Centro Corporativo Ekopark, ‘Torre 4, planta baja. Via Nayon, y AV. Simén Bolivar 7 +593.2.9731810 Quito, Ecuador CHUBB AV.Francisco Orellana y Justino Cornejo, Edf, World Trade Center, Torre A, Piso 15, T +593.2.9731810 Guayaquil, Ecuador Alfonso Cordero 3-77 ‘Manuel J. Callle Edif. Atlantis sto piso T +593.2.3731810 Cuenca, Ecuador FORMULARIO DE RECLAMACION Fecha Nacimiento: 23 CSE ee Su reclamo a presentar es por: ‘Muerte por Incapacidad Totaly Gastosde _—_Gastos de Cesantia Cualquier Causa Permanente ‘Mortuorios _ Ambulacia por Accidente oO o oO oO oO Muerte y/o Gastos Médicos. Bea Estudiantil _Anticipo Cancer y desmenbracién Accidental por Accidente Enfermedades Terminales oO <) oO oO Descripeién del accidente o enfermedad: Aecrtiude oe Wiussls ) htge a auto & mobo fw Quito y Ha sido la persona asegurada atendida por esta u otra Mice terre ence mn eamentnt loch 042244604 Autorizo a Chubb Seguros Ecuador S.A, a que el valor de la indemnizaci6n sea depositado en mi Cta.Bancaria : Nombre del asegurado y/o beneficiario: Merandva Ctra Qutwk Sandres cl: Banco: 040456220 Bolivan'ano N'de cuenta: ‘Tipo de cuenta: ahorros corriente 18840s\ @ ao E-mail: ‘Teléfono: Aleaguindesonches, ACA mail-wm 0% 63364329 Certifico que todas las respuestas dadas anteriormente son completas y veridicas, autorizo de antemano a cualquier médico 0 clinica suministre a Chubb Seguros Ecuador S.A, cualquier informacién que estimen conveniente y me someto a que si ya hubiera hecho, o legara a hacer alguna afirmaci6n falsa o fraudulenta o incurriere en alguna ‘omisién u ocultacién maliciosa, mi derecho a indemnizacién séra nulo. shou diiae Firma, lo iciario ‘Ciudad y fecha