3 Eliminación de Defectos - RCA

Asociación Colombiana de Ingenieros
Capítulo Cundinamarca
Fundamentos de Ingeniería de Confiabilidad

para la Gestión de Mantenimiento
Camilo Andrés Cardona Agudel

Mayo 10 al 12 de 2007
AGENDA
Mayo 10 - Jueves
• Métodos de Ingeniería de Confiabilidad
• Introducción a la Ingeniería de Confiabilidad
Mayo 11 - Viernes
• Introducción a la Ingeniería de Confiabilidad
• Manejo de Información de Confiabilidad
• Análisis de Causa Raíz
Mayo 12 - Sábado
• Análisis de Causa Raíz
OBJETIVOS
• Presentar los conceptos básicos de los principales procesos de

Gestión de Activos y su aplicación en la industria.
• Presentar un enfoque sencillo y práctico de algunos métodos de

análisis de confiabilidad
• Resaltar la importancia de la recolección y análisis de la

información de confiabilidad y mantenimiento como pilar clave
en el mejoramiento del desempeño de plantas.
• Mostrar los fundamentos y algunos factores claves de éxito

para la implementación de la metodología de Análisis de
Causa Raíz (RCA), como proceso fundamental de un
Programa de Ingeniería de Confiabilidad.
Análisis de Causa Raíz
La primera herramienta….
para construir la excelencia.
CONTENIDO
1. Introducción al Análisis de
Causa Raíz - RCA (Root Cause
Analisys).
¾Qué es el Análisis de Causa Raíz
¾Cuándo se emplea el RCA
¾Conceptos fundamentales de
Análisis de Causa Raíz
¾Técnicas de Análisis de Causa
Raíz
¿Qué es el RCA?
Es un método estructurado de análisis utilizado

en la solución efectiva de problemas, con el que se
evalúa toda la cadena de hechos hasta identificar
las causas raíces y las soluciones efectivas
para eliminar o mitigar sus efectos.
Es una técnica de análisis que permite aprender

de los problemas y eliminar las causas, en lugar
de corregir los síntomas.
¿Cuándo se emplea el RCA?
Cuando se requiere encontrar soluciones de

problemas esporádicos o recurrentes de alto impacto
en el desempeño del negocio de la compañía:
Fallas esporádicas (una vez), tales como paradas

de emergencia, incendios, explosiones, muertes,
lesiones importantes, o fallas graves poco
frecuentes en los equipos
Fallas crónicas (repetitivas), tales como fallas de

equipos (generalmente problemas de
mantenimiento).
Beneficios
Desempeño de Plantas
• Reducción de Pérdidas de Producción
Costos
• Optimización de costos operacionales
Riesgo
• Proteger a las personas, el medio ambiente y
la integridad de activos.
Gente
• Creación de la Cultura de la Confiabilidad
Conceptos fundamentales
Objetivos RCA
• Determinar las Causas Raíces de los actos o
condiciones Sub-estándar, que afectan el
desempeño de las personas, equipos, plantas
y/o negocio.
• Encontrar las Soluciones Efectivas, para evitar

que se repitan los actos o Condiciones Sub-
estándar y/o controlar sus consecuencias sobre
las personas, equipos, plantas y/o negocio
Conceptos fundamentales
RCA y el concepto de RIESGO
Consecuencia: Valor cuantitativo o cualitativo de

la materialización de una amenaza
Riesgo = Probabilidad x Consecuencia x Exposición
Probabilidad de que se materialice EXPOSICIÓN: Valor que representa

una amenaza el rango de exposición ante la
materialización de la amenaza
RCA y el concepto de RIESGO - Cont.
Riesgo = Probabilidad x Consecuencia x Exposición
Encontrar
Encontrar laslasSoluciones
Soluciones Efectivas,
Efectivas, parapara
Encontrar las Soluciones Efectivas, para evitar
evitar queseserepitan
evitar que repitanloslos actos
actos o
o Condiciones
que se repitan los actos o Condiciones Sub-
Condiciones
Sub-estándar y/oSub-estándar
controlar susy/o controlar
consecuencias
estándar y/o controlar sus consecuencias sobre
OBJETIVOS sus
sobreconsecuencias sobreplantas
las personas, equipos, las personas,
y/o
las personas, equipos, plantas y/o negocio
RCA equipos,
negocio plantas y/o negocio
Determinar
Determinar laslasCausas
Causas RaRaíces de
íces de los
los
actosactos o condiciones
o condiciones Sub-estáSub-
ndar, que
estándar, que afectan
afectan el desempe ño deel
las personas, DETERMINAR LA CAUSA
desempeño
equipos, plantasdey/o
lasnegocio.
personas, DE LA AMENAZA:
equipos, plantas y/o negocio. ACTO O CONDICIÓN SUB-
ESTANDAR
RESPONDER AL INCIDENTE
Y CONSERVAR LA EVIDENCIA
Es obvio que cuando sucede un evento (Accidente),

lo primero es atender la emergencia y restablecer las
condiciones normales …..
…. pero al igual que el la escena de un crimen, la

evidencia durante y después de una falla comenzará a
desaparecer con el tiempo. Una obtención de
evidencia es especialmente crucial con las fallas
esporádicas, puesto que el equipo solamente tiene
una oportunidad para obtenerlas.
Peligros – Amenazas
Productos (Cloro,
Amoniaco, etc), …
sometidos a presión
y temperatura
Peligro
Todo aquello que tiene potencial de causar daño

a personas, ambiente, activos, procesos, etc
PELIGROS – AMENAZAS
ELECTRÓNICO
MCC
INSTRUMENTO
MECANICO Switchgear
ELECTRICO
fuse
RCU
METALISTA
Se esta expuesto siempre a los peligros …………. No

hay que temerles…solo respetarlos y controlarlos …..
Evento Límite
MVC, Cloro,
Amoniaco, …
y temperatura
FALLA
Peligro DE
CONTENCION
Liberación del peligro

Consecuencias
Evento o cadena de eventos que resultan de la
liberación del peligro
MVC, Cloro,
Amoniaco, …
y temperatura
Peligro FALLA
DE
CONTENCION
EXPLOSION
Como actúa el RCA en la gestión de riesgos

• DISEÑO • DETECTORES
• OPERACIÓN • RESPUESTA
• MANTENIMIENTO • MITIGACION
BARRERAS MEDIDAS DE C
RECUPERACIÓN O
CAUSAS
A P N
M E S
E L E
N I C
CAUSAS EVENTO
EVENTO U
A G CAUSAS LIMITE
LÍMITE
E
Z R
N
A O C
S S I
CAUSAS Determinar A
Encontrar las
las S
mejores
causas Raíces soluciones
FACTORES
RCA AGRAVANTES
Barreras – Disminuir la probabilidad
Procedimientos
Procedimientos
Fallible
Decisions Inspecciones
Inspecciones yy mtto
mtto
Latent
Instrumentacion
Instrumentacion
Failures / GFTs
Entrenamiento
Entrenamiento
Sub-standard
Acts Diseño
Diseño estandarizado
estandarizado
System
defences
El RCA debe encontrar …

….. las barreras adecuadas
para evitar el evento límite. EVENTO LÍMITE
Control y Mitigación de Consecuencias
El RCA debe encontrar ……
DETECCION DRENAR VENTEAR CONTROL DE

DE FUENTE
FUGA Y DE IGNICION
PERDIDA
ALARMA
DE
CONTENCION
MEDIDA DE MEDIDA DE MEDIDA DE MEDIDA DE
RECUPERACION RECUPERACION RECUPERACION RECUPERACION
…… las Medidas de recuperación

y control mas efectivas.
Evento Ejercicio…….
Límite
HERIDA / SUPERFICIE
CAÍDA
LESIÓN MOJADA
INCAPACITANTE
6 5 4
VÁLVULA FALLO MANTO

CON FUGA DEL SELLO INADECUADO
3 2 1
Ejercicio…….
BARRERAS MEDIDAS DE
CAUSAS RECUPERACIÓN C
A P O
M E N
S
E L E
N I EVENTO
C
CAUSAS
CAUSAS EVENTO U
A G LÍMITE
LIMITE E
Z R N
A O C
I
S S CAUSAS A
S
FACTORES
AGRAVANTES
QUE BARRERAS Y MEDIDAS DE RECUPERACIÓN

APLICARÍA UD. PARA EL ANTERIOR CASO
BARRERAS
MEDIDAS DE RECUPERACIÓN
DEFINICIONES BÁSICAS
• Downtime: intervalo de tiempo durante el cual un equipo esta

fuera de servicio.
• Falla: perdida de la capacidad de un equipo de realizar la
función requerida.
• Modo de Falla: manera observada de la falla, forma en que se
hace evidente.
• Causa de Falla: origen aparente observado de la falla.
• Elemento de Falla/Item Mantenible: elemento que constituye
una pieza o un ensamble de piezas, que es normalmente el
nivel mas bajo en la jerarquía de equipos.
• Malos actores: sistemas equipos o componentes con alta
frecuencia de falla o alto impacto económico en producción o
mantenimiento.
CLASIFICACIÓN DE FALLAS
• Fallas Esporádicas: son una desviación por fuera de

un rango aceptable de operación normal.
Generalmente, la eliminación de una falla esporádica
solamente llevará las cosas de nuevo a un rango
aceptable. Estos son eventos por lo general poco
frecuentes y no relacionados entre sí.
• Fallas Crónicas: son una desviación dentro de un
rango aceptable de operación normal. Estos son
eventos relativamente frecuentes. La eliminación de
fallas crónicas llevará las operaciones regulares al
punto máximo de una operación normal aceptable y
elevará el nivel promedio esperado del desempeño.
FALLAS ESPORÁDICAS VS. CRÓNICAS

10,000 Limitaciones de permiso o Máxima
Producción
Producción en B/D
7,500
Nivel de operación aceptable
5,500
Producción Promedio
4,000
Producción Mínima
Fallas Crónicas Limitaciones del día a día (Producción real)
Fallas Esporádicas Parada no programada
0
Tiempo
+ = TOTAL Pérdida de Producción Potencial

Contenido
2. Proceso de Análisis de Causa Raíz
¾ Etapas del Proceso de Análisis de Causa Raíz
¾ Definición del Problema - Ejercicio
¾ Creación del diagrama Causa y Efecto -
Ejercicio
¾ Identificación de soluciones efectivas
- Ejercicio
¾ Implementación de las mejores
soluciones - Ejercicio
5 PASOS DEL PROCESO RCA

ESCALERA AL EXITO
IMPLEMENTACIÓN
Y SEGUIMIENTO
COMUNICAR
RESULTADOS
ANÁLISIS DE
CAUSA RAÍZ –
METODOLOGÍA
CAUSA - EFECTO
ORGANIZAR EL
EQUIPO RCA
RESPONDER A UN
INCIDENTE Y
CONSERVAR LA
EVIDENCIA
RESPONDER AL INCIDENTE Y
CONSERVAR LA EVIDENCIA
Las evidencias….. Las 4P´s:
¾ Partes
¾ Posición
¾ Personas
¾ Papeles
PARTES
• Para Fallas Esporádicas, se debe asegurar el área
según lo necesario, de manera que la evidencia no se
manipule, mueva, “pierda”, etc.. Se congela el área hasta
que se haya recogido toda la información conocida. Se
debe inculcar la cultura de la recolección de evidencias al
personal de línea (Operación y mantenimiento)
• Para Fallas Crónicas, se debe instruir al personal de la

clase y forma de la evidencia de las fallas recurrentes. Un
miembro del equipo investigador debe ser testigo del
momento en que se descubre la evidencia siempre que
sea posible.
POSICIONES
• Las posiciones de todas las partes y otras

evidencias se deben fotografiar o filmar en video,
siempre que sea posible. Se deben hacer diagramas
mostrando lo que se encontró y donde, con orientación y
distancias desde un punto fijo de referencia.
• La ubicación de las válvulas, interruptores,

indicadores, personas, equipo, se deben anotar. Las
condiciones del tiempo y ambientales (incluyendo
iluminación, niveles de ruido y clima) y los aspectos de
“orden” también se deben anotar.
POSICIÓN – EJEMPLO
VISTA SUPERIOR VISTA INFERIOR

POSICIÓN – EJEMPLO
Nótese la entalladura en la zona donde
hace contacto el tubo con el bafle y la
diferencia de diámetro entre las dos
zonas
Foto 1
Entalladura
Foto 2
PERSONAS
Entrevistas – Tip´s:
• Se deben efectuar de manera individual.
• Se deben ejecutar poco después de la
ocurrencia de la falla.
• Las entrevistas pueden incluir a los
operadores de campo, mecánicos,
supervisores, bomberos, etc.
• No se deben asignar culpas, sino
determinar lo hechos para el posterior
análisis de la causa raíz.
• Las entrevistas NO se deben efectuar a
título de “cacería de brujas”.
PAPEL
• Tendencias de las condiciones del Proceso (T, P, Flujo, Niveles)
• Tendencias de Vibración
• Impresiones de Alarmas
• Pruebas de laboratorio
• Libros de registro
• Procedimientos Operativos
• Planos P&D, PFDs
• Registro de mantenimiento y entrenamientos
• Registros de inspección
PAPEL – EJEMPLO REGISTRO DCS

CALDERA_104:AIC_410.OXIGENO CONTROL OXIGENO HIDEV 3
07-02 13:09:40 2.02 % ( 2.01) DESVIACION POR ALTO
07-02 13:08:06 610.03 PSIG ( 610.00) ALTA PRESION
CALDERA_104:LIC_403.NIVEL CONTROL DE NIVEL HIABS 1
07-02 13:07:14 75.01 % ( 75.00) ALTO NIVEL
CALDERA_104:AIC_410.OXIGENO CONTROL OXIGENO LOABS R
07-02 13:04:54 0.9000 % ( 0.7000) BAJO CONTENIDO
CALDERA_105:LAHH_503.LAHL_503 NIVEL DEL DOMO ANORMAL HIABS 1
07-02 13:03:50 70.02 % ( 70.00) MUY ALTO NIVEL DOMO
CALDERA_104:LAHH_403.LAHL_403 NIVEL DEL DOMO ANORMAL HIABS 1
CALDERA_104:LAHH_403.LAHL_403 NIVEL DEL DOMO ANORMAL HIABS R
CALDERA_104:LIC_403.NIVEL CONTROL DE NIVEL HIABS R
07-02 13:02:38 69.97 % ( 75.00) ALTO NIVEL
CALDERA_104:AIC_410.OXIGENO CONTROL OXIGENO LOABS 5
07-02 13:02:36 0.7000 % ( 0.7000) BAJO CONTENIDO
CALDERA_104:AIT_410.AAL_410 ANALIZADOR OXIGENO LOABS 5
07-02 13:02:36 0.7000 % ( 0.7000) BAJ0 OXIGENO
CALDERA_104:AIC_410.OXIGENO CONTROL OXIGENO LODEV 3
PAPEL – EJEMPLO TENDENCIAS

0.0600 1200.0
Densidad
0.0580
Low Heating Value Falla calderas SG-102/103 1150.0
0.0560
1100.0
Datos de Diseño
0.0540
Poder calórico gas BTU/ft

1050.0
3
0.0520
Densidad Lb/ft
0.0500 Datos de Diseño 1000.0
0.0480
950.0
0.0460
3
900.0
0.0440
850.0
0.0420
Nivel de Intensidad de Resonancia

0.0400 800.0
Junio 02
Junio 04
Junio 06
Junio 08
Junio 10
Junio 12
Junio 14
Junio 16
Junio 18
Junio 20
Junio 22
Junio 24
Junio 26
Junio 28
Junio 30
Julio 02
Julio 04
Julio 06
Julio 08
Julio 10
Mayo 13
Mayo 15
Mayo 17
Mayo 19
Mayo 21
Mayo 23
Mayo 25
Mayo 27
Mayo 29
Mayo 31
Plot-0
1200 VR-TI-233
118.32
VR-TI-233 degF
VR-TI-54
1032 115.95
degF
832
632
VR-TI-54
432
232
32
7:00 pm
16/03/2006 19:00:26
Plato HGO T-202 Vapores a plato LGO
8:00 pm
2.00 Hour(s)
9:00 pm
16/03/2006 21:00:26
7:48 pm
ORGANIZAR EQUIPO RCA
El RCA es dirigido por un facilitador, quien ha recibido

entrenamiento específico en la metodología RCA,
encargado de conducir al equipo en el logro de los
objetivos. Si el facilitador es ajeno al problema
(Especialidad, responsabilidad, etc) es la mejor opción, ya
que evita la parcialización del ejercicio.
Un Especialista en el tema analizado.
Un Grupo Multidiciplinario que varía entre un problema y

otro.
NUMERO ÓPTIMO DE PERSONAS: 4 mín – 6 máx.

EQUIPO RCA
Grupo Multidisciplinario
Claves para seleccionar el Grupo Multidisciplinario:

Multidisciplinario
¾ Un operador familiarizado con el proceso.
¾ Un técnico (si se trata de equipos mecánicos, eléctricos, o de

instrumentación)
¾ Un ingeniero (químico, eléctrico, mecánico, etc.. de la

especialidad o responsable del área pertinente al problema)
¾ En ocasiones incluye especialistas tales como: metalúrgicos,

inspectores, especialistas de proceso, especialista de equipos
rotativos, proveedores, etc.
ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ

METODOLOGÍA CAUSA - EFECTO
PASO 1 - DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
TIPOS DE PROBLEMAS:
1. Problemas Basados en Reglas
Los problemas basados en reglas

2+2 Convención Matemática pueden ser caracterizados
por el uso
de palabras como:
Ley del Código de Tránsito

Cuántos
Qué Cantidad
Instrucción del
Manual de HSE
Qué es
PASO 1 - DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

DOS TIPOS DE PROBLEMAS – Cont.
2. Problemas Basados en Eventos
?
Evento
Los problemas basados en eventos
pueden ser caracterizados
? por el uso
de las expresión
Multa por POR QUÉ

exceso de
velocidad
Ley
Regla
PASO 1 - DEFINICIÓN DEL PROBLEMA – Cont.
Principales Inconvenientes
•No saber cómo definir el

problema
•Completar formas de reporte de

informe
•Narración de un cuento
•Orientación hacia soluciones

PASO 1 - DEFINICIÓN DEL PROBLEMA - Cont.
CLAVE DEL ÉXITO: DEFINA LO SIGUIENTE

•QUÉ - ¿Cuál es el problema que no desea que se repita?
•CUÁNDO - ¿Cuándo sucedió el problema?
•DÓNDE - ¿Dónde ocurrió el problema?
•RELEVANCIA - ¿Por qué estamos trabajando este problema?
LA DEFINICIÓN DEL PROBLEMA NO PREGUNTA

•QUIÉN
-La meta es prevenir, no culpar.
•POR QUÉ
-Nos desvía de la definición del problema.
QUÉ
- Ejemplos de Efectos Primarios
¿Qué?: Fallo del equipo, pérdida de producción, Accidente
incapacitante, etc.
¿Qué?: Computadora no disponible, pérdida de ventas a un cliente

CUÁNDO
EL TIEMPO CRONOLÓGICO
- Deberíamos siempre identificar la fecha y la hora

- Puede ser necesario utilizar mucha precisión
- ¿Cuándo ocurrió el “qué”?
EL TIEMPO RELATIVO
- ¿Qué estaba sucediendo cuando ocurrió ese evento?
EJEMPLO
Cronológico: El 19 de Julio a las 4:32 de la tarde

Relativo: Después de un mtto preventivo
Al final del turno, previo a un día festivo
PASO 1 - DEFINICIÓN DEL PROBLEMA – cont.

DÓNDE
ESPECIFIQUE EL LUGAR DÓNDE OCURRIÓ EL
EVENTO
- Por ejemplo: Sitio, Sistema, Componente

- Evite la utilización de dialectos y abreviaturas
- Recuerde que debe ser fácilmente entendido por otros.
EJEMPLO
Dónde: Zona sur-oeste (sitio)

Aire de Servicios (sistema)
Panel 2 (componente)
CONSECUENCIAS
MODELO GENÉRICO
SEGURIDAD :Sin impacto / potencialmente serio

AMBIENTAL :Sin impacto
INGRESOS :Ventas perdidas -$30.000 USD
COSTOS :Materiales $3.000 USD / Trabajo $1.000 USD
FRECUENCIA :2 veces en el 2001; 3 veces en el 2002
USO DEL LENGUAJE

NO SÍ
Lesión Fractura de mano
Derrame 700 Toneladas
Retraso en entrega $50.000 USD en ventas perdidas
Recurrencia del Problema 7 veces en 8 meses
PASO 1 - DEFINICIÓN DEL PROBLEMA.

EJEMPLO
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
QUÉ : Mano Lesionada

CUÁNDO : Actividad normal de trabajo 10/07/01 @ 9:15
DÓNDE : Sitio-Planta / Área 10 / Caja de Herramientas en la sala
de instrumentos.
CONSECUENCIAS
SEGURIDAD : Pérdida temporal (10 días) del uso de la mano.
FRECUENCIA : 1/Últimos 5 años

PASO 1 - DEFINICIÓN DEL PROBLEMA EJERCICIO - 2

El 9/9/01 a las 14:00, La bomba P-15 de carga fue regresada a servicio después de haberle
reemplazado un sello mecánico. La bomba funcionó satisfactoriamente por aproximadamente 1 a 1-
1/2 horas. Jorge C. y Daniel M. se encontraban manejando la bomba cuando repentinamente el área
del extremo del accionamiento del motor y el área del acoplamiento empezaron a hacer mucho
ruido. Inmediatamente, el operador apagó el accionamiento del motor. La inspección reveló que el
cojinete interior de la bomba había fallado. El eje no sufrió daños grandes y todavía se puede usar
gracias a la acción rápida del operador. La parada de la planta de Glicol, fué inesperada, pero sólo
perdimos 4 horas de producción, lo cual es mejor que la semana pasada cuando la bomba falló
completamente.
DESDE EL PUNTO DE VISTA GERENTE

Que - ¿Qué es lo que no se quiere que se repita?
Cuando - ¿Cuándo sucedió el problema?
Donde - ¿Dónde sucedió el problema?
Consecuencias - ¿Por qué estamos trabajando este problema?

Las evidencias…..
1. Realizado cambio del diseño del sistema de inyección de agua en la línea de
cima de la torre W-413. No se guardan las distancias entre el punto de
inyección y el primer cambio de sección (codo), ni se utilizan las facilidades
(Boquillas de atomización) que indica la Norma.
2. Las entrevistas e investigación, demuestran que no se conocía de este cambio
en el diseño, por el personal de Inspección de equipos de la Planta.
3. No se encontró un plan de
inspección para tuberías de
proceso.
4. Realizada inspección al resto de
la tubería posterior a la
emergencia, se encontró que el
codo y 0.3m a cada lado, eran las
únicas partes con espesor de
pared fuera de espesor de pared
permisible.
Las evidencias…..
5. Las evidencias (partes y posición), identifican el codo XX de la
línea de cima de la W-413, falló por corrosión/erosión y con la
cámara de video se comprueba que la liberación del gas se
produjo en este sitio y la explosión sucedió en el Horno de
Azufre F-50.
Las evidencias…..
6. El sistema de corte por emergencia no actuó y las válvulas
manuales no pudieron accionar, como consecuencia del fuego.
7. Los sistemas de emergencia Alarmas y procedimientos de
Evacuación funcionaron perfectamente.
Diseño original Nuevo Pto Inyección

Ejercicio
En grupos de trabajo, con la información existente:
1. Defina el Problema con la información

existente.
2. Construya el árbol Causa – Efecto.
3. Determine la causas Raíces físicas,
humanas y latentes
4. Determine las soluciones efectivas.

DIAGRAMA CAUSA EFECTO

DEFINICIÓN
Representación grafica de la relación

entre causas y efectos, partiendo del
efecto primario objeto de la
investigación para determinar las
causas que originaron dicho efectos.
PASO 2 – DIAGRAMA CAUSA – EFECTO

Primera Característica
¿Causas y efectos son lo mismo?
HERIDA CAÍDA SUPERFICIE

MOJADA
Causa
Efecto Efecto Causa Efecto
6 5 4
Válvula Fallo No se hizo

del sello mantenimiento
con fuga
Efecto Causa Causa Efecto
Efecto
3 2 1

Primera Característica
Causas y efectos son lo mismo
Un efecto es la consecuencia de una causa
Cuando nos preguntamos el por qué de una causa, ésta se

vuelve efecto
La perspectiva del problema determina el punto de partida


Segunda Característica
Causas Existen en un continuo infinito

No importa dónde empezamos a preguntar “por qué”,
siempre estamos en medio de una cadena de causas.
bomba falló
tornillo flojo
error mecánico
persona cansada
no durmió
hijo enfermo
indigestión
restaurante malo
cocinero no se lavó manos
¿hasta donde queremos ir?

Tercera Característica
Cada efecto tiene por lo menos dos causas en forma de acciones

y condiciones
ACCIÓN
CAUSA
Causado
EFECTO
por CONDICIÓN
CAUSA
Cada cosa que sucede es el resultado de causas puestas en movimiento


Tercera Característica – Cont.
Causa acción: Son instantáneas, difíciles de

controlar debido a que estas son en su mayoría
dependientes de los comportamientos personales.
personales
Causa condición: Son causas que permanecen en

el tiempo e indispensables para que otra pueda
ocurrir. Son mas fáciles de controlar que las
acciones.

Tercera Característica
Ejemplo ACCIÓN
CERILLO
ENCENDIDO
CONDICIÓN
FUENTE
IGNICIÓN
Calor O2
Causado
INCENDIO CONDICIÓN
por
MATERIAL
COMBUSTIBLE
Combustible
CONDICIÓN
Las acciones son causas puntuales que interactúan con las
condiciones de manera que producen un efecto
OXÍGENO
Las condiciones son causas que permanecen en el tiempo

Cuarta Característica
Un efecto existe sólo si sus causas existen en el

mismo punto, espacio y tiempo.
CERILLO ENCENDIDO
EFECTO
FUEGO
CONDICIÓN
CERILLO
CONDICIÓN
Trapos Aceitosos
CONDICIÓN
Oxígeno
Tiempo = -10 Tiempo = 0 Tiempo = 10


ELEMENTOS
ACCIÓN
CAUSA Pare
Causado
EFECTO Evidencia
PRIMARIO por CONDICIÓN
CAUSA “?”
Los elementos de un diagrama C&E son:
Efecto primario
Evidencia
Causas por acciones y condiciones
Conexión Causal
Evidencia
“Pare” o “? - Validar”

ELEMENTOS - Cont-
¿Qué es un efecto primario?

– Es un efecto singular de consecuencias que
deseamos eliminar o mitigar
– Es el nombre del problema: el “qué” en la
definición
¿Cómo elegimos el “Efecto Primario”?

- El efecto primario deberá reflejar sus metas y objetivos
- Se deberá considerar la perspectiva de todas las personas

ELEMENTOS – Cont.
• ¿Qué son acciones y condiciones?

– Ambas son causas; las acciones son momentáneas y
las condiciones existen durante un período de
tiempo.
¿Cómo encontrar Acciones y Condiciones?

- Al juntar datos, utilice las cuatro fuentes de causa para evitar
un análisis basado sólo en las acciones.
- Las causas se describen generalmente en menos de tres
palabras.
- Anote todas las causas. No sabrá si la causa tiene valor o no
hasta que construya el diagrama.

ELEMENTOS – Cont.
• ¿Qué es conexión causal?

“CAUSADO POR” :
Obliga a que las causas vayan desde el presente hacia el pasado
Pide una respuesta más específica
Minimiza el riesgo del “cuento”
Es el punto de conexión de las causas y permite la construcción del diagrama
Si una causa se “conecta” añade algo al diálogo visual, y por tanto tiene valor

ELEMENTOS – Cont.
• CONEXIÓN CAUSAL – Tip´s
CONSTRUCCIÓN DEL DIAGRAMA
•Trabaje sobre una superficie vertical si es posible

•Empiece con el efecto primario
•Pregunte “por qué” y conteste con “causado por”
•Insista en las preguntas “por qué”, hasta que se agoten las respuestas
•Utilice el “regreso al principio” para construir rápidamente el diagrama
•La relevancia (Consecuencias) guiarán el detalle y la complejidad del
análisis.
•El diagrama estará completo cuando nadie se interese en la respuesta
del “por qué”
ASUNTOS DE INTERACCIÓN
Acepte las causas de todos
Permita los “cuentos” sólo si producen causas
Pida evidencia a los directivos

ELEMENTOS DEL DIAGRAMA CAUSA - EFECTO
Cómo Aplicar la Evidencia a un Diagrama
CP CP
HUMO INCENDIO CHISPAS
El operador olió humo
Video cámara de seguridad

Se coloca la evidencia debajo de cada causa en el diagrama
Construya el diagrama con un análisis inicial y añada la evidencia

posteriormente
La evidencia no se mueve linealmente a través del evento. No preguntamos

“por qué” de la evidencia

• EVIDENCIA ELEMENTOS DEL DIAGRAMA CAUSA - EFECTO
La evidencia es un conjunto de datos que dan base a una conclusión y se presentan como:
Sentidos Inferidos Intuitivos Emocionales
¿Por qué es importante la evidencia?
Porque apoya la realidad de una causa cualquiera

Porque las soluciones deben aplicarse exclusivamente a causas basadas en evidencia

ELEMENTOS DEL DIAGRAMA CAUSA - EFECTO
• EJEMPLOS DE EVIDENCIA
• Evidencia sentida ( )
El quemador CP
TENÍA PRISA
en posición “alto”
La olla CP
hirviendo El cocinero Declaración
Lo vió rojo vivo del Cocinero
se desbordó
La olla sobre
el quemador
Observación del
cocinero

ELEMENTOS – Cont.
• Evidencia Inferida ( )
CP
Alta
El combustible
Temperatura
se vaporizó
En el tanque
El tanque de CP
combustible Temperatura Lectura del
=285ºF Registro de
explota
Temperatura
CHISPA
Motor Eléctrico

ELEMENTOS – Cont.
• Evidencia Intuitiva ( )
Parada de CP Fallo de
la Planta los equipos
CP
BAJA Informes Solicitudes
PRODUCCIÓN mensuales de trabajo
Mercadotecnia
inadecuada
Intuición

ELEMENTOS Cont.
JEMPLOS DE EVIDENCIA
videncia Emocional ( )
Saltó desde CP Peligro
el techo Percibido
CP
Pierna Rota Declaración Se sintió
asustado
Cayó tres
metros
Se midió la altura del tanque


CLASES DE CAUSAS RAICES
AUSA RAIZ FÍSICA: Causa Raíz pertinente a las

propiedades o estado de los componentes, partes,
sistemas, plantas, otros.
j: Falla por lubricación, Corrosión, degradación de

material, sobre-presión, etc.
AUSA RAIZ HUMANA: Causa Raíz pertinente a los

comportamientos de las personas.
j: Error Humano, procedimiento / herramienta

utilizado(a) inadecuado(a), Sabotaje, Utilización de
malas prácticas, etc.

CLASES DE CAUSAS RAICES
CAUSA RAIZ LATENTE: Causa Raíz de tipo

organizacional, que por su “existencia”, permite que se
materialicen las CAUSAS RAICES FíSICAS Y HUMANA.
Ej: Procedimientos desactualizados, diseño inadecuado,
Estrategia de mantenimiento inadecuada, personal sin
competencias para el puesto, vulnerabilidad…, No se poseen
herramientas adecuadas para la labor.
Estas causas están presentes en los procesos,

funciones, cultura de la organización y de no
eliminarse, es inevitable que se vuelva a presentar
el evento no deseado.

PASO 3 – IDENTIFICAR SOLUCIONES EFECTIVAS
Una solución debe cumplir con los siguientes criterios
PREVIENE LA REPETICIÓN
• Previene o mitiga la causa RAíZ LATENTE.
• Previene problemas similares
• No crea problemas adicionales o situaciones inaceptables
DENTRO DE SU CONTROL
• Su control, puede ser usted, su departamento, su compañia
sus proveedores o sus clientes.
• Usted no puede controlar la naturaleza
CUMPLE CON SUS METAS Y OBJETIVOS

• Las metas de la organización en general
• Las metas de su departamento o grupo
• Sus metas y objetivos individuales
• Tiene que proporcionar valor razonable
Cómo encontrar las soluciones efectivas

OFREZCA SOLUCIONES
POSIBLES PARA CADA
DESAFÍE TODAS
CAUSA
Y CADA UNA DE LAS CAUSAS
- Concéntrese en una causa a la
- Comience por el lado opuesto
vez. No trate de resolver todo el
al efecto primario, son las que
problema
representan menor costo y
mayor impacto.
- Sea creativo. No forme juicio
sobre lo que es “correcto” o
- Pregunte qué se puede hacer
“equivocado” en esta etapa.
para cambiar, controlar o
prevenir que esta causa ocurra
- Las soluciones controlan las
causas específicas
Evalúe las soluciones posibles usando los tres criterios

Lo que arruina la búsqueda de soluciones

– No va a funcionar aquí
– Estamos demasiado ocupados para hacerlo
– !Nadie lo aceptará!
– Ya lo hemos probado una vez
– Esto no forma parte de nuestro sistema
– No está en el presupuesto
– Buena idea, pero imposible de realizar.
– Los directores nunca lo aceptarán.
– Nadie lo hace de este modo
– !Incorrecto!
– Siempre se ha hecho así
– Buena idea, después hablamos
– Etc., etc., etc.

PASO 4 - IMPLEMENTAR
LAS MEJORES SOLUCIONES
La implementación de las soluciones de un ejercicio RCA,

será ejecutada por los procesos pertinentes a la solución
planteada y se hará seguimiento de calidad (oportunidad y
efectividad), por parte del sistema de gestión del negocio.
LOS PASOS LÓGICOS SON:

SON
• Concertar el plan de implementación con el
coordinador de Área.
• Hacer seguimiento a la implementación de soluciones.
• Monitorear y evaluar la efectividad de las soluciones
implementadas.
COMUNICAR RESULTADOS
TAN IMPORTANTE COMO ENCONTRAR LA CAUSAS RAÍCES Y

LAS MEJORES SOLUCIONES, ES DIVULGAR LAS LECCIONES
APRENDIDAS.
ALGUNAS BUENAS PRÁCTICAS, SON:

¾ Realizar divulgación sistemática (Semanal, mensual) de los resultados de
RCA realizados. Ej: Encuentros de capacitación, reuniones de gestión,
eventos de asistencia de varios procesos organizacionales, etc.
¾ La divulgación en lo posible, debe ser realizada por el operador o técnico
que participó en el grupo multidisciplinario.
¾ Colocar la base de datos de RCA (Lecciones aprendidas) realizados, en
la intranet corporativa o lugar de consulta pública, para que la información
sea utilizada en el mediano y largo plazo, por personas que investigaran
que Salió mal en el pasado para no repetirlo y evitar eventos no
planeados.
Contenido
Implementación del Proceso de Análisis
de Causa Raíz
¾ Donde aplicar el Análisis de Causa Raíz
¾ Factores de éxito del Análisis de Causa
Raíz
¾ Indicadores de gestión del proceso RCA
Si el RCA es una metodología …

como encaja en los procesos del negocio?
Desempeño
Líder en mantenimiento LA META
sostenible y a costo óptimo
Eliminación Volumen Máxima HERRAMIENTAS QUE LA

Confiabilidad
Eliminación
de defectos – de eficiencia ORGANIZACIÒN DEBE
e integridad
de defectos trabajo de IMPLEMENTAR Y
RCA de activo óptimo ejecución DESARROLLAR
Proceso de CMMS Mantenimiento REQUISITOS QUE LA

Proceso de Gestión de activos ORGANIZACIÓN (NEGOCIO)
DEBE TENER
Procesos y organización del negocio
El desempeño líder ……
MAXIMA es un esfuerzo de pasos lógicos
EFICIENCIA
EN
OPERACIÓN
EV
N IT
IÓ TO A
C E
A T UR ME
A M LM GE RG
E
GR VA NC EN
PLANES DE TRABAJO BASADO EN

O I IA CIA
PR ECT S S
Y
EF
CONFIABILIDAD Y RIESGO
OPTIMIZACIÓN
ELIMINACIÓN
El primer esfuerzo
VOLUMEN
DE
TRABAJO
REDUCE EL TRABAJO
REACTIVO RCA DE
DEFECTOS
es Disminuir el
trabajo Reactivo
DE
IN AD
D
FO TO
DE . D N S
M EP CA L A
AN R E L
T E ON D UC FA
NI OS
MI TI RE
EN CO
TO S
CONFIABILIDAD
E
INTEGRIDAD
PRIORIZACIÓN
Panorama Conservador
Mayor a 36 Entre 12 y 36 Entre 3 y 12 Entre 1 mes y
< 1 mes
meses meses meses 3 meses
EVENTOS ESPORÁDICOS 1 2 2 3 3 5
CON CONSECUENCIAS EN:

1 1 2 2 3 4
1
1
1
1
1
2
1
2
2
3
2
MALOS ACTORES
• PRODUCCIÓN 1
A
1
B
1
C D
1 1
E
1
• FALLAS RECURRENTES.
• ACTIVOS
• COSTOS OPERACIONALES
• AMBIENTE
• PERSONAS
• OTROS
RCA
SOLUCIONES
EFECTIVAS
BENEFICIOS - Análisis de Causa Raíz (RCA)
Modelamiento de
MEJORAMIENTO DEL MANTENIMIENTO
confiabilidad $
$
$
$ MÁXIMA
EFICIENCIA EN LA
OPTIMIZACIÓN EJECUCIÓN
$ DEL VOLUMEN DE
TRABAJO
P&S
CONFIABILIDAD
E INTEGRIDAD
$ DE ACTIVOS
ELIMINACIÓN
DE DEFECTOS
ESFUERZO (tiempo)
Factores de éxito del Análisis de Causa Raíz
FAMILIARIZARSE CON EL PROCESO RCA

• Conocer el diagrama de Causa y Efecto
• Sentirse cómodo con la confusión
• Causa y efecto van a funcionar en esta actuación
COLECTE LA INFORMACIÓN QUE REQUIERE EL DIAGRAMA C&E

• Sugiera muchas causas.
• No omitir los pasos primarios
• Si no se logra encontrar una causa pregunte
“¿qué fue lo que causó?”
MANEJAR EL GRUPO
• La idea central es la prevención, no la búsqueda de culpables
• Siga siempre, paso a paso, el proceso
• El diagrama de causas y efectos genera un diálogo visual
• Entendimiento apreciativo
Factores de éxito del Análisis de Causa Raíz
ENTENDIMIENTO APRECIATIVO
NO JUZGUE LA INFORMACIÓN
El diagrama C&E va a determinar naturalmente el valor de las causas
El entendimiento apreciativo debe existir en cada fase del proceso
El criterio de soluciones va a separar las soluciones más efectivas

INDICADORES GESTION
Avance Implementación de Soluciones de Reportes

de Falla y RCA
% real .implement .sol .RCA

%implement .sol . =
% esperado .implement .sol .RCA
Frecuencia: Mensual
Meta: 90%
Responsable: Producción
INDICADORES GESTION
Cumplimiento de la Ejecución de RCA
N ° RCA _ ejecutados
% Ejec .RCA =
N ° RCA _ programado s
Frecuencia: Quincenal
Meta: 90%
Responsable: Responsables de
Procesos (Jefes Dpto, Coord, etc)
INDICADORES DESEMPEÑO
Reducción de la frecuencia de eventos de equipos
analizados con un Reporte de Falla o RCA.
Frecuencia .de.evento .luego .de.RCA

% reduccion .eventos .equipo = 1 −
Frecuencia .de.evento .antes .de.RCA
Frecuencia: Mensual
Meta: 75%
Responsable: Ingeniero Confiabilidad
INDICADORES DESEMPEÑO
Ahorros debidos a RCA

(Incluidos costos por pérdidas y mantenimiento).
Costos .del .equipo .luego .deimplemen tar .soluciones .RCA

% Ahorros = 1 −
Costos .del .equipo .antes .implementa r .soluciones .RCA
Frecuencia: mensual
Meta: 70 %
Responsable: Ingeniero Confiabilidad RCA
AGENDA
Taller Práctico de Análisis

de Causa Raíz
El Evento Límite: Explosión y fuego en Planta de Gas Saturado XX

en la línea de cima de la Torre W-413, el 16 de abril de 2001. La
explosión ocurre siendo las 14:21 horas y el fuego se controla
siendo las 17:10.
Las consecuencias
Consecuencias:
1. Heridas leves en
operadores.
2. Pérdidas de
producción de
USD$500M/año (1 año)
3. Costo del incidente

(Activos): USD$600
Las evidencias…..
1. Realizado cambio del diseño del sistema de inyección de agua en la línea de
cima de la torre W-413. No se guardan las distancias entre el punto de
inyección y el primer cambio de sección (codo), ni se utilizan las facilidades
(Boquillas de atomización) que indica la Norma.
2. Las entrevistas e investigación, demuestran que no se conocía de este cambio
en el diseño, por el personal de Inspección de equipos de la Planta.
3. No se encontró un plan de
inspección para tuberías de
proceso.
4. Realizada inspección al resto de
la tubería posterior a la
emergencia, se encontró que el
codo y 0.3m a cada lado, eran las
únicas partes con espesor de
pared fuera de espesor de pared
permisible.
Las evidencias…..
5. Las evidencias (partes y posición), identifican el codo XX de la
línea de cima de la W-413, falló por corrosión/erosión y con la
cámara de video se comprueba que la liberación del gas se
produjo en este sitio y la explosión sucedió en el Horno de
Azufre F-50.
Las evidencias…..
6. El sistema de corte por emergencia no actuó y las válvulas
manuales no pudieron accionar, como consecuencia del fuego.
7. Los sistemas de emergencia Alarmas y procedimientos de
Evacuación funcionaron perfectamente.
Diseño original Nuevo Pto Inyección

Ejercicio
En grupos de trabajo, con la información existente:
1. Defina el Problema con la información

existente.
2. Construya el árbol Causa – Efecto.
3. Determine la causas Raíces físicas,
humanas y latentes
4. Determine las soluciones efectivas.

3 Eliminación de Defectos - RCA

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Asociación Colombiana de Ingenieros

Fundamentos de Ingeniería de Confiabilidad

Camilo Andrés Cardona Agudel

• Presentar los conceptos básicos de los principales procesos de

• Presentar un enfoque sencillo y práctico de algunos métodos de

• Resaltar la importancia de la recolección y análisis de la

• Mostrar los fundamentos y algunos factores claves de éxito

Análisis de Causa Raíz

Es un método estructurado de análisis utilizado

Es una técnica de análisis que permite aprender

¿Cuándo se emplea el RCA?

Cuando se requiere encontrar soluciones de

Fallas esporádicas (una vez), tales como paradas

Fallas crónicas (repetitivas), tales como fallas de

• Encontrar las Soluciones Efectivas, para evitar

Consecuencia: Valor cuantitativo o cualitativo de

Riesgo = Probabilidad x Consecuencia x Exposición

Probabilidad de que se materialice EXPOSICIÓN: Valor que representa

RCA y el concepto de RIESGO - Cont.

Riesgo = Probabilidad x Consecuencia x Exposición

Es obvio que cuando sucede un evento (Accidente),

…. pero al igual que el la escena de un crimen, la

Todo aquello que tiene potencial de causar daño

Se esta expuesto siempre a los peligros …………. No

Liberación del peligro

Como actúa el RCA en la gestión de riesgos

Barreras – Disminuir la probabilidad

El RCA debe encontrar …

Control y Mitigación de Consecuencias

El RCA debe encontrar ……

DETECCION DRENAR VENTEAR CONTROL DE

…… las Medidas de recuperación

VÁLVULA FALLO MANTO

QUE BARRERAS Y MEDIDAS DE RECUPERACIÓN

• Downtime: intervalo de tiempo durante el cual un equipo esta

• Fallas Esporádicas: son una desviación por fuera de

FALLAS ESPORÁDICAS VS. CRÓNICAS

Fallas Crónicas Limitaciones del día a día (Producción real)

Fallas Esporádicas Parada no programada

+ = TOTAL Pérdida de Producción Potencial

5 PASOS DEL PROCESO RCA

Las evidencias….. Las 4P´s:

• Para Fallas Crónicas, se debe instruir al personal de la

• Las posiciones de todas las partes y otras

• La ubicación de las válvulas, interruptores,

VISTA SUPERIOR VISTA INFERIOR

• Planos P&D, PFDs

• Registro de mantenimiento y entrenamientos

PAPEL – EJEMPLO REGISTRO DCS

PAPEL – EJEMPLO TENDENCIAS

PAPEL – EJEMPLO TENDENCIAS

Poder calórico gas BTU/ft

0.0500 Datos de Diseño 1000.0

Nivel de Intensidad de Resonancia

PAPEL – EJEMPLO TENDENCIAS

ORGANIZAR EQUIPO RCA

El RCA es dirigido por un facilitador, quien ha recibido

Un Especialista en el tema analizado.

Un Grupo Multidiciplinario que varía entre un problema y

NUMERO ÓPTIMO DE PERSONAS: 4 mín – 6 máx.

Claves para seleccionar el Grupo Multidisciplinario:

¾ Un técnico (si se trata de equipos mecánicos, eléctricos, o de

¾ Un ingeniero (químico, eléctrico, mecánico, etc.. de la