Nombre completo:………………………………………………………Fecha de nacimiento…………………………….

Dirección:……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………Teléfono:……………………………………………….

Motivo de la consulta:………………………………………………………………………………………………………………..

¿Se ha realizado tratamientos con anterioridad? Sí/No

¿Con qué resultados?......................................................................................................................

¿Padece alguna enfermedad? Sí/No

Enfermedades pasadas……………………………………………………………………………………………………………….

Intervenciones quirúrgicas………………………………………………………………………………………………………….

Cicatrización……………………………………………………………………………………………………………………………….

Medicación habitual…………………………………………………………………………………………………………………..

Alergias………………………………………………………………………………………………………………………………………

Menopausia: Sí/No Embarazo: Sí/No Prótesis metálicas o marcapasos: Sí/No

Otra información de interés……………………………………………………………………………………………………….

Actividad cotidiana……………………………………………………………………………………………………………………..

Deportes…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tabaco: Sí/No Alcohol: Sí/No Horas de sueño:………………..

¿Toma el sol? Sí/No ¿Cómo se broncea?......................................................................................

Hábitos alimenticios……………………………………………………………………………………………………………………

Cantidad de agua al día………………………………………………………………………………………………………………

Cuidados estéticos habituales…………………………………………………………………………………………………….

Reacciones alérgicas a algún cosmético..........................................................................................