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EVALUACION MEDICA Hora:

Nombre de la Empresa: Fecha:
Centro de Trabajo: Cargo propuesto:
Gerencia:
Ficha de Identificación
Nombre: Fecha de nacimiento:
Edad: # de Seguro social:
Domicilio actual: Teléfono:
Lugar de Nacimiento: Escolaridad:
RFC: CURP:

Historia Laboral
Empresa: Puesto: Antigüedad:
Empresa: Puesto: Antigüedad:
Empresa: Puesto: Antigüedad:
Empresa: Puesto: Antigüedad:
Empresa: Puesto: Antigüedad:
Empresa: Puesto: Antigüedad:
Empresa: Puesto: Antigüedad:
Tipo de Evaluación a realizar
Preempleo: Prevacacional: Reintegro:
Postempleo: Postvacacional: Otro:
Resultados del Examen según criterios indicados en la política del servicio de Servicio
Cumple : No cumple :
Condicionado o Requiere programa de
vigilancia:

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 HISTORIA CLINICA
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre___________________________________________________________ Edad___ _años Sexo: M F

Edo. Civil: Casado Soltero(a) Divorciado(a) Viudo(a)

Ocupación___________________Origen___________________Reside_____________________

Domicilio___________________________________________ Fecha de Nacimiento_________________________

Religión ________________Escolaridad_________________Cedula___________________________

2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

*Marcar todas las que apliquen y especificar quien la ha padecido.

Diabetes __________________________________________________ Hipertensión _______________________

Cardiopatía____________________ _Hepatopatía __________________ Nefropatía ______Enf.
Alérgicas___________________ Enf Endocrinas__________________________
Otros_______________________________________________________

Interrogados y Negados.

 Personales Patológicos * marcar todas las que apliquen y especificar

Enfermedades Actuales
________________________________________________________________________________

Quirúrgicos
__________________________________________________________________________________________

Transfusionales
_______________________________________________________________________________________

Alergias __ Ninguna __ Si
(especificar)____________________________________________________________________

Traumáticos
_________________________________________________________________________________________

Hospitalizaciones Previas
_______________________________________________________________________________

Adicciones
___________________________________________________________________________________________

Otros
______________________________________________________________________________________________

 Personales no Patológicos

Hábitos personales. Baño __ diario __ cada/3dia__ irregular/lav.dientes__1/dia__2/dia__3/día

Habitación __Urbana __Rural/ __Todos los serv.__letrina. Tabaquismo___cig/día__ Alcoholismo__

Alimentación ________ veces/ día. Calidad.

Deportes (act, Fisica)_______________ Inmunizaciones __ Completas a edad __Pendientes__________

Ultima desparasitación _________________ Zoonosis____________

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 Gineco-obstétricos ___ No aplica

Menarca ______________ Ritmo Menstrual (f/d/c)________________dismenorrea __

FUM_______IVSA_________

No. De Parejas _________

G______ A______P________C________FPP_________FUP_________
Menopausia/Climaterio______________________

Met. Planificación ___________________ Cit. Vaginal: __________________ Ex.

Mamas/mastografías____________

SÍNTOMAS GENERALES
Astenia_____________Adinamia_______Anorexia___________Fiebre___________Perdida de peso___________

Interrogatorio por aparatos y sistemas.

Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, disfagia, pirosis, nausea, vomito (hematemesis), dolor abdominal, meteorismo y
flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia, melena, pujo y tenesmo, ictericia coluria y acolia, prurito cutáneo.

____________________________________________________________________________________________
Sin datos patológicos___________________________________________________________________________

Aparato Cardiovascular. Disnea, tos, hemoptosis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis, edema y manifestaciones periféricas
(acufenos, fosfenos, sincope, lipotimia, cefalea, etc)

____________________________________________________________________________________________
Sin datos patológicos___________________________________________________________________________

Aparato Respiratorio: tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis, vómica, alteraciones de la voz.

____________________________________________________________________________________________

Sin datos patológicos__________________________________________________________________________

Aparato urinario. Alteraciones de la micción (poliuria, anuria, polaquiuria, nicturia, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro,
enuresis, incontinencia) características de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema renal, HTA, datos clínicos
de anemia.

________________________________________________________________________________________________________
Sin datos patológicos___________________________________________________________________________

Aparato Genital. Criptorquidia, fimosis sexual, sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor ginecológico, plurito vulvar

-
______________________________________________________________________________________________
sin datos patológicos_____________________________________________________________________________

Aparato Hematológico. Datos clínicos de anemia (palidez, astenia, adinamia y otros), hemorragias, adenopatías,
esplenomegalia.

______________________________________________________________________________________________
S in datos patológicos____________________________________________________________________________

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Sistema Oftalmológico. Diplopia (Vista doble), Fotofobia (Sensibilidad a la luz), Fosfenos, irritación o síndrome de
ojo rojo, conjuntivitis.

______________________________________________________________________________________________
Sin datos patológicos_____________________________________________________________________________

Sistema Endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia (lalia), introl. Color/frio, nerviosismo, hiperquinesis, crac. Sexuales,
galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad, ruborizacion

______________________________________________________________________________________________
Sin datos patológicos_____________________________________________________________________________

Sistema Metabólico. Variación en su peso, Debilidad o pérdida de fuerza, Anorexia, Hiporexia, Polidipsia, Polifagia.

______________________________________________________________________________________________
Sin datos patológicos.____________________________________________________________________________

Sistema Músculo esquelético. Mialgias (Dolores musculares) Artralgias (dolor en articulaciones) Rigidez articular,
Edema (Inflamación), Fracturas, Esguinces, Luxaciones, Fisuras.

______________________________________________________________________________________________
Sin datos patológicos_____________________________________________________________________________

Sistema Sensorial. Visión, agudeza, borrosa diplopía, fosgenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis,
otalgia, otorrea y otorrogia, hipoacusia, tinitus, olfacción, epistaxis, secreción, geusis, garganta (dolor) fonación

______________________________________________________________________________________________
Sin datos patológicos_____________________________________________________________________________

Psicosomático. Personalidad, ansiedad, depresión, efectividad, emotividad, amnesia, voluntad, pensamiento,

atención, ideación suicida , delirios__________________________________________________________________

Sin datos patológicos_____________________________________________________________________________

EXPLORACION FISICA
1.- Signos vitales.
Ta: __________ mmHg/FC:______ pm/FR:______pm/Tem______ ºc/ peso______ kg/talla_______ cm

2.-Exploracion general

Edo. Conciencia: __Orientado ___desorientado/__Orientado ___desorientado/Hidratación: ___buena

__deshidratado/coloración: __adecuada __ palidez __icterico

Marcha___ normal___ Alt.Marcha______________/Otras alteraciones:

3.- Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación, comb.)

Marca según corresponda y describe

1. cabeza

_ Normocefalo/ cabello: _ Bien implantado, _ Alopecia/ Pupilas _ isocoricas _anisocoria

Faringe: _ Normal _ Hiperemia _ Exudado purulento/ Amigdalas: _ Normales _ Hipertorficas _ Exudado purulento

Nariz: _ Fosas permeables _ Obstruidas _Alterada/ Adenomegalias: _ No palpables _ submandibulares _

retroauriculares

______________________________________________________________________________________________

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 2.- Cuello

Cilíndrico _ Tráquea central _ Crecimiento tiroideo/ Adenomegalias: _ no palpables _ posteriores _ anteriores _

supraclavicular

Pulsos _ palpables _ simétricos _ alterados

3.- Tórax

Normolineo _ tonel _ excavado/ Mov. Resp. _ simétricos _ asimétricos/ Campos pulmonares _ bien ventilados _alterado

Ruidos cardiacos: _ adecuada frecuencia _ rítmicos _ alterado

Adenomegalias axilares _ no palpables _ presentes (describir)

__________________________________________________________________________________________________
4 . abdomen

_ Plano _ Globoso/ _ blando y depresible _ resistencia _ abdomen de madera

Dolor a la palpación: _ no _ si (describir)

Visceromegalias _ no palpable _ hepatomegalia _esplenomegalia. Peristalsis _ normal _ alterada (describir)

__________________________________________________________________________________________________
5. Miembros

Superiores: _ integras _ pulsos palpables _alteradas

Inferiores: _ integras _ pulsos palpables _alteradas

__________________________________________________________________________________________________

6. Genitales

Observaciones de Interrogatorio por Aparato y Sistema

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
__________________________________________________________________________________________________
_

__________________________________________________________________________________________________
INDICACIONES U OBSERVACIONES
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Nombre completo de quien Realizo y Firma

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