Solicita: Inscripción en el Registro de

Afectados por Derrame de Petróleo

SEÑOR DIRECTOR DE LA OFICINA DE DEFENSA CIVIL.

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CHANCAY

___________________________________________________________, identificado con DNI

Nº_______________, señalando domicilio en

_______________________________________________________________, distrito
de
______________, provincia de _____________, departamento de
________________________,
Respetuosamente a usted digo:
Que al haber el INDECI aperturado el empadronamiento para las personas naturales
Que hemos sido afectadas por el Derrame de Petróleo, en vista de que desarrollábamos
actividades económicas como
_____________________________________________________________________________
Y, en razón a que la empresa que ha causado este desastre ecológico, se ha comprometido en
indemnizarnos, respetuosamente solicito a ustedes se sirvan a inscribirme en el padrón de
Afectados, para de es manera cumplir con el requisito exigido para ser beneficiario de la
Indemnización a que tenemos derecho.
Estoy adjuntando, lo siguiente:

 Copia del DNI.

 Copia del Recibo de Luz o de agua.
 Copia de las fotografías del desarrollo de la actividad.
 Original de la declaración Jurada suscrita y legalizada.
Por lo expuesto:
A usted le pido respetuosamente se sirvan aceptar mi solicitud de Inscripción, para después de
las evaluaciones correspondientes, procedan a la anotación en el padrón de Afectados.
Chancay, 02 de junio del 2022.

_________________________
DNI:
TELÉFONO: