APARTEKO DEIALDIA / CONVOCATORIA DE GRACIA

NORBERAREN DATUAK
DATOS PERSONALES
Izen-abizenak /
Nombre y apellidos
NA /
DNI
Helbidea / PK /
Domicilio CP
Udalerria / Lurraldea /
Municipio Provincia
Telefonoa /
E-mail
Teléfono
Jaiotze-data / Jaioterria /
Fecha nacimiento Lugar de nacimiento
Lanbidea / Ikasketa Maila /
Ocupación Nivel de Estudios
Fam. Ugaria/ Orokorra / General Terrorismoaren Biktima /
Fam.Numerosa Berezia / Especial Víctima del Terrorismo

Hizkuntza / Maila /
Idioma Nivel

ORDUTEGIAK / HORARIOS

1. 2. 3.
4. 5. 6.

Donostian, _________________________________________

Sinadura / Firma

Pº Bizkaia 22. 20011 DONOSTIA-SAN SEBASTIAN. Tel.: 943286311