Yo DEAH de 48 años de edad, certifico que he sido informado con claridad y
veracidad respecto al ejercicio académico que el/la estudiante AÑANCA GALLEGOS DANIEL FERNANDO me ha informado.
Se me ha invitado a participar de una evaluación psicológica para fines
académicos, por ello me ofrezco y acepto voluntariamente dando mi consentimiento para colaborar y brindar información sobre mis datos, así como de otro tipo de información que se requiera en la evaluación, contribuyendo con la información psicológica de forma activa. Soy conocedor(a) de la autonomía suficiente que poseo para retirarme u oponerme al ejercicio académico, cuando lo estime conveniente y sin necesidad de justificación alguna.
Que se respetará la buena fe, la confiabilidad e intimidad de la información por
mí suministrada, lo mismo que mi seguridad física y psicológica.
Firma del/la evaluado(a) Firma del/la evaluador(a)