Fecha: / /

CONSEJO COMUNAL: MUNICIPIO:

PARROQUIA: COMUNIDAD / SECTOR:
CALLE: PUNTO DE REFERENCIA
VOCERO PPAL DE LA
CEDULA: TLF:
MESA TEC. DE GAS:
RESPONSABLE POR
CEDULA: TLF:
CALLE:

NUMERO DE CENSO POR CAP. DE

NOMBRE Y APELLIDO DEL CILINDRO (CANT.) TOTAL
N° CEDULA CONTACTO
JEFE DE FAMILIA (CANT.)
10 KG 18 KG 27 KG 43 KG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL

ESTADO MAYOR LOCAL:

SELLO DEL CONSEJO
N° NOMBRE Y APELLIDO C.I: ORGANIZACIONES N° CONTACTO FIRMA
COMUNAL
1 VOCERO DEL GAS
2 SECTOR MUJERES
SOMOS
3
VENEZUELA