ANEXO

FORMULARIO P-5

PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO “EVALUACIÓN DE INFORME DE GESTIÓN AMBIENTAL (IGA)”

DECLARACIÓN JURADA

De conformidad a lo establecido en el Reglamento de Gestión Ambiental del Sector Agrario, quien

suscribe, Oscar Cristiam Guzmán Valverde, identificado(a) DNI Nº 41862440, de profesión Ingeniero agrícola,
con registro de colegiatura Nº 145157 y Registro de consultor SENACE 395-2018-AGR, del Colegio Profesional
de Ingeniería Agrícola; habilitado(a) para el ejercicio profesional, con domicilio legal en Calle la Madrileña 192,
distrito de San Luis, provincia de Lima, departamento de Lima, a cargo de la elaboración del Informe de Gestión
Ambiental del Proyecto denominado Evaluación de Informe de Gestión Ambiental del Proyecto Agrícola
Polvareda - Algarrobo, ubicado en el distrito de Sancos, provincia de Lucanas, departamento de Ayacucho:

Declaro bajo juramento que cumplo con los requisitos establecidos en el artículo 37, numeral
37.3, literal a.

Asimismo, manifiesto que la presente Declaración Jurada se otorga en aplicación del principio de
presunción de veracidad regulado en el inciso 1.7 del Artículo IV del Título Preliminar del TUO de la Ley Nº
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo Nº 004-2019-JUS.

Asimismo, declaro tener pleno conocimiento que la Dirección General de Asuntos Ambientales Agrarios
del Ministerio de Agricultura y Riego y las autoridades interesadas, podrán efectuar la verificación y fiscalización
posterior respecto de la presente Declaración Jurada.

Del mismo modo, declaro que en caso se compruebe fraude o falsedad en la presente, asumiré las
responsabilidades administrativas, civiles y penales, a que hubiere lugar.

Lima, 10 de noviembre de 2022

Oscar Cristiam Guzmán Valverde

Correo Electrónico: cristiamguzmán@gmail.com