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Introduccin a la fisiopatologa y clnica de la hemipleja

La hemipleja consiste en la prdida de control motor voluntario sobre una mitad del cuerpo, causada ms frecuentemente por lesin de la primera motoneurona a nivel cerebral, generalmente producto de un accidente vascular enceflico. El desarrollo de una hemipleja puede ser causado por diversos factores que involucren un dao en las vas motoras principales a nivel de la primera motoneurona. Algunas de stas son: AVE: un accidente cerebrovascular, el que puede ser hemorrgico o trombtico, va a llevar a una isquemia de la zona, la que se denomina ictus, dejando un dao subcapsular, generalmente, con dao motor contralateral. TEC: un traumatismo enceflico directo puede dejar una hemiplejia como secuela, ya que se produce un dao axonal difuso, el que sino se recupera evoluciona hacia una hemiparesia o paraparesia definitiva. Enfermedades desmielinizantes: entre estas enfermedades tenemos a la esclerosis mltiple, Guillian Barr, ALS y otras, las que producen dao axonal a travs de su desmielinizacin. Tumores: estos pueden causar dao axonal de las neuronas a travs de la compresin de estos y degeneracn de las fibras. Enfermedades infecciosas que comprometen el SNC: la encefalitis, meningitis, TBC y mononucleosis, entre otras pueden dejar como secuela un hemiplejia, ya que producen un proceso inflamatorio que termina en la degeneracin y fibrosis de algunas fibras que pueden dejar un dao focal.

Una lesin en el brazo posterior de la cpsula interna, por ejemplo, resulta en hemipleja contralateral con los signos tpicos de una lesin de neurona motora superior. En forma similar (aunque no idntica) ocurren anormalidades por debajo del nivel de una lesin que secciona de manera par completa la mdula espinal. Las caractersticas clnicas de una lesin de neurona motora superior son como sigue: 1. Ausencia o debilidad de los movimientos voluntarios de los msculos afectados. 2. No ocurre atrofia profunda en los msculos afectados, aunque hay un desgaste lento y se pueden desarrollar contracturas despus de varios meses si no mejora la alteracin. Los musculos no estn desnervados, por lo que se conserva el efecto miotrfico de su inervacin motora. La espasticidad (vase ms adelante) ayuda a evitar la atrofia causada por el desuso. 3. Se incrementa el tono de los musculos. Este fenmeno, conocido como espasticidad, resulta de la accin continua del reflejo de estiramiento, el cual en condiciones normales se suprime por la actividad de los tractos descendentes. Los reflejos tendinosos estn exagerados. Cuando el explorador intenta la extensin pasiva de una articulacin flexionada, se encuentra resistencia por la accin del reflejo de

estiramiento. Cuando se aplica una fuerza mayor, se inicia un reflejo inhibitorio desde los rganos tendinosos de Golgi, y los msculos se relajan de manera sbita. Este fenmeno se conoce como "rigidez de navaja de muelle". Tambin pueden ocurrir contracciones y relajaciones alternas, conocidas como clono, cuando se estira un tendn. 4. Con una lesin cerebral, los msculos extensores de la extremidad inferior paralizada se estimulan por medio tracto vestibuloespinal intacto: la extremidad se extiende y rota hacia adentro. El miembro superior se mantiene en flexin a nivel del codo y la mueca, una lesin en la mdula espinal secciona las fibras vestibulospinales y todas las extremidades paralizadas asumen posicin de flexin. 5. El reflejo plantar es anormal. En la normalidad hay flexin plantar del dedo grueso del pie cuando se estimula con firmeza con un objeto duro el margen lateral de la planta. En el reflejo anormal, conocido como el signo o respuesta de Babinski, el dedo grueso se dorsiflexiona. Este movimiento con frecuencia se acompaa de la flexin de las articulaciones de la rodilla y la cadera, aunque se aprecia un retiro similar en personas normales con plantas sensibles. Los tractos descendentes que participan en el reflejo plantar normal incluyen el tracto piramidal. Una respuesta plantar extensora es normal en nios menores de 1 ao de edad, y la respuesta no se hace siempre flexora hasta los 18 meses. Esta maduracin coincide con la mielinizacin de la mayora de los axones en los tractos corticoespinales. 6. Los reflejos superficiales estn suprimidos o ausentes. Estos reflejos son los abdominales (contraccin de los msculos abdominales anteriores cuando se frota con firmeza la piel suprayacente) y el reflejo cremasteriano (ascenso del testculo ipsolateral cuando se frota la cara medial del muslo). El ltimo reflejo es poco notable o ausente en la mayora de los hombres, pero es una prueba clnica til en nios. Se presume que este reflejo est mediado por tractos largos hacia la corteza cerebral y desde ella, pero su identidad anatmica no se conoce. 7. En el caso de los msculos faciales, slo se afecta la mitad inferior de la cara. Por razones desconocidas, la accin muscular que expresa cambios emocionales por lo comn se conserva, y con frecuencia hay respuestas emocionales anormales, como risa o llanto en ocasiones inapropiados. 8. Si la lesin causal en un hemisferio cerebral es pequea, hay una recuperacin gradual de algunas funciones. Ciertos pacientes desarrollan "movimientos en espejo", los cuales ocurren de manera simtrica al intentar usar una sola extremidad. Los estudios electrofisiolgicos indican que esto se debe a ramas de los axones corticospinales que pasan del lado intacto al afectado de la mdula espinal. Estas ramas se pueden formar mediante brotes axnicos. La recuperacin de un ictus en los seres humanos es menor que en otros animales con lesiones comparables. Esta discrepancia se atribuye a la ausencia de una importante proyeccin corticorrubrospinal en el sistema nervioso central humano.

Tratamiento y rehabilitacin de la hemipleja


Concepto y principos del tratamiento El primer objetivo dentro del tratamiento, es la rehabilitacin a corto plazo del paciente hemipljico durante la etapa temprana y aguda, esto es sacarlo de la cama y hacerlo ms independiente en las actividades de la vida diaria. Para lograr la deambulacin lo mas pronto posible, el tratamiento pone nfasis en el lado sano que ayudar a compensar al lado afectado y la movilizacin se realizar con un apoyo externo. Este tipo de rehabilitacin precoz lleva lamentablemente, al desarrollo de espasticidad en la etapa residual y es producto de las reacciones asociadas por el esfuerzo requerido, por la utilizacin solo del lado sano, perdida del equilibrio y el miedo a las cadas. La principal tarea del tratamiento es mejorar el tono y la coordinacin, obteniendo reacciones normales del lado afectado, en respuesta a la movilizacin. El objetivo del tratamiento debe ser inhibir los patrones de movimiento anormales del paciente y desarrollar paralelamente los patrones fisiolgicos. Mas tardamente el tratamiento se centra en la rehabilitacin funcional del individuo, esto es ayudarle a desarrollar tcnicas y estrategias para llevar a cabo las actividades diarias con mayor independencia. Esta rehabilitacin es gradual, partiendo por cosas simples como tomar una cuchara hasta realizar su aseo personal. El paciente debe tener conciencia de lo arduo de la rehabilitacin y de saber que los resultados pueden tardar, y el periodo que tarden depende de su compromiso con la causa. Rehabilitacin Las tcnicas de rehabilitacin empleadas en la hemipleja dependen de la etapa de recuperacin que haya alcanzado el paciente o en que etapa se haya detenido la mejora. - Etapa flccida inicial - Etapa de espasticidad - Etapa de recuperacin relativa Etapa flccida inicial: La etapa flccida inicial se descubre desde poco despus del inicio de la hemiplejia durando de das a meses. El paciente no puede mover el lado afectado por la perdida de sus patrones anteriores de movimiento y los patrones del lado sano son inadecuados para compensar su perdida. En esta etapa no existe ninguna restriccin del rango articular a los movimientos pasivos del lado afectado lo que ayuda a la rehabilitacin.

Fisioterapia: Rotacin del decbito dorsal al lateral: Esta actividad esta destinada al entrenamiento del tronco, cintura escapular y pelvis, mediante esto el paciente disminuye la espasticidad propia del decbito dorsal (retraccin del brazo en el hombro y espasticidad extensora de la pierna) Preparacin del paciente para sentarse y pararse: Es una continuacin de la tcnica anterior, adicionndose entrenamiento para el control de la pierna y la posterior extensin para el apoyo del peso. Preparacin para caminar sin circonduccion Control de aduccion y abduccin en la cadera en decbito dorsal Sentarse desde el decbito dorsal y lateral Equilibrio del tronco en posicin de sentado Apoyo y sostn del peso sobre el brazo extendido al sentarse Control del brazo en el hombro Movilizacin de la cintura escapular Etapa de espasticidad: El desarrollo de la espasticidad es gradual y comienza ya en la etapa flccida inicial, por lo tanto el tratamiento durante esta etapa se superpone con el anterior. La espasticidad se desarrolla lentamente con predileccin por los msculos flexores de la extremidad superior y los extensores del miembro inferior. Se debe evaluar inicialmente el grado de espasticidad mediante examen de la resistencia al estiramiento pasivo de msculos y extremidades. Fisioterapia: Es una continuacin del tratamiento anterior, con la diferencia de que ahora la terapia se aplica con el paciente en posicin sentado y de pie. Se trata ahora de lograr una disgregacin de los movimientos aprendidos en la primera etapa, para obtener una mejor adaptacin a las actividades funcionales y selectivas.En este momento el paciente controla el tronco y no tiende a caer al lado afectado, sin embargo no apoya todo su peso en la cadera afectada por poseer un equilibrio insuficiente en ese lado. Rehabilitacin para ponerse de pie y mantenerse as Rehabilitacin para la marcha: Con ayuda de una ortesis corta, en casos de dficit sensitivo pues los pacientes pueden no percibir cuando se dobla el tobillo Estacin de pie: Reforzamiento de grupos musculares del lado afectado para poder soportar el peso ejercido al dar el paso. Balanceo de la pierna afectada Disear un esquema de ejercicios simples de mantencion a realizar en el hogar: Entrelazar las manos con el pulgar afectado sobre el sano y elevarlas por sobre la cabeza, bajar y luego movilizarlas adelante del trax como empujando. Estos ejercicios tienen por objetivo lograr la realineacin del brazo afectado con el sano.

Etapa de rehabilitacin definitiva: Los pacientes que alcanzan esta etapa son en su gran mayora los que no estaban gravemente afectados al inicio y han logrado una buena recuperacin, o han andado bien con el tratamiento. El paciente ahora camina si ayuda externa, puede utilizar su brazo afectado y sostener un objeto en la mano que les sea colocado. La espasticidad es ligera y no impide el movimiento, aunque se produce un aumento transitorio de esta al realizar un esfuerzo. Se deben pulir los movimientos antes aprendidos pues carecen de selectividad de funcin; para esto se utiliza la tcnica de inhibicin de funciones para ejecutar otras. Para llamar a alguien con el dedo ndice, no piensen que solo contraen el flexor propio del dedo ndice; inhiben la flexin de todo el brazo Dr. Denis Williams, Neurlogo Se integra a la rehabilitacin en esta etapa el trabajo con un terapeuta ocupacional.

Resumen del tratamiento


Evaluacin Reduccin de la espasticidad mediante el control de patrones Tonificacin de la musculatura afectada Inhibicin y disociacin de los patrones totales Educacin sobre actitudes a evitar o inhibir Estimulacin Conciencia del paciente sobre el dominio de la espasticidad

Ejemplo de Tratamiento
Se describe el seguimiento de un paciente con una hemipleja derecha residual que fue tratado durante un perodo de cuatro meses. Historia: Paciente A.B., masculino de 52 aos, padeci un accidente cerebrovascular (trombosis cerebral) tres meses antes de ser examinado por primera vez. Luego de un corto perodo de coma, qued con hemiparesia derecha y afasia. La recuperacin ocurri lentamente durante las seis semanas siguientes y recuper un uso bastante normal de la pierna derecha. El habla retorn parcialmente, pero el brazo y la mano derechos se mantuvieron particos, excepto por algunos movimientos dbiles del hombro. Desde el inicio, no hubo dficit sensitivo de la mano ni el brazo, especialmente ningn trastorno de la estereognosia. Examen Fsico: Un paciente de buena inteligencia, estaba tenso y deprimido, muy preocupado por el estado de su brazo y por la incapacidad de comunicarse adecuadamente. Llevaba la mano en un cabestrillo, por el dolor constante en el hombro que se crea era resultado de una capsulitis de la articulacin del hombro. Cabeza y tronco: el paciente presentaba espasticidad del lado derecho del cuello con la flexin lateral de la cabeza hacia el lado afectado. El rostro estaba girado hacia la izquierda, el cuello y el tronco extendidos rgidamente, y el tronco mostraba cierta flexin lateral hacia la derecha. Brazo: el brazo apareca flccido y colgaba inmvil al lado del cuerpo, aducido y en rotacin interna. Al intentar elevarlo se elevaba la cintura escapular junto con l en el patrn total tpico de abduccin y rotacin interna del brazo con retraccin del hombro, flexin del codo y mueca con pronacin del antebrazo. La mueca y los dedos se mantenan en cierta flexin con aduccin del pulgar, mientras las articulaciones metacarpofalngicas estaban extendidas. Exista una falta considerable de rango de movimiento y fijacin de la cintura escapular. El paciente presentaba tambin dolor intenso con la elevacin pasiva y abduccin del brazo. Probablemente se deba a la presin de la escpula, con su ngulo inferior sin rotar adecuadamente hacia afuera y arriba. Esta fijacin de la escpula es resultado de la resistencia espstica de los msculos que la conectan con el cuello, la columna dorsal y el hmero. Pierna: la pierna slo estaba ligeramente espstica, y el paciente caminaba razonablemente bien, pero el tronco se mantena algo inmvil con falta de rotacin. El paciente no poda flexionar la rodilla derecha cuando caminaba. En reposo, la pierna no mostraba espasticidad, excepto para los msculos flexores plantares de los dedos. Cuando realizaba un esfuerzo, como sentarse desde el decbito dorsal o rodar hasta el decbito ventral, y particularmente cuando caminaba, exista un aumento moderado de la espasticidad en toda la pierna, que ocasionaba una hipertona temporaria como resultado de reacciones asociadas.

Primera Etapa del Tratamiento: Los primeros pasos intentan: - Reducir la espasticidad flexora del cuello y el tronco del lado derecho - Obtener la elevacin del brazo sin dolor movilizando la cintura escapular y contrarrestando la retraccin, depresin y fijacin de la escpula; - Permitir al paciente sostener el brazo en el hombro en muchas y variadas posiciones con el codo extendido. El tratamiento comenz con la inhibicin de los depresores hiperactivos del hombro y los flexores laterales del cuello. Ello prepar para la movilizacin de la cintura escapular y la rotacin de la escpula; se realiz en posicin de decbito dorsal, sentado o de pie, y se continu con elevacin pasiva completa del brazo en extensin y supinacin. En consecuencia, el dolor disminuy gradualmente y casi desapareci al final del primer mes. La inhibicin de los msculos depresores del hombro y de los flexores laterales del tronco se dise para prepararlo para movimientos independientes de la cintura escapular, como encogimiento de hombros al sentarse y pararse. Para permitirle mantener el brazo contra la gravedad (primero con el codo extendido) se utiliz una tcnica de "colocacin". Se solicit al paciente que mantuviera el brazo en algn punto de todo el rango completo de movimiento desde la elevacin completa hacia abajo; se efectu en decbito dorsal, posicin de sentado y de pie. Adems, el paciente tuvo que aprender a mantener el codo extendido cuando se apoyaba en el brazo; a empujarse hacia arriba en posicin de sentado, extendiendo el codo, y a mantener esta extensin cuando era empujado por el fisioterapeuta. Reevaluacin luego de un mes: En la posicin de decbito dorsal poda sostener el brazo extendido cuando se lo colocaba en distintas etapas de elevacin. Estaba libre de dolor con la elevacin pasiva del brazo. Al sentarse, poda apoyarse sobre el brazo extendido. La extensin protectora del brazo estaba desarrollada ahora bastante bien, pero la extensin de la mueca todava era insuficiente. Segunda Etapa del Tratamiento: La actividad funcional no es posible a menos que el paciente pueda mantener el brazo en el hombro en cualquier posicin cuando se mueve el codo y la mano en forma independiente. Por lo tanto, el tratamiento fue diseado para incluir movimientos ms selectivos del brazo por medio de una separacin mayor de los patrones espsticos. La supinacin del antebrazo se practic primero con rotacin externa del brazo. Segunda evaluacin La reevaluacin puso de manifiesto que el paciente poda ahora realizar algunos movimientos funcionales en patrones normales. Poda dar un apretn de manos, lo que requera flexin y extensin del codo sin abduccin del hombro. Poda poner la mano sobre la mesa. Sin embargo, haba que decirle exactamente cmo realizar cada movimiento en

cada etapa o retornara automticamente al primer patrn de abduccin, flexin y pronacin. Se requera una repeticin frecuente para imprimir el nuevo patrn en su mente. Los primeros movimientos que pudo realizar ocurrieron espontneamente, es decir, en forma automtica ms que voluntaria y fueron movimientos de expresin. Aunque el paciente poda levantar el brazo por encima de la cabeza, hacia fuera y arriba, todava presentaba dificultad para levantar el brazo con el codo flexionado y la mueca supinada, como cuando mova la mano hacia el hombro opuesto o cuando la levantaba para tocar la coronilla. El paciente poda supinar el antebrazo en todas las posiciones, es decir, en decbito dorsal, sentado y de pie, pero slo con un patrn total de rotacin hacia afuera del brazo, retraccin del hombro y flexin lateral del tronco. Pronaba con rotacin interna del brazo, prominencia del hombro y elevacin de la cintura escapular. A pesar de la mejora de la funcin voluntaria durante el tratamiento e inmediatamente despus, el paciente an mantena inmvil el brazo a un costado durante todo el da. De hecho, pareca "olvidar" el brazo. Tercera Etapa del Tratamiento: El objetivo del tratamiento en esta etapa era hacer que el paciente utilizara el brazo. No slo se lo hizo mover contra su tronco, sino tambin utilizarlo como punto de fijacin para los movimientos del tronco contra el brazo. Se practicaron las siguientes actividades: levantarse y sentarse en una silla, o en una cama, cambiar de la posicin de arrodillado derecho a cuatro patas y a posicin de pie, gateo, apoyo de peso, equilibrio y embestida. Se practic la rotacin repetida de la columna y de la cintura escapular del paciente para inhibir la espasticidad flexora de esta ltima y del brazo para facilitar su libre oscilacin. Tercera evaluacin: Al reevaluar la mejora era mayor. Tena mejor movimiento activo del brazo y la mano, y sostena el brazo normalmente durante el da. Al mover el brazo pasivamente se lo perciba ms liviano y el hombro se hallaba menos retrado. El paciente poda levantarlo para tocar la cabeza o el rostro, pero deba hacerlo algo velozmente ya que an no poda controlar todas las etapas del movimiento. Poda extender y flexionar la mueca cuando se encontraba en decbito dorsal, el brazo al costado, el codo flexionado a 90, el antebrazo vertical. Se producan pequeos movimientos activos de los dedos, principalmente del pulgar y quinto dedo, pero hasta ahora slo se obtenan con el brazo extendido, apoyado y mantenido elevado en el hombro. Todos los movimientos de la mueca y los dedos an eran ms fciles cuando se realizaban en decbito dorsal que en cualquier otra posicin.

Cuarta Etapa del Tratamiento: Si bien se continu el tratamiento descrito antes, se puso nfasis en obtener movimientos selectivos de la mueca y los dedos con extensin y abduccin de los dedos y el pulgar, inhibiendo al mismo tiempo el patrn de pronacin, flexin del codo y la mueca y aduccin de los dedos y el pulgar. La extensin de la mueca se practic primero con el codo extendido, el brazo sostenido por el fisioterapeuta y, ms tarde, con el codo flexionado. Se practic la extensin de la mueca y los dedos con flexin de las articulaciones metacarpianas y abduccin del pulgar, utilizando peso y presin sobre la mano, seguidos por el mismo movimiento efectuado activamente. Cuando se suspendi el tratamiento en el Centro, el paciente poda tomar y soltar un objeto. Poda mover el dedo ndice extendido y poda abducir, flexionar y extender el pulgar. Los dedos tercero y cuarto seguan an inactivos, aunque mostraban movimientos dbiles directamente despus del tratamiento. El paciente abandon luego de cuatro meses de tratamiento. Una comunicacin sobre el progreso del paciente seis meses despus revel que la espasticidad era mnima. Poda mover la mueca casi a velocidad normal y el movimiento de los dedos mejoraba diariamente. Poda abducir y aducir los dedos extendidos y oponer el pulgar a todos los dedos, pero todos se flexionaban cuando opona el pulgar. Un mes despus la correspondencia revel que el paciente "haca un movimiento nuevo con sus dedos" cada da. Poda mover cada dedo por separado y haba comenzado a utilizar la mano espontneamente para ayudarse en las actividades de todos los das. Conclusin del Tratamiento: Este paciente fue elegido como ejemplo a pesar del hecho de que se encontraba todava en el perodo de recuperacin espontnea, porque este caso presentaba la posibilidad de describir e ilustrar gran variedad de tcnicas utilizadas en el tratamiento. El brazo y la mano del paciente no haban mostrado ningn signo de recuperacin espontnea hasta que se inici el tratamiento tres meses despus del accidente cerebrovascular. El brazo y la mano respondieron sorprendentemente bien una vez iniciada la fisioterapia. Los resultados obtenidos en este caso por el tratamiento intensivo deben alentar a los fisioterapeutas a perseverar, especialmente con los pacientes que tienen poco dficit sensitivo o ninguno.

Conclusin:
En este trabajo hemos concluido que el inicio precoz del tratamiento de rehabilitacin en pacientes con hemipleja es de importancia fundamental para el xito del mismo, lo que se demuestra al observar resultados cuantitativos obtenidos en estudios prospectivos en este grupo de pacientes Vimos tambin la importancia de realizar un registro objetivo y detallado constante de los avances en la rehabioitacion de los pacientes, pues as es posible hacer un seguimiento

preciso del progreso logrado; asimismo, el progreso del tratamiento est supeditado al compromiso y actitud del paciente hacia ste.

The Rehabilitation Results of Hemiplegic Patients Asuman DOAN, Gldal F. NAKIPOLU, Meryem DOAN ASLAN, Aye Z. KAYA, Nee ZGIRGIN Ankara Physical Medicine and Research Hospital, Ankara Turkey Received: 19.03.2004 Abstract: The aim of this study was to determine whether or not there was an improvement in the daily life activities and ambulation levels of the hemiplegic patients whom we took into our rehabilitation program. In this case series study, 92 hemiplegic patients were included in the rehabilitation program. The ages, genders, educational levels, etiologies, hemiplegic sides, hemiplegic periods and the systemic diseases of the patients included in the rehabilitation program were recorded. The daily life activities of every patient at admittance and at discharge from hospital were evaluated using the Barthel Index (BI). The average BI of the patients at admittance was 44.3 23.3 and the average BI of the patients at discharge was 63.2 25.4. Significance was determined by the t test results between the admittance and discharge BI values (P < 0.01). No statistically significant difference in BI values was determined among female and male patients between admittance and discharge (P > 0.05). The hemiplegic patients whom we included in the rehabilitation program recorded a statistically significant improvement, both in their daily life activities and in their ambulation levels, at the end of an average 40-day hospitalization period. These results show the importance of a suitable rehabilitation program in the improvement of patients from the functional and motor aspects and for independent ambulation. Rehabilitation Education and

ndice de Barthel De actividades bsicas de la vida diaria


Item Comer Lavarse Vestirse Arreglarse Situacin del paciente - Totalmente independiente - Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. - Dependiente - Independiente: entra y sale solo del bao - Dependiente - Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos - Necesita ayuda - Dependiente - Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc. - Dependiente Puntos 10 5 0 5 0 10 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 1 10 5 0

- Continencia normal Deposiciones - Ocasionalmente algn episodio de incontinencia, o necesita ayuda para administrarse (Valrese la semana supositorios o lavativas previa) - Incontinencia - Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta Miccin - Un episodio diario como mximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar de la (Valrese la semana sonda previa) - Incontinencia Usar el retrete - Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa... - Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo - Dependiente - Independiente para ir del silln a la cama - Mnima ayuda fsica o supervisin para hacerlo - Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo - Dependiente - Independiente, camina solo 50 metros - Necesita ayuda fsica o supervisin para caminar 50 metros - Independiente en silla de ruedas sin ayuda - Dependiente - Independiente para bajar y subir escaleras - Necesita ayuda fsica o supervisin para hacerlo - Dependiente Mxima puntuacin: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas) Resultado y grado de dependencia

Trasladarse

Deambular

Escalones

< 20 20-35 40-55 >= 60 100

Total Grave Moderado Leve Independiente

Tratamiento y rehabilitacin de la hemipleja

Francisca Pacheco Augusto Len

Roberto Diaz