUJER, Esad Médico EDER ARIEL LANCHEROS —_Sorvclo CIRUGIA Fecha muestra : 10/40/2022 Endod CLINALTEC, Teléfono: Fecha eco: 11/10/2022 Fecha Sada: 28/10/2022 ene | tonya tang nom 9009 © MARGENES DE SECCION DEL ESPECIMEN: NEGATIVOS PARA TUMOR. + A 1m DELMARGEN SUPERIOR _(Negativo) ‘ © A 1 cm DELMARGEN INFERIOR (Negativo). © A 14 cm DELMARGEN MEDIAL (Negativo) © A Gem DELMARGEN LATERAL (Negativo) , © A 1 cm DEL MARGEN PROFUNDO (Negativo) __ EFECTOS DEL TRATAMIENTO EN EL TUMOR: Resi cancor bude: 3.686 * Residual cancer burden class: RCB-lII respuesta tumoral minima, enfermedad residual extensa. GANGLIONAR AXILAR IZQUIERDO: ro {GLIOS LINFATICOS NEGATIVOS PARA TUMOR. JOLO 1 GANGLIO PRESENTA CAMBIOS SECUNDARIOS AL TRATAMIENTO (FIBROSIS) istria clinica En caso de presentarsediscrepancas,atentanente soars Este informe debe ser oreseniado al mecico vatane, cara su adecuada Powered by @ CamScanner