Consentimiento informado

Institución: IE ALFA GROUP

Proyecto: Proyecto de trabajo de investigación “Funcionamiento familiar y bienestar

psicológico en escolares de nivel 7 de las I.E ALFA GROUP en el 2022”
Responsables del proyecto: Espinoza Chavez Rossy Daniela y Sánchez Llontop, Zoila Aida.

Por medio del presente documento hago constar que acepto voluntariamente mi
participación en el estudio titulado “Funcionamiento familiar y bienestar psicológico en
escolares de nivel 7 de las I.E. ALFA ROUP en el 2022” a cargo de Espinoza Chavez Rossy
Daniela y Sánchez Llontop, Zoila Aida docente, bachiller, estudiante, egresada de la
Universidad Tecnológica del Perú y otros. Se me ha explicado clara y suficientemente el
propósito del estudio el cual consiste en identificar la influencia del funcionamiento familiar y
el bienestar psicológico en los escolares del nivel 7, que se realizará en el periodo de julio
de 2021 hasta diciembre de 2022. Comprendo que el procedimiento consistirá en identificar
la influencia del funcionamiento familiar y el bienestar psicológico en los escolares del nivel
7.

Se me ha explicado y he comprendido con claridad que los procedimientos no pueden

representar algún tipo de riesgo para mí o molestia y además puede haber posibilidad de
eventos inesperados durante el estudio.

Se me ha aclarado que mi participación en el estudio no me ocasionará ningún tipo de

gasto. Que sobre la información proporcionada se tomarán medidas para proteger la
confidencialidad y sólo con fines estadísticos o científicos, que en ningún caso publicará mi
identidad.

Sé también con claridad que el examen o procedimiento me serán entregados al fin del
estudio.

Firmo este documento habiendo sido antes informado que puedo retirarme del estudio en
cualquier momento sin que ello origine sanción o pérdida de los beneficios del cuidado por
el profesional investigador.

Apellidos y nombres: _________________________________________________

DNI : _______________
Firma : _______________ Huella: ___________________

Apellidos y nombres del responsable y/o testigo: ____________________________

DNI : _______________
Firma : _______________ Huella: ___________________

Lima, 12 de mayo de 2022.