NOMBRE: PERALTA DUARTE JAVIER

NSS: 24935604629 1M1956OR

FECHA: 10/10/2022
11: 20 HORAS
CX - HGR1

NOTA DE VALORACIÓN POR UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

SE TRATA DE MASCULINO DE 65 AÑOS DE EDAD QUIEN CURSA G8 DÍAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL, CON LOS
DIAGNÓSTICOS DE:
 CHOQUE MIXTO (SÉPTICO E HIPOVOLÉMICO GRADO IV EN REMISIÓN)
 COLANGITIS SEVERA TOKYO ILI
 LESIÓN RENAL AGUDA AKIN I
 SÍNDROME POST PARADA CARDIACA EN FASE DE RECUPERACIÓN
 HEMOTRANSFUSIÓN MASIVA
 COLEDOCOLITIASIS RESUELTA POR CPRE(22/09/22)
 CONVALECENCIA QUIRÚRGICA POR COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA(23/09/2022)
 CONVALECENCIA QUIRÚRGICA POR EXPLORACIÓN VASCULAR + CONTROL VASCULAR + ASEO DE CAVIDAD (08.10.22)
 STDA/ÚLCERA DUODENAL FORREST II REMITIDO
 DIABETES MELLITUS TIPO 2
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA

SIGNOS VITALES REPORTADOS POR ENFERMERÍA

TA 120/67MMHG TAM 85MMHG FR 15 SO2% 97 FC 65 TEMP 36.4

NEUROLÓGICO: RASS 0, ANSIOLISIS CON DEXMETOMIDINA, OBEDECE ORDENES, COOPERADOR, SIN DATOS DE CRÁNEO HIPERTENSIVO, CRÁNEO
NORMOCÉFALO, SIN ENDOSTOSIS O EXOSTOSIS, PUPILAS ISOMÉTRICAS 3MM, NORMORREFLÉXICAS. ANALGESIA A BASE DE BUPRENORFINA CON BPS DE 3
PUNTOS
CARDIOVASCULAR: SIN NECESIDAD DE VASOPRESOR, LOGRANDO TENSIÓN ARTERIAL MEDIA EN METAS PERFUSORAS, SIN ALTERACIÓN DEL RITMO POR
TELEMETRÍA, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD, LLENADO CAPILAR RÁPIDO, GODETTE NEGATIVO.
RESPIRATORIO: EN VMA EN MODO MANDATORIO CONTINÚO POR VOLUMEN, SIN EVIDENCIA AL MOMENTO ASINCRONÍAS, TÓRAX SIMÉTRICO, CAMPOS
PULMONARES CON DISMINUCIÓN DE MURMULLO VESICULAR DE PREDOMINIO BASAL DERECHO.
GASOMETRIA ARTERIAL PH 7.38, PCO2 41, PO2 127, HCT 33%, SO2 99, HCO3 24.4, BE -0.8. PAFI 423.
GASTROMETABÓLICO: CON SONDA LEVIN 18 FR A DERIVACIÓN CON GASTO ESCASO DE CONTENIDO GASTROBILIAR, ADECUADO CONTROL GLUCÉMICO
POR GLUCOMETRÍA, AL MOMENTO EN AYUNO. ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO, PRESENCIA DE HERIDA TIPO KOCHER CON BORDES
ADECUADAMENTE AFRONTADOS, SIN DATOS DE SANGRADO, DRENAJE PENROSE EN FLANCO DERECHO CON GASTO BILIAR EN BOLSA RECOLECTORA 1200
CC APROXIMADAMENTE EN 24 HRS, BLANDO, DEPRESIBLE, PERISTALSIS DISMINUIDA, NO DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
NEFROURINARIO: SONDA FOLEY, CON ORINA DE ASPECTO CLARO ÍNDICE URINARIO 0,41 ML/KG/H.
HEMATOINFECCIOSO: CURSANDO AFEBRIL, SIN DATOS DE HEMORRAGIA AL MOMENTO CON ESQUEMA ANTIBIÓTICO ESTABLECIDO.
MUCOTEGUMENTARIO: PIEL Y TEGUMENTOS CON PALIDEZ, MUCOSA ORAL SUBHIDRATADA.
MUSCULOESQUELETICO: EXTREMIDADES INTEGRAS, SIMÉTRICAS, NORMOTRÓFICAS.

LABORATORIOS: 09/10/2022
BD 1, BT 1.2, BI 0.2, CALCIO 7, CR 2.68, FA 249, GGT 90, GLUCOSA 90, LDH 706, MG 2.13, AST 569, ALT 270, BUN 52, UREA 111.2, SODIO 139
HB 10.1, HTO 30, PLAQUETAS 309.000, LEUCOCITOS 23.40, NEUTROFILOS 90.3, TP 13.8, TPT 29.8, INR 1.2.

PACIENTE QUE SE ENCUENTRA CURSANDO 8DÍAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA CON LOS DIAGNÓSTICOS PREVIAMENTE COMENTADOS, SE SOLICITA
VALORACIÓN A NUESTRO SERVICIO PARA CONTINUAR PROTOCOLO DE WEANING, SIN CONTAR POR EL MOMENTO CON OTRO SOPORTE, POR LO QUE SE
SUGIERA SOLICITAR VALORACIÓN A MEDICINA INTERNA PARA CONTINUAR DESTETE DE LA VENTILACIÓN, SIN CRITERIOS PARA UN DESTETE DIFÍCIL. SE
SUGIERA VALORAR INICIO DE NUTRICIÓN DE NO CUMPLIR CON CRITERIOS O INICIO DE NUTRICIÓN ENTERAL O ALCANZAR REQUERIMIENTOS DEL 80% AL
SÉPTIMO DIA, VALORAR INICIO O SUPLEMENTACIÓN CON NPT, COMPLETAR PROTOCOLO PARA SEPSIS CON CULTIVOS, Y DIRIGIR ANTIBIOTICOTERAPIA,
OPTIMIZAR SOLUCIONES PARENTERALES PARA MEJORAR LESIÓN RENAL AGUDA, NO SE DESCARTA DAÑO CRÓNICO POR ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS DEL PACIENTE.
PACIENTE QUIEN DE MOMENTO NO REQUIERE MANEJO POR PARTE DE TERAPIA INTENSIVA, QUEDAMOS COMO INTERCONSULTAS, PRONOSTICO LIGADO
A EVOLUCIÓN.

ESCALA PUNTOS MORTALIDAD

SOFA 2 < 10%

DR MORALES ARIEL MB MEEC

ALAN EDUARDO DELGADO SALAZAR R2 MEEC