CONSTANCIA

Yo, _______________________________________________, identificado(a) con

DNI:_________________, con domicilio en _______________________________
________________________________________________en calidad de
___________________________________________, declaro lo siguiente:

El Club Pedro Ruiz Gallo, que participa en la Copa Perú 2015, clasifico a la Etapa
Departamental como subcampeón representando a la Provincia de Chucuito
Distrito de Juli, para lo cual hago constar que el Club Pedro Ruiz Gallo no
contara con el jugador refuerzo, el señor:______________________
___________________________ identificado con DNI: _______________, para
la siguiente etapa departamental.

Finalmente, debo señalar que asumo todas las responsabilidades de ley por el
contenido de la presente, la cual tiene la calidad de declaración jurada.

Juli, 06 de Julio del 2015

___________________________
FIRMA DEL PRESIDENTE
CLUB PEDRO RUIZ GALLO