GOBIERNO DE PUERTO RICO

DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN
Secretaría Auxiliar de Recursos Humanos

FORMULARIO DE SOLICITUD PERIODO DE LACTANCIA

Sección 1: Información Personal del Empleado

Nombre del empleado:____________________________________

Puesto actual:____________________________________

Clasificación: No Docente:________ Gerencial:________ Docente:________

Periodo solicitado para usar tiempo de lactancia o extracción de leche

Especifique:

______una Hora _____ dos(2) periodos de 30 minutos ____ tres(3) periodos de 20 minutos

Sección 3: Cualificaciones Especiales del Empleado

Favor incluir la certificación médica con la solicitud, donde se acredite y certifique que es madre lactante.

Fecha de Vigencia:______________________________________

Aprobado por:
Supervisor(a) o Director(a) Oficina

P .O. B o x 1 9 0 7 5 9 , S a n J ua n, P R 0 0 9 1 9 -0 7 5 9 • T el.: (7 8 7 )7 7 3 -3 4 7 6 , 6 1 2 5
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