Nombre y apellido: C.I.

A.S.I.C.: Consejo comunal/ servicio/S.R.I.:

Primer tramo lunes martes miércoles jueves viernes
semanas asiste participa asiste participa asiste participa asiste participa asiste participa
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2                    
3                    
4                    
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6                    
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Segundo tramo lunes martes miércoles jueves viernes
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Tercer tramo lunes martes miércoles jueves viernes
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Facilitador:

Fecha:Sello: