Código del Prestador:

Nombre:

CC
CE
RC
E TI
Fecha de d AS
Fecha Nacimiento a MS
Evento Paciente d PA # Documento
 Identificación:

T
P S a
e e l
s x l
Nombre del paciente o o Etnia Embarazo a
 Contributivo
Afiliado
Excepción
Otro Diagnóstico Diagnóstico
EPS Sin Información Principal Secundario Medicamento
 Seleccione si el medicamento es Método de Administr
Principio Principio
Activo 1 Activo 2 Sospechoso Interacción Conmitante Oral Tópical
Método de Administración del Medicamento Información de la d
Frecuencia de la
Sublingual Intramuscular Implante Bucal Otro Dosis Dosis
 Información de la dosis
Medicamento
Fecha de Inicio Fecha de Fin Duración Retirado
 Acciones Tomadas

Dosis Aumentada Dosis Reducida Dosis no Modificada N/A

 Información del Medicamento
Titular Registro
Sanitario Nombre Comercial Registro Sanitario # Nombre Comercial
ento Evento Adverso
Fecha de
Lote Vencimiento Evento Ocurrido Fecha Inicio
Evento Adverso

Fecha Finalización Duración Muerte Hospitalización

 Concecuencias

Anomalía congénita Amenza de vida Discapacidad Otra

 PATOLOGÍA
NUEVA 2
PATOLOGÍA Código del
N/A REPETIDA 3 procedimiento