w@ Prograrna -f

rábaja Pérú

AI'¡Exp r!" lr
DEcLARActón ¿uaeoa DE DATos DE EULA sERvtDoRo sERvtDoRA

DATOS PERSO,VAI"E§

ESPINOZA GONZALES AYDA LUZ

APELUDO PATER'VO APELUDO ¡J'ATE,RNO NOMBREIS

17/07/1992 ABANCAY ABANCAY APURIMAC PERU

Día Mes Aña Distrito Provincia Departamento País
FECHA DE NACIITIENTO LUGAR DE ¡{ACMIENTA

CONVIVIENTE DNI 47141462 10471414625

ESTADO CIVIL nPo Docu¡úENTo I'" DE DOCU}IEf{IO: R.U-C-

Ay. tAs MAtvtNAs s/n/ ABANCAY ABANCAY APURIMAC PERU

Dirección Distrito Próvirrcia Departamento País
DOIJI'CILIO ACTUAL

Atquilada 953/14254 avdaluzlT@qmil.com o ri ma vq u i pa@ama i l. com

TELEFONOIS CORREA ELECÍRONICO

N" DE COLEG'ATURA
COLÉGIO PROFESIONAL:
PROFESIONAL:

N" DE LIC. DE CONDUCIR: CATEGORIA DE LIC, DE CONDUCIR:

INFORMACION ADICIONAL
PERSO'VA CON DISCAPACIDAD
Ley N' 29973 SI »6
FUERZAS ARTTADAS
Ley l{" 29248 SI
N
DEPORT'STA CALIFICADO DE ALTO NIVEL
Ley N" 276741

FORTTACrcN ACADÉTIICA
SI
F N'DE NIVÉL

FARTACIÓN ACADEMICA:
NOTTBRE DEL GRADA O FECHA
Ntve, da Estuüosl6rado/ TÍTULOTCARRERA CEi'TRó DE ESTUDIOS N'DECICLO C,UDAD¡PAiS
EXPEDICIÓN
fitulo
UN'Y§RSIDAD NACIONAL
22/09nü ABANCAY/P
TITULO ADMINISTRACIAN MICAELA BASTIDAS DE 10
22 ERU
APURIMAC

CURSO y/o ESIUDTO§ DE ESPEC'ALIZACIÓN

frPO ESIUDTO: Cutso! ilOilBREDELA FECHADE trCHADE HORAS
CEA'TRO DEESTUDIOS
D i ptamadolEs pec ial izació n ESPECIALIDAD Nrcrc TÉRMINO LÉ,CTIVAS
 w@ Prograñia Trabaj¿ Perú

ADM'IV'STRAC'ON ESCUELA NACIONAL DE

07/4220 11/0420
ESPECIALIZACrcN Y GEST'ON ESTUDIOS 210
19 19
PUBLICA GUBERNAMENTALES
TECNICAS DE
ARCHIVO Y ESCUELA DE GESflON 0411/202 19/12n0
CURSO 150
GESI/OIV PUBLICA DEL PERU 0 20
DOCUMENTAL

couoct$tE/l/ros DE TICA Y/O I DPM AS/DIALECTOS

OFI'TATICAYIA FECHAD€ FECHL DE
T'PO ESTUDIO CENTRO DE ESTUDIOS NIVEL
IDIONAS¡DIALECÍOS lNtcto TERMINO

EXPERIENCIA GENERAL
FECHA DE TtEfr4PO
FECHADE
ENT'DAD O EMPRESA sEcroR CARGO DESETfiPEÑADO
tNtc,o TÉRMINO LABORADO
AÑogMESEs/DiAS
2 AÑOS/8
CERTICOM SAC 11/0420 1CI/01n0
CORPORACION SáP'A SA
PRIVADO SUPERY'SOR MESES/ 29
16 19
DIAS
PROGRAMA NACIONAL DE 08/06/202 10/12n0 6 MESES/2
V'VIENDA RURAL
PUBLICO ASIS TENIE AD M I N I ST RAT IVA
DIAS
1 21
PROGRAi'A NACIONAL 13/ünA2 17/A6nA 5 MESESI4
DE VIVIENDA RURAL
PUBLICO AS/S TENTE AD M I N I STRAT I VA
2 22 DIAS

EXPERIENCIA
FECHA DE FEC'IñDE flEriPo
ENÍIDAE O EMPRÉSA sEcfoP CARGO DESEMPEÑADO
Nrcrc TE,RMINO LABORADO
AÑo$HESES/D¡AS

cERncofú sAc 11/44n0 10/01n0 2 AÑOS/8

CORPARACION SAPIÁ PRIVADO SUPERY/SOR MESES/ 29
SA 16 19
DIAS
ACT IVI DAD ES OESARROLI.ADA§;
.BRINDAR CAPACITACIONES EN MATERIA PREVISIONAL PARA EL PERSOIVAL DE ORIENTACIÓN Y
RECEPCIÓN DE LA OF'C'NA DE NORMALIZACIÓN.
- REG'SIRO DE SOLTCTTUDES DE ACUERDA AL MARCO LEGAL VTGENTE (DUPLTCADOS DE
DAC UM ENT O S, D EV O LU C I ÓN D E DO C IJ M ENTOS OR/G/NATES
. DIGITALIZACIÓN DE DACUMENTOS EIV EL SISTEMA APPEIVS
- ATENCIÓN A tAS CONSUTIAS SOBRE REQUISITOS, CONSUTTAS DIVERSAS SOBRE tOS REGíMENES
ADMINISTRADOS POR LA ONP.
FECHA DE FECHA DE TIEMPO
ENTIDAD O Ei'PñESA sEcroR CARGO DESEHPEÑAOO
tNtc,o TERIüINO LABORADO
AñosnrEsEs/DiAs

PROGRAMANACíoNAL 08/06n02 10/1420 6 MESES/2

DEWWENDA RURAL
PUBL'CO A S'S TEÍVIE AD M I N I ST RAT IV A
1 21 DIAS
ACNW DA D ES DESARROLLADÁS;
. APAYAR At RES'DENTE DE OBRA Y A tOS REPRESE'VTA'VTES DEL NIJCLEO EJECUTOR EN tA
PRESENTACIÓN Y ELABORACIÓN DE LA DOCUMENTAS,
- REALIZAR LAS YISITA S DE C AMPO QUE ESfl ME NEGESARIAS PARA V ERIF ICA.R LOS GASTOS
EFECTIJADOS Y EL MOVIMIENTO DE ALMACÉN,
- VERIflCAR QUE LA DOCIJMENTACIÓN QUE ACREDITE QUE LOS GASIOS CUMPLAN CON LOS
REQU/S/IOS ESTAELEC'DOS EN EL REGLAMENTO,
 w@ Prográma Trebaja Perú

- REY'SAR LA PRE LIQUIDACIAN MENSUALY LIQUIDAC'ON F'NAL DETALLE DOCUMEA'TOS

PRESENTADOS Y PORCENTAJE DE AVANCE FINANCIERO.
FECH
FÉCHA DÉ ADE TIEMPO LABORADO
ENTÍDAD O EFIIPRESA SECTOR CARGO DESEMPEÑADO
tN,cto rÉan Añosr!¡E3Es/DlA6
tNo
PRAGRATTA NACIONAL 13/A1n02
DEVWIENDA RURAL
PUBLICO AS/§TENIE ADMI NI STRATIVA 6/20 5 MESES/4 DIAS
2
¿¿
AC TIVI D AD ES D ES ARRO LLADAS :
- AFAYAR AL RESIDENTE DE OBRA YA tOS REPRESENTANTES DEL NÚCLEO EJECUTOR EN LA
PRESENIACIÓN Y ELABORACIÓN DE DOCUMENTAS.
.REALIZAR LAS VISITAS DE CAMPO QUE ESTIME NECESAR/AS PARA VERIFICAR LOS GASTOS
EFECTUADOS YEt MOVIMIENTO DE ALMACEN.
VERIFICAR QUE A DOCUMENTACIÓN QUE ACREDITE QUE LOS GAS]¡OS GUMPLAN CON LOS
REQUIS/TOS ESTABTEC/DOS EN EL REGLAMENTO.
REY/SAR LA PRE LIQUIDACIÓN MENSUALY LIQUIDACIÓN FINAL DETALLE DOCUMENTOS PRESENTADOS
Y PORCENTAJE DE AVANCE FINANCIERO.

OTRA NFARMACIÓN AD¡$ANAL

STTUAC'ÓA' LABORAL
CONTRATACION
ADMINISTRATIVA DE
SERY/C/OS POR Apayo Administrat¡va y Gest¡ón Documental
NEC€SJOAD
rRANS'TOR/A
MODALIDAD DE
NIVEL PUESTO
CONTRATO
Unidad Zanal Apurímac del Programa de
si.2,500.00 11t11i2422
Empleo Temporal "Lurawi Perú'o
DEPENDE,NCIA DO'VDE SE PRESTA EL SERVICIO REM. BASICA FECHA OE'A'GRESO

O+ HABITAT $80aaAEGtzo

ONP AFP CUSPP

SÁ,YGU'A'EO

ESSÁLUO

AFIUADO A ESSALUD frIASVIDA OTRO TIPO DE SEGURO PARNCULAR

ELECCÉN DE ENTIDAD BANCARIA PARA EL PAGO DE REMUNERAC|ÓN nñEN§UAL (Marcar una opción)

BANCO DE LA NACION X N'de Cta. 04-181-753191 N' de CCI 0 1 I 1 I 1 0 0 4 1 8 1 7 t 1 9 1 I 0

(20 dígitos)

BANCO BBVA
CONTINENTAL
N' de Cta. N'de CCI
(20 dígitos)

Eñ' CASO DE EMERGENCIA, COMUNICAR A MI FAIi,ILIAR

 sÉ@ ProErama Trabaja Perú

WNCULO/ TELEFANO/
APELUDAS Y NOMBRE/S DotútctLto
PARE'\TESCO CELULAR

CONVIVIENTE AYQ U I PA RO T{' AN G RIMA LDO 951279982 ÁY. LAS MALWNAS SlN

AUTAHZO QUE tAS COMUNICACIONES DIRIGIDAS A ilI PERSOñ'A, SEAN NOTIFICADAS A IRAVɧ DEL CARREO
ELECTRÓN/lCO COi'S'GTVO A CONTI N IJAC ¡ Ó N :
Correo Electrónico: aydaluzlT@gmail.com

Correo Electrónica:

DATOS FAT'ILIARES
WNCULO/ FECHA DE
APELLIDOS Y NOMBRÜS DNI OCUPAC¡ÓN
PARENTESCO NACIMIENTO
Conyugue I AYQUIPA ROMAN GR'T'ALDO 29/4il1987 ¿t1386386 PROFESOR
Conviviente
Hijo/a

Padre ESPINOZA MIRANDA LUIS 21/06Í1552 31010816 AGRICULTOR

liladre GONZALES DE ESPIN O7A PRESEATAC'OÍV 21/11/1951 31007372 AMA DE CASA
Henneno/e ESPINOZA GONZALES LUZ FN ARI/N A fito6/1982 $4608A2 AMA DE CASA

En tal sentido, suscríbo la presente Declaración, acogiéndome a los principios de presunción de veracidad, buena
fe procedimental y privilegio de controles posteriores, previstos en el artfculo lV del Titulo Preliminar del Texto Unico
Ordenado de Ley N' 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N' 004-
2019-JUS, sometiéndose a las sanciones a que hubiere lugar en caso de falsedad

Lima, 10 de noviembre del2022

Huella Diaitat
 Programa frabaja Perú

ANE)IO N" {2
DECLARACION JURADA

yo: . f;¡inttq
Apellidos
......
Paterno
..6.p.qzale§.. ....
Apellidos Materno
A',de
Nombres
l:tz
ldentificado/a con Documento Nacionat de ldentidad (DNl) N" ... l.Llttl.:t.t .z ......., con

domicirio .n .. 4y.,..(.q.s.. U*! l,' *.q.{ . .. .sL y. . .., distrito de .. .. Ak'0.*e7..... , provincia

de Abo rrdu
"""""""'t" .., departamento de
"Ap {r.'.!!?.P.L.
DECLARO BAJO JURAMENTO. lo siquiente:

l. ReFpecto a REGI§TRO D-E DEUDORE§ ALIMENTARIOS MOROSOS - LEY N' 28970. su

reqlamento el D.S. N" 002-2007JUS
NO tener deudas por concepto de alimentos, ya sea por obligaciones alimentarias establecidas
en sentencias o ejecutorías, o acuerdos conciliatorios con calídad de cosa juzgada, así como
tampoco mantengo adeudos por pensiones alimentarias devengadas en un proceso cautelar o
en un proceso de ejecución de acuerdos conciliatorios extrajudiciales sobre alimentos, que haya
ameritado la inscripción del suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios creado por la Ley
N" 28970.

2. Resoecto a INCOMPATIBILIDAD DECRETO SUPREMO N'019-2002-PCñ,1

NO tener impedimento de contratar con el Estado en la modalidad de Servicios ni estar dentro de
las prohibiciones e incompatibilidades señaladas en el Decreto Supremo N' 019-2002-PGM y
otras normas relacionadas sobre las prohibiciones e incompatibilidades de los funcionarios y
servidores públicos que preslen servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual.

3. Respe,cto ? NEPOTISMO l-EY N'26771 v DEQRETO §UFREMO N",02t:2000 PCM

Sí ff NoE Tener relación de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo
de afinidad, por razón de mat¡imonio, unión de hecho o convivencia con algún funcionario/a o
servidor civil que tenga dentro de sus facultades, la potestad de hacer efectiva la contratación de
personal o tenga injerencia dírecta o indírecta en el proceso de selección de personal del
Programa "Trabaja Perú".

En caso de ser afirmativo indicar:

Nombre completo la persona Grado de Parentesco (Hasta 40 grado de Organo o Unidad Orgánica u Órgano
Relacionada consangu¡nidad o 20 de af¡nidad) o vínculo Desconcentrado del Programa "Trabaja
conyugai un¡ón de hecho o convivenc¡a Perú'en el que presta Servicios

Relacionada consanguinidado2odeafinidad)ovínculo Desconcentrado del Programa "Trabaja

mnyugal unión de hecho o convivencia Peru'en el que prestia Servicios
 -'l

Prograrña "trrat)á¡a Perú

S. Reeeecto a ANTECEFEHTE§ IF$ALE§.,JUDISI&LE§ Y PQLI9IALES

NO tener antecedentes penales, judiciales ni policíales. Suscribo la presente con carácüer de
üeclaración Jurada y que los datos señalados en la presente Ficha son verídicos, sometiéndome
a lo establecido en la Ley N' ?7444, Ley de Procedimiento Administrativo General.

5.
NO encontrarme inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles (REDERECI) y, por
lo tanto, de no contar con ninguno de los impedimentos establecidos en elArtículo 5' de la Ley
N' 303531 (Ley que crea el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles-REDERECI) para
acceder al eiercicio de la función pública y contratar con el Estado.

s. Resp§croil cqNgcrfiilEHTo pEL cÓprc0 pE ÉnpA

Haber recibidCI un ejemplar de la Ley N' 27815, Ley del Cód§o de Eüca de la Función Priblica y
su Reglamento, aprobads mediante el Decreto Supremo N" 033-2005-PCM.

7. Reqpecto fr BEGLA{IfiEHTO |NTERNO,pE Lp§ §,FR}fiDqRE§ CwILF§ BEL PRO§FAMA

TRABAJA PÉRÚ
Haber recibido un ejemplar del Reglamento lnterno de los $elidores Civiles del Programa Para
la Generación de Empleo $ocial lnclusivo Trabaja Peni, aprobado mediante la Resolucién de
úirectomlN'008-?ú15-PT/DE, y modificado con la Resolucíén de Directoraf N" 12É-2017-pnDÉ.

s. ReFeecro a lf,,§ALUD§i§lsA Y ulENTAt

Que actualmente me encuentro gozando de Buena Salud Ftsica - Mental y Emocional, por Io que
estoy habilitado para contratar con el Estado.

En tal sentido, suscribo la presente Declaraeión, acogiéndome a los principios de presunción de

veracidad, buena fe procedimentaly privilegio de controles posteriores, previstos en elartículo IV
del Título Prelirninar del Texto Único Ordenado de Ley N" 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N" 004-2019-JUS, sometiéndome a las
responsabilidades administrativas, civiles y/o penales a las que hubiere lugaren caso de falsedad.

Lima, .f c de t'tLüi! ol¡, ¿ de 20 2 t.

DNI: 1Í t.v¿y e ?
 PERÚ Min¡sterio de Trabaio
y Promoción del Eripleó Programa Trabaja Perú

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE OTROS REQUISITOS

Yo,
(; eon DNI
domiciliado(a) en
CAS del Programa Trabaja Perú, al amparo del Principio de Veracidad
señalado en el numeral 1.7 del artículo lV del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42' de la Ley
N' 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, moditicado por el Decreto Legislativo N" 1272,
declaro bajo juramento:

NO mantengo vinculo laboral con alguna entidad del Estado, asimismo, no me encuentro
registrado en elAplicativo lnformático para el Registro Cenhalizado de Planillas y de datos de los
Recursos Humanos del Estado - AIRHSP.

Suscribo el presente documento en señalde conformidad

Lima, fo de ¡¡aví ernbtc det2A2L

Firma: M
Nombre completo: Al4¡ / u¿ Lp,'* ,^ éw-ra{u t
DNt. 4?/,(./¿{é2_
 @ Programa Trabaia Perú

DECLARACIÓN JURADA DE AUTORIZAC¡ÓN DE COMUNICACTONES Y

NOTIFICACIONES MEDIANTE CORREO ELECTRÓNrcO

Por el presente documento, el (la) que suscribe, ldentificado(a) con

D,N-I. N' 4? t ut¿t r, z con domicilio en s Í¡y' del
Distrito de .Abancttl , Frovincia de Alrart¿cul Departamento oe

Ieléfono Fijo NO Teréfonoce[ufarN" QíS-+t+ - 25?

pyüp l,:z t 1
Correo Electrónico: 0J nat I " ¿gm .

AUTORIZO:
Que se me notifique expresamente las comunicaciones y/o documentos que expida el Programa
irabaja Perú, a través de mi correo electrónico indicado de conformidad con lo establecido por el
numeral 20.4 del artlculo 20 del TUO de la Ley No 27444, Ley del ProcedÍmiento Administrativo
General.

ME COMPROMETO A:
- Realizar un acuse de recibo en señal de recepción de las comunicaciones u otras
notificaciones enviadas por el Programa Trabaja Perú a mi (s) correo (s) electrónico(s).
- Recibir en forma físíca en el domicilio señalado los documentos mencionados en el pánafo
anterior, dejando constancia escrita de su recepción con firma y fecha.
- Comunicar al Programa Trabaja Perri la realización de cambio de mi (s) correo (s) electrónico
(s) o domicilio señalado, dentro de los 05 dlas calendario de realizado.
- De no comunisarlos se entenderá notifrcado en los correos electrónicos y domicilio autorizados
anteriormente.

ASIMISMO, DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

La información declarada, son verídicos y se sujetan estrictamente a lo establecido en el artículo 49
sobre Presunción de Veracidad establecido en el TUO de la Ley 27444 Ley dei Procedimiento
Administrativo General,

Firmo la presente en señal de conformidad, con pleno conocimiento de las consecuencias legales,
en caso de falsedad.

D.N.t" No 4+/qlq¡z