Está en la página 1de 7

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA CENTRO QUIRURGICO INFORME OPERATORIO Nombre: ELIZABETH

HUACHACA CAMPOS HC: Fecha: 27-11-10


Diagnostico pre-quirrgico Paciente colaboradora, con ABEG, ABEN, ABEH, orientada en tiempo espacio y persona, se observa la ausencia del la pieza 1.4, donde se va realizar el implante, de estructura anatmica conservada no hay presencia de lesiones y de ninguna otra patologa. Diagnostico post-quirrgico: Paciente estable, orientada, no refiere ningn dolor, y sin ninguna complicacin , se le aplica por va intramuscular Diclofenaco sdico mas Dexametasona. Operador: Dr NEME PORTAL BUSTAMANTEAsistente: ALVITES VILLA ROSA 1 Ayudante: Mollan Neyra, Catherine Anestesia tpica y Infiltrativa: Anestesia (tipo y cantidad cc): Hora de inicio: 6:26 pm Hora de termino: 6:38pm 2 Ayudante: Garca Juregui, Lesly.

Nombre de la intervencin practicada: Implante dental del area alveolar 1.4 Descripcion de la intervencin quirrgica: 1. asepsia a nivel orbicular de los labios con yodopovidona 2. colocacion de gua quirrgica 3. anestesia infiltrativa a nivel palativo y vestibular 4. colocacin de fresa lanza en el equipo implantologico 2.3 5. colocacion de la fresa espiral 3.0 Antes de empezar a colocar el dispositivo se le aplica 2 a 3 gotas de sangre de grado , luego se comienza a introducir el implante dental TRAMONTE , para culminar ,colocando la carga inmediata.

.. Firma del operador

Firma del profesor

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA HISTORIA CLINICA IMPLANTOLOGICA de 36 aos de edad, ingresa

ECTOSCOPIA:

Paciente, cuyo estado es no grave, aparentemente

caminando a la consulta, no presenta ni signos ni sntomas destacados


I.-ANAMNESIS 1.-FILIACION: Nombre: Elizabeth Huachaca Campos Edad: 38 aos Sexo: Femenino

Lugar y fecha de nacimiento: provincia de humanga Dpto de Ayacucho , 19/03/72 Distrito: Jr. Las ortigas #1939 urb. San Hilarion Grado de Instruccin: Superior de salud. Referencia del familiar cercano: carla Huachaca c. (Hermana). Estado civil: Casada. Fecha de ingreso: 22-11-2010. Alumno: 2.- ESTADO DE SALUD Y ENFERMEDAD ACTUAL ALERGICO A: Ningun mmedicamento MOTIVO DE CONSULTA ( afeccion al ingresar). Paciente refiere que hace 5 meses se realizo la exodoncia de la pieza 1.4, lo cual acude a nuestra institucin, UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS para que se le realice el implante y se le devuelva la sonrisa que tanto desea. Quiero mejorar mi esttica .Telefono: Cel. 985194397 Ocupacion : Personal del area

Profesion: Tecn. De enfermera

CONSENTIMIENTO INFORMADO YO, Elizabeth Huachaca Campos de 38 aos de edad identificada con DNI N 25561533 Domiciliado en: Las ortigas #1939 urb. San Hilarion del distrito de: San Juan de Lurigancho. Estoy conciente de las posibles complicaciones que se puedan derivar de la tcnica quirrgica a utilizar como por ejemplo dolor, inflamacin de la zona implantada y hematomas en la cara despus de la ciruga ya que estas son predecibles. Lima , 22 de Noviembre del 2010 Post firma Documento de identidad: 25571537

3.-ANTECEDENTES A.- GENERALES. Alimentacion ( tipo de alimentacin): Balanceada ( entre carbohidratos, carne, menestras) Higiene( cuantas veces al dia, tiempo,tcnica, etc.): 2 a 3 veces al dia por 5 minutos Vivienda ( material de construccin ,propia,alquilada,quinta, etc. ) material noble , propio Habitos Nocivos ( bebe,te, caf, etc.. frecuencia ) ; Ninguno B.-PERSONALES FISIOLOGICOS PRE-NATALES Y POST-NATALES Edad gestacional: : 9 meses Tipo de parto: A termino Peso y talla al nacer;: 3kilo - 60 cm.respectivamente Lactancia y ablactancia: 9 meses Inmunizaciones: completas C.-ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS Menarquia: 13 aos Vida sexual : 21 aos Fecha de ultimo parto : hace 15 aos

GAP Menopausia: D.- PATOLOGICOS Enfermedades congnitas: No refiere Enfermedad de la niez: No refiere Alergias y transfusiones: no refiere Enfermedades: no refiere Intervenciones quirrgicas: 1 vez cesarea Traumatismos: no refiere Hospitalizaciones: 1 vez hace 15 aos Hemorragias: no refiere Tratamientos dentales: E.-FAMILIARES Padre: 65aos (vive, aparentemente sano) Madre: 66aos (infeccin pulmonar hace 7 aos) Hermanos: 2 Hermanos (vive, aparentemente sano). Hijos: uno de 15 aos ( vive , aparentemente sano) Cnyuge: aparentemente sano 4.- REVISION ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS , RAZA: OJO: 1.-Parpado: no evidencia de edema palpebral 2.-Conjuntiva: conservada 3.-Agudeza visual: campo visual sin alteracin 4.-Movilidad ocular: controlable 5.-Pupilas: normales, cntricas y de igual tamao de 2mm OIDOS: se observa asimetra, buena implantacin en el pabelln auricular NARIZ: ancha poco achatada, se observa pequea desviacin del tabique nasal GUSTO: se observan papilas gustativas, sin alteracin APARATO CARDIO-RESPIRATORIO: Trax simtrico ,ampliacin conservada, no ruidos, ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad, no se evidencian soplos audibles. APARATO LOCOMOTOR: fuerza muscular conservada APARATO GENITO URINARIO: sin alteracin APARATO DIGESTIVO, BOCA: SISTEMA ENDOCRINO: sin alteracin SISTEMA NERVIOSO: lucido, orientado en tiempo, espacio y persona. II.- EXAMEN CLINICO A.- FUNCIONES VITALES Frecuencia cardiaca: : 74 pxm Presion arterial: 120/ 80 mmhg Frecuencia respiratoria: 17 rx m

Temperatura: : 37 C Talla: 1.52 mt 1.-EXAMEN FISICO GENERAL Piel y faneras: T/ E/ H, no cianosis, no ictericia, no se evidencia cicatriz TCSC: De distribucin adecuada , no se evidencia edemas Sistema linftico: sin alteracin 2.- EXAMEN EXTRAORAL CRANEO: Doliocefalo CARA: Dolicofacial SIMETRIA: Asimtrico PIEL: OJOS :::Sin alteracin LABIOS : Medianos de forma ovalada, movilidad conservada NARIZ: Fosas nasales permeables y sin ninguna alteracin CUELLO: De forma cilndrica con movilidad conservada no presencia de adenopatas ART. TEMPORIO MANDIBULAR: No hay dolor a la palpacin, ausencia de ruidos articulares en la apertura y cierre Bucal. 3.- EXAMEN INTRAORAL a. HIGIENE ORAL: Regular b. Mucosa Carrillos: Rosados y hmedos por accin de la secrecin salival se encuentra la desembocadura del conducto de Stenon. Surcos vestibulares: Mucosa brillosa, delgada, hmeda, sin presencia de lesiones mucosa de labios: Contorneado elevado, la mucosa brillosa, delgada, hmeda, sin presencia de lesiones.es rosada, lisa, brillosa y hmeda. Mucosa de piso de boca: Cubierta de una mucosa rosada, hmeda, lisa, brillante, rea en forma de herradura que rodea la base de la lengua, presencia de frenillo lingual y las canalculos sublinguales y un pliegue mucoso del conducto de Wharton.

a. glandulas salivales: permeables lengua Normal, de forma cnica, presencia de papilas linguales, buen aspecto del revestimiento, tanto en el dorso como en la parte ventral de la lengua, movilidad de la lengua se encuentra estable.

b. Frenillos c. paladar duro De color y textura de caractersticas normales y de profundidad media d. paladar blando: De color rosado amarillento, orientacin simtrica de la vula e. rebordes alveolares: conservada f. gingiva: g. encas: puntilladas, rosadas y firmes h. orofaringe:de volumen normal , en forma de viga, de color rosado brillante, textura lisa, mvil elstica. i. j. apertura bucal( amplitud,direccin) dientes: color blanco amarillento de forma trapezoidal de tamao mediano , ausenci de las piezas postero inferior izquierda y derecha, presencia de caries. III.- DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Edentula parcial en la pza: 1.4 , 1.6 ,1.7, 1.8, 2.4, 2.5,3.6, 3.7,3.8, 4.5,4.7,4.8. IV.-EXAMENES AUXILIARES Radiografias : radiografias periapicales. panoramica Tomografia lineal computarizada: tomografa axial computarizada Laboratorio: hemograma de shilling, G-U-C, Fosfatasa alcalina, VDRL, HIV,EKG etc. Modelo de estudio Documentacio fotogrfica V. DIAGNOSTICO DEFINITIVO Edentulo parcial VI.-PRONOSTICO Favorable VII.-PLAN DE TRATAMIENTO: I.HISTORIA CLINICA IMPLANTOLOGICA II. DOCUMENTACION FOTOGRAFICA III. MODELOS DE ESTUDIO Y ENCERADO DE DIAGNOSTICO

IV. ESTUDIO IMAGENOLOGICO V. MODELOS SECCIONADOS VI. INTERCONSULTA CON OTRAS ESPECIALIDADES MEDICAS VII. GUIA QUIRURGICA VIII. DIAGNOSTICO IMPLANTOLOGICO IX. SELECCIN DEL TAMAO DEL IMPLANTE X. DISEO ANATOMICO XI. ESQUEMA QUIRURGICO EN IMPLANTOLOGIA VIII.- EVALUACION ANTES DE LA CIRUGIA. Riesgo Quirrgico y EKG:

Ritmo sinusal de base ,Limites normales IX.EVOLUCION Paciente joven adulto , no refiere dolor , ni molestia de evolucin favorable , no hay edema ni inflamacin en la zona implantada, reborde alveolar conservada. X EPICRISIS: