(ac Sani. 20102upp1)74-77 Trabajando hacia una salud piblica sostenible mediante la interrelacién de lo ambiental y lo social. Informe SESPAS 2010 Mireia Pecurul Botines** y Josep Lluis de Peray Baiges” 4 sustinaiy Reserch state, Unversity af Leds United Kineton * gmc de Slut Pca de Cota, Dreein General de Soa Pic, Genrata de Catalan, Barcelo, spa Resid el 5 de febrero de 2010 ‘Aeeptad 0 2 de nia de 2010 Palabras cave: Desai sostenbe Determinantes Sociales y amblentaes eelasalud Inverdisiplinariedad Integracién de polticaspobias Parcepacsn ‘Sttainable development ‘Soco-environmental determinants of ‘Algunos de os principales retos que la salud dl siglo ha de afontar sont) a deteccidn y a veduccién de [hs injustice sodas: 2) Ta prevencion de [a enfermedad mediante Ta-adopcion de estos de vida Saludables que conduzcan a la opimizacion de las recursos publics y dela tecnologia destinada a meorat 1a calidad de vidya salud de fos cludadanos; 3 la interdisipinatedad de diferentes contunidades de onocimentoy de practcas. v4) la ntegracony la coorinacion de politics setorates para asegutar su sfectividad. Ea este aticulo se analiza, primero desde una perspectiva teorca, la contrbucion de los ‘modelos de desarrollo sostenible para afrontar este nuevo concept integral de a salu se enfatza en la interrelacion de los Factores sociales yambientales, Psteriomente se dseriben expe 4a se estan impiementando en varios pases europeos, tales como consejos interdepar fe investigacioninterdisipinaiosy alianeas entre servicios santaios, ayencias de medio ambiente ¥ Ta Sociedad civil Esperemos que estas innovacionessrvan tambien para inspira a centiica,proesionales, polices y cludadanos en Espana, donde las experiencias existentes ho integran todas las ieas 6c {ntervencion en la promociin de poblacionesy entornos saludabes. ':ZOI0 SESPAS. Publicado por Elsevier Espana, SL, Todos ls derechos reservados. 1g toward sustainable public health through the interrelation between ambiental and social factors: SESPAS report 2010 ApsTRACT Some of the main challenges that the health of century XI is confronting are 1) the detection and eduction of social injustices: 2) the prevention of the disease by promoting. heathy Ifestyes and fptimizing public resources and technology: 3) the interatseplinary approaches between diferent Communities of knowledge and practices: sid) the integration and coordination of sectoral polices In frder to Increase thelr effectiveness. This article analyses, Rest from 3 theoretical perspective, how ress health taking ths holistic approach: emphasizing the nd environmental factors. Then, we explore some experiences that are being jlemented in several European countries ss for example. inerdepartmental bodies of government Interelsciplinary research groups, and lliaces between heath and forest services nd the el society: ‘We hope these innovations wil inspire ako ta scientist, professionals politicians and citizens in spa, lahere the existing experiences fal Invegrate all the areas of ntervenion for promating healthy people © 2010 SESPAS. Published by Elsevier Fspana, Si All rights reserved ‘Seta dh cul coe Pele etn iagon tren soi ero Sin hy enorme Introduccion Ia sociedad moderna europea nunca habia gozado de tanto bienestar material como en las tiltimas décadas. Sin duda alguna, la ‘estabilidad politico-econémica y los avances cientifico-tecnol6gicos han supuesto una mejora notable de las condiciones de vida de la Poblacion y de la progresiva toma en consideracién del valor de los determinantes sociales de la salud y de la necesidad de realizar acciones sobre ellos para mejorar a salu individual y colectiva Los retos que 1a sociedad actual afronta estan relacionados con la adopcion de estilos de vida que pueden incidir directamente en el ‘empobrecimiento del bienestar psicoffsico y social, y sobre todo ‘con el incremento de las desigualdades por clase social, etnia y sexo. Ast pues, este enfoque lleva implicto trabajar para hacer real el concepto de salud, que no se entiende como ausencia * autora para crrespondencia Cone eloric: mpecutotecds ck (M, Pocus! Bie). de enfermedad sino como «un estado de bienestar fisico, mental y social, y con capacidad de funcionamienton'. ‘Ademas, hay que considerar que, en los paises desarrollados, para el mantenimiento y la mejora del estado de salud de los individuos y las poblaciones, la contribucién del sistema asisten- cial va a ser cada vez menos eficiente, ya que las innovaciones tecnol6gicas son poco coste-eficientes. Por tanto, la intervencio- nes més apropiadas para mantener y mejorar el estado de salud y |a sostenibilidad del sistema de salud van a ser las que proceden del Ambito de la salud péblica y comunitaria. En este sentido, la actuaci6n sobre las causas de los problemas de salud, desde tuna perspectiva intersectorial y apoyada por el conocimiento ‘que se tiene de los determinantes de la salud, va a dar lugar a intervenciones novedosas y eficaces para la mejora del estado de salud de la poblacion, Esen este sentido que la Estrategia Europea para el desarrollo, sostenible esta abriendo un marco general donde situar este rnuevo tipo de enfoques. El concepto de desarrollo sostenible ‘emergié en los afios 1960 como reaccién a un crecimiento (6213.9111/8-see font mater © 2010 SESPA. Publicado por Elsevier Espana, SL Todos ls derechos reserva. oi 10.1016) gaceta2010.06002'M_Pecura Botnes, de Peay Boies / Coe Snit 2010:28Suppl1)74-77, % Puntos clave ‘¢ Un modelo de desarrollo sostenible parece adecuada para mantener y mejorar el estado de salud ya que trabaia sobre las causas de los probelmas de salud desde una perspectiva intersectorial y apoyada por el conocimiento ‘que se tiene de los determinantes de a salud. 4¢ La inclusion de la ciudadania en te formulacion y la ‘evaluacion de politcas ambiental y sanitatias se apunta como nocosidad y como una solucién para detectar y abordar desigualdades sociales. ‘© La intersecci6n de los sistemas ambiental y social, incluyendo en él ol sector salud obviamente, ofrecen ‘portunidades para poner en marcha muchas experien- cias précticas, tales como consoje interdepartamentoles, ‘grupos de investi ‘servicios sanitarios, agencias de medio ambiente y la sociedad civil, que va se esté levando a cabo con éxito on Europa. ‘© En Espana, aunque empieza a haber una concioncia con respacto al uso de los espacios verdes y su relacién con la ‘salud, las experiencias que se desarrollan atin son escasas ‘y,ademés, a vaces no acaban de intagrar, de una manera ‘explicita, los factores ambientales y los determinantes de Ia salud. Una amenaza seria Ia instrumentalizacion de la naturaleza como sola un recurso sanitaric:wtlizacién de la rmnisma para la prescripcién del ejerccio fisico. ‘© Todavia hay muchos vacios de informacion en cuanto @ Indicadores que permitan medir ol progreso en esta ‘campo de accién; asi como estudios coste-beneficio que justiquen un cambio de prioridades en el modelo de la sanidad publica actual econdmico exponential que no tenfa en cuenta los limites fisicos del sistema ecoldgico en que se desarvollaba, ni tampoco las uestiones de justicia intergeneracional. Desde entonces, el debate internacional acepta que los tres pilares del desarrollo sostenible son el econdmico, el ambiental y el social”. No obstante, ya se ha constatado que la busqueda de soluciones parciales de cada esfera conduce a acciones descoordinadas, que ro tienen en cuenta las interrelaciones de la economia, la sociedad yeel medio ambiente. Por ello, el modelo de sostenibilidad trabaja fn Las zonas de solapamiento entre los tres sistemas (Fig. 1A) Las innovaciones que se sugieren en este articulo operan undamentalmente en la interseecién de Jos sistemas ambiental y social. Ademis, los mayores vacios de informacion se detectan precisamente en este eje: ambiente y sociedad. Prueba de ello es ue, en el conjunto de indicadores para la evaluacién de la sostenibilidad de las politicas europeas elaborado por la Com / Foxe — == sociated amtente Fig 1. Mavelos de desarrollo sostenible A: del tuple lana; B: de lot cree once. Europea*4, no hay ningin indicador que represente Ia interaccién de las dimensiones sociales y ambientales. Finalmente hay que tener presente la corriente de pensa- imiento que, basada en una ecologia profunda, plantea que ni ¢l sistema econémico ni el socal, entendido como las formas de vida de los individuos y sus relaciones interpersonales, pueden gestionarse ni extenderse mas alla de los sistemas ecol6gicos que los abastecen® (fg. 1B). Este enfoque es interesante en la medida fen que proporciona una base estructura sobre la cual desarrollar modelos de los determinantes de salud, como el de Dalhgren ¥ Whitehead! (fig. 2) los estudios que investigan la relacién entre los factores ambientales y los determinantes de la salud conceptualizan el medio ambiente de tres modos diferentes: 1) como factores, estructurales que potenciano facilitanestilos de vida saludables”?; 2) como un medio curativo por mecanismos de la restauracién psicolégica’®"', 0 3) como fuente de contaminacién quimica, atmosférica 0 ‘biolézica’=""°. Los dos primeros enfoques son positivos y tienen una aplicacién practica en la planificacién ‘urbanjstica, como por ejemplo e! diseo de los espacios pablicos (parques y jardines, vias verdes, transporte, et.) El tercer grupo considera los factores ambientes como factores de riesgo para Ja salud en la medida en que la exposicién continuada a la Contaminacién ambiental (ruido, sustancias quimicas, gases, etc.) tiene un efecto sobre los determinantes socioeconémicos, de la salud y directamente sobre la salud Asi, la dstribucién de la calidad ambiental se relaciona con las condiciones de equidad social", ya que las clases sociales mas desfavorecidas suelen vivir en. ambientes sujetos a indices de contaminacion mis altos!*"8 La inciusin de la ciudadania en la formulacion ylaevaluacién de politicas ambientales ysanitaria se apunta como necesidad y como ‘una solucién para detectar y abordar estas desigualdades sociales. las declaraciones internacionales y las directv europeas, como la carta de Ottaway sus sucesivas actualizaciones para la promocién de la salud", el convenio de Aarhus"? por el cual se egulan los derechos de acceso a la informacién, de participacion pila y de acceso ala justicia en materia de medio ambiente, sientan las bases legales de esta participacion. A escala local, la aplicacion mas directa de esta nueva normativa es la participacin de la poblacién en las evaluaciones con impacto tanto ambiental como sanitario. No ‘obstante, esta partcipacion no tiene que limitarse alas evaluaciones perce $y prediectn deamon Servs doatenolin ‘Ao ysareaninta Fig 2, Modelo soioecondmico de salud de Dalen y Whitehead76 -M. Pearl Botines. J de Peay Bue Cae Sanit 2010-2Supph1):74-77 ‘de impacto en la salud, sino que deberia extenderse a otros Smbitos de la planificactén territorial, generar un compromiso politico y ‘dinamizar acciones que tengan por objeto promover comunidades nds sostenibles y saludables'®". Enel siguiente apartado se ilustran diversas acciones que vienen. llevndose a cabo en paises europeos en cuanto a promocién de la salud, De la teoria a la accién: experiencias practicas europeas ‘que abordan los nuevos retos de salud del siglo xx Grupos interdisciplinarios de diferentes comunidades de conacimiento y de précticas Una iniciativa pionera en el ambito de la interdisciplinariedad, tanto cientifica como politica s la realizada en Holanda en 2004 al institucionalizar un consejo para la investigacion de la planficacion espacial la naturaleza y el medio ambiente, a fin de reforzar la evidencia cientiica que explica los mecanismos due relacionan los factores ambientales con la salud y la calidad de vida, Ha sido un esfuerzo interdepartamental del Ministerio de Agricultura, Recursos Naturales y Pesca, del Ministerio de Vivienda, Urbanismo y Medio Ambiente, y de la Secretaria de Estado de Salud, Bienestar y Deporte. EH resultado de esta organizacion se plasma en la publicacion Nature and health: The influence of nature on social, psychological ‘and physica! wel-bein,en la cual se recoge la evidenca cientifca, ‘que relaciona los factores ambientales con la recuperacion del cestrés y de la falta de atencién por fatiga, la promocién de la actividad fisica™, la facilitacion del contacto social a estimulacion, ‘del desarvollo psicomotor y social de los niftos®’, y el favoreci- mento del desarrollo y el logro de los objetivos personales. ‘Ademas de este estudio, el gobierno holandés, juntamente con {Instituto Nacional para la Salud Pablica y el Medio Ambient esta trabajando en una herramienta para. la_integracion de politicas sanitarias y de urbanismo (Kruize H. Comunicacion ‘ral en la. conferencia Environment, Well Being and Healthy Lifestyle: 2008). Proyectos que fomentan los esilos de vida saludables En Europa, la obesidad y el sobrepeso se han triplicado en tos ittimos 20 aos El Servicio Nacional de Salud inglés estima que el coste para el sistema sanitario de esta afeccién en el alto 2020, ascenderia a 45.000 millones de libras esterlinas. Del mismo modo, las enfermedades mentales y la depresion serin la segunda ‘causa de enfermedad en 2020, con un coste global de 12.000 millones de libras esterlinas (Bird W. Comunicacién oral en la conferencia Healthy Parks Healthy People; 2008) ‘Ante este problema han surgido diferentes iniciativas, como la campafa Active Woods ~ naturally good for you y el proyecto Watking the way to health?®. En ambos casos, la diana de estas Actividades son los grupos de poblacién fisicamente poco actives. ‘Active Woods ~ naturally good for you se tecoge formalmente en el Plan de Accién del Estado del Departamento de Salud. una colaboracion entre el Servicio Nacional de Salud inglés’ y la ‘Agencia de Bosques. Esta Giltima dinamiza las actividades en los, Dosques, tales como rutas en bicicleta, caminatas, tai-cht y trabajos de conservacién, y estudia el efecto de estos proyectos fen sus usuarios. Por otro lado, los profesionales del Servicio, Nacional de Salud prescriben este programa con una duracion de 13 semanas, y la tasa de cumplimiento es del 91%". H Servicio Nacional de Salud inglés también colabora con la ‘Agencia de la Naturaleza, otras organizaciones no gubemnamentales, (por ejemplo la British Heart Fundation) y el voluntariado en el Proyecto Walking the way to health. En 5 afios se han establecido ms de 4.000 rutas en parques periurbanos 0 zonas verdes urbana. Mas de 33.000 voluntarios se encargan de diseiar y dinamizar estos recorridos. Fl 80% de los participantes afirma que mejorar su condicion fisica y el hecho de que la actividad se desarrolla al aire libre son las razones por las que contindan en el programa de ‘caminatas. Situaci6n en Espaiia. Puntos fuertes y débiles En 2006 se elaboré el primer diagnéstico de la situacién en. Espafla, en el cual se recogian alrededor de 40 experiencias pricticas y proyectos de investigacién en la promocién de la salud en entornos naturales". Este documento constata que empieza a haber una conciencia con respecto al uso de los espacios verdes yy su relacién con la salud. No obstante, las experiencias que se Gesarrollan atin son escasas y, ademas, a veces no acaban de integrar, de una manera explicita, los Factores ambientales y los determinantes de la salud, En las administraciones piblicas hay politicas desarrolladas en. mbitos concretos de la sanicad, del deporte, del desarrollo rural 0 Gel planeamiento urbanistico que abordan el problema de una forma fragmentada. La descoordinacidn de estas inciativas, gene- ralmente de caricter territorial, es una de las grandes debilidades en |a implementacién de politicas que integren ambiente, estilos de vida y determinantes socivecon6micos de la salud. a creacién de consejos interdepartamentales y grupos inter~ disciplinarios, como en el caso holandés, es un primer paso hacia la integracién y la coordinacién de politicas seetoriales para asegurar su efectividad. No obstante, hay que sefalar las dificultades asociadas al caticterintrinseco de las instituciones, en las cuales a veces resulta dificil romper las inercias existentes en el enfoque de los problemas y en las pricticas asociadas a su resolucion EI caso holandés también es un buen ejemplo de como fortalecer la interaccién de politicos y cientificos en la bisqueda de evidencia cientifica sobre los mecanismos de la salud y en su aplicacin al diseiio de indicadotes para la evaluacion de polticas sanitarias y urbantsticas. En Espafa, todavia ninguna de las actividades detalladas est ddisefiada con esta base ciemtifica que permitiia valorar los resultados de las experiencias de manera sistematizada. Esta base Cientifica es necesaria para encontrar evidencias empiricas con Aue justificar cambios de prioridades en las politicas sanitarias ‘actuales, Una debilidad detectada es la dificultad de movilizar recursos econémicos para evar a cabo proyectos de investigacin en este dmbito de promocién de la salud. Ademas, superar las barreras epistemotogicas y de entendimiento entre comunidades cientificas no siempre es faci Finalmente, el informe también detecta la falta de dinamizacién, por parte de la sociedad civil y del sector privado en la puesta en ‘marcha de estas inciativas. Campaflas como las inglesas pueden ser ‘de referencia, Espaia tiene potencial para ell, ya que cuenta con un _gran tejido social (asociaciones y ONG). Ademés, estas iniciativas ‘abren una oportunidad para la ocupacién. Las limitaciones de este fhuevo enfoque son la todavia escasa cultura participativa de la sociedad espartola, la inexistencia de un marco normativo claro, y la rnecesidad de destinar recursos humanos y econémicos que ‘garanticen la viabilidad de este tipo de actuaciones. Conclusiones y recomendaciones Un modelo hacia la promoci6n de ta salud, también de salud pablica, basado en el concepto de desarrollo sostenible, parece'M_Pecura Botnes, de Peay Boies / Coe Snit 2010:28Suppl1)74-77, n :2 explora la intertelacion de lo social y lo ambiental, Esta relaci6n, iniciada pero atin no suficientemente explorada, es Ja piedra angular para comprender los efectos del medio ambiente sobre los determinantes sociales de la salud. Este entendimiento hha de gular las acciones y las politicas enfocadas a una vision integral de la salud desde una perspectiva orientada n0 s6lo a resultados sino a los Factores determinantes de ésta. Este articulo offece ejemplos conctetos que ya se estén desarrollando en otros pafses de nuestro entorno, que demuestran, la viabilidad de tales propuestas y podrian tomarse como referencia para desarrollar este tipo de iniciativas en Espafa, donde todavia hay un gran camino que recorrer en este sentido, Son necesarios mas estudios que demuestren la relacién coste- beneficio de tales medidas para convencer, desde un punto de vista econ6mico, a politicos y profesionales. Sin embargo. desde la ddimensién politico-social de la gobernabilidad, estos proyectos quedan totalmente justificados. Financiacion No se ha recibido financiacién especifica para ta redaccién de este articulo. Sin embargo, a Accién de Cooperacién Interguber- namental Europea COST £39; Trees, Forest and Health and Wellbeing; apoyé econémicamente el intercambio de la mayoria de experiencias que se recogen en este articulo, Contribuciones de autoria Este manuserito ha sido concebido y escrito en su mayor parte por M, Pecurul Botines. No obstante, el resultado final plasma la interaccién de los dos autores, haciendo de él un verdadero ‘trabajo interdisciplinasio. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningéin conflicto de intereses. Bibliogratia 1. Terris M. Redefining the publi heath agenda} Public Health Policy. 19878 15-03 2. United Nations. World Summit Outcome Document: 1 September 2005 Disponible enw whoa [universalacess2010)wordsurcpl ‘3. Euotayeuropean ‘Commission Mewuring the progress towards"3. oe sustainable Exrop:2007,Luxembour: Monitoring reor ofthe EU sustain De development statexy. Disponible en: cceuopaculsstanabledos) stat 2007 sds emp 4 Eufopean Commission. 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